吕文良医生的科普号

吕院长在北京电视台养生堂为您讲述中医是如何从络论治肝，适合广大肝病患者及其亲属观看。片中详细讲述了中医肝病的发生发展机理、治疗原则和自疗方法，请与我们携手一起为您的健康努力[握手][握手][握手]。视频链接：http://m.v.qq.com/play/play.html?vid=u002593z39n&coverid=556db57pybgz1db&columnid=53725&type=31&sharePlayNumTag=0&ptag=4_5.9.1.21118_copy

关于乙型肝炎阳转阴的问题，临床上有许多的概念，其主要意义或者有临床意义的阳转阴是指乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎e抗原（HBeAg）、乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）的转阴。读者必须明白的是基于目前的医疗水平，要通过一种特殊的药物或者其他的治疗手段去实现这3项指标的转阴都存在一定的困难。相对而言，HBV-DNA的转阴或者滴度的降低，比较容易实现。然而，HBeAg的转阴相对较难实现。而当今，要实现HBsAg的转阴其概率是不高的。从临床上达到HBV-DNA的转阴和HBeAg的转阴，对患者有一定的临床意义，实际上，这与HBsAg转阴的临床意义相比较更为重要。但是从治疗上来讲，前两者的转阴并不是没有意义，只是并未完全改变疾病的性质。在医学上，HBsAg血清学转换，标志着机体出现了保护性的抗体，是目前慢性病毒性乙型肝炎临床治疗的理想状态。慢性病毒性乙型肝炎的发病机制与机体的免疫功能密切关联，HBeAg转阴或转换，只能表明或只意味着乙型肝炎病毒得到了有效抑制，只有病毒性乙型肝炎表明抗体（HBsAb）的出现，才是真正意义上的机体对乙型肝炎病毒具有免疫力。研究发现，实现HBsAg血清学转换（转阴）的一些病人仍可在肝组织中检测到极少量的乙型肝炎病毒cccDNA。因此，慢性病毒性乙型肝炎“彻底治愈”是比较困难的。但HBsAg血清学转换，无可争议的呗认为是评价慢性乙型肝炎治疗效果的最佳血清学指标。据中国肝炎防治基金会提供的数据，慢性病毒性乙型肝炎HBsAg阳性者，自然转阴每年约1%，另外，有调查资料显示，我国约半数病毒性乙型肝炎患者对病毒性乙型肝炎基本知识和治疗目标缺乏正确认识，相当比例的感染者为“彻底治愈”四处求医，盲目服用各种广告鼓吹的能使“病毒性乙型肝炎转阴”的药物，与此同时，一些医务人员也没有完全掌握病毒性乙型肝炎科学防治知识，诊治过程中存在诸多不规范。对于慢性病毒性乙型肝炎患者，自己掌握一定的肝病知识，当然有一定的难度，患者因为对治疗目的（目标）存在过高的期望，而这种期望与目前的科学技术（可控制的治疗结果）尚有距离，所以很多人往往会对治疗失望、对医生失望，甚至对自己失望的结果，这种状况显然是需要自我调整的。希望广大患者能平静地把上述有关3个主要的阳转阴意义的论述，认认真真地、一遍一遍的去读，直到读懂为止！！！在今天，如果有这样一个机构或个人，通过某一种（或综合）治疗手段能够客观地实现将慢性病毒性乙型肝炎患者的HBeAg转阴，并使机体产生HBsAb，那么对人类的贡献将是巨大的。肝功能检查不是万能的，有一定的局限性，必须注意：肝功能检查的敏感程度有一定的限度，而且肝脏代偿储备能力很强，因此肝功能正常不一定没有肝病；血清酶活性是一项很重要的评判标准，但它不反映肝脏功能，酶的指标只是对肝细胞完整性的估计。肝功能异常视肝内炎症的程度、范围而定。丙氨酸氨基转移酶（ALT）是肝脏重一种重要的酶，在氨基酸代谢及构成蛋白质、脂肪、和糖类，以及3者相互转化的关系上占有极为重要的地位。正常人血清中含有一定量的ALT。当细胞膜通透性增高或受损时，ALT就被释放到血液中，使血清中ALT含量增加。这种酶在肝细胞含量最多，是目前肝功能试验中最敏感的一种。ALT和天冬氨酸氨基转移酶（AST）存在于正常的肝细胞中，当肝细胞损伤时即逸出细胞外，是肝脏受损最灵敏的试验。轻微的肝细胞炎症即可使血清酶的活性增加一倍，因此在一定程度上两种酶反映了肝细胞受损的程度或数量。ALT测定较AST对肝脏更有特异性，这是因为ALT在肝脏中含量最多，其次是肾脏；AST在心肌、肝脏、脑中含量均较高。所以，临床上反映肝细胞受损，ALT比AST更灵敏、更特异。肝纤维化是肝脏内结缔组织异常增生，是多种原因引起的慢性肝损害的共同病理改变。肝细胞受致病因子作用后，某些细胞因子基因表达过度或降低，结果引起贮脂细胞激活，转化成为纤维样细胞，促进细胞外基质的胶原蛋白合成、分泌和沉积增加，降解减少，从而导致纤维化的形成。大量临床研究显示，慢性病毒性乙型肝炎与肝纤维化和肝硬化常常先后发生或合并存在。临床上，无论是哪一种慢性肝炎均可诱发肝纤维化，并且最终可导致肝硬化和肝功能衰竭。研究表明，Ⅲ型前胶原氨基端肽、Ⅳ型胶原及其7s区，Ⅰ型前胶原羧基端肽和氨基端肽、层粘蛋白及其P1片段、透明质酸、纤维连接蛋白及其受体、粗纤维调节素等的血清含量与肝纤维化程度密切相关，可作为慢性肝病肝纤维化的参考诊断依据。血清Ⅲ型、Ⅳ型胶原及层粘蛋白和透明质酸的水平与肝脏纤维化程度密切相关，可作为慢性肝病肝脏纤维化的诊断依据。研究表明，肝纤维化及肝硬化的基础是细胞外基质增生及降解失衡，而转化生长因子-β1（TGF-β1）对肝纤维化进行调控，促进各种细胞外基质成分的表达。上述这些肝纤维化指标测定有助于确定慢性病毒性乙型肝炎的纤维化分期，推测及判断慢性病毒性乙型肝炎的预后。但是肝纤维化血清诊断仍存在一定的问题，每一种批号的试剂检测的灵敏性和特异性都有一定的限度。因此，仅以这些血清学标志位基础，对一个病人作出肝纤维化或肝硬化的诊断并不可靠，还需要结合其他检查结果如影像学、肝酶谱等综合判断，以提高诊断的准确性。对于肝功能异常，病毒性乙型肝炎复制指标阳性、有临床症状的病毒性乙型肝炎患者，比较客观科学的疗效判定可分为2种：一种是现实目标—临床治愈，另一种是理想目标—病毒清除。依照目前的医学水平，彻底治愈病毒性乙型肝炎非常困难，仅有少数患者通过正确的治疗，可达到彻底治愈。根据我国《临床疾病诊断依据只有好转标准》，病毒性乙型肝炎获得临床治愈的水平比较容易实现，其标准是：主要症状消失；肝大消失；肝区无明显压痛或叩痛；肝功能恢复正常。但要达到彻底治愈的标准却非常困难。因此，病毒性乙型肝炎患者千万不能把临床治愈和彻底治愈混为一谈。彻底治愈是指通过正确的治疗，患者抽血检查肝功能系列指标完全正常，乙肝病毒DNA、HBsAg、HBeAg转阴，肝穿刺组织免疫组化检查HBcAg、HBsAg消失，这样的结果保持2年以上时间。基本治愈是指通过正确的治疗，患者的抽血检查肝功能系列指标完全正常，乙肝病毒DNA、HBeAg转阴，病出现HBeAg和HBeAb的血清学转换（乙肝“大三阳”转为“小三阳”），肝穿刺组织免疫组化检查HBcAg转阴，这样的结果保持2年以上时间。目前，只有8%以下的患者能够达到彻底治愈，30%左右的患者可以达到基本治愈，这部分患者病毒复制指标转阴，肝功能正常，肝组织中HBcAg也已消失，病理检查肝脏组织炎症轻微或静止，几乎没有传染性，病情进展基本阻断，发生肝硬化或肝癌的概率大大减少。而70%以上的患者可以通过积极正确的治疗，减缓病情进展的速度，获得临床改善。作为一名从事病毒性肝病防治的工作人员，要提醒广大患者的是，乙型肝炎的病因是人体感染了乙型肝炎病毒。对慢性患者来说，目前这可能是一个终生性的疾病，病毒性乙型肝炎的发展过程是：肝炎—肝纤维化—肝硬化—肝癌。因此，我们在治疗该疾病的过程中，首先要针对病毒的病因治疗是主要的，但不是唯一的。因为这一点较难有理想的结果，但我们一定要去做。其次，针对保肝、抗肝纤维化的治疗也是主要的，而且是目前能够实现的。客观的说，自从乙型肝炎病毒被发现并被确认的那天起，从治疗该病的角度来看，人类也只有在这一点上获得了成功，甚至可以夸张的说是巨大的成功，这其中，中西医各有千秋。再次，对肝硬化和肝癌的预防比治疗更重要。希望广大慢性乙型肝炎患者应该把防治的重点放在前面的环节上。最后，需要提醒大家的是，对病毒性乙型肝炎不能掉以轻心，药物治疗仅仅是其中的一个组成部分，而饮酒、过度疲劳、熬夜、郁怒（生气）、感冒、肥胖、损肝药物、性生活过度、过敏性食物、染发、食入过多有添加剂的成品和半成品食物及食入过多有防腐剂的成品和半成品食物，这对健康的人来说，或许只会对肝脏造成简单的影响，而对病毒性肝病患者来讲，长期如此，其对肝脏的破坏可能无法估量。

“大三阳”是指乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg） 阳性乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg） 阳性乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBc） 阳性“小三阳”是指乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg） 阳性乙型肝炎病毒e抗体（HBeAg） 阳性乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBc） 阳性“大三阳”对策注意定期检查肝功能、B超，一般每年3次，如有不适随时检查。肝功能正常不能表示肝脏本身无病变。定时服用中西药抗病毒及防治肝纤维化。我国乙型肝炎大三阳病人约占乙肝患者的70%以上，大多数患者病情比较稳定，肝功能正常，需要定期进行复诊，劳逸结合，不主张过度用药。而肝功能异常，影像学检查呈肝脏轻度弥漫性病变，治疗则应以抗病毒为主，治疗目标是肝功能保持正常乙型肝炎病毒复制指标转阴。处于明显活动性的大三阳患者，特别是病情较重，肝功能明显异常，治疗则以保肝及防止肝坏死为主，治疗目标是肝功能逐渐趋于平稳，乙型肝炎病毒复制指标逐渐好转。“小三阳”对策注意定期检查肝功能，B超，一般每年4次，如有不适随时检查。即使肝功能正常，也不能表示肝脏本身无病变。定时服用中草药抗病毒及防治肝纤维化。我国乙型肝炎患者小三阳较多，约占30%，过去认为大三阳转为小三阳表示病毒复制减弱，传染性减小，病情向好的方面转化。目前认为，小三阳有两种情况：一是表示乙型肝炎病毒通过自身的免疫调节或抗病毒治疗后，病毒复制减少或趋于静止，这是一种好现象；另一种情况是乙型肝炎病毒变异所造成的结果，虽然是小三阳，但是病毒复制依然持续，病情重，预后差。小三阳说明体内确实存在肝炎病毒，对人体是一种潜在威胁，及时地、彻底的清除病毒才能达到满意的效果。故对待小三阳有的可暂时不予特殊治疗，有些则需要及时正确的治疗。一般认为，有明显的症状，如疲乏无力，食欲缺乏，腹胀，肝区不适等，肝功能反复波动，乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）检查呈阳性者应积极治疗，主要进行保肝、抗病毒及抗肝纤维化治疗。身体无明显不适，如正常人一样，肝功能检查长期保持正常，定期复查乙肝病毒脱氧核糖核酸始终为阴性的人群可不用药物治疗，进行自身调节，调整好生活规律，依靠自身的免疫力驱除病毒。无论什么情况，小三阳的病人都应该定期复查，定期随访。定期复查可以了解病情是否稳定，是否逐渐好转或逐渐恶化，以指导和修改治疗方案。一般情况下，当乙型肝炎病人有明显的临床症状时，就已经是早期肝硬化阶段了。本文系吕文良医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

乙肝“阳转阴”是所有乙肝患者共同关心的话题。著作《专家谈乙肝阳转阴》正是在这样的背景下应运而生。该书对乙肝进行了客观、全面介绍，并结合了吕主任的临床治疗乙肝的经验，是所有关心“乙肝”的人的一盏引路明灯。该书已发售一万册，并于2016年荣获中国中西医结合学会科普奖。让我们一起借助这个平台开启“专家谈乙肝阳转阴”之旅吧！

通常意义上的乙肝阳转阴是指乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒e抗原（HBeAg）、乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）的转阴。一、乙肝病毒表面抗原（HBsAg）HBsAg阳性，提示急性感染或慢性感染，病毒携带者。HBsAg是乙型肝炎患者最基本、最常用的的检测，可以用反向被动血凝技术、酶联免疫吸附检测（ELLSA）、被动血凝技术（RIA）中的任何方法检测，但前者简单方便，还可以进行滴度定量检测，基层常用。ELLSA法比前者灵敏，为最常用的方法。从未感染乙肝病毒的人，其HBsAg为阴性。HBsAg阳性为乙肝病毒感染的指标，是否发病或有过发病史还要参考其他指标。根据HBsAg的滴度可以推断感染者的传染性，一般滴度越高，其HBeAg（乙肝病毒e抗原）、HBV-DNA阳性的可能性也越大，其传染性也越强。有时不能仅根据HBsAg的单项确定肝炎的诊断。HBsAg阴性的病毒性肝炎，仍可能是乙型肝炎。一般认为，HBsAg在感染病毒后2-6个月出现，相当于临床潜伏期，丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高前2-8周，出现于肝细胞浆，血液及其他体液（胆汁、唾液、乳汁、汗液、精液、阴道分泌物等）中，急性自限性肝炎6个月即可消失，慢性肝炎或病毒携带者可持续存在。HBsAg是病毒的外壳物质（表面蛋白），并不是完整的病毒颗粒，血清HBsAg阴性而HBV-DNA阳性可能有三种情况：一是HBsAg滴度低或正在消失，用现行的ELLSA方法测不出。二是可能为不同亚型的感染。三是S基因变异，以致血中出现有缺陷的HBsAg，用常规方法检测不出。故检测乙肝病毒感染时，只测HBsAg是不够的。只有实现HBsAg的转阴，同时机体又产生了应该表面抗体，这样的情况才是最理想的，也是乙型肝炎达到治愈的金标准。二、乙肝病毒e抗原（HBeAg）HBeAg阳性，提示急性感染或慢性感染，病毒复制，有传染性。此为乙肝病毒核心抗原（HBcAg）的讲解产物，在HBsAg阳性血清及体液中可测出。HBeAg与HBsAg的浓度，Dane颗粒、HBcAg及DNA多聚酶呈正相关，是乙肝病毒复制的指标，代表传染性。它的出现迟于HBsAg，消失早于HBsAg，急性自限性感染在血中存在的时间不超过10周；在慢性感染及病毒携带者可持续存在。HBeAg是临床上提示病毒复制的较实用的血清标准物，一般认为，HBeAg的存在与ALT的波动和乙肝病毒的复制有关，但在不同的乙型肝炎状态时有不同的解释。在急性乙肝病毒感染时，HBeAg仅出现在感染的早期，在病变极期之后消失，持续存在提示向慢性化发展。在乙肝病毒携带者，HBeAg是免疫耐受的调节因子，在感染的较前阶段持续存在，是处于免疫耐受高感染低应答期。在慢性乙型肝炎相关肝病持续期间，HBeAg阳性提示大多伴随病变活动，HBV-DNA复制和ALT波动。但HBeAg阴性并不能完全排除乙肝病毒的感染后复制，在某些前C区变异的乙肝病毒感染情况下，由于不能编码合成HBeAg，虽然检测HBeAg阴性，但实际仍存在乙肝病毒的复制。乙肝病毒e抗原转阴或转换只能表明或只意味着病毒得到有效抑制。三、乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）HBV-DNA阳性，是乙肝病毒感染、复制和病情活动的直接指标，较其它乙肝病毒标志更具有诊断价值，代表病毒的复制及复制的强弱。HBV-DNA位于乙肝病毒核心内，为双链，是一条完整的长链，另一条短链经乙肝病毒脱氧核糖核酸多聚酶（DNAP）修补后可以延长15-45%，蛋白编码均在长链中，血清中HBV-DNA的检测目前共有3种方法。1.斑点杂交法用32P-HBV-DNA探针，将血清标本滴在硝酸纤维膜上，通过碱处理，使双股DNA变成单股。然后将探针加热处理后迅速冷却，使这也变成单股，与有标本的硝酸纤维膜同置于一定温度下进行杂交，如果纤维膜上的标本内有HBV-DNA则碱基相应配对而与探针的HBV-DNA结合，使硝酸纤维膜上有标本的部分带有同位素。做放射自显影，有HBV-DNA部位即显示黑色斑点。此法简单，用血量小，灵敏度高，可测出1pg水平HBV-DNA，但此法有时出现假阳性，而且使用放射性物质为其缺点。2.吸印法用于测定HBV-DNA在标本中的整合状态。将克隆的HBV-DNA全基因或用内切酶分离出不同的基因片段，分布标记或做成探针。标本经琼脂电泳后转移至醋酸纤维膜上，与上述标记的的探针进行杂交及及放射自显影。根据杂交后出现区带分子量的不同，了解标本中HBV-DNA的状态。3.聚合酶链反应（PCR）或称体外酶扩增DNA其原理类似天然DNA的复制机制。该法是试管内特异性DNA在引物的作用下的聚合酶反应，使DNA特异片段不断增值。PCR可检出10-18水平（1-10fg）的HBV-DNA，比斑点杂交法的灵敏度至少高100倍。国内有报道36例HBsAg阴性的慢肝患者，用PCR法检测血清，结果24例HBV-DNA（67%），HBV标志物全阴性的15例中检出9例HBV-DNA阳性。提示PCR法灵敏度极高。

肝脏位于腹腔右上部并占据上腹的一部分，小部分位于左上腹部和左季肋部，呈楔形；肝脏是人体最大的腺体，红褐色，质软而脆，右端厚而钝圆，左端扁薄。肝脏分为上、下两面，前后两缘，左右两叶，成人肝脏重约1400g(男性约1500g,女性约1300g),占体重的1/30—1/50。卧位时，肝脏的上界在右侧锁骨中线第五肋间，通过叩诊便可发现其上界。一般情况下，在上腹部触摸不到肝脏下缘，但有少部分人肝脏位置下垂，则可于肋缘下触及肝下缘。在儿童期，肝脏的位置较成人略低，肝下缘在肋下1—2cm。少年期后，在肋下不易触及。肝脏的位置可随体位及呼吸变化有一定的改变，站位和吸气时肝脏位置下移1—2cm，而仰卧位和呼气时则有所上升。肝脏的血管：进入肝脏的血管为肝固有动脉和门静脉，由肝门入肝；出肝血管为肝静脉，在腔静脉窝处注入下腔静脉。肝脏最基本的结构是肝小叶，小叶中央是中心静脉，单层的肝细胞索围绕中央静脉呈放射状排列；肝窦壁上有枯否细胞，具有吞噬能力，属网状内皮系统。肝小叶间是由结缔组织组成的汇管区，其中有肝动脉、门静脉的小分支和小胆管。肝细胞之间是毛细胆管，肝细胞将胆汁直接排泄到毛细胆管内。在肝窦一面的肝细胞膜上有很多的微绒毛，伸向肝细胞与肝窦壁间的狄氏间隙内，与肝窦内血液之间进行物质交流。肝脏是人体最大的腺体，也是人体内新陈代谢的中心站。它是维持人体正常生理功能活动的重要器官，也是人体内物质代谢最为活跃的器官，被称为人体内的一个巨大的“化工厂”。肝脏在消化、吸收、排泄、生物转化、免疫及各类物资的代谢中均起着十分重要的作用。此外，肝脏的血流极为丰富，约占心输出量的四分之一，每分钟进入肝脏的血流量是1000—1200ml，可以有效地调节血容量及水、电解质平衡。在结构上，肝脏由实质细胞和和非实质细胞组成。肝细胞是肝唯一的实质性细胞，也是肝内含量最多，密度最大的细胞群，进行着各种复杂而精细的代谢活动，主要包括生成与分泌胆汁，调节糖代谢的动态平衡，合成脂质与分泌血浆脂蛋白，调节胆固醇代谢，合成尿素、血清蛋白、凝血因子、酶和其他蛋白质，以及对药物及其他外来物质的代谢与解毒等。非实质细胞包括肝窦周围存在的肝星状细胞（HSC）、枯否细胞（KC）、肝窦内皮细胞（SEC）等，它们在体内的脂质转运、代谢及排泄中也起着相关的生理功能。肝脏是脂类代谢的中心，能合成和储存各种脂质。当肝脏脂肪代谢功能发生障碍时，致脂肪在肝细胞蓄积过多，成为脂肪肝。

多年来的临床实践表明，目前对乙型肝炎，尤其是乙肝肝纤维化的治疗尚无疗效可靠的药物。中医学总结了中国历代医家治疗肝病的经验，运用传统中医学理论，采用临床四诊所得资料经辨证论治该病，在逆转肝纤维化、抗HBV、减轻炎症、保护肝细胞、降转氨酶、退黄降黄、改善蛋白代谢、改善临床症状及调整免疫功能等方面发挥出了一定的优势和潜力，取得了比较满意的疗效。目前，中医治疗病毒性乙型肝炎的主流仍然是以中医药理论为依据，辨证与辨病相结合，采用专方论治或基本方加减进行治疗，效果较为肯定。乙型肝炎中医学病机特点是：1.乙型肝炎病因有主因和诱因湿、热、瘀、毒是主因，四者既可以单独致病，但更多的是相兼为患，如湿毒瘀互结。诱因为酒色、劳倦、七情、外感、饮食、药物等因素。2.乙型肝炎病机变化多乙型肝炎湿热为患，湿性属阴、热性属阳，因此慢性肝炎的病机具有阴阳两重性，既可损阴又可伤阳，所以可出现阴虚（如肝阴虚、肾阴虚、血虚等），又可以出现阳虚（脾阳虚、肾阳虚、气虚等）。阴虚和阳虚从性质上看是对立的，但不是互相排斥的，患者既可有阴虚的表现也可同时出现阳虚的征象，因个体差异而各有偏重。3.临床症状多样化乙型肝炎患者因体质强弱、原有宿疾、感邪轻重、精神情志、年龄大小等方面的差别，使临床症状复杂多样。4.病位在肝脾，深伏于血分乙型肝炎病邪常局限潜伏于体内某些部位，如肝脾。肝为刚脏，内寄相火，五行属木，喜润恶燥，最忌热邪燔灼，热邪也因此容易蕴郁于肝脏。脏者藏也，藏精气而不泻。因此，热邪潜藏于肝，则一时很难清除。肝藏血，所以邪藏于肝，也就伏于血分。脾五行属土，喜燥恶湿，湿邪入土，亦最难清除。5.乙型肝炎病理性质以正虚邪实为主乙型肝炎湿热邪毒留恋不去，肝脾受损，气血亏乏，正虚程度较轻者多为慢性迁延性肝炎；病久及肾，正虚较明显，瘀热内结，病情反复波动者多为慢性活动性肝炎。中医治疗乙型肝炎的抗病毒机制可能与调整患者的免疫力有关。能将自身的免疫力调控到一个相对稳定、平衡、作用旺盛的状态，从而很好的抑制或消灭乙肝病毒，最终达到身体的完全恢复。我们在长期的临床实践中，发现了许许多多通过应用中医综合治疗而完全治愈的乙型肝炎患者的例子。以后还将详细介绍中医治疗方法和手段，为了便于大家使用，专门按照各种方法的特点进行阐述。

我国乙型肝炎病毒（HBV）感染最重要的传染源是乙型肝炎病毒抗原携带者（ACS），其感染扩散因职业和生活状况而异。慢性无症状乙型肝炎病毒表面抗原携带者数量大，分布广，活动如常人，携带病毒的时间又长，是我国病毒性乙型肝炎传播最重要的传染源。1.血液和医源性传播在我国，HBV感染的传播途径主要有：母婴传播、日常生活接触、血液和性接触传播，其中有些传播途径是重叠的，实际上都可能与血液暴露有关。（1）血液传播：输血、血制品、冻干血浆、吸血昆虫（有些学者怀疑乙型肝炎病毒可经蚊子、臭虫等吸血昆虫传播，但无确实的流行病学证据。传染性血液实验喂养的蚊体中，48小时内乙型肝炎病毒被消化，短于其吸血间隔期，似非传播媒介。臭虫一次性吸血后乙型肝炎病毒科保留30日，且其粪便含病毒。在非洲的调查，认为小儿可经臭虫吸血或虫粪污染抓痕而传播）。（2）药癖者感染：静脉药癖者是多种血液传播性病毒感染的高危人群。（3）医源性传播：口腔科（根据中央人民广播电台2004年3月24日报道：国家某部局抽查了部分经各医院消毒后的牙科用钻头、其中澳抗阳性的钻头占3%），妇产科、血液透析、外科、皮肤科等。具有高危性的处置依次为内窥镜检查、注射（针灸）、输血、血制品、肾透析传播，而手术最低。2.母婴传播(1)垂直传播：严格意义上的垂直传播包括种系传播和宫内传播。有实验证实、鸭肝炎病毒可经卵传染给雏鸭，人也可经受精卵传播，而最重要的是围生期传播。① 宫内传播的发生率。由新生儿血液检测结果估计宫内传播发生率为5%—10%，但实际可能要高得多。我们由胎肝分子杂交检测出的结果超过60%。过去用ELA检测的调查表明，乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）阴性的母亲很少引起围生期传播，利用PCR发现乙型肝炎病毒e抗原阴性的母亲的宫内传播可高达40%，甚至乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阴性或乙型肝炎病毒DNA阳性的孕妇可以发生母婴传播。②潜隐感染。HBeAg阴性母亲的新生儿宫内感染者，出生时大多乙型肝炎病毒表面抗原阴性，血清乙型肝炎病毒DNA的检出率也不高，但在完成乙肝疫苗免疫方案后，乙型肝炎病毒表面抗体（抗HBs）无应答，提示可能有乙型肝炎病毒（HBV）感染。研究发现，在外周血单个核细胞（PBMC）中大多能检出HBV-DNA，出生时在羊水中检出HBV-DNA，可作为宫内感染的标准物。母亲的乙型肝炎病毒通过胎盘被胎儿的巨噬细胞捕获和隐藏，可能是HBV感染的仅有线索。乙型肝炎病毒e抗原阴性母亲的血清乙型肝炎病毒表面抗原水平很低，可能不会进入宫内与胎儿接触，因而新生儿对乙型肝炎病毒表面抗原无持久的免疫耐受性，对乙肝疫苗仍可延迟应答。过去因为绝大多数新生儿对疫苗应答，可能因此低估了宫内感染的发生率。HBV在胚胎细胞中复制缓慢，又受母亲乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBc）的抑制，出生后血清乙型肝炎病毒核心抗体水平逐渐降低，乙型肝炎病毒感染才逐渐显现，乙型肝炎病毒核心抗体能抑制病毒，这一点已经猩猩实验所证明。母婴乙型肝炎病毒核心抗体血清水平较低者，乙型肝炎的病毒传播率较高。③感染的结局。母亲携带状态不同，新生儿感染后科发生不同的结果，乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）阳性母亲的新生儿常为乙型肝炎病毒携带者；乙型肝炎病毒e抗体阳性母亲传播的常是低感染量的野生毒株，常发生一过性的病毒携带，罕有发生乙型肝炎病毒携带者；有些乙型肝炎病毒e抗体阳性母亲传播前C或A83变异株，可发生较严重的肝炎，甚至暴发性肝炎。④传播机制。有2种可能性。一是胎盘渗漏，可能因妊娠过程中胎盘轻微剥离，渗漏的母血进入胎儿血行；二是胎盘感染，在一组乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阳性母亲的101个胎盘中，40个原位免疫组化法检测乙型肝炎病毒表面抗原阳性及（或）乙型肝炎病毒核心抗体（HBcAg）阳性的量，发现其自胎盘的母亲至胎儿面是逐渐下降的。认为乙型肝炎病毒科传染胎盘组织，途径可能是细胞转移。（2）围生期传播① 发生率。由乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阳性的母亲传播的小儿，95%以上在3月龄前后乙型肝炎病毒表面抗原已呈阳性。从乙型肝炎病毒感染的潜伏期估计，围生期传播是婴儿HBV感染的最重要的方式。乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）阳性母亲的婴儿几乎全数将在一年内乙型肝炎病毒表面抗原呈阳性，其中65%-72%将成为乙型肝炎病毒携带者；另一份171例乙型肝炎病毒e抗原阳性的孕妇报告显示，86%所生小儿发展为乙型肝炎病毒携带者，其余的小儿约95%乙型肝炎病毒标志物呈阳转。乙型肝炎病毒e抗体阳性孕妇的小儿约10%有一过性感染。②发生机制。母血经婴儿破损的皮肤或胎盘微小渗漏而经血液感染。最近有人观察到，母亲的阴道液中和新生儿的胃液中均可检出乙型肝炎病毒表面抗原，胃液中的乙型肝炎病毒表面抗原与乙型肝炎病毒感染密切相关；而婴儿的抗原血症与第一产程时间无关，剖宫产也不降低乙型肝炎病毒的垂直传播率，故认为可能经口摄入。③乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）阳性母亲所生的新生儿，单接种乙肝疫苗仍有15-25%发生乙型肝炎病毒感染，同时注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）可有5%-15%发生乙型肝炎病毒感染。疫苗无应答的机制可能为：一是母亲有很高的感染水平，超过主动和被动免疫获得的中和能力；二是遗传体质对疫苗的无应答性；三是宫内感染产生的免疫耐受性；四是来自母体的乙型肝炎病毒e抗体（抗-HBc）的干扰；五是乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白不能防止早已存在的宫内感染。（3）水平传播①发生率：1岁以内婴儿的乙型肝炎病毒表面抗原阳性率为3-4%，可能大部分是垂直传播；1-4岁幼儿的乙型肝炎病毒表面抗原检出率为8-12%，增长部分则来自水平传播，婴幼儿HBV感染水平传播超过垂直传播的2倍。②发生机制。母婴间的传播延伸至整个学龄前期，主要由于生活密切接触、乙型肝炎病毒表面抗原阳性的母亲，尤其是乙型肝炎病毒e抗原阳性的母亲的小儿，受水平和围生期传播的共同和作用，乙型肝炎病毒感染率，尤其是乙型肝炎病毒表面抗原携带率明显高于乙型肝炎病毒表面抗原阴性的小儿。另外，是否母乳喂养对婴儿乙型肝炎病毒感染的发生无明显差别，母乳喂养对传播似非重要因素，但母乳中曾检出乙型肝炎病毒。 3.日常生活，性接触传播（1）日常生活接触传播：主要发生在家庭内，也可发生在公共场所，学校或工作单位的集体宿舍、幼儿园的玩具传递频繁，是活跃传播载体。公共场所的公用设施，甚至游泳池水中都可能检出乙型肝炎病毒表面抗原。根据报道，纸币常被高度污染，点钞员手指的乙型肝炎病毒表面抗原的污染率可达73%。许多体液中含有乙型肝炎病毒或乙型肝炎病毒表面抗原，以血液、精液和唾液多见，可实验传染非人灵长类动物。传染性唾液由鼻腔或口周接种不能使猩猩感染，故一般认为接吻不会发生乙型肝炎病毒传播。尿液、泪液、乳汁、精液、胆汁、胰液、脑脊液、胸水中均能检出乙型肝炎病毒表面抗原和乙型肝炎病毒DNA。粪便中不含乙型肝炎病毒或乙型肝炎病毒表面抗原，可能是病毒颗粒的脂肪质外模经胆管分泌时被胆汁破坏，或肠道内有某种破坏乙型肝炎病毒的物质存在，故一般认为不可能经粪-口传播。（2）性接触传播：乙型肝炎病毒可经性交传播。给猿由阴道接种传染性精液，可成功建立乙型肝炎病毒的实验感染。从精液和阴道分泌物中可检出乙型肝炎病毒表面抗原或乙型肝炎病毒DNA。乙型肝炎病毒e抗原阳性慢性乙型肝炎病人的精液，62%有乙型肝炎病毒DNA，一组57对新婚夫妇的一方为乙型肝炎病毒携带者，另一方为易感者，27个月后易感者的血清标志物转换率为52.6%，乙型肝炎病毒表面抗原阳转率为14%，然而当前我国人群的60%已非易感。乙型肝炎也是一种性病。美国CDC1993年的一个报告显示：急性乙型肝炎病人50%是由于性接触，15%为静脉药癖，31%为发现高危因素，深入调查大部分人与上述因素相关。在发达国家，性接触是成人乙型肝炎病毒感染的最重要途径，男性同性恋者中感染率很高。在妓女中的调查，乙型肝炎病毒表面抗原携带率和乙型肝炎病毒感染率都显著高于对照组的同龄妇女。

一般来说，肝细胞受乙型肝炎病毒入侵后，病毒本身并不直接引起肝细胞病变。乙型肝炎病毒只是利用肝细胞摄取的养料赖以生存并在肝细胞内大量的复制。病毒复制的乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）和乙型肝炎病毒核心抗原（HBcAg）都释放在肝细胞膜上，激发人体的免疫系统来辨认，并发生反应，造成免疫过激或免疫低下，这种在肝细胞膜上发生的抗原抗体反应可造成肝细胞的大量损伤和破坏，从而产生一系列临床症状，就是所谓的肝炎。除了每个患者感染的乙型肝炎病毒数量、毒力和感染方式等因素不同外，每个人的身体素质、免疫反应状态等，都在乙型肝炎病情和病程的转归上起着重要作用。

多年来的临床实践证明，现代医学解决了乙型肝炎的病因、诊断和预防等多方面的问题，但对乙型肝炎尤其是慢性乙型肝炎、乙肝肝纤维的治疗尚无疗效可靠的药物。中医学总结了几千年来历代医家治疗肝病的经验，运用传统中医学理论进行辨证治疗该病，在逆转肝纤维化，抗乙型肝炎病毒，减轻炎症，保护肝细胞、降转氨酶、退黄疸，改善蛋白代谢、改善临床症状及调整免疫功能等方面表现出较大的优势和潜力，取得了比较满意的疗效；并且在提高患者生活质量、延长生存时间、减少治疗费用等方面也作出了巨大的贡献。研究证实，肝细胞具有较好的再生能力和极强的代偿能力，因此有许多慢性乙型肝炎患者患病后的一段时间内，甚至数年，乃至一二十年内并无明显的临床表现，而对平时出现的一些症状，绝大多数患者认为是劳累等因素引起的，不予重视，往往在就医时已经有肝纤维化的发生，甚至为肝硬化阶段。所以，对慢性乙型肝炎的治疗，抗肝纤维化是一个重要环节，为了提高广大群众防治乙型肝炎的基础知识，帮助广大乙型肝炎患者走出困境，我们查阅了大量国内外资料并结合临床实际编写了《专家谈乙肝阳转阴》一书。本书共分为十章，从介绍肝脏结构，生理功能及乙型肝炎病毒相关知识入手，详细论述了乙型肝炎阳转阴的抗病毒疗法、免疫调节、中医综合疗法、运动疗法、饮食疗法、生活与情志调摄，以及乙型肝炎的预防措施等。读者通过阅读此书，能清楚的认识到乙型肝炎是一种什么样的病，任其发展的结果会是怎样，怎样治疗效果最好，如何预防等，即达到预期的目的。本书介绍的各种针对一些关于乙型肝炎的防治方法科学翔实，文字通俗易懂，不仅能指导患者进行自我预防和治疗慢性乙型肝炎，而且是全科医生不可缺少的参考书。作者认为，正确的认识，科学正规的治疗是防治乙型肝炎的关键。希望被乙型肝炎困扰的患者都能有机会读到此这本书。由于我们的水平有限，书中不当之处在所难免，敬请广大读者提出宝贵意见。中国中医科学院广安门医院 吕文良