林燕医生的科普号

1、为什么新生儿疾病筛查病种中有苯丙酮尿症？答：新生儿疾病筛查病种选择的原则是①该病的发病率高、后果严重;②早期治疗效果好,治疗方法简便,治疗费用不高;③早期无明显症状、确诊困难;④筛查的方法简便、安全、经济、快速。而苯丙酮尿症符合以上原则，如果做到早期筛查，早期发现，早期治疗，患儿就可以和正常儿童一样，否则就会严重智力低下。2、医生说苯丙酮尿症是遗传病，我们家族中以前没有人患该病，父母也正常，为什么孩子会得病？苯丙酮尿症属于常染色体隐性遗传病，我们都知道孩子身上都具有一些类似父母的特征，所有的遗传特征都是由储存在身体细胞内的信息控制的，这些信息称作遗传基因。来自父母的基因在受精卵中被复制，诞生了新的生命，因此这个新生命的个体特征受控于父母的基因。通常我们的身体只需细胞里的一个基因表现一种特征。所以当从父母一方遗传来的基因有缺陷，来自于另一方的遗传基因可以继续维持显示它的正常特征，而苯丙酮尿症是父母双方控制产生苯丙氨酸羟化酶的基因均出错，而患儿是既遗传了来自父方出错的基因，又遗传到来自母方出错的基因。因此导致孩子患病。3、如果第一个孩子是苯丙酮尿症，是不是以后再生孩子还有这个病？父母双方都各自带有一个正常的基因和一个出错的基因，每一个孩子从父母那里各遗传到一个基因，所以他们可能从父母那里遗传到正常也可能是出错的基因。你们每一胎新生儿有四分之一可能患有苯丙酮尿症，有二分之一的可能成为跟你们一样的致病基因携带者，还有四分之一的可能是完全健康的。4、为什么PKU患儿的父母没有症状？作为苯丙酮尿症儿童的父母，你的苯丙氨酸羟化酶基因一个是出错的，而另一个是正常的，因为一个正常的基因足以维持它的特征，所以你是没有症状的，你就是苯丙酮尿症的基因携带者，而两个携带者相遇的几率非常小，差不多在1/2500。5、如何能知道下一个孩子是不是有苯丙酮尿症？父母已经生育过一个苯丙酮尿症患儿，若再次生育应做产前诊断，更要避免近亲结婚。对有本病家族史的孕妇应采用产前诊断技术对其胎儿是否患有苯丙酮尿症进行产前诊断。6、苯丙酮尿症患者可以生小孩吗？可以。不管是男性或女性患者，都可以和其他人一样生养小孩，如果配偶方不是携带者，他们的小孩就不会是患者。患有苯丙酮尿症的孩子将来的配偶是苯丙酮尿症基因携带者的几率是1/50，所以他们的孩子遗传到苯丙酮尿症的机率是1/100。如果配偶也来自苯丙酮尿症家庭，那么他们的孩子患病的机率就会高很多。如果配偶也是苯丙酮尿症患者，那么可以肯定他们的所有小孩都会得苯丙酮尿症。7、经典型苯丙酮尿症被确诊后该怎么办？一旦病情被确诊，你该用低苯丙氨酸配方膳食来喂养孩子，直到血液中苯丙氨酸的浓度降到正常水平，由于苯丙氨酸是人体生长发育的必须氨基酸，所以即使是苯丙酮尿症患者，也必须每天摄入能保证生长发育的最低需要量的苯丙氨酸。因此婴儿所需的少量苯丙氨酸可以通过计算量的母乳或普通婴儿奶粉获得。8、苯丙酮尿症治疗中家长要注意什么？家长要做到：配合医生，坚持治疗，定期复查，切勿中断，这是治疗成功的关键。只有规范正确的治疗，科学合理的饮食，稳定的血苯丙氨酸浓度，苯丙酮尿症患儿才可能与同龄儿童一样健康成长。9、苯丙酮尿症（PKU）食谱是根据哪些因素制定的？应根据各年龄段患儿蛋白质、热量、苯丙氨酸需要量和耐受量的不同，再根据每个患儿的年龄、体重、血Phe浓度制定和调整食谱，使血苯丙氨酸浓度控制在适当的水平。11、苯丙酮尿症（PKU）患儿接受饮食治疗后如何进行血 Phe浓度监测？饮食治疗后血Phe浓度监测第一个月应每周复查1～2次，以后每月一次。12、苯丙酮尿症（PKU）患儿血苯丙氨酸理想控制浓度是多少？表1 血苯丙氨酸理想控制水平年龄血苯丙氨酸浓度（mg/dl）0～3岁2.0～4.03～6岁3.0～6.06～12岁3.0～8.012～16岁3.0～10.0>16岁3.0～15.013、苯丙酮尿症（PKU）患儿蛋白质、热量供应充足的重要性在哪里？蛋白质、热量等供给是否充足是饮食治疗的关键，直接影响PKU患儿血苯丙氨酸浓度的控制。如果蛋白质、热量供给不足，不但会造成患儿营养缺乏，同样会使体内蛋白质分解，造成血Phe升高。14、苯丙酮尿症（PKU）患儿可以喂养母乳吗？对PKU患儿来说，母乳仍是最好的饮食，只要根据苯丙酮尿症（PKU）患儿每日苯丙氨酸（Phe）的推荐摄入量，给予计算量的母乳，对患儿的发育十分有利，切忌盲目停喂母乳。PKU孩子的断奶时间可以比一般孩子晚一些，只要有母乳，就可以继续喂奶。15、苯丙酮尿症（PKU）患儿每日苯丙氨酸（Phe）的推荐摄入量是多少？苯丙氨酸是必须氨基酸，供应不足也会导致生长发育迟缓，严重会导致死亡。所以，苯丙氨酸既不能摄入太多，也不能摄入太少。表2 每日苯丙氨酸摄入量年龄摄入量（mg/Kg/d）1～3月70～503～6月60～406～12月50～301～2岁40～202～3岁35～20>3岁35～1516、苯丙酮尿症（PKU）患儿每日热量的推荐摄入量是多少？苯丙酮尿症（PKU）患儿每日补充充足的热量十分重要。因为机体的热量供给是要通过消耗营养素换来的。机体消耗营养素以供给人体热量的顺序是：糖类---蛋白质----脂肪。因此，当热量供应不足机体首先会分解自身肌体中的蛋白质来供应热量，就会产生患儿既营养不良血Phe值又较高的不良状况。表3 每日热量摄入年龄摄入量（Kcal/Kg/d）<1< span="">岁120～1001岁100～904岁90～807岁80～70>13岁60～5017、苯丙酮尿症（PKU）患儿每日蛋白质的推荐摄入量是多少？由于天然蛋白质中平均含有4～6%的苯丙氨酸，所以必须控制天然蛋白质的摄入，而以低或无苯丙氨酸的奶粉、蛋白粉作为PKU患儿蛋白质的主要来源。一般推荐患儿每日总蛋白质摄入量中80%来自人工蛋白质，20%来自天然蛋白质。表4 每日蛋白质摄入量年龄摄入量（g/kg/d）0～1岁2.2～1.81～3岁1.8～1.53～6岁1.5～1.2>6岁1.2～1.0本文系韩炳娟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

个人原创文章，转载请注明出处！一．何为身材矮小？2岁至青春期前儿童大致估算正常身高，可用公式：岁数×7+75（厘米）。低于正常身高2个标准差（大约相应年龄正常身高的6～7%），或身高低于同龄、同性别儿童平均身高3个百分位(通俗的讲，就是一百个同龄、同性别儿童按大小个子排队，最后3人为矮小)称为身材矮小。各年龄组正常身高与矮小症诊断标准可参阅“各年龄组男女儿童、青少年正常身高标准表”（http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/doctorpan_48978.htm）二．身材矮小有哪些原因？内分泌、疾病、遗传、营养等因素均可造成身材矮小，其中较常见的原因是生长素缺乏、特发性矮小和性早熟及遗传代谢性疾病等。当然，运动、睡眠、精神因素也与长高有关。三．发现身材矮小该怎么办？首先应去正规医院的儿童内分泌专科作相关检查，分清原因，做针对性治疗。目前已知有300多种疾病与身材矮小有关，不分原因乱服药无疑是可怕的。市场上有些增高药物含有性激素，有“拔苗助长”之嫌，并可促进骨骺（骨骼生长线）提前融合，导致骨骼生长过早停止，最终身高反而下降。四．身材矮小应做那些检查？首先要拍左手X光骨龄片，以了解骨龄大小，并做成年身高预测。通常骨骼正常发育时，骨龄与年龄大致相等。骨龄与年龄相差过大或预测身高过低时，应积极寻找原因。骨龄大于年龄（如8岁儿童骨龄为10岁）多见于性早熟，甲状腺功能亢进症。骨龄小于年龄（如8岁儿童骨龄为6岁）多见于生长激素缺乏症、性发育迟缓等。并查看骨骺是否已闭合，若骨骺已闭合则再无长高可能。对于需要治疗的儿童，需做生长激素激发试验，检查甲状腺素、性激素、染色体（部分女孩）等，应用生长激素前，一般还需要检查头部磁共振（MRI）、肝肾功能、血糖、血常规和胰岛素样生长因子（IGF-1和IGFBP-3）等。五．目前对身材矮小治疗效果如何？根据不同原因效果不同，若因甲状腺素缺乏，只需口服甲状腺素片，在小年龄儿童每年平均可增高8～16厘米，并可改善智力；若系生长激素缺乏，注射生长激素效果也相当好，每年平均可增高8～14厘米；对于性早熟，应用促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）安全有效，可抑制性成熟，改善终身高。同时由于身高增长主要与生长激素－胰岛素样生长因子（GH－IGF）轴有关，有很多病因引起的矮小，是通过影响GH－IGF轴的分泌规律、GH、IGF的活性或其受体的敏感性而造成的，其中包括一部分家族性矮小患者，也是生长激素治疗的适应症，但非生长素缺乏者治疗效果稍差于生长激素缺乏者。六．身材矮小孩子什么时候治疗最合适？治疗越早效果越好，特别是甲状腺功能减低儿童，不及时治疗，会影响智力发育。有些家长认为：孩子矮小都是“晚长”或营养不良造成，这样很容易耽误最佳治疗时机。我国近二、三十年来生活水平显著提高，而食品安全下降，环境污染，保健品泛滥，加上各种不良信息的传播，孩子的发育比上一代人明显提前。矮小儿童由于生长慢，生理需要量少，食量常常较小。为了尽早发现，除与同龄儿童比较身高外，平时还应注意孩子的生长速率，３岁至青春期每年小于４～５厘米，青春期每年小于５.５～６厘米，视为生长迟缓，应及时去医院找儿童内分泌专科医师检查咨询。如：女孩骨龄超过12岁后身高增速开始减缓，骨龄14岁后更锐减至每年1～2厘米，女性初潮后一般平均再长5～7厘米。一旦青春期结束，骨骺闭合再无长高可能。当然，过早使用也不合适，正常人在不同生长阶段，生长调节方式是不一样的。1周岁之前，延续宫内生长调节方式，以代谢轴调节，1周岁之后逐步向生长激素调节过渡（因而生长素缺乏者1周岁前常常不矮），2周岁以上基本以生长激素调节为主，极个别需要到3周岁左右才完全由生长激素调节，因而虽然目前也有人主张2岁后可开始应用，但多数人观点还是3岁以上再用更好。七．注射生长激素副作用是不是很大？生长激素与一般所说的性激素、肾上腺皮质激素不同，它由脑垂体合成，定时释放，平时在血中浓度很低，释放时血中浓度可突然增高30-50倍，消失也很快，半衰期仅20-30分钟。目前人工合成的生长激素与人体自身的生长激素完全一致，而且在选择注射时机时尽量与人体生理过程吻合，特别是补充自身生长素不足时，至少有有利于健康的一面。另外，通过详细检查，定期监测，也可减少一些副作用的发生。生长激素用于儿童增高国外已有50多年历史，基因重组人生长激素（rhGH）是被目前国际上对药品审查最为严格的机构--美国药品食品管理局(FDA)认可的增加身高唯一安全有效药物，每年可使矮小儿童增高8～14厘米。欧洲小儿内分泌协会（ESPE）总结几十年的治疗试验结果，于1993年正式宣布“rhGH在应用于常规治疗时具有令人吃惊的良好疗效和安全性”。八．正常人对自己身高不满意是否可用生长激素？正常人身高正常，当然不建议使用生长激素。不过，对于身高偏矮，骨骺尚未闭合的儿童，在家长有强烈时，详细检查，排除一些不适合治疗的因素后，恰当使用生长激素可在一定程度上提高终身高，但非生长素缺乏者，治疗效果不如生长激素缺乏者明显。用药前需摄骨龄X光片，以了解骨骺是否闭合，对骨骺已闭合或成年人绝对无效。2003年7月25日，FDA放宽了对重组人生长激素的使用范围，允许让身材异常矮小的，非生长激素缺乏儿童通过生长激素治疗，改善成年身高。但应用生长素治疗费用仍然较高，并需通过皮下注射才能起效，有一定痛苦。国外有研究显示：“人的身高70%由遗传因素决定，30%由后天因素决定”。对于正常人长高，充足的睡眠、有氧运动（中等强度、有规律、连续性、每次不少于20分钟、尽量在户外）、平衡的饮食都很重要，不鼓励治疗。九．家族性矮小者有无治疗办法？ 父母身高与子女身高密切相关，遗传身高计算方法：男孩=（父身高+母身+13)÷2±5cm；女孩=（父身高+母身高-13)÷2±5cm。此处的±5厘米不可小视，对最终身高来说，可认为差别“巨大”。这主要与营养、运动、睡眠、慢性病，甚至精神因素等有关，适当注意有可能达到高限。当然，家族性矮小，目前可归为特发性矮小类，多数情况下，只要骨骺未闭合，详细检查，排除不适合治疗的因素后，可通过适当治疗，在一定程度提高终身高。同时，由于父母过去都未进行过任何矮小方面的检查与治疗，不代表家族中肯定没有影响身高的疾病，有些疾病现在可以检查，并可得到有效治疗，如果孩子也有相同疾病，完全可能通过检查、治疗达到比较理想的终身高。如果发现孩子矮小，应用时找儿童内分泌专科医生做适当检查咨询。十、生长激素是否会促进骨龄增长？时常有人说，生长激素会促进骨龄增长，其实，这种观点明显是一种误区。之所以有人有这样的看法，主要还是片面理解造成的。生长激素更多地应用于生长激素缺乏儿童，这样的儿童，骨龄常常偏低，应用生长激素使生长激素基本正常后，落后的骨龄有向正常骨龄靠近的趋势，容易误认为是促进骨龄增长，还有不少应用生长激素儿童，已经进入青春期，青春期的骨龄快速增长也容易误认为是生长激素造成。因为用药期，出现任何问题都容易往药物影响上考虑。目前已经有足够证据表明，男孩使用芳香化酶抑制剂使雄激素不能转化为雌激素后，骨龄几乎可以做到不增长（由于尚未正式批准用于性早熟治疗，主要用于科研和部分少见病治疗），但芳香化酶抑制剂量并不象GnRHa那样会抵制生长激素分泌，和抑制生长激素受体的敏感性。说明骨龄增长，主要与雌激素有关（男孩体内一样有雌激素）。再说，如果生长激素会促进骨龄增长，也就起不了提高张身高的作用，FDA也不会批准使用它来提高终身高。再举一个简单的例子，就是“巨人症”，“巨人症”又称生长激素分泌增多症，常常是由于垂体瘤而大量分泌生长激素造成的，如果生长激素会促进骨龄增长，“巨人症”患者骨龄就会早闭合，也就成不了“巨人”。本文系潘嘉严医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

慢性阻塞性肺疾病，简称COPD或慢阻肺，主要以慢性支气管炎和肺气肿多见。它已经成为我国四大慢病之一，位列死因第三位，目前，我国发病率约为10%。慢阻肺的治疗除常规的药物治疗外，还需要注意以下情况，以不断提高患者生活质量。1、戒烟：国内外研究均表明，控制吸烟是预防和治疗慢阻肺的主要措施之一。2、增强营养支持：慢阻肺患者往往合并有营养不良，而且气道阻塞越严重，营养不良的发生率越高，所以鼓励患者进行合理的营养支持治疗。对于有慢性呼吸衰竭的患者，建议选用优质蛋白、低碳水化合物和适宜脂肪饮食。3、家庭氧疗：对于动脉氧分析低于60mmHg，或者指尖氧饱合度低于88%的患者，建议长期家庭氧疗。可以缓解组织代谢缺氧，减缓肺动脉高压的形成，改善慢阻肺患者的生活质量，延长寿命。4、心理疏导：患者随着肺功能的恶化，心理负担不断增加，并且影响日常生活，导致日常生活能力下降，心理抑郁、焦虑状态。通过健康宣教，合理心理疏导，可能极大改善患者在家庭、社会角色关系中的转换，有利于提高患者生活质量。5、康复：现国内该病康复仍处于初始阶段，国外已经开展了深入研究。可通过步行、骑行、或脚踏自行车、或使用哑铃锻炼等方式，提示运动耐量，延长患者寿命。所以慢阻肺是一种复杂的多因素导致的疾病，在治疗中也需要采用多种手段对症治疗，不断提高疗效，提高患者生活质量，延长寿命。本文系钱国清医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

留观或住院指征（一）留观指征3岁以下婴幼儿，具备以下情况之一者需留观。1.发热伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以内；2．疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高；3．发热、精神差。（二）住院指征具备以下情况之一者需住院。1.精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安；2.肢体抖动或无力、瘫痪；3．面色苍白、心率增快、末梢循环不良；4.呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。小儿危重患者的早期发现具有以下特征的患者有可能在短期内发展为危重病例，更应密切观察病情变化，开展必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。（一） 年龄小于3岁；（二） 持续高热不退；（三） 末梢循环不良；（四） 呼吸、心率明显增快；（五） 精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；（六） 外周血白细胞计数明显增高；（七） 高血糖；（八） 高血压或低血压。

婴幼儿腹泻（infantile diarrhea）是我国婴幼儿最常见的消化道综合征。1982年全国小儿腹泻协作组讨论通过了分类法，将小儿腹泻分为感染性与非感染性。感染性腹泻除已有固定名称如杆菌痢疾、聝米巴痢疾、霍乱、鼠伤寒沙门氏菌感染等外，其他细菌如大肠杆菌、空肠弯曲菌，病毒如轮状病毒、星状病毒、柯萨奇病毒等，以及真菌等所致感染及一些原因不明的感染，都诊断为小儿肠炎。 【病因学】 1.体质因素 本病主要发生在婴幼儿，其内因特点：①婴儿胃肠道发育不够成熟，酶的活性较低，但营养需要相对地多，胃肠道负担重。②婴儿时期神经、内分泌、循环系统及肝、肾功能发育均未成熟，调节机能较差。③婴儿免疫功能也不完善。血清大肠杆菌抗体滴度以初生至2周岁最低，以后渐升高。因而婴幼儿易患大肠杆菌肠炎。母乳中大肠杆菌抗体滴度高，特别是初乳中致病性大肠杆菌分泌型IgA高，所以母乳喂养儿较少发病，患病也较轻。同理小婴儿轮状病毒抗体低，同一集体流行时，小婴儿罹病多。④婴儿体液分布和成人不同，细胞外液占比例较高，且水分代谢旺盛，调节功能又差，较易发生体液、电解质紊乱。婴儿易患佝偻病和营养不良，易致消化功能紊乱，此时肠道分泌型IgA不足，腹泻后易於迁延。 2.感染因素 分为消化道内与消化道外感染，以前者为主。 (1)消化道内感染：致病微生物可随污染的食物或水进入小儿消化道，因而易发生在人工喂养儿。哺喂时所用器皿或食物本身如未经消毒或消毒不够，亦有感染可能。病毒也可通过呼吸道或水源感染。其次是由成人带菌（毒）者的传染，如病房内暴发细菌性（或病毒性）肠炎后部分医护人员受染，成为无症状肠道带菌（毒）者，可导致病原传播。 (2)消化道外感染：消化道外的器官、组织受到感染也可引起腹泻，常见于中耳炎、咽炎、肺炎、泌尿道感染和皮肤感染等。腹泻多不严重，年龄越小者越多见。引起腹泻的原因一部分是因为肠道外感染引起消化功能紊乱，另一部分可能是肠道内外均为同一病原（主要是病毒）感染所引起。 (3)滥用抗生素所致的肠道菌群紊乱：长期较大量地应用广谱抗生素如氯霉素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、各种头孢霉素，特别是两种或以上并用时，除可直接刺激肠道或刺激植物神经引起肠蠕动增快、葡萄糖吸收减少、双糖酶活性降低而发生腹泻外，更严重的是可引起肠道菌群紊乱。此时正常的肠道大肠杆菌消失或明显减少，同时耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽胞杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。 3.消化功能紊乱 (1)饮食因素；(2)不耐受碳水化物；(3)食物过敏；(4)药物影响；(5)其他因素：如不清洁的环境、户外活动过少，生活规律的突然改变、外界气候的突变（中医称为“风、寒、暑、湿泻”）等，也易引起婴儿腹泻。 【发病机理】 已知的发病机理与病原有关，细菌和病毒性肠炎明显不同。 1.细菌性 (1)致病性大肠杆菌肠炎：发病之初EPEC特异性地粘附於小肠粘膜表皮细胞上，粘附作用是由於一种经质粒传递的特殊菌毛的作用。这种菌毛是丝状膜蛋白，具有特的密码质粒，对有种属特异性的细胞有粘附性。可借其动力穿通肠上皮细胞表面的粘胶层（gel layer covering opithelial cells），使形成菌落，结果导致小肠上皮微绒毛的损伤。 (2)肠毒性大遥杆菌肠炎：ETEC与EPEC是不同的血清型，其致病作用有两个步骤：①先在小肠粘膜细胞上粘附，并在其表面定居、繁殖，这阶段主由细菌的特殊菌毛完成；②第2步产生肠毒素：一各为不耐热毒素（LT），其结构、致病机制和免疫学性质与霍乱霉素相似。已知有A、B两种亚单位，其中B能连接小肠上皮细胞GM、神经节苷脂。亚单位B便于亚单位A进入细胞发挥其生物学作用：活化细胞上的腺苷酸环化酶，使ATP转化为cAMP，使细胞内cAMP明显增高，导致肠道水分和氯化物分泌过多，并抑制钠的再吸收，肠液分泌过多，肠蠕动增剧，而泻出大量水样便。另一种为耐热毒素，其活性部分分为STa和STb，后者为肠毒素主要成分，它刺激鸟苷环化酶，使GTB转化为cGMP，细胞内cGMP增高，氯化物吸收减少，引致肠液分泌增多。许多产生ST的菌株也产生LT，常引起较重腹泻。携带肠毒素的质粒也携带定居因子基因，已知有定居因子的大肠杆菌血清型有：O78：H11，O6：H16，O159：Hv，O139：H25等。 (3)侵袭性大肠杆菌肠炎：EIEC是志贺菌样大肠杆菌。主要特点是能侵入大、小肠粘膜，穿入上皮细胞内，使细胞蛋白溶解并在其中生长繁殖，使粘膜刷状缘受损，局部发生溃疡甚至出血，所以临床大便表现似痢疾。其侵入性受控于在质粒，消除此质粒细菌即丧失其侵袭力，质粒可转移给无毒力菌株。 (4)空肠弯曲菌肠炎：已发现空肠弯曲菌有LT，使肠cAMP增高。另有细菌毒素，具体发病机理尚待进一步研究。 2.病毒性 病毒性肠炎发病机理与细菌性者不同，无cAMPT及cGMP增多现象。以轮状病毒肠炎为例；轮状病毒感染后，先侵犯小肠粘膜上皮细胞，由感染处向周围广泛扩展，直到侵及全部小肠。实验免模型表明：感染早期小肠集合淋巴结区严重受累，提示此处为侵入门户，以后小肠绒毛上皮广泛受损，而陷窝上皮无病变，除小肠外，胃及大肠都不受染。小肠表面上皮受损后，陷窝上皮迅速增生，病毒脱落，而陷窝上皮增生迅速，自陷窝向外发展，覆盖小肠腔表面，这些新增生的上皮细胞不能很快分化，因而无消化吸收功能，从而大量肠液积於肠腔，而排出水样大便。Norwalk病毒在小肠也有类似上述的发病过程。 【病理生理】 1.脂肪、蛋白质和碳水化物代谢障碍 因肠道消化功能减低和肠蠕动亢进，营养物的消化和吸收发生障碍。病程中蛋白质的同化减低不多，有的患儿腹泻很重，仍能消化吸收相当量的蛋白质。脂肪的同化和吸收受影响较大，一般患儿脂肪的呼吸为正常的50～70%；严重病例只吸收食入量的20%。恢复期肠蠕动亢时已消失数日至数周后，作脂肪平衡实验，发现脂肪的同化作用用仍低。碳水化物的吸收也受影响。患儿糖耐量试验曲线低平，与碳水化物吸收障碍有一定关系。 2.水和电解质紊乱 腹泻导致大量的水和电解质丢失，主要是大量肠液的丢失，产生一系列临床症状。 (1)脱水：原因：①吐泻使液体丢失量增加。根据北京儿童医院观察：较重病例每天从大使丢失液体约30ml/kg，最多者达81mg/kg，比正常增加10倍以上；②食物和液体入量减少，食欲减退，严重呕吐，几乎等于禁食；③叶泻丢失钠、钾等电解质，使身体保留水分的能力减低；患儿多数发热，呼吸增忆快，酸中毒时呼吸深快，使不感觉水分损失增多，可高达80mg/kg·d（正常为30mg/kg·d）。有人测量体温每升高1℃，水分丢失增加10～12mg/kg·d。 因水和电解质损失比例的不同，脱水的性质可分三种类型： 1)等渗性脱水：国内材料等渗性脱水占婴幼儿腹泻脱水病人的40%～80%。血清钠在正常范围，130～150mmol/L。病程较短、大使中含钠较少者、以及肾功能调解较好者，多呈等渗性脱水。病程较短、营养情况正常的大肠杆菌肠炎，也多呈等渗性脱水。这类脱水的主要特点是细胞外液丢失，细胞内液丢失不明显。 2)低渗性脱水：占脱水患儿的20～50%。血清钠浓度减低（低钠血症）至130mmol/L以下。腹泻便中含钠较多，如病程稍长的大肠杆菌肠炎患儿大便含钠多在20～75mmol/L，有的更高。在腹泻较重、病程稍长、钠丢失多，尤其是病程中饮水多而摄入含电解质的食物少，易导致抵渗性脱水。在营养不良儿，平时血清钠偏低或正常低限，腹泻后也易发生低渗渗性脱水。此类脱水特点是细胞外液丢失多，一部分排出体外，一部分进入细胞，导致细胞内液增加。所以脱水症状出现早，循环量减少快，易致循环衰竭。 3)高渗性脱水：占脱水患儿的1～12%。血清钠浓度增高（高钠血症），在150mmol/L以上。因丢失水分相对地较钠为多，或摄入盐类较多，而呈高渗。如患儿营养状况好、发病急、发热高、病程短、大使中含钠不高，尤病后进食减少不多者，易发生高渗性脱水。在气候炎热时，因口渴而大量吃奶，或脱水重而肾功能受影响时，有时因滥用含钠液治疗，都可发生高渗性脱水。此类脱水特点是：细胞外液渗透压高，导致部分细胞内液转移至细胞外，致细胞内脱水，而细胞外液减少不重，故临床脱水症状出现较晚，而由於脑细胞脱水，出现神经系统症状。 (2)酸中毒：脱水时常伴不同程度的酸中毒。原因：①从大便丢失大量碱性溶质；②中度以上脱水时血容量减少、肾血流量不足，肾调节功能减低，远曲小管Na+与H+的交换减少，H+排出减少，体内H+增加；③血液浓缩致循环减慢，因而组织缺氧等，使人体分解过程增加，酸性代谢产物增多（有机酸和无机酸等）；④饥饿致血糖降低，肝糖原不足以及肝功能减低，而致酮体堆积，肾脏不能及时排出。因此可见酸中毒是代谢性的。患儿血清二氧化碳结合力多在10～20mmol/L(22～45vol%)，重症可达5～10mmol/L或更低。小婴儿酸中毒常较重，但呼吸代偿功能不好，多无呼吸深长的症状，不易早期发现。较重的低渗性脱水患儿，因细胞外液丢失多，肾调节功能差，酸中毒多较重。 (3)低钾血症：腹泻水样便中钾浓度约20～50mmol/L，因进食少，钾入量少。腹泻时细胞内钾丢失很重要，丢失原因：①酸中毒时细胞外液氢离子和钠离子进入细胞，换出钾离子随小便排出，即使在细胞内缺钾时仍然发生。因此酸中毒时细胞内缺钾，血清钾并不低，甚至因血浓缩而升高；②血清钾降低时细胞内钾离子移至细胞外，钠离子进入细胞；③当脱水、缺氧等引起细胞障碍时，细胞膜钠泵受影响，钾向细胞内和钠向细胞外的转移都减少。输液前血浓缩、肾功能低下，小便排钾减少，此时血清钾浓度多不低，亦少低钾症状。输液后血浓缩被纠正，血清钾稀释；脱水好转后尿量增多，远曲小管钠、钾离子交换活跃，大量钾始排出。输液供葡萄糖，在合成糖原时一部分钾被固定（每合成1g糖原需钾0.36mmol）。此时输液禁食，钾入量少。 (4)血钙和镁的改变：腹泻较久的患儿，或原有营养不良、佝偻病者，在酸中毒纠正后，常因血钙离子降低而出现手足搐搦症。缺镁症状仅在久泻、营养不良者偶见。儿科研究所曾测定41例患儿的血清镁：入院时正常，输液后不同程度地下降，平均降低0.53～ 0.55mmol/L，脱水重者下降幅度较大。治疗期间未补镁，恢复期五般病例血清镁又回升至正常，但病久及脱水重者回升都少。低镁症状多在低钠、低钾、低钙都纠正后出现。 【病理改变】 与临床症状不成比例，病理改变较轻。大体所见主要是肠管胀气、小肠粘膜充血及卡他性炎症。少数病例在回肠下段和盲遥出现肠壁囊样积气，主要在粘膜下层，个别病例在回肠下段可见1、2个帽针头大小的浅溃疡。有时肠腔内有血样大便，但多不能找到出血部位。镜下除充血、白细胞浸润和偶见小溃疡外，无其他特殊所见。病久者可见营养不良的改变。肝脏脂肪浸润较多见。偶有脑静脉窦血栓形成。合并症常见支气管肺炎和中耳、肾盂等处的化脓灶。 【流行病学】 过去本症是婴幼儿时期发病率极高的疾病之一，也是婴儿死亡的重要原因之一。经国内外多年研究，加强预防，提高了诊治水平，近年来发病较少，病情也较轻，但仍是婴幼儿的常见病。首都儿科研究所1986～1988三年间，在七省一市进行了30万人次的逐月小儿腹泻监测。结果农村5岁以下小儿发病次数平均每年2.01次/人，北京市为0.45次/人。对比第三世界平均每年3.3次/人为低。以7～8月份为高峰2岁以内小儿占3/4。死亡率0.51‰(第三世界平均6.5‰)。根据全国各地统计，婴幼儿腹泻约占科总住院人数的12～24%，农村发病高于城市。遇有治疗有及时或有严重并发症如营养不良、肠道外感染等情况，仍有死亡。一般医院病死率已降至1%左右。 【临床表现】 1.一般症状 因腹泻轻征而异。 (1)轻型腹泻：主要是大使次数增多，每日数次至10科次。大使稀，有时有少量水，呈黄色或黄绿色，混有少量粘液。每次量不多，常见白色或淡黄色小块，系钙、镁与脂肪酸化合的皂块。偶有小量呕吐或溢乳，食欲减退，体温正常或偶有低热。面色稍苍白，精神尚好，无其他周身症状。体重不增或稍降。体液丢失在50ml/kg以下，临床脱水症状不时显。预后较好，病程约3～7天。在佝偻病或营养不良患儿，腹泻虽轻，却常每日3～7次，色黄，常有粘液，有恶臭。大便检可见少量白细胞。大使性状和次数不稳定。迁延日久，营养情况越恶化，常继发泌尿道、中耳或其他部位感染。 (2)重型腹泻：可由轻型加重而成。每日大便十数次至40次。开始转为重型时，便中水分增多，偶有粘液，呈黄或黄绿色，有腥臭味，呈酸性反应。换尿布不及时者，常腐蚀臀部皮肤，表皮剥脱而发红。随病情加重和摄入食物减少，大便臭味减轻，粪块消失而呈水样或蛋花汤样，色变浅，主要成分是肠液和小量粘液，呈碱性反应。大便量增至每次10～30ml，多者可达50ml。镜下见脂肪滴、游动的细菌、粘液、重症偶见红细胞，白细胞可达每高部视野10个左右。患儿食欲低下，常伴呕吐。多有不规则低热，重者高热。体重迅速降低，明显消瘦。如不及时补液，脱水、酸中毒逐渐加重。少数重症起急遽，高热达39～40℃，频繁地呕吐、泻水样便，迅速出现水和电解质紊乱的症状。近十余年来，由於能提早就诊，严重的重型腹泻已明显减少。 2.水和电解质紊乱症状 以脱水、酸中毒为主，有时有低钾、低钙症状。 (1)脱水：患儿较快地消瘦、体重减轻，精神萎靡，皮肤苍白甚至发灰、弹性差，前囟和眼窝下陷，粘膜干燥，腹部凹陷，脉细数，血压降低和尿量减少。脱水分为轻、中、重三度：①轻度脱水：体液丢失占体重的5%以下。患儿精神稍差，面色略苍白，皮肤稍干但弹性尚好，眼窝稍差，面色略苍白，皮肤稍干但弹性尚好，眼窝稍陷，小便较平时略少；②中度脱水：体液丢失约占体重的5～10%。患儿萎靡、阵阵烦躁，皮肤苍白发灰、干燥、松弛、弹性差，捏起后不能立即展平。口周发青，前囟和眼窝明显下陷，唇及粘膜干燥，心音钝，腹部凹，四肢发凉，小便明显减少；③重度脱水：体液丢失占体重的10～15%。患儿萎靡、淡漠，对周围环境无反应，皮肤苍灰，弹性极差，捏起后不易平复。前囟与眼窝深陷，眼不闭，结膜干涩，哭无泪，角膜无光，口唇发绀，粘膜干燥、不清、心率速，血压不易测出。腹深陷。四肢厥冷。尿极少或无尿。 估计脱水程度时，应重视眼窝、前囟凹陷程度。低渗性脱水易出现皮肤弹性减低，而营养不良儿平时平时弹性就差，应予注意。 不同脱水类型临床症状也有差异。低渗性脱水时因细胞外液丢失多，患儿脱水症状出现早且较重，但口渴较轻，而萎靡较重；高渗性脱水时，细胞内液外移，细胞外液相对丢失较少。患儿口渴明显、发热、烦躁、肌张力增高，偶有惊厥。眼窝、前囟凹陷较轻，手足较温，脉搏可及。 (2)酸中毒：主要是精神萎靡，呼吸深长，呈吧息状。严重者呼吸增快，甚至昏迷。新生儿或小婴儿无或较晚出现呼吸深长，主要表现为嗜睡、苍白、拒食、衰弱等，估计酸中毒时，要注意患儿年龄。 (3)低钾血症：多在水泻1周以上出现明显低钾，原有营养不良者出现较早、较重。一般患儿未输液前较少有低钾症状，输入不含钾液体后，随脱水酸中毒的纠正，逐渐出现低钾症状：精神萎靡、肌张力低、第一心音钝。再重则出现腹胀、肠鸣音减弱或消失、腱反射减弱。如未及时补钾，低钾严重时可出现肌肉麻痹甚至呼吸肌麻痹、肠麻痹、膀胱麻痹，腱反射消失，心率减慢、心律不齐、心尖部出现收缩期杂音、心脏扩大，可危及生命。血甭钾在3.5mmol/L以下多出现低钾症状。 (4)低钙血症：原有营养不良、佝偻病或腹泻日久的患儿，常在轮液后出现烦躁不安、手足搐搦甚至惊厥等低钙症状。检查可见佛斯特氏和腓反射阳性。 (5)低镁血症：少数患儿纠正脱水、酸中毒、补充钙后出现低镁性手足搐搦症。表现为手足震颤、搐搦、哭闹、易受刺激、不能入睡。个别患儿在额部或皮肤皱摺处出现红晕。 【并发症】 腹泻常导致营养不良、多种维生素缺乏和多种感染。 1.消化道外感染 消化道外感染可能是腹泻的病因，但也常因腹泻后全身抵抗力低下而受感染。常见的有皮肤化脓性感染、泌尿道感染、中耳炎、上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、静脉炎和败血症。病毒性肠炎偶有并发心肌炎。 2.鹅口疮 病程迁延或原有营养不良的患儿易并发鹅口疮，尤在长期使用广谱抗生素后更多，如不及时停药，真菌可侵及肠道，甚至引起全身性真菌病。 3.中毒性肝炎 腹泻病程中可出现黄疸，多见于原有营养不良的患儿。可能大肠杆菌引起的肠炎，并发大肠杆菌败血症，导致中毒性肝炎。腹泻后病情很快加重，出现黄疸后很快死亡。但如及早发现及时注射多粘菌素、氨苄或羧苄青霉素，多数可治愈。 4.营养不良和维生素缺乏 腹泻迁延日久，或反复多次禁食、长期热量不足，易导致营养不良、贫血和维A缺乏。久泻致肝功受损，维生素K吸收减少和凝血酶原减低，而致出血。 5.其他 脱水重时可并发急性肾功能衰竭。此外有：中毒性肠麻痹、肠出血、肠穿孔、肠套叠和胃扩张。还可因输液不当引起急性心力衰竭、高钠或低钠血症，或高钾血症。小婴儿呕吐护理不周时可引起窒息。 【诊断】 注意寻找病因，排出消化道外感染引起的腹泻。先从病史中了解喂养情况、不洁食物史、疾病接触史、食物和餐饮具消毒情况，以区别感染性与非感染性腹泻。其次注意发病季节和地区。我国北方3～7月份的腹泻多由于大肠杆菌引起，而8～12月份的病例多系病毒所致。有条件者应作大便培养、电镜检查或病毒分离。 输液前应根据病史和体征表现分析判断脱水的程度和性质。须详细询问：病前和病期中的喂养情况、喂水量和是否含盐；腹泻和呕吐的日数、每日次数和性质；入院前输液次数、种类和量；小便量、色和入院前最后一次排尿时间。据此，结合体征发现，估计脱水的程度和性质。对重症或不易判断者，应测血清钠、钾、氯化物和血气分析，或测二氧化碳结合力。出现惊厥时可测血清钙。注意必须根据病史和临床表现对水分、电解质紊乱进行分析，不可单纯根据化验结果进行补液。以便作出正确判断。心电图检查有助於了解血钾情况。低钾时T波平坦，然后代倒置，ST段降低，常出现U波，有时与T波融合。严重低钾时可出现室性早搏及室性心动过速。个别重症有心室纤颤。区别几种不同病原所致腹泻的临床特点以利诊断。 1.致病性大肠杆菌肠炎 四季都有发病，但5～7月分最多。多起病较缓，开始轻泻，不发热，很少吐。逐渐发展严重，呕吐和低热常与脱水同时出现。大便多呈蛋花汤样，色淡黄，有时粘液较多，偶见血丝，有腥臭味。O111、O126、O127、O128肠炎的大便中，可有白色脓液。以O111引起者最重，O55、O86、O26和O44所致者较轻。此种肠为多呈等渗性或低渗性脱水。肠毒性大肠杆菌肠炎泻水样便量多；侵袭性大肠杆菌肠炎因细菌侵入小肠粘膜，可引起溃疡，大便中常带少量脓或血。 2.病毒性肠炎 主由轮状病毒引起。北京地区多发生在8～12月，以10～11月最多。多发生在2岁以下小儿。潜伏期1～3天。起病急，早期出现呕吐，多合并上呼吸道感染症状。体温常在38～40℃。腹胀较明显，起病1～2日即开始排水样便，大便稀薄、色淡，有时呈白色米汤样或清水样，粘液少，很少腥臭味。多伴严重口渴及烦躁。脱水多呈轻度或中度等渗或高渗性，极少低低渗性。抗生素治疗无效，多在5～7日内自然痊愈。偶见危重病例末期出现紫绀，可能与微循环障碍或心力衰竭有关，终至不救。 3.空肠弯曲菌肠炎 病例有逐渐增多趋。平均潜伏期3～5天，如感染量小，潜伏期延长。腹泻前可有发热、腹痛等前驱症状，偶可出现败血症、脑膜炎等严重并发症。本病发病季节性不明显，以1～3岁最多，大便常带血，镜检可见白细胞。确诊依靠细菌学检查，恢复期血清抗体明显升高。 4.耶氏菌肠炎 耶尔森菌可引起小儿急、慢性胃肠炎，国内较少。主要表现为腹泻、发热、及腹部绞痛。约25%患儿便中带血。虽有少数迁延，多数患儿呈自限性，数日后自愈。 5.金黄色葡萄球菌肠炎 很少为原发性，多继发于口服大量广谱抗生素后，症状与病程常与菌群失调的程度有关，有时在慢性痢疾基础上继发。主要表现为呕吐、发热、腹泻。呕吐常在发热1～5日前出现。腹泻初期大便呈黄绿色，3～4日后多变为有腥臭味的暗绿色水样便，每日可达10～20次或更多。体液丢失较大肠杆菌肠炎多，脱水和电解质紊乱症状重，甚至发生休克。大便中常见灰白色片状伪膜（将少量大便放在生理盐水内，可见伪膜漂浮水上），对临床诊断有帮助。大便粘液涂片可见多数脓球和革兰氏阳性球菌。培养有金黄色葡萄球菌生长。 6.真菌性肠炎 多并发于其他感染，如大肠杆菌肠炎久治不愈者。多数有长期应用广谱抗生素史。在便每日3～4次或稍多，黄色稀水样，偶呈豆腐渣样，有的发绿，泡沫较多，带粘液。大便镜检有真菌孢子及菌丝。广西曾报道3例毛霉菌肠炎死亡病例，病史6天～3个月，黄绿水便，偶带粘液，镜下有红白细胞。尸检查到肠道血管内及周围大量毛霉菌。 【鉴别诊断】 1.杆菌痢疾 婴儿痢疾表现多不典型。常无脓血便，临床呈一般腹泻的表现，较难鉴别。应注意流行情况，常能问出接触史。排便前常哭闹，显示里急后重。仔细观察可见患儿大便频繁，但每次量不多，有时可见水样便粪质中混有脓血，镜下有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞。而大肠杆菌肠炎每次便量多，一部分每次可达20ml以上，大便中粘液常见，但极少稠脓，偶有少数白细胞与红细胞，应培养鉴别。 2.婴儿出血性肠炎 起病与大肠杆菌肠炎无异，但治疗后腹泻不止且病情加重，腹胀较重，高热、频繁呕吐，重者吐咖啡样物。大便早期呈水样，潜血试验阴性，以后出现典型的暗红色果酱样大便。脱水重，可早期出现休克。中毒症状重者可昏迷、惊厥。 3.“生理性腹泻” 渗出性体质小儿可生后不久即开始排黄绿色稀便，大便次数多，但不吐，食欲好，体重增加正常。到添加辅食后，大便自然恢复正常。 【治疗措施】 1.原则是 ①开始出现腹泻后，给消化道以适当的休息；②控制肠道内外感染；③纠正水与电解质紊乱；④良好的护理。 2.饮食疗法 开始时给消化道以适当休息。轻、中型患儿减食至平时半量左右4～6小时；重型者6～12小时。减食期间液体补充：轻、中型患儿配制“初液盐”口服。病毒性肠炎由于葡萄糖促进的钠运转障碍，口服葡萄糖液浓度不宜超过2%，钠浓度不超过50mmol/L；重型者应静脉输液。恢复饮食时，人乳喂养儿应减产每次哺乳时间；人工喂养儿可从米汤、稀藕粉或稀释的牛乳（或酸奶）开始，奶量和所加蔗糖都由少到多，由稀到浓，逐步增加。除食欲不振和严重呕吐外，加乳无须顾虑，因腹泻后患儿体内营养大量消耗，增加食物后虽大便次数可增加，但肠道吸收与食入量成正比。禁食过久或热量增加过缓都可导致营养不良。一般应于治疗48小时后给以足够热量，5天左右恢复正常饮食。3.液体疗法 (1)口服补液盐：1971年以来联合国世界卫生组织提倡用口服补液盐（oral rehydration salt,ORS）所配制的饮料，在世界各地对不同病原和不同年龄的急性腹泻患儿推广应用。我国自1980年以来在各省市广泛使用，取得较好的效果。配制1升ORS饮料，需NaCI3.5G，NaHCO32.5g，KCI1.5g，葡萄糖20g。其电解质浓度为：Na90mmol/L，K20mmol/L，CI80mmol/L，HCO330mmol/L，葡萄糖111mmol/L。由于病毒性肠炎患儿多有等渗或高渗性脱水，应将ORS稀释1/3～1/2后口服No含量降至45～60mmol/L、K10～13.3mmol/L、以40～53.4 mmol/L、HCO315～20mmol/L、葡萄糖56～74mmol/L，葡萄糖浓度仍保持促进消化道水、钠的吸收。第一日给ORS量：轻度脱水50～60ml/kg，在4小时内服完；中度脱水70～100ml/kg，在4～6小时内服完。同时应按后述方法补充钾和钙。最近，WHO推荐用枸橼酸钾代替原配方中的碳酸氢钠，因后者易潮解而枸橼酸钾则比较稳定。临床应用也证实了这种代替法的优点。此外WHO又倡导以ORS的配方的20克葡萄糖改为30克的米粉或其他谷物粉，认为用谷物粉配制后，味道可口患儿容易接受，服用时发生呕吐者较少，粪便成形较快。临床实践已证明其疗效。确能促进水和电解质的吸收，华西医科大学儿科曾以50克米粉代替原配方中的20克葡萄糖，确能防治脱水，优于用ORS原方。至于口服ORS有困难或有重度脱水发生循环衰竭者，皆需先静脉补液。如在农村不便进行静脉滴注，也可用胃管滴注ORS。如口服或胃管滴注ORS后脱水仍不见好，则应设法静脉输液。 (2)胃肠道外补液：对呕吐或口服补液有困难及重度脱水患儿，应根据上册胃肠道外液体疗法补液原则，分步骤地进行治疗。先较快地恢复循环量并补充累积损失，再较慢地补充继续丢失和生理消耗。近十余年来，国际上补液供给液体总量和含钠液量都有减少趋势。4.中医疗法5.控制肠道感染 针对病原体采用适当的抗菌药物，尤对严重病例为然。【预防】 主要方法：①鼓励母乳喂养，尤以生后4～6个月和第一个夏季最重要，应避免夏季继奶；②人工喂养时要注意饮食卫生和水源清洁。每次喂食前用开水洗烫食具，每日煮沸消毒一次；③母乳和人工喂养都应按时添加辅食，切忌几种辅食同时添加；④食欲不振或在发热初期，应减少奶和其他食物入量，以水代替，最好用口服补液盐配成饮料口服；⑤夏季炎热时避免过食或食用富于脂肪的食物。婴儿体温调节功能差，夏季要少穿衣服，注意居室通风；⑥患营养不良、佝偻病或肠道外感染时，应及时治疗，防止并发腹泻；⑦感染性腹泻，尤其是大肠杆菌、鼠伤寒或其他沙门氏菌和轮状病毒引起的，传染性很强，易在病房内广泛传播，必须严重消毒隔离，否则易在儿科病房发生交叉感染。消毒方法以过氧乙酸烟熏效果最好，其次是用新消毒表面消毒再加紫外线照射。腹泻病例的病房最好每月用过氧乙酸烟熏彻底消毒；⑧下地玩耍的小儿饭前便后要洗手；⑨医务人员要努力宣传小儿腹泻的预防措施，以免再犯腹泻。 轮状病毒肠炎流行甚广，疫苗为理想的预防方法。对轮状病毒已有疫苗口服的报道，保护率为80%以上，但持久性尚待研究。 【预后】 取决於病因、营养状况及治疗的迟早。耐药性致病性大肠杆菌或真菌所致腹泻预后较差。病毒性肠炎预后良好。营养不良和佝偻病患儿发生腹泻，由于机体调节功能差，预后较差。病情重、治疗较晚、发生严重并发症，如急性肾功能衰竭或严重继发感染者预后不良。

不明原因发热(fever of unknown origin,FUO),指发热时间持续3周,体温多次＞ 38.3℃,经过至少1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查仍不能确诊的情况.发热是由于各种致热源导致前列腺素E2释放,作用于下丘脑,使体温 调定点升高,从而出现产热效应.儿童群体还有其特殊性,例如,体温调节不稳定,易受环境及心理因素的影响,高温环境、饮食、剧烈运动、药物因素等均可使体 温升高.因此,FUO的病因尤为复杂,是临床医生较为棘手的问题.需要在诊治过程中有清晰的思路,并具备良好的诊断与鉴别诊断的能力. 感染性疾病是引起儿童FUO的主要原因病毒感染如EB病毒(EBV)、巨细胞病毒、人疱疹病毒6型和7型等病毒感染是儿童长期发热较为多见的原因.婴幼儿 原发EBV感染常无症状,而青少年和青年人的感染可表现为传染性单核细胞增多症,也可出现EBV相关的嗜血细胞综合征、慢性活动性EBV感染、淋巴瘤等对 其进行EB相关抗体检查可能仅有EBV的衣壳抗原IgG阳性,临床上对于病史较长,抗EBV治疗过程中或治疗后患儿,仍有反复发热时,需注意观察患儿肝脾 与淋巴结大小及质地,血常规的改变,凝血功能以及其他炎性指标的变化,进一步评价有无上述疾病的可能.此外,还需有针对性地完善进一步的检查,如病毒抗体 的监测、细胞免疫功能的评估,以及必要的病理检查(骨髓、淋巴结等)。 宝宝发热，尤其是长时间发热不能单单退热，一定要找到发热原因，针对病因治疗，如果有任何问题可以预约电话咨询与我联系。

家有小孩，最怕的就是孩子生病，家长都希望小孩生病早点好，少遭罪，遇到孩子突然生病，会立即带孩子去医院。但是最近这段时间大家都看了一些新闻：我国正在遭遇儿科医生荒，很多儿科医生辞职，有一部分儿科医院、专科医院、大型三甲医院的儿科已经暂停了一些急诊服务，现在看医生越来越难了。如何在这种儿科医生稀少、看病难的情况下，更高效的带宝宝看看病，以下是附属医院的儿科专家给家长们分享的看病注意事项，教您如何正确带小孩看病。一．正确认识小孩生病对于孩子生病不要过度紧张焦虑孩子在成长的过程，生病是必然现象，机体通过生病免疫力可以提升，孩子生病在免疫学意义上讲是好事，比如发烧，是因为身体受到了病原体的侵害，免疫系统产生免疫反应而体温升高，所以家长对于孩子生病一定要辨证看待，免疫力提高了，长大后才不容易生病。二．什么情况下需要就医1.小于3个月的宝宝发烧。因为小于3个月的宝宝发烧，家长很难判断，要及时带去医院看一下。2.发烧体温超过39度以上，用了退热药两三个小时还退不了烧，或者连续发烧超过3天，需要就医。3.或者咳嗽、鼻涕的症状两个星期还不缓解。因为一般的感冒引起的咳嗽鼻涕两个星期左右就缓解了，超过两个星期就要考虑其他原因。4. 腹泻伴发热，或者哭闹异常难以安抚，频繁呕吐，或者出现脱水表现的，需及时就医。5.带宝宝的过程中，觉得宝宝的行为、精神有一些改变，不愿意吃东西了，精神不太好，或者过度烦躁如果患儿发生抽搐、呼吸急促、脸色青紫、吞咽困难、少尿无尿、嗜睡昏迷等严重情况，在家和去往医院的途中应在自救的同时尽快联系120或医院，在候诊或观察室应紧急联系护士和医生。三．如何如何选择医院和医生大部分家长通常是根据医院的规模名声来选择医院，根据医生的职称年龄来选择医生。事实上：小病和常见病没必要去大医院，候诊时间长，候诊室人员繁杂，宝宝容易发生交叉感染，白天带宝宝看普通门急诊可以去附近医院的儿科，而严重或诊断不明确的疾病，需要到大医院、专科医院，找知名专家。如果去大医院看病，还涉及到提前挂号，预约的问题。很多医院开通了网络预约、电话预约服务。家长最好提前通过网络或电话约好医生，有些医生的号很难约，有可能需要提前一个月两个月。如果不提前预约直接带宝宝去看，一般不会给你看的，因为已经约满了，一般不可能加号了。而且预约挂号要根据宝宝的情况挂，比如宝宝荨麻疹、湿疹要选皮肤科医生，一般儿科医生不一定能看。牙齿有问题，要挂口腔科。所以家长挂号的时候要问清楚，到底是看什么科，根据宝宝的症状去挂号。四．看病前需要做哪些准备家长需要携带一些宝宝看病必备的用品，比如多带一些衣服，有的孩子呕吐腹泻，到医院的过程中出现呕吐、出汗，这时候需要及时更换衣服。带上奶粉、奶瓶，大一些的宝宝带一些吃的喝的，方便孩子饿的时候及时补充。年轻的家长有时候准备不足，宝宝饿哭了，而奶粉一下子买不到，宝宝很可怜，这时候医生也无法检查，所以一定要记着带一些吃的。带一些宝宝平时玩的玩具，宝宝喜欢的卡通图片、书籍，因为宝宝等待的时候很无聊，可以玩一下，至少不要到处乱跑。医院是群聚环境、很容易被污染的环境，候诊大厅里什么孩子都有，孩子生病期间抵抗力更差，所以，要保护好孩子，不能因为去看病反而让孩子又感染其他疾病。不要乱走乱摸，有些好奇心重的小朋友，来到医院很新奇，这里摸摸，那里碰碰，有时在吸吸手指头，那细菌病毒全进嘴，洗手对疾病的防护至关重要，所以，看病结束，回家后，大人小孩至少要做到洗手，在医院的时候，孩子愿意的话，戴上口罩，防止感染，也防止你感染别人。家长带小朋友看病一要定带上孩子之前做的检查、病历、宝宝目前正在用的药，如果看保健门诊带上保健手册，预防接种的手册，如果宝宝发烧，也要带上退烧药，等待的过程中，孩子发烧不适，及时服药会好一些。如果是带孩子二次就诊，家长要将前次就诊的检查单、化验单和处方带上，以便医生查看。如果孩子住过院，就诊时应把疾病诊断书、检查单、化验单、出院小结、病情检验单带上。特别是下级医院到上级医院转诊的孩子，可以帮助医生尽快做出诊断，还可避免重复检查 家长在每次看病后都要保管好孩子的病历卡，卡里记载着孩子的病。五、和医生沟通时家长需要注意的我们要求家长一定要对医生充分理解。现在中国整个医疗环境、医患关系都不是很好，尤其是表现儿科，医院每天都有大量的小朋友在排队等着看病，每个儿科医生都在超负荷工作，用在每个小朋友身上的看病时间有限，所以家长一定要理解和尊重医生。积极配合医生，怎样在有限的时间内做到高效看病，家长需做到以下几点：1.让最清楚宝宝病情的家长跟医生沟通。最清楚宝宝病情的家长会说得更清晰一点，比如说宝宝什么时候发烧的、体温变化情况、什么时候吃的退烧药、宝宝的精神状态，喂养情况等。2.准确讲述病情.要告诉医生孩子发病时的主要症状和伴随症状。主要症状包括何时发病，发病几小时.以咳嗽为例，医生通常要了解，患儿什么时候开始咳嗽的，什么时间咳嗽明显，有什么特殊原因引起，咳嗽的程度音色和近期的改变，有没有咳痰、发烧、呼吸困难等其他症状，有些家长在描述孩子发烧情况时不断重复，反而浪费医生时间，对医生诊疗并没有帮助。3.不要隐瞒病史，家长还要告诉医生孩子过去常见的疾病，特别是发烧时有没有抽搐。如果孩子发烧时抽搐过，医生在开药的时候就会注意用一些预防抽搐的药。孩子如果有一些慢性病史，例如支气管哮喘病、先天性心脏病等信息要尽量提供给医生。例如有慢性肾脏病的孩子感冒了，医生开药时会给他们用对肾脏没什么毒性或毒性较小的药。孩子如果有用药过敏一定要及时告诉医生。4.给医生诉述病情的过程中尽量不要喧宾夺主，比如说我觉得我的宝宝就是感冒，我觉得宝宝就是肺炎。病情的话我们最好还是交给医生来判断，因为有时候家长说太多可能会干扰医生的判断。5.提前做好功课。看病之前把想问医生的问题提前按重要顺序先记录下来，免得看完医生走了之后想起来有很多问题没问，这时候医生已经没空回答你了，要整理好病例。特别是比较复杂的病，相关病历整理好，化验单、病历记录都放一起，这样医生看起来就一目了然。宝宝目前所用的药也要拿给医生看。6.宝宝反复出现抽搐，有异常行为表现，或者大便不正常，甚至有有便血的情况，这些都可以用手机拍成视频给医生看一下。因为有时候皮疹出完之后很快消退了，一般不好形容;或者大便，当时可能异常，后来变正常，这叙述是不太清楚的，这时候就可以拍成视频给医生看一下。7.家长可以主动告知家中的常备药物，如今药物的商品名繁多，如果记不住药物名，最好的方法是将平时常用或者正在使用的药物带给医生看，以便医生决定给你开什么药物，同时要询问医生并记录下服用方法和用量。8.不要围着医生就诊，按次序排队进入诊室，这样医生心情会好很多看病不会分心；其次也可以保护自己和其他患者的隐私。六、必要的检验和检查对于医生开出的检验不要抱怨，不要想为什么宝宝就一个感冒，就要查血，让孩子那么受罪，既然来医院了，那就相信医生吧，一般的检查包括血液方面及超声、影像学检查，血液检查一般针对常见病，例如感冒、发热、腹痛这些情况，为了弄清楚是否是细菌感染以便正确、及时使用抗生素，防止滥用抗生素，通常孩子可能需要查血常规（通常会加C反应蛋白，就是CRP）；另外如果孩子状态不好，有脱水、酸中毒等情况，还会查生化/血气/离子等。超声、影像学检查在某些疾病中是必需的，例如咳嗽、喘息的孩子，需要拍胸片看下肺部情况；便血、腹胀的孩子要查腹部超声或腹部平片评估是否有肠梗阻、肠套叠、阑尾炎等，拍片子的时候，不要让衣服的金属部件遮住要看的部位影响检查结果，做CT和MRI的时候，时间较长，一定要陪着孩子，不能配合的孩子，该使用镇静药的，一定要使用。七．怎样配合医生治疗根据医生和家长沟通宝宝的病情的情况，开出相应的检查，最后根据宝宝的病史、检查、抽血、拍胸片等的结果，得出一个最初的诊断，根据诊断做出相应的治疗方案。是吃药、雾化、打针或者住院，作为家长需积极配合了医生的医嘱治疗，宝宝按时吃药包括做雾化。记录看看宝宝的一些症状的改善情况。如果家长按医生的医嘱给宝宝进行了治疗，出现疗效不好怎么办呢?这里要强调一点，家长首先要了解，很多疾病的恢复是需要一个过程的，并不是你看过的医生开出的药或者医嘱疗效不好。比如说发烧的孩子看了一个医生，今天发烧吃了退烧药明天还是烧，烧多半不是一天两天就能退下来的，大体上病毒感染引起的发烧都要三到五天;感冒的症状，咳嗽流鼻涕不是一天两天就能好的，小孩子大概要十天左右，要清楚这个自然的过程。八．什么情况下需要复诊一般疾病的发展过程会经历四期：潜伏期、前驱期、症状明显期、转归期。如果首次就诊是在疾病的前驱期，按照医生指导的护理和用药，不仅病情没有好转反逐渐加重，此时应考虑复诊，届时医生会根据病情的改变更改治疗和用药方案。这需家长根据宝宝整体情况而定。复诊的时候我建议家长还是找原来的医生，不要频繁换医生。换一个医生又要重新问一遍病史，有时候也会重新检查一遍，每次都会是初诊。如果你找原来的医生复诊，第一他很清楚病情，第二就算他疗效不好，他会觉得你信任他，就会更加用心的给宝宝看病。最后提醒一下宝宝生病期间，家长焦躁的情绪对于宝宝的康复是毫无帮助的，应该冷静对待耐心护理，积极配合医生治疗，才是对宝宝最好的照顾。九、为什么国家重点推家庭医生制度？你需要吗？目前，三甲医院多数就诊的病人和疾病不需要到三甲医院就诊的，但是我国的现状是基层医疗资源缺乏，得不到多数患者和家属的认同，所以才造成三甲医院人满为患而社区医疗门可罗雀。改变现状不是一朝一夕的事情，所以国家极力推行家庭医生执业，鼓励三家医院医生多点执业，下沉基层，目的就是解决群众多发病常见病的诊疗需求，不鼓励群众拥挤三家医院。中国最大的移动医疗网站---好大夫在线推出了相应的网上咨询和就诊业务。（1）全国范围内寻找你需要的专科医生，或者找当地的品牌医生，线下线上均可获得服务；（2）图文咨询，电话咨询，预约就诊；（3）诊后报到，这实际上就是用这个网络的一种模式管理在医院就诊过的患者。患者进入诊后报到只是为了更好的管理病人，让外省、外地的病人少来回复诊，让病人不花钱就能及时得到医生的咨询。如果怕泄露隐私，可以把自己的咨询设置为隐私这样就只能医生才看到。医生可以在第一时间里通知患者我的出诊时间变动，也可以在第一时间掌握患者的病情变化。这就是一个管理模式，希望患者能接受和参加诊后报到。（5）科普教育。寻找你信赖的品牌医生，扫描二维码关注我！本文系黄宇戈医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.疱疹性咽峡炎是由什么病毒引起的？主要由柯萨奇病毒A组病毒感染所致。引起疱疹性咽峡炎的病毒除了柯萨奇病毒A组外，可能还有B组和埃可病毒参与其中。台湾的研究发现约10%儿童发生症状性EV71感染也可表现为疱疹性咽峡炎。而EV71是重症手足口病的极恶元凶。2.疱疹性咽峡炎的流行病学调查及临床表现多发于1～7岁的小儿，一年四季均可发生，4～7月为发病的高峰期。潜伏期约为2～4天，在潜伏期时没有发热及咽部不舒服，部分孩子有不爱吃饭等表现，这时宝宝体内已有大量病毒复制了，并已经有了传染性。常突起发热，热度高低不一，最高可达40℃以上，一般持续2～4天，偶可引起热性惊厥。疱疹破溃后会引起咽峡部疼痛、厌食或拒食，可伴有流涎、呕吐、腹痛或肌肉痛等症状。在大多数情况下，疱疹性咽峡炎预后良好的，呈自限性，自然病程一般为4～6天，很少会持续2周3.疱疹性咽峡炎与手足口病的关系导致疱疹性咽峡炎和手足口病的病毒，有很多重叠交集之处。但是，引起疱疹性咽峡炎的病毒并不一定都可以导致手足口病，而手足口病不一定都有疱疹性咽峡炎。我国卫生部的指南明确指出：无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。也就是说，没有出现皮疹而仅有口腔疱疹的，建议诊断为疱疹性咽峡炎，如果在此基础上又出现皮疹了，则建议诊断为手足口病。4.那疱疹性咽峡炎和手足口病需要鉴别吗？疱疹性咽峡炎与手足口病没有严格的区别，不能听说是疱疹性咽峡炎就不以为然，听说手足口病就如临大敌。5.如何发现疱疹性咽峡炎中的重症患儿？疱疹性咽峡炎暂无特效疗法，做好健康宣教，一般对症处理即可，最重要的，还是如何早期识别重症病例！具有以下特征，尤其3岁以下的患儿，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，最好及时就诊，进行必要的辅助检查和及早予以相应的处理措施。（1）持续高热：体温（腋温）＞39℃，常规退热效果不佳；（2）神经系统异常：精神萎靡、嗜睡、呕吐、头痛、易惊、情绪激动或烦躁不安、肢体抖动或肌阵挛、颈项强直、眼球震颤、无力、站立或坐立不稳等，极个别可能会出现食欲亢进；（3）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不正常，如安静状态下（体温正常时）5岁以上儿童＞30次/分钟、1岁～5岁＞40次/分钟、2月～12月龄＞50次/分钟、新生儿～2月龄＞60次/分钟视为呼吸增快，则需警惕神经源性肺水肿；（4）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快或减慢、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）等；（5）外周血白细胞计数升高：血常规中白细胞（WBC）值超过15×109/L，除外其他感染因素；（6）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。6.疱疹性咽峡炎的孩子需要隔离吗？疱疹性咽峡炎和手足口病一样，传染性强，传播途径多种多样，不论是携带者和患者都可成为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。患儿应尽量待在家中，减少不必要的外出，最好是在体温正常、疱疹消退后再隔离一周。一般来说，共隔离2周时间，和手足口病的法定隔离时间是一样的，尤其是在发病的第一周内，传染性最强。7.家庭护理①饮食宜清淡、可口、易消化饮食为主，予以相应年龄的烹饪软烂或流质、半流质温凉食物，避免过烫、过咸、过酸、辛辣等刺激性食物。②患处处理：溃疡处喷康复新、开喉健、西瓜霜、锡类散等有助于缓解疼痛。③口腔清洁注意保持口腔清洁卫生，每次餐后宜用温水漱口。假如孩子没法漱口，可以让直接喝。④个人卫生注意勤洗手（尤其是在饭前便后），建议使用肥皂或洗手液并用流动水洗手，不用污浊的毛巾擦手，以避免重复感染或交叉感染。⑤注意休息在发病的一周内，休息很重要，尽量限制其活动量以防止过度疲劳。⑥注意消毒8.如何缓解疼痛？患疱疹性咽峡炎的宝宝可因咽峡部的疱疹出现疼痛，严重的影响进食。本病为自限性，病程约2周，发热约持续3-5天左右，热退后口腔疼痛还会持续2-3天。如果孩子因疼痛影响进食，可以采取以下措施：①流质饮食可减轻疼痛，不要吃粗糙质硬食物；②低温食物可减轻疼痛，食物放凉后再给孩子吃，大孩子可以吃冰糕；③药物缓解疼痛，常用的美林或泰诺林，不仅是退热药，它们也是止痛药，如果孩子疼痛明显影响生活，即便不发热，也可以适当服用；④保持咽部湿润避免缺水可减轻疼痛也可帮助病情恢复，给孩子多喝些水，能用补液盐III更好，没有或孩子不愿喝补液盐III，多补白开水或饮料也可以。本文系董传莉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一段时间以来，在门诊工作中及好大夫在线上经常接触到宝宝反复腹泻、便便带血丝、血点甚至鲜血便的病例，有的腹泻长达2~3个月，反复服用抗生素，家长非常纠结和担心，不知如何是好。其实有部分病例与食物过敏有关。儿童过敏性结肠炎是食物过敏性消化道疾病之一，是一种由外来食物蛋白引起的，非IGE免疫介导的，以直肠和结肠炎性改变为主要表现的过敏性胃肠道疾病，又称为食物蛋白性直肠结肠炎。本病多见于母乳喂养儿，其主要是由于母亲进食过敏原性食物后经乳汁进入儿童胃肠道，而出现过敏性症状。临床上大多于3月龄尤其是2月龄起即出现临床症状，这可能与婴幼儿胃肠道尚未发育完善有关，研究认为，肠道菌群失调、肠道黏膜屏障受损可能与非IGE介导型食物过敏有关。常见的临床表现为：血便，包括黏液血便和鲜血便；腹泻尤其以迁延性和慢性腹泻为主；贫血以轻度为主，影响宝宝的健康和生长发育。营养不良、呕吐均较少见。过敏性结肠炎结肠镜下主要表现为黏膜变脆、局部红斑或淋巴样组织增生而形成的小结节，严重者可出现表面糜烂，多发性溃疡、渗出等，病变主要累及部位为直肠和乙状结肠。诊断：最新文献美国食物过敏诊治中指出，非IGE介导型食物过敏性疾病的诊断主要依赖临床，回避食物后临床症状消失，再次接触可疑食物后症状再现，则可做出诊断。治疗:食物过敏的治疗主要是回避可疑食物。这些可疑食物包括：牛奶蛋白、鸡蛋、豆类、鱼、小麦。过敏性直肠结肠炎主要见于母乳喂养儿，根据最新的欧洲国家食物过敏诊治指南，母乳喂养儿一般无需停母乳，母亲需回避可疑食物，且需回避可疑食物至少4周，4周后再进行评估，如添加1种食物后患儿临床症状未再现，则可逐渐添加其他可疑食物，但如添加1种食物后患儿临床症状再现，则在整个母乳喂养期间母亲需回避可疑食物，停母乳后需以深度水解奶粉纽太特或氨基酸配方奶粉纽康特替代至少6个月。

1、不管任何原因引起的发热，只要体温超大38.5℃，都应该积极的给予退热药口服；对于有热性惊厥史的孩子体温达38.0℃就得喝退热药，以防体温太高引起惊厥发作。 2、每次口服完退热药后要少量多次喝水，不要一次喂的太多，不然连药带水会全吐出来的，这样就达不到退热的目的。 3、应该明白口服退热药的目的是为了缓解孩子的不舒服程度。按照新观点是不能达到预防热性惊厥发作的目的（本人就得还是应该积极一些口服退热药）。 4、目前儿科能用的常用的退热药就只有两种如“布洛芬混悬液或对乙酰氨基酚混悬液或滴剂”；但对于＜6月的不选布 洛芬，首选对乙酰氨基酚混悬滴剂。 5、这两种退热药一般在口服后30～45分钟左右才开始起作用，所以不可能口服退热药后在10分钟左右降到正常，这点好多家长知道，所以一定要耐心的等，当然特殊情况应特殊处理。 6、体温过高时应该是衣服或被子越少越好，不然易体温迅速升上而至惊厥发作。 7、口服退热药1～2天不见好，应该积极的到医院诊治，不然易延误病情，而影响治疗。 本文系杨国明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。