胡土荣医生的科普号

眼底由视网膜、眼底血管、视神经乳头、视神经纤维、视网膜上的黄斑部，以及视网膜后的脉络膜等构成。眼底疾病是一种病种繁多、病因复杂、病情多变的疾病，严重的可能致盲。而对于眼底周边的眼底病早期症状，常常不易被发现。那么，哪些眼底疾病可能正在伤害你的眼睛？No.1视网膜中央动脉阻塞视网膜中央动脉是视网膜内层营养的唯一来源，由于该动脉属于终末动脉，一旦发生阻塞，视网膜内层血供中断，引起急性缺血，使视功能急剧下降。No.2糖尿病视网膜病变视网膜的小血管长期处于高糖环境中，变得脆弱，就像有裂缝的水管，容易渗漏、出血，从而引起视网膜病变，可致视物模糊、黑影等，甚至失明。早期：血管渗漏、出血。晚期：视网膜异常增生，正常血管破坏严重。No.3视网膜脱落多见于高度近视、白内障摘除术后的无晶体眼、老年人和眼外伤患者，因视网膜变性或玻璃体的牵拉致使视网膜神经上皮层发生裂孔，液化的玻璃体经此裂孔进入视网膜神经上皮与色素上皮之间，从而引起视网膜脱落。No.4黄斑变性年龄相关性黄斑变性多为50岁以上发病，双眼先后或同时发病，视力呈进行性损害。该病是50岁以上老人视力不可逆性损害的首要原因。其发病率随年龄增加而增高。眼睛是人身体的一面镜子，也是许多全身性疾病监测的“窗口”。眼底血管可以反映人体全身血液循环的动态以及健康状况。随着年龄的增长，老年人以及“三高”人群一定要做定期检查，以便及时发现这些眼底疾病的危险有助于防患于未然！

糖尿病会损害人的心、脑、足等身体各部位的健康，当然也会伤及眼睛——糖尿病性视网膜病变（即“糖网病”），更是世界四大致盲眼病之一。“糖网病”是长期高血糖导致的视网膜微循环障碍，它也是50岁以上人群主要且常见的致盲眼病。糖尿病人群血液里的含糖量高，含氧量就相对下降，容易造成新生血管，以供应眼内血量和氧量。视网膜的血管处于高糖环境中，相对也变得脆弱，就像有裂缝的水管，容易渗漏、出血，从而引发视网膜病变。糖尿病性视网膜病变的临床表现：早期无明显症状，病变发展到后始出现不同程度的视力减退、重影、视野缺损等症状。如出现以下几种情况，应及时到医院进行检查，不可大意：1、血糖持续升高，严重者恶心、呕吐时；2、短期内视力不断变化，头晕、走路不稳；3、突然出现一侧眼睑下垂（上眼皮下垂，睁不开眼）。患有糖网病性视网膜病变并不代表一定就会失明，早发现、早控制、早治疗才是治疗的关键。所以，建议老年人每半年做一次眼部检查，有糖尿病性视网膜病变或其他眼病的人群，每3个月或按医嘱进行定期眼部检查。

糖尿病已成为当今社会比较常见的一种疾病，发病率高且危害极大，由于长期血糖升高，体内代谢紊乱，引起全身微循环障碍，也常会造成对眼部的损伤。糖尿病发病时间越长，眼部损害也越重，但若血糖控制稳定，可以减慢眼病的发生。糖尿病会引起哪些眼部病变：（1）屈光改变：会表现为有时近视，有时远视。（2）眼睑病变：反复发生睑腺炎，睑缘炎。（3）结膜病：反复发生结膜炎。（4）角膜病变：干眼，角膜上皮糜烂，角膜伤口愈合延迟等。（5）虹膜病变：虹膜炎，虹膜色素脱失等。（6）青光眼：新生血管性青光眼。（7）白内障：糖尿病性白内障和糖尿病患者的老年性白内障。（8）眼肌麻痹：可以表现用眼后易疲劳和斜视、复视。（9）视网膜病变：最多见也是最严重的，也是糖尿病患者引起盲目的主要原因之一。此外，眼科手术以后糖尿病患者往往容易出现伤口愈合不良、出血多、角膜水肿、角膜上皮损伤、眼内炎等并发症的危险也相应增加。1000万的糖尿病患者并发糖网。在大于40岁的糖尿病患者中，约有40％患有糖网。因此，建议糖尿病患者从确诊时就应当立即到眼科进行眼底散瞳检查，如果发现已经出现糖网表现应当至少每3个月进行一次散瞳眼底检查，暂时没有出现糖网表现的患者也应当每年检查一次，妊娠期间的糖尿病患者无论眼底是否出现糖网表现应当每1~3个月进行一次散瞳眼底检查。如果已经出现视力下降、眼前闪光感、眼前漂浮物、看东西变形、变小或者视物遮挡、眼红、眼疼等症状，那么可能已经出现了糖尿病眼病，应当尽快到眼科进行详细检查。

微创玻璃体切除术之所以称为微创，主要指手术器械较普通器械要小，对眼部创伤小，缩短手术时间和术后恢复时间，改善了患者的术后舒适度。这类手术顺利开展，离不开手术器械的革新和机器设备的更新换代。玻璃体切除术是指在巩膜（俗称眼白）上作三个小穿刺切口（称三通道），通过切口放入灌注液、导光纤维和玻切头，在导光纤维照明下用玻切头切除病变的玻璃体、血液及疤痕组织，眼内注入重水使视网膜复位，再将网膜上破口用激光和冷凝办法给予封闭，最后眼球内填充长效气体或硅油，顶压支撑视网膜，以达到治疗眼后段疾病的目的。 玻璃体切除术发展仅仅才四十年，最早为开放式玻璃体切除术，采用“开天窗”方法，即在角膜上做300°切开（眼球表面打个孔）摘除晶状体，然后作玻璃体剪除。后来自1970年美国的一个专家Machemer R才发展成闭合式玻璃体切除术，开始阶段为两通道切口，一个切口内放灌注及切割，一个切口放导光纤维照明。74年改为三通道切口，即为现代玻璃体切除术。 那么所谓微创玻璃体切除术是在现代玻璃体切除术基础上，将手术器械作了很大改进和机器设备上更新换代，包括: (1)做切口改为带套管穿刺刀(即外边一个套管内放入一个穿刺刀)，术中不打开球结膜，直接将带套管穿刺刀刺入眼内，再将穿刺刀拔出，将套管留在眼球上，这样通过套管孔将切割头等器械进入眼内进行手术。 (2)手术器械改进，最初现代玻璃体切除术是用20G手术配套器械，现在普遍用23G,，目前已发展到25G、27G和29G.。原20G切割头直径为0.9mm、23G为0.65mm、25G为0.5mm，且23G切割头开口较接近于切割头顶端，便于对视网膜表面病变的处理。 (3)机器设备的换代，将原来玻切头转速每分钟500~800次变为3500~5000次，这样无形就增加了玻璃体切除的速度。 微创玻璃体切除术适应证：除特别复杂的玻璃体视网膜病变外，绝大部分情况可以由23G系统来完成。主要包括：黄斑部病变，如黄斑前膜、黄斑裂孔、玻璃体黄斑牵引综合症；较复杂孔源性和牵引性视网膜脱离；各种原因所致玻璃体积血；较严重的眼后段眼外伤；糖尿病视网膜病变等等。 本文系胡土荣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

何谓孔源性视网膜脱离：孔源性视网膜脱离是指眼球最内层视网膜上有一个破口（称裂孔），在眼球腔内液化的液体由于视网膜牵引通过裂孔流入视网膜下，促使眼球第二层与第三层发生分离，通过眼底镜检查发现网膜是灰白色隆起。由此可见，发生视网膜脱离必须具备三个条件，一是视网膜上存在裂孔，二是眼球内玻璃体皮质变为液化，再则裂孔处视网膜必须存在牵引。 玻璃体皮质液化产生过程：正常玻璃体皮质像鸡蛋清一样呈粘冻状，与视网膜紧密贴附，随着年龄增加，玻璃体皮质逐渐退化，粘冻状玻璃体皮质就变为液化，呈水状。在以下的高危因素容易发生玻璃体液化，如高度近视眼、无晶体眼、人工晶体眼，其出现玻璃体变性及液化时间较正常人为早。 视网膜裂孔发生和视网膜牵引：正常情况下，玻璃体与视神经乳头边缘、黄斑（视觉中心）、眼底周边玻璃体基底部、大血管以及格子样变性区边缘等部位粘连甚紧密。在高危视网膜脱离的患者，如高度近视眼，由于眼球较正常人大，一锅饭吃的人多就吃不饱，眼球大血供相对较差，因此在周边部易发生萎缩变性，所谓变性就是指视网膜裂孔发生前的前驱体征，也就是视网膜较菲薄，这些部位易发生裂孔。最易发生视网膜裂孔的变性有两种，一为格子样变性，二是囊样变性。如玻璃体因年龄退化变液化时，在眼睛过度疲劳或钝性外伤等因素下易发生玻璃体后脱离，所谓玻璃体后脱离就是指玻璃体与视网膜分开，相当于鸡蛋的蛋清变质液化变成液体，与蛋壳内壁分开一样，由于玻璃体液化后其流动度增加，在眼过度疲劳或钝性伤等情况下，粘连牢固处视网膜发生牵引，这样在网膜上可出现裂孔，根据裂孔的形态将视网膜裂孔分为马蹄形、圆形、不规则形。 那么哪些情况应怀疑视网膜上出现裂孔呢？突然出现较多的眼前黑影飘动（所谓飞蚊症）并有闪光感（类似于夏天下阵雨前的闪电样亮光）；再加上B超检查发现眼内壁有短带状回声；出现某个象限固定黑影；以上情况应及早到眼科医院进行扩瞳检查眼底，以便确定有无视网膜裂孔和视网膜脱离。 所谓微创玻璃体切除术，主要指较普通20G的手术器械、手术切口要小，切割速度要快。常规操作是用带套管的穿刺刀，在巩膜（俗称眼白）上作三个小穿刺切口（称三通道），当穿刺刀进入眼内后，拔出穿刺刀，将套管留在眼球上，这样通过带套管的切口，放入灌注液、导光纤维和玻切头，在导光纤维照明下用玻切头切除病变的玻璃体、血液及疤痕组织，眼内注入重水使视网膜复位，再将网膜上破口用激光和冷凝办法给予封闭，最后眼球内填充长效气体或硅油，顶压支撑视网膜，以达到治疗孔源性视网膜脱离的目的。 微创玻璃体切除术在孔源性视网膜脱离适应证为：上方象限较大马蹄形裂孔、多发裂孔、下方裂孔、巨大裂孔、黄斑裂孔等造成的视网膜脱离，无晶体或人工晶体性视网膜脱离，未找到裂孔的视网膜脱离，伴玻璃体出血(VH)性视网膜脱离，增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）性视网膜脱离等。 本文系胡土荣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、视网膜劈裂症：变性视网膜劈裂症位于下方周边眼底，呈半球形隆志，由囊样变性融事发展而成。内壁菲薄透明。外壁缘附近可以色素沉着。如果其内外壁均有破裂，成为真性裂孔而发生裂孔性视网膜脱离。先天性视网膜劈裂症多发现于学龄儿童。有家族史，视网膜血管常伴有白鞘。病变位于眼底下方或颞下方，双眼对称。如内壁破裂而成大裂孔，与锯齿缘截离相似。但其前缘不到锯眲缘。2、中心性浆液性脉络膜视网膜病变（简称“中浆”）：“中浆”本身也是黄斑部或其附近的神经上皮层浅脱离。是可以自行消退的自限性疾病。与原发性视网膜脱离不同。视网膜脱离侵入共同斑部出现视物变形与小视症，与“中浆”症状相同。应散瞳检查周边部。3、葡萄膜渗漏（uveal effusion）：即脉络渗漏（choroidal effusion）。常伴有视网膜脱离，半球形隆起，易于随体位改变而移动，无裂孔。4、实体性视网膜脱离：玻璃体高度混浊者，更易误诊。可作超声波检查或ct扫描予以鉴别。5、泡状视网膜脱离：脱离面光滑，无波浪样皱褶，神经上皮层下积液清澈，能随体位改变而迅速流动，无裂孔，与本病不同。眼科医生利用检眼镜，可以观察到你视网膜上的裂孔、撕裂口或脱离。如果玻璃体腔里的血液挡住了医生的视野，超声检查可能会有帮助。所谓眼球超声检查，是一种无痛性的检查，即利用超声波穿透你的眼睛然后在视网膜反弹，反弹的声波在显示器上产生有关视网膜及其他眼球结构的影像。该检查可为医生提供有用的信息，来明确你的视网膜是否脱离。

近日，本人接待了一位病史长达18年、难度较大的陈旧性视网膜脱离病人、 并给予手术，收到了满意的效果。患者陈先生，男，61岁。十八年前患者在锯木板时，被一块飞出的小木块击伤左眼。事隔一年视力明显下降，曾到上海复旦大学五官科医院诊治，做眼部B超时发现患者左眼视网膜脱离，劝该患者进行手术。因患者当时经济能力有限，承担不了手术费用，未及时进行手术。近几年患者经济能力有所改善，通过介绍来我院就诊并进行入院手术治疗。入院时检查，左眼废用性外斜20°、视力无光感、瞳孔3.5mm、有广泛的后粘连、晶体全混、呈棕褐色，眼底看不见。左眼B超视网膜呈V字型的全脱离，尖连视盘。于2016年10月17日在神经组织麻醉下行白内障超声乳化、微创玻璃体切除视网膜复位注油术。手术顺利，术后反应轻，网膜恢复好。于术后两周，来我院复查。左眼视力有光感，网膜平复，但乳头凹陷达0.9、色白。本病例由于病史较长，左眼已外斜20°，有以下难点：第一：晶体混浊其核硬度大，已经达到五级。我们请来白内障专家王玉玲主任进行超声乳化白内障手术。第二：由于晶体核硬，Phaco术完成后术中反应较大。其中包括角膜内皮有皱褶和水肿，这样对后段微创玻璃体手术增加了一定的难度。第三：由于视网膜脱离时间长，网膜呈v字型、且视网膜前后增殖严重。本人已经有40多年来的手术经验，慎重考虑下，给予剥除视网膜前后的增殖组织。在后极做了视网膜切开，吸除了视网膜下大量粘稠的液体。最后填充了硅油，取得了满意的效果。由于该患者网脱时间较久，错过了视网膜脱离最佳的治疗时间。因此，虽然经过我们最大的努力，达到了眼球的解剖复位。使患者的眼球保住了，患者视力达到光感。该患者对手术效果还是非常满意的。