医生集团-上海眼科科普号

由于角膜的总屈光力为43D，占全眼屈光力的70%，因此角膜近视激光手术仍然是目前治疗近视眼的主要手术方式。其具体适应证为近视度数<-10.00D、角膜厚度>450μm、手术前矫正视力0.6以上且无其他

大家一想到要在眼睛上做手术、动刀子，第一个反应就是因为眼睛太小、太精细，万一手术不成功怎么办，感觉太恐怖！所以不到万不得已，一般不会选择在眼睛上手术。殊不知，很多眼睛疾病需要手术治疗，而且能够手术治疗的眼睛疾病效果都不错，一般都能够治愈。就如常见的白内障手术，每年全世界至少做1000万例，中国至少做400万例以上。但是，不管手术是多么地安全，始终会有手术并发症发生，只是发生多少和是否发生在自己身上的问题。还是拿眼科最常见的白内障手术来说吧，医生在手术以前会告诉你手术中和或者手术以后可能发生几十个各种各样的并发症，但是一方面，发生并发症的概率不高，另一方面，真正发生严重并发症的概率就更低了。例如，作为白内障手术以后最严重并发症之一的眼内感染和视网膜脱离（它们都是可以很快失明的严重并发症），发生率分别只有2~5/万和23～38/万，但是视网膜脱离的并发症还是比正常人自然发生率1～2/万高。如果患者是一名高度近视性白内障的话，高度近视眼白内障手术以后视网膜脱离明显升高到了65/万，也比高度近视眼自然发生率15～20/万高很多。如果这两个只有万分之几到万分之几十的小概率事件发生在一只高度近视眼白内障联合手术的眼睛上，甚至还加上一个也是严重威胁视力的黄斑水肿，那么结果将会是如何呢？我于2022年4月18日在我的微信公众号上发过一篇名叫“命运多舛的右眼—如何面对飞白+微创玻切+三焦晶体植入以后的三个严重并发症”。患者杨先生，47岁，自2018年夏天开始，患者杨先生因双眼视力渐近性下降2年曾经在多家医院就诊，一方面他自己只有47岁，比较年轻而且是家里的顶梁柱，怕手术不成功；另一方面，他是双眼超高度近视眼患者，特别担心手术以后发生视网膜脱离，所以迟迟下不了决心。后来杨先生经过网络了解到我是这方面的专家，就找我看眼睛。经过我检查发现，右眼和左眼裸眼视力分别只有0.12和0.1，矫正视力右眼为0.9，左眼为0.7，但是分别需要戴1150度和1700度的近视眼镜，存在明显的不平衡（屈光参差），除了这些情况，他还有双眼玻璃体混浊、双眼并发性白内障、双眼超高度近视性脉络膜视网膜病变。虽然他的这些情况对我来说，谈不上有什么特殊，所以他和我交流以后就决定接受我的建议做手术。由于手术以前他有非常强烈的脱镜要求，再加上三焦点晶体也适合他，他也要求一起去除困扰他多年的飞蚊症，所以我给他选择的最终手术方式是双眼飞秒辅助的白内障手术+微创玻璃体手术+三焦点晶体植入手术，并于2018年6月25日和27日分别做了左眼和右眼手术。手术非常顺利，27日出院时双眼远、中、近视力均为1.0，他对手术效果也非常满意。但是谁都想不到，差不多出院10天以后他神色紧张地来找我说，右眼视力明显下降，感觉上方有遮挡感。一检查发现右眼视网膜脱离，后来在治疗过程中接二连三地出现了黄斑水肿和眼内炎。经过我一系列奋力抢救，最终到8月31日，裸眼视力恢复到了0.6，矫正视力恢复到了0.7时出院啦。出院以后一个半月（2018年10月6日）门诊复诊，右眼裸眼视力0.6，矫正视力0.9，左眼一直都是1.0。出院以后三年（2021年1月6日）门诊复诊，右眼裸眼视力1.0，左眼1.0，而且看远、看中、看近皆清楚。现在6年过去了，我们一起来问一问当年命运多舛的右眼，现在还好吗？今年7月10日下午患者突然联系我，虽然他自己感觉眼睛情况正常，问我要不要来复查一下，我考虑到他的情况非常特殊，而且由于疫情的原因2021年以后就没有来复查过了，就建议他还是尽快来复查一下。7月25日上午，他春风满面地如期而至。检查发现他右裸视力0.6，矫正视力1.0（–0.25/–1.5X165），左眼裸视力1.0,由于他觉得看远和看近都没有问题，我们居然忘记给他查近、中视力了。但是这次复查眼底黄斑OCT检查居然出乎我们的意料之外，命运多舛的右眼完全正常，而左眼虽然视力好但是开始出现了黄斑区的视网膜劈裂，而视网膜劈裂属于高度近视性黄斑病变最常见类型之一，它也是高度近视引起视力下降最常见的原因之一，所以以后还需要密切观察左眼的黄斑情况。回顾这个患者的艰难治疗过程，他不仅花了好多钱做了飞秒白内障和三焦点人工晶状体联合手术，还接二连三地出现了这么三个眼科手术最严重的并发症，他没有抱怨，更没有吵闹，而是选择相信我一定能够治好他的病，最总结果比想象的还要好！（备注患者同意分享自己的照片等相关信息，感谢患者！）

50多天以前的一天上午，68岁超高度近视眼患者张老先生的家属偶然得知居然视力不好多年的邻居在我院经过手术治疗以后恢复光明，可以到处溜达，很是羡慕。于是来找我来碰碰运气看看能不能给老人家恢复一点视力，最好的话是希望手术以后生活能够自理。张老先生的儿子告诉我他爸爸因为年轻的时候就有近2000度超高度近视眼视力一直不好，看了多家大医院都告诉他们因为他爸爸的眼底坏得太厉害，没有办法救了。特别是最近5年以来，他爸爸的视力每况愈下，基本上生活连自理都很难做到了，家里人也只能痛心地看着老人家整天唉声叹气，干着急…我同情地看着眼前这位戴着如啤酒瓶底般厚厚眼镜、精神萎靡的老先生，尤其是听了他儿子上面的倾诉以后，职业的责任感促使我暗暗下决心要不顾一切救他回到光明世界之中。我检查以后发现他双眼的裸眼视力都非常差，右眼只有50公分数指，左眼只有0.02，矫正视力右眼戴2000度眼镜勉勉强强可以看0.05，左眼戴1900度眼镜也只能勉勉强强看到0.15，双眼晶状体轻度浑浊，玻璃体浑浊。最令我吃惊的是老人家双眼黄斑区视网膜不仅萎缩得像一张薄纸，而且还有劈裂性脱离及视网膜下陈旧性疤痕形成。坦白地说，我曾经完成过数以千计的超高度近视眼患者，但是像他这么差的眼底患者不多见。就如他看过的医生所说，他的眼底真是坏得太厉害了，虽然我以前也做过这么差眼底患者的手术，手术以后大多数患者多多少少还是提高了一点视力，但是我在手术以前告诉患者及家属不能保证这个老人家手术以后视力一点会提高，只能是死马当做活马医，碰碰运气看看。患者和家属听了我上面的分析以后，他们即可下决心要和我一起搏一博，因为我至少给他们希望，哪怕是一点点希望。由于右眼最差，患者和家属希望先拿右眼试试看效果怎么样？2023年05月31日我在两步麻醉法下行了"右眼白内障超声乳化抽吸术+25GPPV+内界膜剥除术+玻璃体腔注气（C3F8)+视网膜病损激光凝固术+IOL（2D预留度数：-4.1)"，术中见眼黄斑区局部隆起，周边部视网膜平伏，激光封闭视网膜变性区。6月1日出院情况：右眼远视力：指数／20cm，右眼眼压：NCT=17mmlHg。手术后一个月即6月27日门诊复查右眼裸眼视力提高到了0.06，戴400度眼镜可以看0.1，更令我想不到的是黄斑区脱离的视网膜已经完全恢复了，患者和家属都高兴得合不拢嘴，要求我尽快给他做左眼手术。6月28日我在两步麻醉法下行了"左眼白内障超声乳化抽吸术+25GPPV+内界膜剥除术+玻璃体腔注气（C3F8)+IOL（3D预留度数：-3.8)"，术中见眼黄斑区局部隆起，周边部视网膜平伏。6月29日出院情况：左眼远视力：0.08，左眼眼压：NCT=4mmlHg。手术以后20天即7月18日复查，裸眼视力：右眼0.04，左眼0.1；矫正视力：右眼0.15，左眼0.2，左眼视网膜劈裂已经明显愈合了，随着左眼黄斑劈裂进一步愈合，我相信左眼视力仍然有恢复的空间，让我们拭目以待吧！该患者属于非常典型而且严重的高度近视性黄斑病变，它是导致近视眼不可逆失明最常见的原因。由于手术治疗难度大，效果不明确，我遇到的绝大多数患者只能在黑暗之中度过余生，实在是可惜可悲。近20年以来，我曾经手术过大量像这样严重的高度近视性黄斑病变，就我个人经验，总的来说，超过95%的患者视力都有不同程度的提高，当然不能与眼底好的患者恢复相比，只有不到5%的患者视力没有明显改善，但是总比不做手术好，真正比手术以前差的患者比例肯定小于2%。小知识：高度近视性黄斑病变近视是全球性高发的屈光不正，目前占全球人口的22％以上，即全球约15亿人患有近视。在过去的30年中，近视的患病率显著增加。据世界卫生组织最新研究报告称，到2020年预计增长至25亿；到2050年，全球将约有47.58亿近视患者，其中高度近视患者约占总人口的9.8％。近视按照病程进展和病理变化可分为单纯性近视和病理性近视。单纯性近视随着年龄增长而渐趋稳定，屈光度通常在－6.00D以内，不伴有眼底病变。病理性近视眼通常是指眼轴明显延长（＞26mm）伴有眼底病理性改变的高度近视眼，屈光度多在－6.00D以上。高度近视是病理性近视最重要的危险因素，病理性近视引起的眼底并发症是导致低视力和失明的主要原因。临床上常见的高度近视引起的眼底病理性改变主要包括玻璃体浑浊、周边部视网膜变性、视盘斜入、视盘周围萎缩弧、豹纹状眼底、后巩膜葡萄肿、漆裂纹、脉络膜视网膜萎缩、脉络膜新生血管、黄斑劈裂及黄斑裂孔等。病理性近视引起的眼轴过度伸长会导致后极部出现一系列视网膜和脉络膜病变，这些病变统称为近视黄斑病变。实际上早在1970年，Curtin等就提出了高度近视性黄斑病变（highmyopicmaculopathy）的定义，包括后极部脉络膜视网膜萎缩、黄斑下脉络膜新生血管、黄斑劈裂及黄斑裂孔等特征性改变。高度近视性黄斑病变已被发现是导致近视眼不可逆失明最常见的原因。