赵高峰医生的科普号

小儿外科门诊经常遇到胸廓畸形，主要是漏斗胸患儿家长的咨询，大部分家长以为孩子缺钙或者直接到小儿骨科就诊，经小儿骨科医生筛查后转入胸外科就诊。说明目前家长对漏斗胸没有一个正确的疾病观念和认识。在这篇科普文章中，我从小儿漏斗胸的病因、为什么要手术治疗、手术的时机、效果和花费、术后的注意事项及功能锻炼等方面谈一下家长比较关心的小儿漏斗胸常见问题。本文对小儿扁平胸和鸡胸等常见胸部畸形的治疗和健康指导有同等参考价值。一、认识误区目前，由于我国普遍存在“孩子缺钙”，需要补钙，再加上商家的宣传和推动，使很多家长甚至医生误以为漏斗胸由缺钙引起，门诊也能看出来，很多孩子从发现漏斗胸那天起，一直在补钙。其实，漏斗胸和缺钙引起的佝偻病是完全不同的两个疾病，漏斗胸的胸廓畸形有点类似佝偻病，但其发病原因是完全不同的，不能幻想通过补钙去消除漏斗胸畸形。二、漏斗胸的病因漏斗胸的发病病因目前还不清楚。目前认为与肋骨、胸骨发育的不协调；膈肌发育异常等有关，遗传也是重要因素，有漏斗胸家族史者出现漏斗胸的几率较无家族史者大。三、小儿漏斗胸随访及科普宣教小儿漏斗胸临床比较容易做出诊断，在临床随访过程中，家长要注意：1，不要随便给孩子补钙，更不宜过量补钙，因为漏斗胸不是由缺钙引起的。2，如果孩子出现呼吸快等症状，要适当限制孩子活动量。3，每天带孩子至少户外活动不少于1小时，晒晒太阳。4，注意均衡饮食，每日喝适量牛奶，补充身体发育所需的蛋白质。四、为什么要手术治疗漏斗胸对孩子的影响主要有两个方面：第一，功能影响，指凹陷的胸廓压迫心脏和肺，造成肺活量减少、活动耐量降低，心功能和肺功能收到影响，出现功能影响是手术的绝对适应症。第二，虽然功能影响必须要手术矫治，但临床出现功能影响的严重漏斗胸患儿是比较少的，绝大部分是因为漏斗胸影响胸部美观，特别是女孩子，造成患儿极大的心理负担和性格异常，孩子出现不愿与人沟通交流，不愿参加群体性活动，性格孤僻，从而影响正常的生活和学习，所以应该及时手术治疗，进行矫治。五、治疗时机选择目前漏斗胸微创NUSS矫治术已经成为常规术式，但由于治疗单位的不同，特别在中西部地区，很多成人医院承担着儿童患者的救治，所以手术时机的选择尚有争论。但从漏斗胸对孩子的影响来看，如果出现功能影响，年龄达到3岁就应该及时手术治疗。即使没有功能影响，漏斗胸会导致孩子出现如上所述的一系列问题，所以推荐在孩子上学前完成矫治手术。由此可见，虽然年龄不是手术的绝对指征，但漏斗胸患儿的最佳治疗时机应该是3-6岁。六、NUSS微创手术效果漏斗胸手术经过多次改良，目前NUSS手术已经取代了以往所有的漏斗胸手术，NUSS手术治疗效果确切，复发率低，胸廓矫形满意，特别是对称型的漏斗胸。七、手术花费漏斗胸NUSS手术开始在胸腔镜导引辅助下完成手术，目前很多单位采用非胸腔镜辅助下NUSS手术，同意取得非常满意的效果，手术花费，连同置入的支撑钢板，根据地区差异，约需3.5-4.5万元。八、手术常见并发症目前NUSS手术的安全性非常高，但围术期部分患儿可能会出现气胸、皮下积气、胸腔积液、切口感染等并发症。气胸、皮下积气、胸腔积液通过相应治疗处理都可以治愈。要特别防止出现切口感染，止血彻底，并应用抗生素预防感染。远期部分患儿可能会出现钢板移位导致漏斗胸复发，术后要注意及时进行健康宣教，避免出现漏斗胸复发。九、术后注意事项/健康宣教广东省第二人民医院心胸外科王文林 1，术后1-3天平卧在床，避免翻身。 2，术后第3天可以在医生或家长帮助下，挺直腰背下床，在床边走走，不做屈曲、转动胸腰等活动。 3、出院后注意站姿和坐姿，腰背要挺直，不滚翻，少屈曲，伤口完全愈合后方可洗澡。4，睡觉尽量平卧，避免剧烈运动、和小伙伴打闹以及弯腰搬重物等。 5，术后定期复查，1月、3月、6月、1年、2年，拍胸片了解恢复情况，有病情变化及时到医院就诊。 6、术后2-3年根据复查结果及孩子恢复情况决定取出固定钢板。 通过以上介绍，大家应该对漏斗胸有了初步的认识，从而选择适当的治疗时机和方法来做矫形手术，避免对孩子的生理和心理造成影响，术后通过积极的健康宣教，让孩子得到满意的恢复。

好大夫在线：如果患者脚上出汗比较多，通过这个手术也能改善吗？刘彦国大夫：手汗症往往都是合并有脚汗，但是手术能够解决的是手汗，只有30%的患者术后脚汗会稍有减轻，也就是说多数患者脚汗症状减轻并不理想。好大夫在线：如果患者腋窝出汗比较多或者原来合并有狐臭，是不是通过手术腋窝出汗也能减少？刘彦国大夫：腋窝出汗能够得到改善，但是腋臭不适合这个手术，效果不好。好大夫在线：如果患者做完手术，身体其它部位出汗会减少吗？刘彦国大夫：主要是解决手汗，对身体其他部位没有影响。好大夫在线：有些患者反映做完手术以后一周左右，会突然手掌大量出汗，这是因为手术失败还是什么原因？刘彦国大夫：是有这么一个现象——有些患者术后效果很好，术后一周左右的时候突然手掌出汗，这是术后一过性的多汗。这种情况一般持续2、3天或者1周左右，过了那段时间就不出了。术后一过性出汗不用担心，过几天就好了，这可以说是一种生理反应。好大夫在线：手术会引起眼皮下垂吗？刘彦国大夫：几十年前的早期阶段，对交感神经解剖认识还不清楚，老的术式切断神经的位置很高，可能会损伤星状神经节，造成霍纳综合征，其中突出的表现就是眼皮下垂，另外还包括颜面无汗、瞳孔缩小、眼球内陷。现在手术的切断位置选择T3段或T4段，跟星状神经节完全不在一个位置，所以损伤的概率几乎为零，不可能出现眼皮下垂。好大夫在线：这个手术要切断所有的胸部交感神经吗？刘彦国大夫：当然不是，切断的是支配手掌出汗的那一小阶段的交感神经。好大夫在线：交感神经阻断分T3段和T4段，这两种阻断方式有什么区别？刘彦国大夫：T3切断、T4切断都是手汗症治疗的主流手术方式，两种方法都可以选择，它们的区别在哪儿？是在于切交感神经的位置，T3段的位置高一些，T4的位置低一些，这两种方法各有优缺点。T3段切断后患者的手会更干一些，对于手汗的治疗更彻底，但是它的副作用也大一些，所谓副作用是指代偿性的躯体出汗比较重一些；T4段切断后一部分的患者手还会潮一点，没有那么干，但优点是副作用小——躯体代偿性出汗很轻。好大夫在线：您一般建议患者做T3段阻断还是T4段阻断？刘彦国大夫：首先我会把两种手术的利弊关系给患者讲清楚，让患者根据他的偏好来选择（如果希望更干一些就做T3阻断，如果担心代偿太重就做T4切断）；另外我也会参照患者手上出汗的严重程度，对患者进行个性化的评估，判断患者适合哪种手术。好大夫在线：如果把交感神经切断，会有什么不良影响吗？刘彦国大夫：医生对于神经切断的位置、范围把握得非常准，其它部位的交感神经不会受到影响，手术的靶向性很清楚——只是手的出汗，对机体几乎不造成影响。医生的经验很重要。好大夫在线：有些患者反映手术后手部出汗是少了，但是其它部位出汗，这是为什么？刘彦国大夫：这就是手术的副作用——“代偿性出汗”，也就是说手汗减轻以后，躯干部位尤其前身、后背出汗增加。好大夫在线：代偿性出汗可以纠正吗？刘彦国大夫：代偿性出汗一旦出现，一般不会自然减轻，只有想办法去预防或者避免。好大夫在线：您觉得应该如何避免代偿性出汗？刘彦国大夫：代偿性出汗最主要的相关因素就是手术的方式——手术选择交感神经切断的位置。传统的手术后代偿性出汗很重，但最近十年左右，通过对手术方式的反复改良，现有的手术方式可以最大限度地减轻或者基本避免代偿性出汗。虽然有些患者做完手术后躯干部位出汗也会增加，但是对日常生活影响不大。好大夫在线：如果患者很不幸地出现了术后代偿性出汗，应该如何来处理？刘彦国大夫：网上向我这个问题的患者很多。出现这种情况大都是由于以前的手术方式造成的，患者只能去重新适应；还有刚才讲到，随着年龄的增加，人的整体出汗量都会减少，随着整体出汗量的减少，代偿性出汗对身体的困扰也会逐渐减少。好大夫在线：代偿性出汗没有特别好的处理方法？刘彦国大夫：到目前为止，没有什么处理方法。好大夫在线：这个手术要切断所有的胸部交感神经吗？刘彦国大夫：当然不是，切断的一定是支配手掌出汗的那一小阶段的交感神经。好大夫在线：如果把交感神经切断，会有什么不良影响吗？刘彦国大夫：医生对于神经切断的位置、范围把握得非常准，其它部位的交感神经不会受到影响，手术的靶向性很清楚——只是手的出汗，对机体几乎不造成影响。好大夫在线：术后患者护理、运动、饮食要注意什么？刘彦国大夫：患者要注意腋下伤口处不要沾水，不要感染了。这个手术时间比较短，比如周五做手术，周六出院，周天休息，再到周一就可以上班了。饮食和运动方面没有什么特别禁忌。好大夫在线：患者术后手汗症有没有复发的？刘彦国大夫：个别患者会复发，有5%左右的复发率。好大夫在线：复发以后怎么办？刘彦国大夫：这得看具体情况，一般术后复发的症状比术前要轻一些，如果患者感觉生活还好，影响不是那么大的话可以不做处理；如果患者觉得症状很重，甚至恢复到术前的状态，那么还可以考虑再次手术。好大夫在线：手汗症的手术要住院多久？刘彦国大夫：住院是这样，住院第一天做一些检查，第二天做手术，做完手术观察一晚然后出院，实际上住三天院。好大夫在线：手术费用大概是多少？刘彦国大夫：目前在我们单位（北京大学人民医院胸外科）总费用是一万块钱左右。好大夫在线：术后患者护理、运动、饮食要注意什么？刘彦国大夫：患者要注意腋下伤口处不要沾水，不要感染了。这个手术时间比较短，比如周五做手术，周六出院，周天休息，再到周一就可以上班了。饮食和运动方面没有什么特别禁忌。好大夫在线：患者术后手汗症有没有复发的？刘彦国大夫：个别患者会复发，有5%左右的复发率。好大夫在线：复发以后怎么办？刘彦国大夫：这得看具体情况，一般术后复发的症状比术前要轻一些，如果患者感觉生活还好，影响不是那么大的话可以不做处理；如果患者觉得症状很重，甚至恢复到术前的状态，那么还可以考虑再次手术。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。

随着人们健康和体检意识的增加，越来越多的早期食管癌会被诊断出来，并获得更为及时有效的治疗。日本的浅表型（早期）食管癌的比例占到了所有食管癌病例的35－50％左右，而我们还不到20％。因此，高危人群应有意识的定期进行消化内镜检查，比如食管癌高发区的50－60岁男性人群、有长期吸烟史的人、长期饮用烈性酒的人群、喜欢吃干硬或滚烫食物的人群。筛查频次以每年1次为宜。当我们被诊断为早期食管癌时，应选择什么样的治疗呢？因为目前微创治疗已经成为食管癌尤其是早癌的治疗主流，所以我们应选择什么样的微创治疗方式呢？目前食管早癌的微创治疗方式主要有两种，一种是消化内镜下黏膜切除术（ER），一种是胸腔镜或机器人辅助下胸腔镜食管切除术（MIE）。ER和MIE是完全不同的两种治疗方式，第一种只是相当于做了一次复杂的胃镜检查一样，只不过是在全身麻醉下的胃镜操作，ER只是在食管腔内小心的把病变的食管黏膜完成切除，食管壁的肌层和外膜是保持完整的，食管完整性获得正常保存，所以患者3天后就能进食，恢复后和正常人没有任何区别。而MIE则是一个外科手术，只不过是通过微创胸腔镜的方式完成的，病变食管需要被切除，缺损部分需要用胃或肠重建连接，术后消化道结构和功能都会略有改变。所以两种相比较，ER是不破坏生理结构的真正微创治疗。但ER治疗有严格的选择标准，1、病变需要局限在黏膜内，只有这种病灶才能在胃镜下安全完整切除，同时黏膜内食管癌淋巴结转移率极低，所以我们可以仅仅做黏膜切除，而不需要特意做淋巴结清扫。2、病变如果超过黏膜、到了黏膜下一般就不太适合内镜下治疗了，虽然我们的ER切除可以到达黏膜下，但仍担心残留，更重要是担心周围有潜在的淋巴结转移，黏膜下侵犯的浅表型食管癌淋巴结转移率可以高达30－50％，黏膜下食管癌已经不能算完全意义的早期病变了。所以更为切底的食管切除＋广泛淋巴结清除才是现在的主流选择，虽然创伤明显大于ER。但是对于某些高龄、合并其它严重疾病的患者，ER还是可以应用于黏膜下食管癌的，因为毕竟还有50％－70％的患者没有淋巴结转移。3、但是ER切除不适合环周病变的食管早癌，因为环周360°切除食管黏膜后会引起顽固性食管狭窄，令患者生活质量严重下降，目前这一问题并未解决。而且环周病变患者淋巴结受累的几率很高，根治性的外科切除更为合适。由此我们可以看出，对于病变局限于黏膜内而且是非环周病变的患者ER是最佳选择，否则需要MIE治疗。当然，想完全确定食管早癌的侵犯深度有时是比较困难的，因此目前主流的诊疗选择是，一旦内镜发现浅表黏膜病变，经过染色、放大内镜和EUS初诊后，先做ER切除，然后进行病理分析，如果病灶在黏膜内，治疗到此结束，此后是随访，如果病变在黏膜下，根据实际情况选择再次MIE治疗。当然在ER之前一定要做全身分期评估，尤其是胸部增强CT，用以排除淋巴结转移可能，一但发现转移淋巴结，应直接转入外科治疗，或诱导放化疗后再手术治疗。上海市胸科医院食管外科内镜中心有着极为丰富的内镜下食管早癌治疗经验，能够完成各种位置、大小的食管早癌内镜下切除，希望能为更多患者带来健康。关爱食管、守护健康！本文系李志刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

食管癌、贲门癌术后复查的目的是检查是否有复发和转移，虽然复查不能阻止或延缓复发或转移，但有可能早发现之，从而可能采取相应的补救措施。因无法预判肿瘤什么时候会转移、复发，所以复查的时间和内容都是一般规律，甚至可以说是习惯，具体复查内容要结合肿瘤的分期早晚和肿瘤分化程度。复查的时间和内容参考下表：注：1.“复查时间”是指从手术日期算起，满3个月，6个月……，依此类推。2.以上的复查内容是一般手术后共同的内容，如果手术有特殊情况需进行特殊追踪，例如：（1）如果术后病理报告切缘有癌残留，应将上消造影和胃镜检查的间隔缩短，例如3个月就查一次，以防肿瘤复发。（2）胸部CT一般做平扫就可，如果手术后结果报告报告有纵隔、腹腔淋巴结转移、肿瘤残留等情况，最好做增强CT。如果腹腔有淋巴结转移，应定期复查腹腔的增强CT（3）如果条件许可，每年也可行头颅的增强CT或MRI检查和骨扫描检查。（4）肿瘤标志物检查最好有术前检查结果的对照，因这项检查比较贵，最好有选择性查几项，例如SCC、Cefra21-1。如经济条件一般，除非术前检查有升高的指标，否则也可以不查肿瘤标志物。（5）如术后行了化疗或放疗，也可结合这两种辅助治疗，一段时间内听化疗科或放疗科医生的复查计划。3.术后5年以上，一般每年查一次，内容与每年的检查相同，如不愿继续检查也可。4.以上是无特殊情况的定期复查，如果出现特殊不适情况，应当随时复查，以了解出现了什么情况。5.结合当地的医疗条件，复查在当地医院（指外地医院）和手术医院（指我院）都可。

食管癌和贲门癌术后的饮食恢复是决定患者术后身体恢复状况和生活质量的关键因素之一。原则上出院的时候医生都会嘱咐要少量多餐，细嚼慢咽。其实这不全面，当然医生和医生间的要求是不一样的。我一般要求我手术后的病人，出院后1周到10天的，大约术后15-20天，要慢慢过渡到吃软饭，也就是说不能总吃流食，否则病人营养不足，体力恢复差；出院后2周到到20天，大约术后20-30天，要恢复基本正常的饮食，也就是说1天三餐，每餐不能吃得太少，比如术前每餐能吃1碗的，到这个时间了最好不要少于多半碗，中间可以加2餐点心，但是不要吃得太碎。因为胃是有非常好的弹性和韧性，术后1月内是快速恢复期，如果现在吃得太少，胃的容量小，以后恢复相对困难。我说得还是原则，要结合病人的具体情况，要有一个循序渐进的过程。以下是一些经常可能碰到的问题：1腹泻。原则上病人出院后所有食物都能吃，但是多数的病人在吃了油腻的食物后容易腹泻。这是因为食管或贲门手术后有消化道重建，消化和吸收功能需要时间来恢复的缘故。可以口服一些黄连素类的止泻药，饮食要适当调整。但是不要禁油，除非是症状严重者，可以暂时禁油。2反酸。多数病人术后都有不同程度的反酸水症状。这是因为贲门已经切除了，正常生理性的抗反流的机制已经没有了。长期严重反酸不但病人非常痛苦，而且会引起吻合口的糜烂，慢性炎症，甚至是吻合口的狭窄。患者可以口服洛赛克一类的制胃酸的药物，症状一般会明显好转，有些病人需口服比较长的时间。3吻合口狭窄。病人感觉吃饭还是有哽咽，甚至怀疑是否肿瘤没有切除，或是肿瘤复发了。术后的进食不顺是由于吻合口狭窄，和术前的肿瘤梗阻是完全不同的概念。吻合口狭窄的原因主要有：吻合口水肿，术后食管胃吻合口水肿等炎症反应一般需要三月才能完全消退；吻合口瘢痕的挛缩，尤其是有瘢痕体质的病人；术前肿瘤梗阻症状明显，肿瘤上食管扩张明显的；进行了术后放疗的；长期慢性吻合口炎症的，主要是严重胃酸反流。治疗上如果药物治疗无效的可以进行吻合口水囊扩张。4术后明显体重下降。门诊经常会遇到患者诉自己不少吃但是体重明显下降，甚至怀疑是否手术没有切干净。其实还是因为食管或贲门手术后有消化道重建，消化和吸收功能受影响的缘故。许多病人术后三个月复查时消瘦了20来斤。这一点也不奇怪，一般说来术后1年内都会消瘦，1-1.5年间体重稳定，以后慢慢有开始长肉了。5吻合口堵塞。典型的症状是病人的感觉突然连水都咽不下去了。通常是在病人吃瘦肉和粗纤维的食物以后，所以患者在吃这类食物时一定要嚼细了再下咽。否则容易堵塞在吻合口。治疗上，一般需要下胃镜将阻塞物取出即可。6 术后胃瘫。表现为术后病人吃啥吐啥，这主要出现在出院后早期，通常患者在进食重油腻食物，尤其是油腻的滋补品后，俗话说“把胃吃堵了”，专业术语叫：幽门梗阻或胃瘫。是由于胃动力不足或幽门（胃和小肠交接处）水肿或成角等因素引起的胃内食物无法通过幽门进入小肠。治疗上通常需要禁食，下胃管，输液营养支持，如果有鼻饲管可以鼻饲，大约需要20多天的时间慢慢恢复，可以试试药物和针灸，我个人觉得帮助不大，关键的是需要时间恢复。

浙江大学医学院附属二院肿瘤放疗科 王连聪 主任医师胸腺瘤是最常见的前纵隔原发肿瘤之一，是一组来源于不同胸腺上皮细胞，具有独特临床病理特点和伴有多种副肿瘤症状的疾病。胸腺肿瘤中90%为胸腺瘤，其余是胸腺癌、淋巴瘤及类癌等。胸腺瘤在全部成人恶性肿瘤中不足1%，在成人前纵隔肿瘤中约占30%。据美国国家癌症研究所报告，美国胸腺瘤的发病率为0.15/10万，我国尚无相关数据报告。胸腺瘤的好发年龄为50岁-60岁，中位年龄为56岁，男性发病率高于女性，儿童罕见。胸腺瘤的病因尚不明确，有些学者证实部分患者既往有放射治疗、EB病毒感染史。一、临床表现:绝大多数胸腺瘤位于前上纵隔的胸腺部位，极少数可异位发生在后纵隔、下颈部、肺门周边、胸膜或肺实质内。 较小的胸腺瘤可没有任何症状；肿瘤生长到一定体积时，会产生周围组织压迫、刺激症状如胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不适等。临床上1/3胸腺恶性肿瘤患者表现为无症状的前纵隔肿物，多在影像学检查时发现；1/3表现为局部症状，如：咳嗽、呼吸困难、胸痛、咯血、吞咽困难、声音嘶哑、上腔静脉压迫综合征、膈神经麻痹等；还有1/3患者表现为副瘤综合征，最多见的为重症肌无力，约30%-50%胸腺瘤患者伴重症肌无力，而单纯性红细胞再生障碍、低球蛋白血症、肾炎肾病综合征、类风湿性关节炎、皮肌炎、红斑狼疮、巨食管症等，其中以重症肌无力最为多见（约有30%左右的重症肌无力患者合并胸腺瘤）。二、影像学检查近80%胸腺瘤患者在正位胸片上表现为纵隔轮廓异常或肿物。胸部增强CT是诊断前纵隔肿物的首选影像检查方法，CT不仅能显示病变大小、密度、边缘，而且能提示病变与胸腔内周围器官包括大血管、肺、心包、心脏、胸膜等的关系，肿块内钙化、出血、坏死常提示肿瘤侵袭性高。MRI对评价病变是否侵犯血管更有优势。三、临床分期与组织学分型目前采用最广泛的胸腺瘤分期方法是Masaoka于1981年制定， 1994年修改后的胸腺瘤Masaoka分期定义是：I期：肿瘤局限在胸腺内，肉眼及镜下均无包膜浸润；II期：IIa期：镜下有包膜浸润，IIb期：肉眼可见周围脂肪组织浸润，但局限于纵隔胸膜内；III期：侵犯周围器官，IIIa期不侵犯大血管，IIIb期侵犯大血管；IV期：IVa期：胸膜腔播散（胸膜或心包转移）；IVb期：淋巴或血行转移，胸腔外播散（以骨转移最为常见）。I期为非侵袭性胸腺瘤，II期及以上为侵袭性胸腺瘤。组织学分型多采用WHO（1999）胸腺瘤分型：A型胸腺瘤：即髓质型或梭型细胞胸腺瘤。AB型胸腺瘤：即混合型胸腺瘤。B型胸腺瘤：被分为3个亚型；B1型胸腺瘤：即富含淋巴细胞的胸腺瘤、淋巴细胞型胸腺瘤、皮质为主型胸腺瘤或类器官胸腺瘤； B2型胸腺瘤：即皮质型胸腺瘤； B3型胸腺瘤：即上皮型、非典型、类鳞状上皮胸腺瘤或分化好的胸腺癌。C型胸腺瘤：即胸腺癌，组织学上此型较其他类型的胸腺瘤更具有恶性特征。四、治疗手术、放疗和化疗是胸腺瘤主要的3种治疗方法，胸腺癌的治疗与胸腺瘤相似。4.1 手术手术是胸腺瘤最有效的治疗方法，所有可能切除的病例均应得到专业团队的仔细评姑：I期患者手术切除率为95%-100%，II期疾病切除也较为容易，完全切除率为85%-100%，其中分类为B2型、B3型和胸腺癌的患者复发率高。III期患者完全切除率为65%-80%，即使术后接受放疗，将近50%患者5年内会复发，复发多在胸膜或肺内，极少扩散至胸腔外。单纯手术不是IVa期胸腺瘤患者的最有效治疗，完全切除率仅为30%-40%。近年来的扩大手术范围治疗及多学科治疗模式明显提高了IVa期患者的生存率，目前资料显示IVa期患者的5年生存率为40%-78%，切除不完全的胸腺癌患者未能从手术获益。4.2 放疗胸腺瘤细胞对放疗敏感，放疗在胸腺瘤治疗中起着重要作用，包括术后辅助治疗、局部晚期、不可切除及复发 病人的放疗。肿瘤分期是决定术后是否放疗的主要依据，但还应考虑肿瘤的WHO类型。I期胸腺瘤完全切除后复发率极低（0.9%），术后无需放疗。II期胸腺瘤有肉眼包膜、纵隔周围脂肪侵犯，或胸膜粘连，术后复发危险增加，II期5年生存率为98%，复发率为4%。对于II期患者术后是否行常规放疗曾存在争议，迄今为止，越来越多的研究 证实完全切除的II期胸腺瘤患者不会从放疗中获益。而III期、IV期胸腺瘤及胸腺癌术后复发率高（28%、34%），术后应行放疗以控制局部复发。对于手术边缘足够大的I期胸腺瘤不推荐放疗，但如果为B3型，则应行放疗。对于II期患者，B型患者的复发率高于A型，B2型、B3型和胸腺癌即使无胸膜的镜下侵犯，也会从辅助放疗中受益，这些患者放疗和不放疗的纵隔复发率分别为0%、36.4%。Utsumi等分析324例完全切除的胸腺瘤患者预后，单纯手术切除后的A型、AB型、B1型患者不需放疗，B2型、B3型患者的最佳治疗策略尚需探索。如果病灶紧贴邻近器官，建议行放疗以降低局部复发风险。对于切除不完全的II期、III期患者应行术后放疗，控制病灶，降低复发率。一般来说，术后胸腺瘤放疗的推荐剂量为45 Gy-55 Gy；对于术后残存病灶，剂量可达60 Gy。目前推荐的放疗方法有：三维适形放疗或调强放疗，临床靶区包括整个胸腺体积、肿瘤部位、前、上、中纵隔（放疗量至50 Gy-55 Gy时缩野），不推荐预防性锁骨上淋巴结放疗。胸腺癌的放疗剂量尚无一致的结论，放疗剂量多采用40 Gy-70 Gy，1.8 Gy/次-2.0 Gy/次。胸腺瘤放疗的副反应包括急性心包炎、肺炎，晚期副反应有冠脉疾病及肺纤维化， 3/4度的放疗毒副反应发生率为5%-10%。4.3化疗 化疗可用于晚期胸腺瘤的姑息治疗、新辅助化疗及复发疾病的治疗。在与放疗联合时，顺序为序贯化放疗，以免增加治疗的毒副反应。胸腺瘤对化疗相对敏感，目前胸腺瘤的标准方案是以顺铂、蒽环类为基础的联合方案，有PAC、ADOC、PE、VIP等，但哪种化疗方案最佳尚未明确。4.4胸腺瘤伴重症肌无力治疗1/3胸腺瘤患者表现为副瘤综合征，最多见的为重症肌无力。约30%-50%胸腺瘤患者伴重症肌无力症，而重症肌无力症患者约有30%左右合并胸腺瘤。重症肌无力（MG）是一种由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与、主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性自身免疫性疾病。临床初期表现：眼睑下垂（73%）、复视、斜视，或四肢无力；晚期表现：吞咽困难，呼吸困难。过度劳累、病毒感染及药物使用不当会加重病情、甚至诱发重症肌无力危象，其中呼吸肌无力致使呼吸困难可使患者在短时间内窒息死亡。重症肌无力发病原因可能与遗传因素有关：不仅与主要组织容性抗原复合物(MHC)基因有关而且与非MHC基因，如T细受体、免疫球蛋白、细胞因子、凋亡等基因有关；临床研究显示 胸腺增生肥大、胸腺瘤与重症肌无力有关系 ：约有30%左右的重症肌无力患者合并胸腺瘤，40%-60%的患者伴有胸腺肥大，75%以上的患者伴有胸腺组织发生中心增生。重症肌无力的临床治疗：（1）胆碱酯酶抑制剂：胆碱酯酶抑制剂是治疗所有类型MG的一线药物，用于改善临床症状。其使用剂量应个体化，一般应配合其他免疫抑制药物联合治疗，其中溴化吡啶斯的明是最常用的胆碱酯酶抑制剂。不良反应：恶心、腹泻、胃肠痉挛、心动过缓和呼吸道分泌物增多。国内临床一般最大应用剂量为480 mg/d。（2）糖皮质激素：糖皮质激素是治疗MG的一线药物，可以使70%～80%的MG患者症状得到显著改善。使用糖皮质激素期间须严密观察病情变化，40%～50%的MG患者肌无力症状在4～10 d内一过性加重并可能促发肌无力危象，同时应注意类固醇肌病，补充钙剂、维生素D和双磷酸盐类药物预防骨质疏松，使用抗酸药物预防胃肠道并发症。（3）静脉注射用丙种球蛋白：丙种球蛋白主要用于病情急性进展、手术前准备的MG患者，可与起效较慢的免疫抑制药物或可能诱发肌无力危象的大剂量糖皮质激素联合使用，多于使用后5～10 d左右起效，作用可持续2个月左右。在稳定的中、重度MG患者中重复使用并不能增加疗效或减少糖皮质激素的使用量。不良反应包括：头痛、无菌性脑膜炎、流感样症状和肾功能损害等。（4）其他：呼吸肌训练和在轻型MG患者中进行力量锻炼，可以改善肌力（C级、Ⅲ类证据）。建议患者控制体重、适当限制日常活动、注射季节性流感疫苗等。五、小结尽管胸腺瘤发展相对缓慢，但仍是一种具有侵袭性的疾病。I期、II期胸腺瘤应行手术切除，部分II期患者可从术后放疗获益。多学科综合治疗在III期、IVa期胸腺瘤中起重要作用。现有的多种化疗方案中大多数包括顺铂和蒽环类药物。今后应针对胸腺瘤开展多中心前瞻性临床研究、靶向治疗研究，探索更有效的治疗方法。

在日常的工作中，我经常会遇到患者或家属询问一些有关重症肌无力的问题，他们的困惑有很多相同的地方，我把它们加以整理，写出来，希望能给患者带来帮助，下面是手术治疗篇。问：重症肌无力有哪些治疗方法呢？答：重症肌无力的治疗方法有1.抗胆碱脂酶药物治疗，即口服溴吡斯的明，为常规的临床首选药物。2.皮质激素治疗3.免疫抑制剂疗法4.手术治疗，胸腔镜胸腺切除手术，是多数患者需要同时采用的方案。5.免疫球蛋白或血浆置换。通常患者在治疗过程中要接受2种或2种以上的治疗方法，就是所谓的综合治疗。问：如何选择治疗方法呢？效果怎么样呢？答：当疾病确诊后，通常首先要给与溴吡斯的明的药物治疗，如症状控制不满意，或者在治疗期间症状加重，就需要加用激素或免疫抑制剂。在这里需要提醒患者注意的是，一定要在正规的医院，在神经内科大夫指导下，坚持长期的治疗，切不可在症状缓解后，自行停药。在药物治疗的同时，在经过神经内科和胸外科大夫的专业评估后，大部分患者还要进行手术治疗。经过以上正规的综合治疗后，大部分患者可以较好的控制症状、减轻症状，甚至治愈。问：既然药物能够控制症状，为什么还要手术？答：我在前一篇文章讲了，导致重症肌无力疾病的原因是由于患者血液内产生了异常的抗体，那么产生这些可恶的抗体是谁呢？答案是胸腺。胸腺是位于咱们人体胸腔内的一个组织，参与人体的免疫功能。而在该病中，胸腺确扮演了一个不好的角色。通俗的说，在重症肌无力中胸腺就像是一个工厂，它在不断的生产对人有害的产品---抗体，这些抗体进入血液后，干着各种“坏事”。我们药物治疗所用的溴吡斯的明的功能是对抗这些抗体（即产品），但是它对于“工厂”---胸腺确没有任何作用。激素和免疫抑制剂虽对胸腺有一定的抑制作用，但作用是有限的，同时其严重的副作用会给患者带来巨大的困扰。简单的理解，目前的药物治疗很大程度上只是对症治疗，不是病因治疗，用我们老百姓的话讲就是除不了根。手术治疗的方法就是切除胸腺，同时把其周围的可能存在异位胸腺的脂肪组织彻底切除，等于就是把工厂连锅端掉，达到釜底抽薪的作用。问：是不是只要做了手术疾病就治愈了呢？答：这里一定要大家知道的，做了手术后疾病不是马上就治愈了。因为我们虽然把胸腺切除了，但是在手术前胸腺产生的抗体（即产品）已经在体内存留，由于很多病人手术前的病程都较长，散布在血液中的抗体积聚存留较多，在手术后仍然发挥着作用；还有一部分的病人手术前随着病程的不断延长，体内会有一些组织逐渐和胸腺一样开始产生抗体，我们可以把它理解成出现了“分厂”。通俗的说，手术后“总厂”---胸腺虽然被端掉了，但可能还有一些小的“分厂”无法手术切除，还有一些“产品”在体内长期存在。因此术后还需要继续药物治疗，直到把体内的“产品”和“分厂”都消灭掉，才能达到治愈，这需要一个较长的过程，通常要1-3年，甚至更长。从这个过程中，我们也就不难理解，一旦确诊重症肌无力，越是早期治疗，效果会越好，因为越早，血液里存留的“产品”就越少，体内可能生成的“分厂”就越少，术后治愈的可能就越大，治愈的时间就越短。问：既然术后还需要药物治疗，那手术有什么用呢？答：手术一定是有用的！我们病人对重症肌无力应该有个清晰的认识，就是它是一个复杂的免疫疾病，任何一个单一的治疗都难以起到良好的治疗作用。手术和药物治疗的机理不一样，我们上面已讲了，手术是针对“工厂”，药物是针对“产品”，只有两者双管齐下，就是通常我们所说的综合治疗，才能达到好的治疗效果。同时我们病人还要意识到，重症肌无力的治疗是一个长期的过程，需要患者有坚韧、耐心、乐观的态度去对待它，并积极的配合医生的治疗，才可能达到好的治疗效果。我这里要和大家强调，手术治疗只是治疗重症肌无力的漫长过程中的一环，是一部分，绝不是全部，联合药物治疗才是完善的综合治疗。问：胸腺切除后对患者有什么不好的作用吗？答：胸腺是人体的免疫器官，但在18岁左右它就会逐渐退化萎缩，完成了它的光荣使命，变成了没有功能的脂肪组织。而在重症肌无力的患者，胸腺不但没有起到好的作用，还在不断的干着坏事。因此对于重症肌无力患者胸腺的切除，只能带来益处，是没有副作用的。但这里我要说明的是，对于幼小的患者，通常指的是小于14岁手术的患者，利弊目前还有争议，手术需谨慎。问：是不是所有的重症肌无力都需要做手术呢？答：当然不是！目前对于大于70岁和小于14岁的单纯的眼肌型重症肌无力患者，我们建议采用药物治疗；其余各型患者，只要身体无手术禁忌，如心梗、急性脑梗等，大部分均建议采用手术及药物的综合治疗；胸腺瘤患者，不管有否重症肌无力的症状，均需采用手术治疗。当然，具体是否手术，何时手术，我们患者还是一定要到较大的综合医院，经过我们专科医生的全面检查评估后，才能决定。问：手术如何做？手术时间多久？有风险吗？手术费用是多少？答：我科重症肌无力患者，除极少数恶性胸腺瘤侵及大血管外，均已采用微创胸腔镜的方法进行手术，就是在患者胸部侧面打2-3个1-1.5厘米的小孔，通过特殊的器械经孔进入胸腔进行操作，进行胸腺切除加纵膈脂肪清扫。手术时间大约60-90分钟。任何手术均有风险，但微创手术给患者带来巨大的利益，使手术风险降到最低。术后一旦拔管，病人就可下地活动及正常饮食。费用要看患者重症肌无力症状的轻重，看病不像咱们平常买东西费用是可以很清楚的，针对每个病人的费用可能会有很大的不同，我只能说大概5万左右，但如果是症状很重的全身型的重症肌无力，术前的药物冲击，和术后可能出现的肌无力危象，较长时间的呼吸机维持则会使费用大大增加，可能要10万左右，甚至更多，这就要看具体病情了，您能理解吗。问：我明白了，但还是害怕手术，要在我身上切口，是不是损伤很大呢？答：好吧，坦率的讲，所有手术都是有风险的，但举一个简单的例子，开车是有风险的，每天都有交通事故，可为什么只要条件允许，绝大部分人还是选择开车或坐车呢？其实很好解释，因为什么事情都是有利有弊的，但我们的选择一定是利大于弊的一面。手术是有一定的风险，但首先我们有点倒霉的得了这种病，为了治好它，有时候就要冒些风险，而且这些风险从很大程度上是可以把它降到最低的。所以，有病不能躲，而是要选择能打败它的最佳方法，哪怕付出一些代价，比如身上被大夫切开几个小口。问：如何就诊呢？答：北京同仁医院是三级甲等医院，拥有病床1600张，由于眼科为知名科室，有大量的眼肌型重症肌无力患者因不知病情而就诊，经过多年的合作，我们建立了由胸外科、眼科、神经内科、检验科、放射科组成的团队医疗，近十余年有大量的各型重症肌无力及胸腺瘤患者来我院就诊，使我们具有了极为先进的治疗经验和技术，胸外科胸腺手术的数量在北京据第一位。我每周二全天门诊，可以直接到我院挂号就诊；如号不好挂，也可在好大夫网站上预约我的门诊；或通过网站和我沟通联系后，直接到门诊找我加号；如为外地患者，一定把已经做得检查带来，以免延长就诊时间。

近来常有患者朋友咨询肺部结节是什么病，在此简单科普一下。所谓肺部结节，并不是具体疾病名称，而是医生对肺部X线或CT检查所看到某种类型病变影像学表现的描述。简单说，就是医生在您拍的胸片或CT片上看到的一种较小的、密度偏高的阴影，一时确定不了是什么疾病，因而暂时采用“结节“这个名称进行形态学描述的术语，待将来明确这个”结节“是什么了，就换成具体的疾病名称了。近十余年来，随着高分辨CT检查的普及，尤其是64排CT的应用，发现越来越多的“肺部结节”。就如我们现在用高清电视能看到演员面部更多的细节一样。肺部结节的影像学表现非常复杂。结节的大小多在3cm以下，有些结节完全呈实性，边界光滑，无分叶或毛刺，多为良性。有些结节在影像上表现似毛玻璃样，学者们根据毛玻璃影中实性成份的多少又分为纯毛玻璃影、部分实性毛玻璃影和完全实性毛玻璃影。后两种多为肺癌早期表现。前者直径1cm以下多为不典型腺瘤样增生，但也有部分为肺原位腺癌。导致肺部形成结节的原因非常复杂，大致有以下几种情形：（1）肺部长期受吸烟、空气污染等影响所致的炭末沉着（有时是肿大的淋巴结）；（2）结核或炎症；（3）肺部良性肿瘤：如错构瘤、硬化性血管瘤、不典型腺瘤样增生（可发展为肺癌）等；（4）早期肺癌：多为腺癌，尤其是原位腺癌为多；（5）肺部转移瘤；（6）其它：如痰栓、畸形、肺动静脉瘘等。因此，发现肺部结节，一定要找有经验的医生咨询或做进一步检查以明确结节的性质。有时由于结节缺少典型特征，医生判定结节的良恶性非常困难，这时采取的措施是：（1）若结节表现为纯毛玻璃样，且直径不超过0.8cm，多为不典型腺瘤样增生，可定期CT复查，开始每三月复查一次CT，以后逐渐延长。（2）若结节较大，实性成份偏多，则建议手术探查。以胸腔镜手术为佳。（3）若发现肺部结节密切随访一年以上无变化者恶性可能性小，但非绝对；临床有随访8年切除后证实为恶性者。但此类肺癌进展缓慢，预后相对较好。（4）若影像学考虑“肺部结节”为结核或炎症可能性大，可做试验性治疗，如抗炎抗结核治疗，若病变缩小或消失，则进一步表明炎症或结核可能；（5）对影像学怀疑恶性，但患者不愿手术或不能耐受手术者，可考虑行肺部穿刺活检，明确病理以便下一步治疗（如放化疗）。肺穿刺活检适用于肺外周的病灶；靠近中心者行支气管镜检查，尤其是超声导航下的支气管镜检查进行活检。（6）若临床高度怀疑肺部结节为恶性，则尽快行胸腔镜或开胸活检。这种方法不仅可以切除病变，达到病理确诊目的，同时还可达到治疗的目的。如术中冰冻病理为恶性，行扩大手术，行肺段或肺叶切除以达到根治目的。

版权所有，未经许可，禁止转载！本文仅发表于好大夫网站，其他网站均为盗版。由此产生的问题本人概不负责。201810更新：好消息：奥西替尼已经进入医保，零售价大幅下降，从五万多降价到15000元/每月。具体细则每个省有一段时间消化吸收，明年初应该就可以步入正轨啦！201908重大更新：这次的更新迟到了一个月，上个月初的时候就应该发出来，但是一直比较忙。上次更新的时候说，因为印度易瑞沙已经很便宜了，我根本就没有想到它会有假货，但事实，但是结果让我打脸：印度易瑞沙确实存在假货，而且很多竟然是从印度境内流出来的，其中还有印度人的配合，具体信息请看上一次的更新。可能是为了彻底杜绝易瑞沙的造假问题，NATCO，公司从2018年1月份出厂的产品开始，包装和防伪都进行了重大的升级。包装由原来的瓶装改为现在的板装，体积变得很大。但是取消了防伪标志，增加了二维码。下面我们结合图片具体来说一下。下图是正面图，盒子大小约168*104*8mm。扁平状盒子。右边有防伪二维码。下图是背面，有生产编号，日期和价格。盒子很奇怪，右侧竟然是开口的，药板和说明书竟然可以直接拉出来！！按照说明书，正确的打开方式是掀开底部蓝色标签指示位置，盒子主要是粘在一起的，但是右侧一部分盒子相连，打开后即会断开。这部分可能是为了增加造假的难度和成本。打开后可以看到胶水和右侧纸盒断裂处。把药板拿出来以后就是下面的样子。药板仍然是30片，按照第一片，最后一片加四周的方式排列好。重点：仔细对比观察药片，跟以前盒装的老包装一模一样，这就证明药片的工艺没有变化，只是包装的形式改变了！！最后看一下重要的防伪措施：防伪二维码其实上面是一层塑料膜，从右下角可以揭开，里面是15位防伪码，包括大写英文字母和数字。每一瓶的防伪码都不一样，里面提示：发送上述防伪码到5757522.重点来了：用手机扫描二维码，竟然得到了一个完全不同的码，与揭开的防伪码根本不一样！！！不知道有什么用？！需要说明的是，这个二维码比较小，需要光线好的条件下才能扫描出来。为此询问了印度药商，他回复说:也不知道这个二维码有什么用。在国内把防伪码发送到5757522，提示发送失败。然后又加上印度的区号0091，还是提示发送失败。而在印度发送防伪码发送到5757522，会从另外一个号码57575得到如下提示：这个码是合法有效的吉非替尼产品，谢谢你与NATCO确认。NATCO祝您身体健康。呵呵另外，网址www.natcopharma.co.in在中国用了各种网络（电信、联通和移动）怎么也无法打开，而在印度可以毫无压力的打开。这么说，防伪标志在国内岂不是没有用了？确实是这样的，至少那些防伪码是没有用的。最后，无意中发现了一个高级防伪方法：当我揭开防伪条再重新放回原处，竟然发现，防伪条上下诡异的出现了几个OPEN的字样。推测可能是某些物质接触空气以后发生了氧化。没想到印度阿三竟然还有这样的防伪技术，赞一个！！如下图：最后总结：以前的带小鸟的防伪标志已经不用了，改用新的防伪码。这个防伪码在印度可以用手机验证药品真假。国内只能靠仅有的几个防伪要点鉴别。从2018年1月起，所有易瑞沙改用新包装！！现在包装更换仅限于吉非替尼，其他几个厄洛替尼、索拉非尼等都没有更换包装。另外一个好消息是：易瑞沙耐药后的首选奥西替尼（AZD9291）正在和国家进行谈判，月底出结果，很可能会进医保报销！！价格会大幅下降！！===============================================================================================================20180526更新：接触到印度易瑞沙刚好十年了，可能是善良限制了我的想象力，这个社会的很多肮脏的事情已经超出了我的思维底线。所以迫不得已继续更新这篇几年前的文章！！今年3·15前后，国内出来了一系列报道，很多关于印度假药的，其中有些竟然是内外勾结造假，其中竟然有印度人参与其中。哎，原先我认为已经很便宜没有利润的易瑞沙，竟然也有假药。所以我要收回以前说的没有假药的话。至于病人买到的到底是什么样的东西，真是听天由命啦！我个人实在是无能为力了……其中原文如下“"该案为近年来国内最大的境外代购药品案件，涉案人员众多，涉案金额巨大、犯罪分子组织架构严密，"扬州市食药监局相关人士表示，该局与公安部门密切配合，在一年多的时间里奔赴全国多地调查取证，成功捣毁了整个抗肿瘤假药犯罪网络，抓获外籍犯罪分子，直接打击到代购药品的源头；抓获国内假药合成者，直接打击到假药的生产源头。”以下是各个报道：大家自己看吧。这起国内最大假药代购案货值2亿，有外籍嫌疑人落网人民网报道：扬州告破“抗癌神药”假药代购案案值达2亿元还有：全国多地出现特大假药案，告破案值达数亿！===================================================================20170811更新：NATCO厂家差不多一年多就会更换防伪标志，而且现在吉非替尼价格很便宜，所以市面上已经没有假药了，大家可以放心啦！！因此以后可能不会再更新啦！！多谢！======================================================================原先曾在好大夫网站发表过，后来删除了。现在重新发出来！！内容暂时还不过时。建议大家看最新更新的内容，中间的部分内容可以跳过！尤其是中间的过时的图片！我的上一篇文章《谋财害命--假药印度易瑞沙格列卫的危害！》发表以后，好多网友向我询问易瑞沙真假的问题。为了帮助更多网友及减轻我自己的负担，我特地把我近几年关于易瑞沙真假鉴别全部汇总，向大家一一说明。另外说明一下，我工作繁忙，没有义务为大家鉴别真假，请不要在QQ中让我鉴别了。我刚接触阿斯利康公司的易瑞沙是在2006年，那时候大多数人还不清楚这个药，只知道是治疗肺癌的，对有些病人治疗效果很好。过了2年，即2008年，有病人说有印度生产的易瑞沙，而且价格便宜，治疗效果相同。我才慢慢开始接触到印度的易瑞沙。有病人从印度带回些药，发现吃了以后确实效果不错。尤其是腺癌病人。需要说明的是，很多医生都说此药针对的是“不吸烟的女性肺腺癌”，这是刚开始的实验结果，时间长了就流传开了。具体机制大家反而不清楚了。但实际上我发现，其实这样说只是使说话更符合中国的习惯，真正的重点是1、腺癌，2女性，3，不吸烟。为什么这样说，其实对于大多数亚洲女性来说吸烟的很少，而且女性肺癌当中腺癌占了大多数，男性鳞癌占大多数。所以这句话应该有侧重点。首先要强调是肺腺癌。因为我的这么多的病人当中，吃易瑞沙后存活时间最长（都超过2年）的有十几个人，其中只有3个是男性，都是腺癌。而鳞癌的效果就不好了，最长的即使吃特罗凯也只维持了12个月。所以，肺腺癌是最关键的。另外，接下来的一些研究发现，其实易瑞沙这样的靶向药物最关键还是因为病人的基因变异：EGFR突变，腺癌突变的几率高，女性突变的几率也高而已。所以现在大医院一般要求病人做基因变异检测，然后根据结果选择是否使用易瑞沙——因为阿斯利康公司的易瑞沙是15000一个月的。检测费用大概是1500-2800之间（根据检测靶点的个数决定）。最常见的变异是19和21位点的变异，如果出现变异（阳性），吃易瑞沙的有效率超过90%，效果甚至比化疗还要好（这就是所谓的一线治疗）。言归正传，印度某些产业（比如说包装业）相比中国要落后20年左右，所以生产的东西包装很粗糙，这一点大家见过药品就知道了——根本不像几千块钱的东西。尤其是早期产品，没有换包装之前，很容易仿制。再说说假货来源：最以假乱真的莫过于所谓的“杭州版”，市面上尤其是大城市如北京，最多的就是这个版本。由于仿真度极高而且大多数含有吉非替尼成分，能产生治疗效果，极受欢迎，占到所有假货的70-80%左右。可能是由于最早生产于杭州，所以叫杭州版。最最可怕的是，有些网站竟然用这种高仿版作为真品卖，同时旁边还有所谓的“鉴别方法”，而这些鉴别方法都是引大家到误区里面的。这种欺骗性极高，90%的人都会上当！！下面我会谈到可行的鉴别方法，而不是误导的骗局。还有些低下小厂生产的，仿真度低，而且还会犯低级错误，如去年竟然还有人卖带有“NEW PACK”的仿版，而这早就不生产了。这种版本大家只要仔细留心，很难被骗。一．最早的是正方形的小绿盒子，没有防伪标志，颜色很难看，而且即使是正品也会出现盒子表面绿色掉色的情况（呵呵，恐怖吧）。那个时期（到2009-2010年）是假货最猖獗的时期价格也是最高的时期，基本上在2400-2800元左右。但是后来由于假药太多，厂家不得不加上了防伪标志。但是假药依然很多，最后只好定期更换包装。所以，现在如果还有绿色的小盒子的易瑞沙，肯定都是假药！二．2010年9月以后，为了打假，NATCO公司畅销的易瑞沙全部改头换面，盒子变成长方形，颜色也好看多了，同时加上了好几处防伪标记。为了醒目，正面左上角还有“NEW PACK”字样，以示区别。如图2.需要注意的是，这个“NEW PACK”的包装是过渡用的，不是正式版，半年以后此包装就停止使用了！！现在如果还买到NEW PACK”这种包装，肯定是假货！！三．正式版的面世。在过渡版后半年，很多人都接受了新包装，正式版本面世了，并一直流传到现在，我们在这里详细讨论。本来想把网上一篇售假的照片转帖过来的，现在找不到了。那是一篇以鉴别为名，售假为实的博客。贴的照片一看就知道是高仿的杭州版！欺骗性极强！！所谓的防伪主要几点：1.防伪标志。2.生产日期。3.盒子的印刷字体。4.瓶底的印度人写的数字。5.盒子凹凸感和瓶子的质感。6.疗效。7.价格。8。测成分（药检所送检）。9.溶解实验。10.拼人品，找个熟人或亲戚代购，或网友推荐的网购。我可以真实的告诉你，以上那么多方法，真正切实可行的只有第1、2和第3条。为什么？你再看看下图就知道了。如果我不说哪瓶是真哪瓶是假，一般人根本看不出差别！即使蒙对了，也说不出道理（因为右边的盒子有点破，但刚拿到手里的时候是崭新的）。事实就是左边为真，右边是假！！防伪标志是重中之重，否则厂家也不会贴上这个了。至今为止，我还没见过假药做成真的防伪标志的。防伪标志鉴别要点如下：1.防伪标上半局部对准亮光的住址请仔细看"NATCO”字母及外边的椭圆圆圈，仔细对光反射（稍微晃动一下更明显）看，会看到一些平行的小横纹（尤其是左右稍厚的地方），个别的甚至可以看到小四方格子。这是极其细微的地方，高仿版也做不到。2.小鸟（我喜欢叫鸽子）。位于右上角和左下角靠近中间的地方。对着灯光侧着看，同时轻微翻动盒子，可以看到鸽子的翅膀上下翻动（确切的说是上中下三个方向），形象比较逼真，而且翅膀很“灵活”而不重叠。高仿版的是直接印刷的3个方向的翅膀，不会随着光线“挥动翅膀”，这是最关键的地方，但是就像我上次文章说的那样，绝大多数初次接触的人即使告诉他要点，他也看不出来。3.印刷精美，反射光线时感觉五彩缤纷。在不同角度的亮光下，真印度易瑞沙的防伪标签的会呈现不同的色彩光芒，有紫色，深绿色等，真正的防伪标签在不同角度的亮光下观察，会呈现出多种色效，请朋友们一定要学会如何去辨别但是假货也印刷不错的，这点不算！所以防伪标志基本上靠前两点鉴别！以下防伪标志的内容已经过时，请看2014年11月以后的最新更新图片！！防伪标签的上部，仔细看左边NATCO字母外边的椭圆！用肉眼看，它是由一道道横纹组成，（由于照相机捕捉能力太强，连组成横纹的小方块都看到了！）对于假的易瑞沙标签，这些横纹是没有的！而且记住！只有椭圆里有横纹，字母里没有！请您再看那个小鸟飞翔的图案，它是由一连串连贯的飞行动作组成！美轮美奂！标签的下半部分，再请您看左边的NATCO文字和椭圆，这一次，一层层的波纹是又字母到椭圆的，字母上也有！第2，生产日期。其实这个是最简单的，因为NATCO生产的易瑞沙很畅销，基本上没有存货，生产后到达经销商是1个月，到国内是1个月（印度效率低是众所周知的）。所以一般国内最新产品是2-3个月前的，销售3-4个月很快就卖完了。如果生产日期已经超过6个月的，就要小心是国内套用批号仿制的。由此还有一段故事：大概2010年，有一批假货，随便用了一个批号生产仿制易瑞沙，用的最新的生产日期，结果过了一段时间，发现生产批号套用错了，用的是特罗凯的批号！！呵呵，结果这批货成了过街老鼠被网友“通缉”，销售成了问题！后来地下工厂为了避免再出错，就要等正品出来以后再“套牌”，因此时间上就慢了许多！！希望那些人别看到这篇文章，否则这一条简单实用的鉴别方法可能也不能用了！！第3.印刷字体。我们可以看到，左右真假盒子的侧面，就是生产日期和批号、价格那一面，字体是不一样的。真品稍微细一些，仿的稍微粗一些。仅此而已——所以第一次见到仿版如果手头没有对照的话，这一点也不容易鉴别！第4，瓶底的手写数字。这点就算了，随便找几个人都可以模仿的，即使印度人写字有特点（比如说写7，他们习惯中间加个小横线），模仿也太容易了，而且没有特异性！5.盒子凹凸感、瓶子的质感和药片的字迹。我个人感觉凭手感我绝对鉴别不出来，我不知道网上那些所谓的“大侠”怎么鉴别出来的，纯粹是互相抄袭，凭空想象的，没有可操作性！！另外，我亲自把杭州版和真品放到手里对比，根本就不像网上所谓的“字迹不清晰”，翻来覆去看了几眼，发现自己完全分不清真假了！！关于“用手掰”这本来就很可笑，因为每一个人的力量是不一样的，男人的力量就比女人大，大人的力量也比小孩大。能不能掰开，看个人力量。容不容易掰开，也是凭的个人感觉。6.疗效。这个不说了，上次的文章已经说了——假药也有效果的！7.价格。现在竞争激烈，真药假药鱼龙混杂，有的真药卖1600（良心价），有的假药竟然要2400甚至更高（良心被狗吃了）。价格纯粹是心里影响，无鉴别价值！！价格的下降有以下因素：竞争激烈，假药把价格拉下来了（1300的假药我都见过，而且病人还吃了很久）；印度各厂家参与了竞争（以后会写到），人民币升值（这是我所知道的人民币升值对我们的唯一好处）！8。测成分（药检所送检）。有几个病人会没事跑到药检所测成分？尤其是小城市的？药检所是国家事业单位，“大爷”级别的。我不知道那些大侠怎么随便能让他们做药检？！如果他们能随便给平民老百姓做检测，我看市面上也不会有那么多的假药！！找个实验室的研究生帮忙做做还差不多！！何况价格几何啊……9.溶解实验。这个我就更不想说了，太傻了，太不现实了。既然你已经信任他，花了高价买到药了，还去做这个实验干嘛？！对于“用水泡”观察药品变化，是不可靠的，因为肉眼是不能看出药品的成分和含量的。要鉴定易瑞沙真假，唯一可靠的科学办法就做药品的“色谱分析”，这样专业名词对普通患者及家属是非常陌生的。何况现在科技那么发达，药品的辅料一定要用淀粉吗？为什么不用标准的可溶于水的药用辅料。我猜想杭州版的肯定是可溶于水的，因为造假的是美国归来的药学博士！！10.拼人品，找个熟人或亲戚代购，或网友推荐的网购。本来找朋友、熟人、亲戚等从印度带药回来是以前最常用的，但是近两年海关检查很厉害，还专门抓了几个并判刑（最典型的是华为公司的海外员工，大家自己百度……），很多人都不敢带药了——因为毕竟是违法的事情。我认识的好几个农村人，以前都是同乡在印度打工，回来是捎带的，现在人家都不愿意了。还有一个就是网络代购，我试过，确实有真的！现在做一个网站几百块钱，反正是真真假假，靠大家火眼金睛了。同时如果有网络保镖类的杀毒软件，可以看到很多网站都是骗子网站！！其实，说的远一点，想当年2008年，有一种所谓的“秘鲁巅峰药业”生产的特罗凯，什么“巴西版”的特罗凯，都有所谓的“官方的网站”及“验证码”，最后统统被证实是国内自己人建的网站，从头到尾都是骗局。跟现在所谓的“意大利名牌”是一个道理。更可怕的是，听说现在有很多奸商开始把假药走私到印度，再邮寄回来……就像是螃蟹在“阳澄湖水”里洗一下，就变成“正宗阳澄湖大闸蟹”了！还有一些骗子，专门骗不懂行的病人，编造一些鉴别方法，跟病人说假药瓶底的R实在三角形外面的，真药是在里面的——根本就是无稽之谈！说实话，大家要有思想准备，国人造假能力真的是非同凡响，根本不会有那么大的漏洞给你。好的网站找一些粗制滥造的瓶子说是假的，但是当我看到成条的假药时候，我发现假药包装比真药好多了。真药的防伪标志经常掉落或“开胶”，这在国内是不可能发生的！！哎，现在想想，有中国人的地方真可怕！做中国人真不容易！！买什么东西都得成为专家！！我在网上看到，有很多病人买实验用的药品粉末——半成品，自己在家里装胶囊。而有些则直接买的是工业用的化工原料药，太可怕了……超出我的想象！！！再次提醒，其实很多医生根本不知道他推荐的是否真药，他的推荐有时候仅是因为对“业务人员”的信任而已。结案陈词：要买真药一定要在买之前明确，否则买到手就晚了。即使溶解、药检、鉴别，也最多是避免二次上当而已！因为我看到很多鉴别文章都是2008年写的，到现在已经毫无意义了！！但是我希望网友看到以后不再被骗，中国的肺癌病人能再延长一下寿命，提高终末期的生活质量。人在做，天在看，举头三尺有神明，问心无愧即可！！左侧为真，右侧为假！！个人原创，版权所有，转载请告知！！2013年以后的产品！2012年11月以后所有印度NATCO生产的药品，如易瑞沙、特罗凯、及格列卫等，外表都有小小变化：价格那里的数字变了——也就是零售指导价变了。原先易瑞沙为10353.00，现在变为5900.00；特罗凯原先为25000.00，现为11900.00.其他的没有变。变化的具体原因不清楚，有可能是降价占领市场，同时打击国内各种假药行业。厂家可能不定期的更换包装和价格，大家一定要小心谨慎。===========================================================================================================2014年8月23日更新：经网友最新爆料，2014年6月以后，所有NATCO生产的印度易瑞沙更换新包装，包装大体风格没变，只是有几个小的变化：1.防伪标签由上面封口处的一个变成上下封口各一个（像特罗凯一样）。2.最上面的盒盖图案有变化。3.正面有条纹样的感觉。新包装应该没有假药吧！2015年3月最新更新：过完元宵节，基本开始步入正轨。有网友拿了最新的包装咨询，我才突然想起这篇文章也需要更新了。自从2014年11月以后，NATCO厂家又开始大规模更换防伪技术，而且是每半年更新一次包装和防伪。看来是要与“盗版”斗智斗勇，拼速度。呵呵。这一次主要表现在防伪标签上，防伪标签的图像全部更换了，所以以前写的内容已经没有参考意义了。注意：是NATCO生产的所有产品的防伪标签，包括特罗凯（厄洛替尼）、多吉美（索拉非尼）等产品。所以不再另外说了。最新的图案如图，谢谢提供照片的网友：）盒子还是一样的，只是防伪标志变了，有很多NATCO字母。其他的自己看吧，语言难以表达。这样的话应该“盗版”难度更大了2015年10月更新刚从美国波士顿的哈佛大学医学院学习回来，还没有正式上班。打开QQ发现很多仍然有很多网友咨询真假问题，感觉这篇文章更新有点慢了。我总结一下：防伪标志更换为下面的样子，上下盒盖处各有一个防伪标志，不同角度观察会显示“NATCO”及一个飞翔的小鸟。盒盖中间位置有一个小突起正面不是平整的，摸起来是瓦楞的感觉（如图）生产日期及编号处颜色明显不一样撕开防伪后防伪标签会出现OPENED字样，而且瓶盖和瓶身也连接有一防伪标签最后几个图片是2015年最新的厄洛替尼和索拉非尼的图片（不但一样更换了防伪标志，同时更换了外包装），注意鉴别。请网友看清楚。同时，应该感谢伟大的阿斯利康公司，他们的新一代的靶向药物（所谓的二代、三代EGFR-TKI）对一些易瑞沙特罗凯耐药的病人效果不错，可惜还没有上市。美国临床试验显示很好的效果，希望这个产品尽快上市，以拯救更多的人！！声明：以上信息仅为多年来个人经验之谈，没有任何诊断治疗建议。一切医学的诊治必须结合病人的各项检查由病人的主管医生做出决定。鉴于网络造假猖獗，为了避免上当受骗，我再次强烈建议去正规医院接受规范治疗，可根据每个家庭自身情况选择合适的治疗方案，如果符合易瑞沙的适应症，建议在指定的三甲医院购买阿斯利康公司生产的正版的易瑞沙。阿斯利康公司的易瑞沙有买六个月后终身免费的活动，大概花费十万以后就可以一直免费赠药。请病人到当地的三甲医院咨询。==============================================================================================201805更新：现在肺癌一代靶向药物进入国家报销范围的有以下三种：1.阿斯利康公司的易瑞沙（吉非替尼），每月价格7700多一些，报销比例80-90%。2.浙江贝达药业生产的凯美纳（埃克替尼），每月价格5千多，报销比例80-90%。3.山东齐鲁制药的伊瑞可（吉非替尼），每月价格4800多一些，报销比例80-90%。以上三种药效差不多，大家根据需要自己随意选择。最便宜的是山东齐鲁制药的伊瑞可，报销手续简单，价格便宜。本文系闫明医生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1.痰血，痰中带血或咯血 这在早期肺癌病例中有特殊性，如系中心型肺癌，咳血常出现在病程的早中期，血量不多，质鲜红或与泡沫混为一体。出现这种现象的原因是肿瘤表面血管丰富。咳嗽损及表层，导致血管破裂所致。如偶有咳血较多者，常呈反复状或只持续较长一段时间2.咳嗽、咳痰 尤以干咳为特点 肺癌由于其所处的位置不同和功能损害不同，所产生的症状也各不相同。由于肿瘤多在大支气管上生长，刺激性强，故易产生咳嗽。但咳嗽程度有所不同，约有50%的病人有刺激性呛咳，无痰或少许白色泡沫痰。在继发感染后，痰的质量也随之改变。原有的慢性咳嗽者如发现咳嗽性质与平时不同，应引起警惕。高发年龄病人，在咳嗽经治疗无效或持续时间较长时，应及早就诊.有伴咳血者更应早诊。3.原因不明的发热 中心型肺癌在支气管内生长发展到管腔半阻塞或全阻塞时，可产生阻塞性肺炎。发热一般在38℃左右，经抗炎治疗易退热。但如阻塞病变未除，则不久之后肺炎又会重现，形成反复性肺炎。或因肿瘤坏死导致肿瘤热，一般为低热。4.胸闷胸痛一般症状轻，定位模糊。当癌瘤侵及胸膜、胸壁时，疼痛加剧，定位较前明确、恒定。5.气促肿瘤阻塞大气道所致的肺炎、肺不张、恶性胸腔积液、弥漫性肺泡病变等均可引起6.声音嘶哑淋巴结转移压迫或侵犯喉返神经(左侧多见)时出现声音嘶哑。喉镜纵隔检查有患侧声带麻痹7.头颈部肿胀 癌肿压迫上腔静脉时，头部和上肢静脉回流受阻，产生头面部和上半身瘀血水肿及体表静脉怒张(即上腔静脉压迫综合征)。治疗后，该患者头颈部肿胀明显好转体表静脉怒张8.霍纳综合征 肺上沟瘤，常压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小。上眼睑下垂、眼球内陷、眼裂狭小、额部少汗等（即霍纳综合征）。9.体表淋巴结肿大 常见于锁骨上淋巴结肿大10.其他肺外症状（不一定都会出现）：1）骨关节病变： 四肢关节疼痛或肥大杵状指，21%的肺癌早期伴有柞状指，且大多数在肺癌手术后消失。2）关节炎：与柞状指同时存在，可在肺癌病灶很小难被发现时先出现，表现为游走性关节炎症状。肘、膝、腕、踝、指掌关节烧灼样疼痛，活动障碍，可能出现肘和服骨腓骨骨膜增生等，被称为类风湿关节炎样关节炎，在肺手术二十四小时后，疼痛可以消失。3）男性乳房增生肥大：男性的乳房一侧或双侧增大如女性，日本阿培等调查267例肺癌，其中早期出现男性女乳者占7.5%、常易被忽视，甚至误诊为单纯乳房增生而被切除。4）异位内分泌综合症，库欣综合征等5）多发性周身性肌炎多数先于肺癌典型症状出现，表现为渐进性周身无力、食欲减退，加重时可行走困难，卧床难起。11.其他转移症状1）颅内转移：可表现为突发发生的中风，偏瘫2）骨转移：全身多发骨痛或局部骨痛3）肝转移：黄疸，全身瘙痒，较罕见，但肝转移预后极差4）胸腔转移: 胸腔积液导致胸闷气促，进展较快5）心包转移：心包积液导致的胸闷气急，病情加重极快12、罕见表现 表现为空洞型病变，破裂造成气胸。