牛福坤医生的科普号

新冠刚刚结束，甲型流感又再次来袭，很多患者感觉甲流症状比新冠还要严重，头痛、持续高热、肌肉痛等，但根据我科（肾内科）近期收治的甲流患者来说，没有一例引起肺炎，包括尿毒症患者。而新冠在尿毒症患者中发生肺炎的概率不低，这说明新冠还是比甲流要严重。感染甲流的肾病患者应该如何选择药物呢？流行性感冒诊疗方案（2020年版）提示，慢性肾病合并甲型流感者需接受抗病毒治疗和对症治疗。1.抗病毒药物：奥司他韦，是目前治疗甲流的主要药物奥司他韦能够抑制病毒在体内的复制和传播，从而减轻症状并缩短病程。不过，抗病毒药物最好在感染后48小时内开始使用，这样效果最好。奥司他韦经肾排代谢，因此对于慢性肾功能不全者需要调整剂量。对慢性肾脏病1-3期患者（肌酐值约在250umol/l以下）不需要调整药物的剂量。而对慢性肾脏病4期患者（肌酐值约在250umol/l-尿毒症透析之前）,推荐使用剂量减少为每日1次，每次75mg，疗程也是5天。不推荐将磷酸奥司他韦用于肌酐清除率小于10ml/min的患者和严重肾功能衰竭、需定期进行血液透析或持续腹膜透析的患者。2.对症治疗药物在甲型流感的治疗中，非甾体抗炎药（布洛芬、尼美舒利、阿司匹林等）是重要的对症治疗药物，可以退热、止痛。虽然长期、大量使用非甾体抗炎药可导致急性肾衰竭。但是这并不意味着慢性肾病患者不能服用非甾体抗炎药，其用药策略与CKD分期相关。①慢性肾炎患者：非甾体抗炎药的用法与健康人群相似，短期应用不会造成太大问题。②慢性肾脏病3期患者，可以短期（≤5天）使用非甾体抗炎药；若该期患者需要长期（2~3周）使用该药物，应接受肾功能持续监测，以便及时调整剂量。③慢性肾脏病4-5期患者（包括尿毒症），则需要更个体化和谨慎的非甾体抗炎药治疗方法。多数晚期肾病患者的发生急性肾衰竭风险较高，引起患者尿量减少风险加大，且合并电解质紊乱（特别是高钾血症与代谢性酸中毒）、血容量极高，更适合短效药物，该期患者更建议使用对乙酰氨基酚。一些改善症状的中成药，如蓝芩口服液、双黄连、清开灵、板蓝根、金花清感颗粒等，肾友可使用。3.其他药物：抗生素病毒感染，使用抗生素是无效的，抗生素只能治细菌，治不了病毒。因此，大部分患者并不需要抗生素，大家不要盲目使用抗生素。但在一些严重的病例中，病毒感染可继发细菌性感染如细菌性肺炎，因此，医生会给部分患者使用抗生素预防或治疗继发性细菌感染。如果大家想使用抗生素，建议还是联系医生，自己不宜盲目用（平时老动不动就用抗生素，这会增加耐药率，所以还是让医生评估下你有没有必要）。4.甲流疫苗慢性肾病患者作为甲流重症的高危人群，应积极注射疫苗。《中国流感疫苗预防接种技术指南（2022-2023）》明确推荐，患有慢性疾病和60岁及以上的居家老年人应该优先接种。此外，18岁及以上人群可同时接种灭活流感疫苗和新冠疫苗，但需分别接种于两侧肢体（如左臂、右臂）。慢性疾病患者接种疫苗后，可以减少心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病和支气管炎的急性感染和住院等相关不良事件的发生率，从而减少患者的全因死亡风险。总的来说，慢性肾病患者应该尽早接种甲流疫苗，注重个人防护，避免感染，对于高烧不退者，则应及时就医。在治疗过程中，应密切监视肾功能，并根据肾功能调整药物，这将有利于患者的最终预后。

随着人口老龄化及糖尿病患病率的逐年攀升，糖尿病肾病的发病率也逐年提高。据我国科学家对2018—2019年的人群中发现，糖尿病已超过慢性肾炎，成为我国18岁以上人群慢性肾病及尿毒症的首位病因，占慢性肾病的比例在21.8%~22.3%之间。但与其他慢性肾病一样，早期糖尿病肾病特征并不明显，主要表现为尿中白蛋白排泄轻度增加（微量白蛋白尿），随着糖尿病肾病的发展，逐渐进展为大量白蛋白尿和血肌酐水平升高，在此时，糖尿病患者才会开始觉得不舒服，例如疲劳、疲倦、恶心、没有食欲、脚踝肿胀和全身发痒，但这时候往往很难控制疾病的发展。唯一发现早期糖尿病肾病的方法，就是糖尿病肾病早期检测尿微量白蛋白。值得幸运的是，并不是每个糖尿病患者都会发展为糖尿病肾病，大约有60%的患者不会发展为糖尿病肾病。那么，我们怎么才能知道自己是不是这60%的人群呢。2022年，浙江大学医学院附属邵逸夫医院内分泌科的专家们通过研究发现，糖化血红蛋白过高、高血压、合并有糖尿病视网膜病变、低体力劳动为2型糖尿病患者的高危因素，也就是说如果糖尿病患者有以上情况，发生肾病的风险就大大增加，就需要格外注意了。首先，也是最重要的，就是严格控制血糖。其关键一是严格限制热量摄入，二是坚持良好的血糖控制，三是避免情绪激动、感染等引起血糖波动的各种因素，空腹血糖不超过6.1毫摩尔/升，餐后2小时血糖不超过8.0毫摩尔/升这个标准。第二点，控制血压。糖尿病患者，应使血压控制在130到80mmHg以下。第三点，少盐饮食。盐分摄入过多，不仅会造成血压升高，加重肾脏负担，也容易引起水肿，应控制在每日3克，差不多一半啤酒盖的量。第四点，不吸烟，不饮酒。糖尿病患者饮酒可引起血糖较大波动，持续过量饮酒(每天≥３个酒精单位)可引起血糖明显升高，如患者既往已习惯性饮酒，建议严格限制饮酒量，每天不超过１个酒精单位。备注：1个酒精单位约合14g纯酒精，相当于酒精浓度：12％红酒145ml,3.5%啤酒497ml或40％的白酒43ml。第五点，适当多喝水。每天饮水要满足1500-2000ml,既可以补充水分，排除废物，也可以代谢掉体内的毒素。第六点，避免应用肾毒性药物。庆大霉素等氨基糖苷类药物、非甾体消炎药（尼美舒利、布洛芬等）、头孢一代以及部分中药都具有一定的肾脏毒性，一定要把握好适应症，避免滥用。此外，造影剂检查也对肾脏造成负担，应用上述药物及检查时，一定要大量饮水。

慢性肾脏病（CKD）饮食管理的是CKD管理的重要组成部分，但饮食管理也存在诸多矛盾的地方，比如对钾、磷的限制会导致水果、蔬菜、豆类、坚果和全谷物食物的摄入量减少，从而导致膳食纤维摄入量的减少和膳食质量的下降。然而膳食纤维摄入量的下降，不仅会导致肠道失调和便秘，还能增加含氮废物的吸收，导致血肌酐升高，以及影响2型糖尿病、癌症和心血管疾病的发生与发展。慢性肾病患者由于肾功能下降，导致易发生高磷、高钾血症，仅靠药物控制很难得到有效的控制，需要限制高钾、高磷食物的摄入，同时建议定期随访血钾、血磷。如果较难控制血钾以及血磷水平，则需以含钾或者含磷量较低的水果和蔬菜替代。各种蔬菜含磷量各种水果含磷量各种食物含钾量

小王今年32岁，近期感觉全身乏力，提不起精神，但由于平时身体素质还可以，因此并没有过多在意，公司安排体检也都把机会给了家里老人。就这样一直过了一年多，因为肛周脓肿需要手术治疗，术前常规化验肾功能血肌酐已经达到了400umol/l,请我科会诊才发现双肾也都萎缩了，已经错过了最佳治疗时机。突如其来的打击对小王来说犹如晴天霹雳，经仔细询问，原来小王的泡沫尿已经好久了，经小王自己说，至少有七八年的泡沫尿了。很多慢性肾脏病早期都会有泡沫尿的情况，但是这个现象最容易被患者忽视。如果肉眼可见泡沫尿，并且便池冲洗时泡沫不能冲干净，就应该警惕了，这正是蛋白尿的典型表现。慢性肾脏病的不同阶段临床表现不同，早期可以无任何症状，或者仅有轻度乏力、浮肿、夜尿增多，尿中泡沫增多或者颜色异常。另外，慢性肾脏病还有种情况也应该引起重视，那就是“爬坡高血压”。这种人的血压一般不会忽高忽低，但是会像爬坡一样，慢慢升高，一般半年左右便成为了真正的高血压，这个过程比较缓慢，很多人没有高血压的常见症状，如头晕、心跳加速等，也容易被忽视。由于慢性肾脏病起病隐匿，早期症状不明显，因此早期诊断率及治疗率都很低，但早期阶段大部分能够得到很好的控制或者治愈。那么，既然肾脏病早期症状不明显，我们怎么才能在早期发现呢？其实肾脏病的检测方法很简单，绝大部分慢性肾病尿常规都有异常，因此，建议普通人在查体时加入尿常规，如果尿常规有异常，需要就诊肾内科及时就诊。