赵家胜医生的科普号

2020年8月份的1个周一上午，25岁的小伙子一瘸一拐来到亭林医院内分泌科专家诊室，满脸的痛苦，他指着自己的左脚大脚趾说，昨天半夜里这个地方突然剧烈疼痛，辗转反侧，夜不能寐，今天急着来看门诊。医生通过仔细询问了解到患者发病前一天晚上喝了酒，再看了看患者的左足第一趾跖关节明显红肿热痛(图1)，这是典型的痛风发作啊。经过沟通，患者同意住院观察，入院后立即给予“尼美舒利”和“秋水仙碱”消炎镇痛治疗，第二天病人就可以下床走路了(图2)，化验结果不出意外，显示血尿酸高达665μmol/L(正常范围：120~420μmol/L)，炎症指标C反应蛋白(CRP) 11.3mg/L(正常<5mg/L)也明显升高，证实了的确是痛风，第三天患者就出院了，患者带着住院期间学到的痛风相关防治知识满意地回家了。图1.左足第一跖趾关节红肿 图2.消炎镇痛治疗后红肿消退下面这个患者就没有这么幸运了，他是一位很有“经验”的老患者，30年前他和这位年轻的患者一样，第1次痛风发作时也很紧张、很重视，以后就变成“老油条”了，每次发作时就吃点消炎止痛药，平时不发作时既不检查也不吃药。此次是因为糖尿病和高血压控制不好了才迫不得已住院的，入院检查时可见患者的手脚变形、长满痛风石(图3、4)，已经严重影响到穿衣吃饭和骑车走路，这是长期高尿酸血症没有得到控制的后果，由此可见，了解疾病的知识、配合医生的治疗是多么重要。随着经济的发展和生活水平的提高，高尿酸血症和痛风从以前的少见病变成了常见病和多发病。尿酸是细胞核分解后的代谢产物，所有动植物细胞破坏以后均会产生尿酸，如果尿酸产生过多或尿酸通过肾脏排泄减少，血液当中的尿酸就会升高，升高到一定水平(>420μmol/L),尿酸盐结晶就会沉积在关节，导致急性痛风性关节炎发作，如果尿酸未得到良好控制，病情反复发作，会引起关节的破坏和痛风石的形成，最终引起关节畸形和功能障碍。尿酸如果沉积在肾脏，会形成肾结石和导致肾功能的损伤，严重者甚至引起肾衰竭和尿毒症。如果发现了高尿酸血症，就应该改变不良生活习惯，一定要戒烟戒酒(尤其白酒和啤酒)、多饮茶或白开水，不能喝果汁饮料，控制肉类、内脏、海鲜、火锅等食物。适当运动和减轻体重，轻度高尿酸血症，通过生活方式改变，不吃药也可以恢复正常。如果图3.右手痛风石和畸形 图2.右足踝痛风石和畸形血尿酸很高，比如血尿酸>540μmol/L,一开始就需要服用降尿酸药物治疗。如果有过痛风发作或肾功能减退的病史，需要终生服用降尿酸药，而且血尿酸一定要达到目标才能防止痛风的复发和肾功能进一步下降：痛风者血尿酸一定要控制在360μmol/L以下，有痛风石形成者，血尿酸一定要降到300μmol/L以下。不同的降尿酸药各有特点，具体用什么药，用多大剂量，医生会根据每个患者的具体病情进行个体化的选择，病人需要做的就是多了解疾病的相关知识，密切配合医生的治疗，才能提高自己的生活质量，避免悲剧的发生。 同济医院内分泌科/亭林医院大内科 赵家胜 2021年1月10日

正常情况下血糖水平波动很小，空腹血糖3.9~6.1mmol/L，餐后血糖一般不超过7.8mmol/L.。血糖之所以很稳定，主要是由于机体存在一套完整的神经内分泌和肝脏调节机制。禁食条件下，肝脏通过糖原(肝内葡萄糖储存的形式)分解和糖异生(氨基酸和脂肪酸在肝内可转化为葡萄糖)两个途径产生内源性葡萄糖，所以即使24小时不吃东西，也不至于引起空腹低血糖。进食情况下，米、面等含淀粉的食物消化吸收后产生的外源性葡萄糖使血糖升高，进而刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，胰岛素扮演着两个重要角色，一方面起到一个开关的作用，迅速关闭肝脏内源性葡萄糖的产生，并把多余的葡萄糖转变为肝糖原储存起来，另一个身份是搬运工，把血液中葡萄糖转运到肌肉、脂肪等外周组织并促进其利用，所以即使刚吃完饭，餐后血糖也不会升得太高。由此可见，胰岛素在血糖调节过程中起关键作用，而肝脏在血糖稳定中发挥了中心作用。目前临床上应用最广泛的口服降糖药二甲双胍就是通过抑制肝脏内源性葡萄糖的产生，同时促进外周组织对葡萄糖的利用而发挥降糖作用的。二甲双胍不在肝脏代谢，主要以原形从肾脏排泄，所以对肝脏没有毒性作用，轻中度肝功能损伤不影响二甲双胍的使用。初期就诊的2型糖尿病，尤其是肥胖的2型糖尿病患者当中，同时合并脂肪肝者相当常见，肝功能检查时发现转氨酶升高，此时患者会很紧张，对降糖药也顾虑重重，使用降糖药会不会给已经受伤的肝脏“雪上加霜”呀？碰到这类问题分三步走。第一步首先考虑脂肪肝，其次要排除病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、药物性肝损害等其他肝损病因。第二步如果明确是脂肪肝，对肝损程度要进行评估，转氨酶不超过正常上限的3倍属于轻度肝功能不全，此时绝大多数口服降糖药是可以放心使用的。第三步，面对2型糖尿病合并脂肪肝，选什么药比较好？首先强调生活方式干预仍然是治疗的基础，通过控制饮食减少热量摄入，通过运动锻炼促进热量消耗。口服降糖药的选择除了前面讲的二甲双胍外，还可以选用增加胰岛素敏感性的药物，如吡格列酮在降血糖同时可以改善血脂代谢紊乱和脂肪肝。注射类药物利拉鲁肽可以促进胰岛素分泌降低血糖，同时可抑制食欲，显著降低体重和改善脂肪肝。口服达格列净之类的药物可以把多余的葡萄糖从尿液中排除体外，有效降糖的同时也可减轻体重和缓解脂肪肝。相比饮食不节制和酗酒，这些降糖药要安全得多，非但没有进一步加重肝功能损害，反而会使脂肪肝消失或好转。所以，糖尿病患者既不能病急乱投医瞎用药，也不必讳疾忌医怕用药。我国是一个糖尿病大国，有接近1.4亿的糖尿病患者，同时我国还是一个肝炎大国，慢性病毒性肝炎(乙肝和丙肝最常见)病毒抗原携带者及感染者也接近1个亿，所以两者合并存在是常事。糖尿病患者如果血糖控制不佳导致机体免疫力下降，容易感染肝炎病毒，另一方面，病毒感染产生的炎症反应会加重胰岛素抵抗，抗病毒药可能减低胰岛素的分泌，因此糖代谢紊乱加重，尤以丙肝为最明显，国外有研究表明约1/3的丙肝患者合并糖尿病，给予新型的抗病毒药物治疗，病毒转阴后血糖也会明显好转，可见两者是相互影响的。糖尿病合并病毒性肝炎者，如果肝功能代偿或轻度受损，大多数口服降糖药可以安全使用，但是如果损伤程度比较重，还是以注射胰岛素治疗为宜。慢性肝病发展到肝硬化时，如果合并糖尿病(绝大多数还是以2型糖尿病为主)，血糖波动会非常大，治疗起来会很棘手。肝硬化患者肝脏的合成能力严重受损，进餐后不能迅速将吸收入血的葡萄糖转化为糖原储存起来，所以餐后血糖飙的很高，此时最合理的治疗方法就是在三餐前皮下注射短效人胰岛素或超短效胰岛素类似物，能有效控制餐后高血糖。肝硬化患者往往比较消瘦，食欲低下、消化吸收能力差，肝中的糖原储备很少，糖异生能力也明显下降，所以容易产生空腹低血糖，所以睡觉前不宜注射中效或长效胰岛素，否则第二天清晨容易出现低血糖。因此，糖尿病合并严重肝硬化时最合适的降糖方案是在三餐前打短效人胰岛素或超短效胰岛素类似物以控制三餐后的高血糖，睡前多数情况下不需要用降糖药。很多患者甚至专业的医生不明白上述这个道理，通常使用预混胰岛素(30R人胰岛素或类似物)早、晚2次餐前皮下注射这个方案，结果呢，餐后血糖高位波动，空腹又反复发生低血糖，为什么会这样事与愿违呢？因为预混胰岛素30R含30%短效胰岛素，短效胰岛素比例太少，所以餐后血糖控制不住，另外70%是中效胰岛素，所占比例过多加上作用时间又长，如果晚餐前注射，很可能会导致夜间和凌晨低血糖。肝移植患者长期服用糖皮质激素、他克莫司、环孢素等免疫抑制剂对血糖影响很大，移植前已存在糖尿病的患者，手术前及手术后早期通常需要使用胰岛素治疗。移植后出现的新发糖尿病在早期由于糖皮质激素的剂量较大，此时需要用胰岛素控制血糖，随着激素减量，可以逐步减少胰岛素用量甚至可改为口服药治疗。糖尿病患者的治疗原则都差不多，但每个病人的具体病情千差万别，因此每个患者的治疗一定是个体化的。当糖尿病遇到“肝不好”时，首先不要慌，同时也不要自做主张，重要的是去看专业的医生，让他为您“量体裁衣”，制定符合您具体病情的个体化治疗方案。作者简介：赵家胜，主任医师。同济大学附属同济医院内分泌科副主任，兼上海市金山区亭林医院大内科主任。上海市医学会内分泌分会委员，垂体与肾上腺疾病学组副组长，上海市医学会糖尿病分会外周血管及足病学组副组长。在内分泌代谢疑难危重疾病和内分泌性高血压诊治方面积累了丰富的经验。主编专著《内分泌代谢急症》(人卫出版社)，曾先后获得同济医院首届青年岗位能手、同济名医和上海市用户满意服务明星等称号。专家门诊时间：周一上午，上海市金山区亭林医院门诊三楼 周二下午，上海市同济医院门诊四楼

门诊来了一位35岁年轻的妈妈，结婚10年，已经有了一个5岁的女儿，这几年赶上了国家放开二胎的好政策，准备再生一个，可自从第一胎生产以后，身体就像吹了气球一样开始变圆，大姨妈老是不准甚至不来，怀上二宝的心愿也久久未能实现，在朋友的提醒下来到了内分泌专家门诊。乍一看这位年轻的妈妈体型属于肥胖的那一种，体检发现面部和颈、胸部好多痤疮，口唇周围还长了胡须，体毛也比较浓密(与雄激素增多有关)。化验结果显示空腹血糖、血脂均偏高，血清胰岛素水平和睾酮等雄激素水平也明显升高。大家都知道，胰岛素是体内唯一降血糖的激素，该患者胰岛素水平高，按道理讲血糖应该是低的，但她的血糖不仅不低反而偏高，说明患者存在胰岛素抵抗，也就是说她体内的胰岛素降血糖的效率下降。另外，盆腔B超还发现“双侧卵巢呈多囊改变”，结合病史考虑患者得的是“多囊卵巢综合征”，正是它导致了她未能如愿怀上二胎。那么，什么是多囊卵巢综合征呢?顾名思义，它是指育龄期妇女卵巢上虽然长了很多个卵泡(每侧至少在12个以上)，但这些卵泡个子比较小(2-9mm)，一般不超过1cm，老是长不大，不能发育成熟，没有优势卵泡形成，也就排不了卵，受不了精，故而怀不上孕。在我们的印象当中，以前生个娃就像家常便饭一样容易，如今要个孩子咋就比登天还难呢？众所周知，城市化、工业化促进人类文明进步的同时也带来了环境污染、生活节奏加快、心理压力加大，吸烟、饮酒和咖啡、多食和久坐不动或者过度节食等不良生活习惯严重影响生殖能力；晚婚晚育和计划生育政策、育孩成本上升等因素使得生育意愿下降。据不完全统计，目前女性不孕不育比例高达30%，令人堪忧，其中肥胖引起的多囊卵巢综合征和消瘦引起的下丘脑性闭经是造成育龄期妇女不孕不育最常见的原因。到底是什么原因导致多囊卵巢综合征的呢？总体来讲二个原因，一是在遗传背景的基础上由于环境因素的改变(如环境污染、精神压力过大等)导致下丘脑功能紊乱，卵巢的功能是受下丘脑和垂体指挥和调控的，上级的下丘脑功能失调势必引起下级的卵巢的功能紊乱和卵泡发育障碍，从而表现为月经失调、不孕不育。第二个原因是由于生活方式的变化，比如能量摄入过多，超过了人体的需要，多余的能量则以脂肪的形式储存起来，随后体重增加甚至肥胖，肥胖导致胰岛素抵抗和代偿性高胰岛素血症，胰岛素能增强卵巢合成雄激素的能力，高雄激素血症进一步加重卵巢功能紊乱，表现为排卵障碍、月经失调和不孕不育，同时雄激素增多还会引起痤疮、多毛等皮肤美观问题。除此以外，胰岛素抵抗和代偿性高胰岛素血症还会引起肥胖、高血压、高血脂、高尿酸等多种代谢紊乱，早期血糖还能维持正常，久而久之，当胰岛β细胞不堪重负，分泌胰岛素的能力下降时，血糖开始升高，糖尿病就发生了。由此可见，多囊卵巢综合征不仅仅是个皮肤美观问题和生殖问题，同时也是个代谢问题，而且伴随终生。另外，如果长期不来月经，子宫内膜一直处于雌激素刺激作用之下，发生子宫内膜癌的风险显著增加。多囊卵巢综合征的治疗首先要基于每个人不同的需求，因此治疗一定是个体化的。其次，它涉及到皮肤美容、生殖生育、内分泌代谢等诸多方面，因此需要多学科合作。再者，患者的代谢紊乱、心脑血管意外及肿瘤的风险始终存在，因此需要终身随访。生活方式干预是每个患者都必须坚持的，而且贯穿在治疗始终，肥胖者应积极减重。饮食方面应咨询营养师，超重或肥胖者应限制热量摄入。运动锻炼贵在坚持，三天打鱼两天晒网是肯定达不到减重的效果的。要求每天30-45分钟中等强度有氧运动，每周至少5天，目标是降低体重，体重哪怕减少5-10%，就能带来明显的益处：雄激素水平下降、月经恢复、受孕率增加、代谢和心血管风险降低。药物方面被证明有效的包括：二甲双胍能有效改善胰岛素抵抗和糖代谢、同时能降低雄激素水平、促进排卵和增加受孕机会。脂肪酶抑制剂－奥利司他通过减少肠道脂肪的吸收达到一定程度的减重作用。新型减肥药，胰高糖素样肽受体激动剂－利拉鲁肽能有效减重，同时能降低雄激素、恢复月经。严重肥胖者，唯一有效又不容易反弹的方法就是减重手术，手术不只是缩小了胃的容积，更重要的改善了胃肠道的微生态和激素的分泌。袖状胃切除是最常采用的手术方式，腹腔镜微创操作，损伤小、恢复快、并发症少。如果治疗仅仅以缓解痤疮、多毛等雄激素过多症状为主，首选炔雌醇环丙孕酮(达因３５)。达因３５每片含３５微克乙炔雌二醇，因此取名为达因３５，另外还含有２ｍｇ醋酸环丙孕酮。达因３５用法：每日１粒，共服２１粒后停药，等待月经来潮，月经干净后开始第二个周期，如此周而复始。达因３５能有效减轻多毛症状，还能恢复月经，此外还可以起到避孕和防止子宫内膜癌的作用。它的缺点是对代谢没什么益处，发生血栓的风险增加。如果以恢复月经为主，可以采用下列几种方法：1．周期性孕激素治疗。适合有一定水平雌激素者，每个月经周期的第1-2天开始服用孕激素共10天。2．低剂量短效口服避孕药－达因35，用法同前。3．雌孕激素周期序贯治疗。比如克龄蒙，前１１天每天服用１粒白片（每片含戊酸雌二醇２ｍｇ），后１０天每天服用１粒橙红色片（每片含戊酸雌二醇2mg及醋酸环丙孕酮1mg）。如果长久不来月经或持续阴道出血，应到妇科就诊进行子宫内膜超声或活检。如果以受孕为目的，在改变生活方式和减轻体重、改善代谢的基础上，规律使用促排卵药，首选克氯米芬或来曲唑，次选促性腺激素。如果仍然不能受孕，需要到生殖医学中心进行体外受精-胚胎移植。多囊卵巢综合征的治疗不仅要关注当下，更要着眼于未来。远期的目标是纠正肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常等多种代谢紊乱，从而减少心脑血管意外，同时还要防止子宫内膜癌的发生。每位患者均要询问有无吸烟、睡眠呼吸暂停等病史，体格检查特别关注体重指数、腰围、血压，定期监测血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、血脂谱等代谢指标。生活方式改变和二甲双胍为基础治疗措施，减轻体重是关键环节，减少并发症、延年益寿、提高生活质量是最终的目标。作者简介：赵家胜，男，53岁。主任医师，同济大学附属同济医院内分泌科副主任，内分泌科二病区主任；上海市医学会内分泌专科分会委员，肾上腺学组副组长；上海市医学会糖尿病专科分会外周血管及足病学组副组长。擅长糖尿病，垂体、肾上腺、甲状腺、甲状旁腺、性腺等经典内分泌疾病，水电解质和酸碱平衡紊乱以及代谢性骨病等多种疾病的诊治。在内分泌代谢疾病疑难危重症的救治方面积累了丰富的经验，并主编了《内分泌代谢急症-实例分析》(人民卫生出版社)；在原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等内分泌性高血压的诊治方面也形成了一定的特色并获得了多项省部级课题资助，发表相关论文多篇。曾先后获得同济医院首届青年岗位能手、同济名医和上海市用户满意服务明星等称号。门诊时间：周一下午特需门诊；周二下午专家门诊。

小袁姑娘，年方18岁，有幸考到上海念大学。她高中三年虽然学习成绩不错，但“大姨妈”却很少光顾她。这不，高考一结束，忧心忡忡的妈妈就带她到上海的医院来检查，那到底是什么原因导致“大姨妈”不能如约而至呢？看到身高168cm,体重只有40公斤的小袁姑娘，医生心里已知晓十之八九了。通过交谈得知小姑娘上高中以前月经一直很规律，上了高中以后为了追求身材的苗条，严格控制饮食，并且强化锻炼，加上学习紧张，体重从原来52公斤下降到40公斤，随之月经严重失调，吃药就来月经，不吃就不来。爱美之心，人皆有之，身材曼妙固然令人向往，但过分减肥弄得像豆芽菜一样那就有违自然了。俗话说，女人就像土地，土地肥沃了才能长庄家。人体内诸多激素，比如性激素(雌激素、孕激素和雄激素)、肾上腺皮质激素、维生素D均来源于胆固醇，所以适当摄入一些脂肪还是必要的。过度节食会导致营养不良,进而造成体内激素分泌功能紊乱，引起月经失调，甚至不孕不育。神经性厌食症患者，除了过度消瘦和内分泌功能失调以外，患者往往还存在精神和心理障碍，严重者甚至威胁生命。小袁姑娘的体检及化验结果显示:乳房发育不良，子宫偏小，卵巢分泌的雌孕激素水平很低，垂体分泌的黄体生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH)也很低，说明根本原因是垂体和下丘脑功能紊乱引起卵巢功能低下，从而引起闭经的，即所谓的下丘脑性闭经。什么原因可以导致下丘脑垂体功能紊乱呢，这个可以是器质性病变，如肿瘤、炎症、手术、放疗、缺血坏死等，小姑娘没有这方面的病史，头颅核磁共振检查也没有发现异常，所以不考虑器质性疾病引起的，那又会是什么呢？在充分排除器质性疾病之后，我们考虑小姑娘得的是功能性下丘脑性闭经。什么是功能性下丘脑性闭经呢？它指的是由于下丘脑—垂体—卵巢轴受抑制而导致月经缺乏的一种状态，但没有解剖异常和器质性疾病。引起功能性下丘脑性闭经最常见的原因是应激、体重减轻和过度锻炼，这些因素会导致下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)的脉冲式分泌受到抑制，从而引起低促性腺激素性性腺功能减退症，子宫内膜缺乏周期性的变化，故而导致闭经，同时还会抑制下丘脑—垂体—甲状腺轴，垂体分泌的促甲状腺激素(TSH)水平可以正常，也可以轻度下降，甲状腺分泌的激素(T3、T4)水平降低，这是机体为减少能量消耗而产生的适应性反应，称为“低T3综合征”，这个必须要和真正的甲状腺机能减退症区分开来，因为甲减需要甲状腺素替代治疗，而“低T3综合征”如果用甲状腺素替代治疗，不仅于事无补反而加重病情，所以不能随意补充甲状腺素。与下丘脑-垂体-性腺轴和甲状腺轴处于抑制状态相反，下丘脑－垂体－肾上腺轴则处于过度激活状态，皮质醇分泌增加，升高的皮质醇进一步抑制性腺轴。“减肥”过度为什么会引起闭经呢？主要是由于热卡摄入不足(如节食)和能量消耗过多(如女运动员)导致能量缺乏引起的。能量不足时，来自胃底的一种激素-饥饿素(ghrelin)代偿性分泌增加，饥饿素作用在下丘脑，原本是为了增加食欲让人多吃一点，但患者由于对减肥抱有病态的想法，会刻意不进食或少进食，部分患者偶尔大吃一顿，事后又故意呕吐掉。结果，升高的饥饿素非但没有达到增加能量摄入的目的，反而由于抑制了下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)的释放，进而引发月经紊乱和不育不孕。此外，脂肪组织不仅是个能量储存库，同时也是个重要的内分泌器官，极度消瘦者脂肪组织分泌的瘦素(leptin)减少，瘦素在下丘脑功能调节中起重要作用，瘦素减少导致下丘脑功能紊乱。研究显示给予瘦素可以诱导GnRH脉冲发生和月经来潮。女性运动员，尤其是从事剧烈运动的女运动员如马拉松运动员，可表现为典型的女运动员“三联征”：能量缺乏、月经失调、骨质疏松。由于雌激素不足，运动对骨密度的正向作用被雌激素缺乏引起的负向作用所抵消。一般来讲，身体的、营养的或者情绪的应激(例如，生了一场大病、遭遇情感打击等)均有可能导致功能性下丘脑性闭经。一言以蔽之，通俗地讲，人体的胃肠道、脂肪组织、性腺和下丘脑均有内分泌功能并且通过激素这个信使可实现相互对话，如果机体能量不足或长期处于应激状态，它们彼此之间就会失去协调，此时优先保证的是生存，其次才是繁衍和生殖，因此过度减肥的代价就是月经失调和不孕不育。“减肥”的出发点不能仅局限于健美，更重要的是为了健康，因此要科学的减肥。我们通常采用体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)2来判断是瘦还是胖， 体重指数正常范围为18.5-23.9kg/m2,体重保持在一个理想的范围内有益于身体健康，体重过低(消瘦，BMI<18.5)或过高(超重或肥胖,bmi>24)对健康均不利。有些女性体重在正常范围甚至已经偏低了，还要去减肥，这就不是美了，而是一种病态了。当今社会还大量存在另外一个极端，那就是肥胖。消瘦引起的功能性下丘脑性闭经和肥胖引起的多囊卵巢综合征是育龄期妇女月经失调和不孕不育最常见的两个原因，多囊卵巢综合症是另外一个话题，以后择期再说。功能性下丘脑性闭经是一个排他性诊断，必须要在充分排除妊娠、甲减、高泌乳素血症、雄激素过多、卵巢功能衰竭等多种闭经原因之后，才考虑该诊断。诊断明确后最有效的治疗是适当增加体重、减少运动量、解除应激状态。如果仍不能恢复月经，可考虑进行激素替代和人工周期治疗，比如可选用克龄蒙，一个周期服21片，有月经者，从月经干净的那一天开始，无月经者，可从任何一天开始，前11天服白片(每片含戊酸雌二醇2mg)，后10天服红片(每片含戊酸雌二醇2mg及醋酸环丙孕酮1mg),如果有效，停药后月经会来潮，待月经干净后开始下一个服药周期。“瘦”和“胖”都不是最美的，健康才是最美的。作者 同济大学附属同济医院内分泌代谢科主任医师 赵家胜专家简介：赵家胜，男，同济大学附属同济医院内分泌代谢科主任医师，上海市医学会糖尿病专科分会委员。在糖尿病、甲状腺、肾上腺、性腺和骨代谢等疾病的诊治方面有自己独到的体会和见解；在内分泌代谢疾病疑难危重症的救治方面积累了丰富的经验，并主编了《内分泌代谢急症-实例分析》一书(人民卫生出版社2015)；在内分泌性高血压的诊治方面也形成了一定的特色并获得了多项省部级课题资助，发表相关论文多篇。曾获得同济医院首届青年岗位能手、同济名医和上海市用户满意服务明星等称号。周一下午 特需门诊；周二下午 专家门诊。

桥本是一个日本医生的姓，他最早描述这个疾病，故而以他的名字来命名。桥本甲状腺炎是甲状腺的一种慢性炎症，但这种炎症即非细菌感染也非病毒感染直接引起的，而是一种自身免疫性炎症，也就是说本来应该对付外来敌人（如细菌、病毒、异物等）的免疫细胞把自家人的甲状腺误以为外来敌人，不断地攻击它，所以会产生甲状腺自身抗体，如甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体会明显升高。久而久之，甲状腺破坏过多，就会出现甲状腺功能减退的症状。 桥本甲状腺炎相当常见，尤其多见于女性，其患病率高达5%。桥本的发生与遗传、妊娠、长期摄入高碘饮食和含碘药物、细胞因子（如干扰素）、放射线（如核辐射、肿瘤的放疗）、年龄和感染等多种因素有关。 如果甲状腺肿大不显著或没有任何症状，T3、T4、TSH正常，不需要任何治疗，只需定期复查甲状腺B超和甲状腺功能。如果近期出现明显甲状腺肿大或有压迫症状或影响外观或有甲减症状（如怕冷、乏力、思睡、记忆力减退、月经过多等），需要服用左旋甲状腺素片治疗。该病目前尚无根治办法，需要长期随访。

很多因“口干”就诊的患者首先想到自己是不是得了糖尿病，要求只检查血糖，结果血糖正常，于是就没有方向了。其实口干的症状没有特异性，许多生理的、病理的因素可引起唾液分泌减少，从而引起口干。因此碰到口干应仔细询问病史和有针对性的检查，才不至于挂一漏万。常见病因如下： 1.糖尿病：高血糖引起渗透性利尿，血容量减少和血浆渗透压升高刺激下丘脑口渴中枢，饮水增加。1型糖尿病由于胰岛素绝对缺乏，血糖很高，多尿、口干多饮、多食、体重减轻等“三多一少”的症状明显，2型糖尿病绝大多数没有典型的“三多一少”症状，所以糖尿病不一定有口干，口干不一定是糖尿病。 2.尿崩症：抗利尿激素作用于远端肾小管和集合管促进水的重吸收，如果下丘脑抗利尿激素分泌不足或肾小管对该激素不敏感，可引起多尿，进而引起口干、多饮。口干患者如果每天尿量特别多，尿比重低、血钠偏高提示尿崩症可能。 3.高钙血症：钙可以对抗抗利尿激素的作用，引起多尿和口干。高钙血症最常见的原因是原发性甲状旁腺机能亢进症，其次是肿瘤引起的高钙血症，在骨质疏松治疗过程中如果维生素D和钙剂补充过量也会引起血钙升高，因此在查找口干原因时应常规检查血钙。 4.低钾血症：长期慢性低血钾可引起肾小管空泡变性和对抗利尿激素不敏感引起肾性尿崩症，表现为多尿、口干，尤其是夜尿増多，因此，口干患者不仅要查血糖，同时也应检查血钙、血钾。 5.干燥综合征：多见于中老年女性患者，是一种自身免疫性疾病，可累及多个外分泌腺，唾液腺病变致唾液分泌减少引起口干，泪腺分泌减少引起眼干，气道、消化道、阴道粘膜外分泌腺亦可受累引起相应症状，如果口干患者除了口干外还有眼干和其他多系统器官受累的表现，应考虑该病可能，自身免疫指标的检测能为诊断提供线索。 6.药物引的口干：多种药物如抗过敏药(如扑尔敏）、感冒药(如泰诺、百服宁）、镇静安眠药、抗焦虑和精神病药、解痉药(如阿托品）、利尿剂（如呋噻咪）等都有口干的副作用，应仔细询问用药史。 7.其他原因：长期失眠可以引起口干和食之无味，老年人唾液分泌功能下降均可引起口干。 总之，口干症状无特异性，可见于多种情况，因此在进行口干鉴别诊断的时候，除了糖尿病以外，还应通过仔细询问病史、详细体格检查和有针对性的实验室检查排除其他口干的病因。 本文系赵家胜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

29岁陈小姐是一位年轻的妈妈，5年前因为“头痛、心悸、怕热”，体检发现血压高，但没有引起足够重视，也没坚持服药治疗。2017年12月30日因“左侧肢体无力伴言语不清10小时”就诊上海同济医院急诊科，头颅CT发现“右侧脑出血”，遂入住神经外科紧急手术治疗，术后所幸未遗留任何残疾。住院期间血压最高达到213/141mmHg，心率149次/分，胸部CT检查时意外发现“左侧肾上腺肿瘤”。为了进一步明确这个肿瘤和高血压之间有没有关系，一个月后患者再次入住我院内分泌科，检查结果证实该肿瘤过多分泌了一种升压物质--去甲肾上腺素。由于分泌肾上腺素或去甲肾上腺素的肿瘤细胞能够被铬酸盐染成棕色，故而被称作“嗜铬细胞瘤”，它正是导致小陈这么年轻就发生严重高血压和脑出血的罪魁祸首。2周后，泌尿外科医生仅在患者腹部打了3个小洞，采用腹腔镜微创手术切下这个瘤子，术后血压和心率完全恢复正常，所有烦恼一刀了之。51岁李阿姨，因“反复头晕、乏力”被诊断为高血压12年，口服“氯沙坦钾氢氯噻嗪片、左旋氨氯地平、美托洛尔缓释片和哌唑嗪”等五种高血压药物，血压仍波动在160/90～180/110mgHg之间，她每次就诊开完药就走，也不问问血压为什么控制不好。她后来有幸入选了内分泌科“难治性高血压人群原醛筛查”项目，结果查出来她体内的一种激素“醛固酮”水平很高，这个激素是我们人体内最重要的内分泌器官—肾上腺分泌的一种保盐激素，如果分泌过多会导致体内盐分过多从而引起高血压，CT检查证实右侧肾上腺长了一个腺瘤，结合病史考虑诊断为“右侧肾上腺腺瘤引起的原发性醛固酮增多症”。令人惊奇的是，切除这个瘤子之后，高血压完全治愈，李阿姨再也不用每个月来医院排队配药了。60岁吴先生，刚退休就发现血糖高，为进一步明确是否“糖尿病”住内分泌科。主任医师查房时发现患者有高血压，腹部肥胖而四肢相对瘦小(腹型肥胖)，怀疑他的糖尿病和高血压可能是“继发性的”。于是检查发现皮质醇水平显著升高、节律丧失而且不能被小剂量地塞米松所抑制，故考虑“皮质醇增多症(库欣综合征)”。进一步追根朔源，垂体核磁共振显示“垂体瘤”，原来是这个瘤子在作怪，它分泌过多的促肾上腺皮质激素，后者作用于肾上腺皮质产生过多的皮质醇，进而引起高血压和糖尿病。不出意外，切除垂体瘤后，血压和血糖恢复正常。类似的例子举不胜举。多数人的印象当中，高血压是终生毛病，得了高血压意味着要吃一辈子药。的确，大多数高血压病人原因不明，我们称之为“原发性高血压”，又叫“高血压病”，需要终身服用降压药，但也不要忘记还有少部分(约占5~10%)高血压病人是可以找到病因的，叫做“继发性高血压”，继发性高血压又以“内分泌性高血压”和“肾性高血压”为最常见。而内分泌性高血压通过手术或加用某种有针对性的特殊药物是可以得到根治或者显著缓解的。目前为止，至少有以下十四种内分泌代谢疾病可以引起高血压:1.嗜铬细胞瘤；2.原发性醛固酮增多症；3.库欣综合征；4和5.11β羟化酶缺乏和17α羟化酶缺乏引起的先天性肾上腺皮质增生症；6.肾上腺皮质癌；7.原发性皮质醇抵抗(糖皮质激素受体突变)；8.表象性盐皮质激素过多(先天性11β羟类固醇脱氢酶缺陷或后天获得性抑制此酶，如长期服用甘草制剂)；9.假性醛固酮增多症(Liddle综合征)；10.妊娠加重的高血压(盐皮质激素受体激活型突变);11.甲亢；12.甲减；13.原发性甲旁亢；14.垂体生长激素瘤。这些疾病除了高血压外，还有其他特异性的症状和体征，临床医生要善于在纷繁复杂的临床表象中抓住线索，一查到底，找到疾病的真正元凶。高血压病人那么多，茫茫人海中怎么样才能找到内分泌性高血压呢？一般来讲，出现下列情况要考虑到内分泌性高血压的可能性：1.青少年儿童高血压伴性发育或体格发育异常，如外生殖器畸形、性早熟或性幼稚、身材高大等；2.早发高血压或中风，40岁以前发病；3.有明显的高血压遗传家族史；4.难治性高血压，服用三种以上不同种类高血压药物，血压仍控制不佳或需要四种以上降压药才能控制血压；5.高血压伴异常体貌者，如体毛增多(女性)、向心性肥胖、满月脸、肢端粗大、眼突颈粗、粘液性水肿面容等；6.高血压伴代谢异常者，如高血糖、低血钾、代谢性碱中毒等。高血压患者有上述表现者应尽早到内分泌代谢科去排查内分泌性高血压，争取早诊断、早治疗、早获益。作者同济大学附属同济医院内分泌代谢科主任医师 赵家胜

甲状腺是人体内最大的内分泌腺体，它所产生的甲状腺素(包括T3、T4)在人体内的作用非常广泛。在胎儿及婴幼儿时期，甲状腺素能促进神经系统尤其是大脑的发育，它和生长激素一起促进骨骼的生长，还可以促进性的发育。在这个关键时期如果缺乏甲状腺素，可能会引起智力低下、生长矮小、性发育延迟，发现的越早，影响越小，治疗的效果越好。在成年时期，甲状腺素的主要作用是调节人体的物质代谢和体温，如果甲状腺激素产生过多就会导致“甲亢”，相反如果甲状腺激素生产不足，就会引起“甲状腺功能减退症(简称甲减)”。甲减可影响全身各个系统和器官，临床表现多样，这些症状往往没有特异性，而且甲减起病隐匿，进展缓慢，显示出甲减的“多面性”与“隐蔽性”。甲减的一般表现包括怕冷乏力、容易疲劳、反应迟钝、语速减慢、记忆减退、顽固便秘、体重增加、心动过缓、皮肤干燥、面部虚肿、舌头增大、声音嘶哑等。这些症状缺乏特征性，也可以见于其他疾病，容易被忽视。有典型粘液性水肿面容的患者容易被识别，但这仅见于极少数患者。多数患者症状不典型甚至无症状，容易被漏诊，还有部分患者以某一系统症状为突出表现，容易被误诊为其他系统疾病。青少年儿童如果老是长不高，尤其是伴有智力或听力障碍的，除了考虑某些先天性疾病和生长激素缺乏外，应想到甲减的可能，此时检查一个甲状腺功能很容易确诊，但关键是要想得到。育龄期女性若出现泌乳、月经紊乱、反复流产，也应考虑到甲减可能。笔者曾会诊一个病例，48岁女性患者因阴道出血看妇科，B超检查发现子宫肌瘤，自然想到是子宫肌瘤引起的出血，于是住院准备手术切除子宫，术前查体时实习同学发现患者讲话声音嘶哑、颜面部粘液性水肿，怀疑有甲减，立即请内分泌科会诊，高度拟诊甲减，建议暂时不要开刀，随后实验室检查证实了甲减诊断，口服甲状腺素片治疗并随访，患者阴道出血完全消失。甲减对生殖系统有显著影响，女性患者常有月经紊乱，有的表现为月经减少甚至闭经伴泌乳，有的表现为月经过多，甚至引起贫血。甲减还可导致不孕不育和流产以及胎儿的发育异常，因此现在备孕以及妊娠时常规检查甲状腺功能。男性甲减患者可以有性欲下降、勃起功能障碍、射精延迟和精子形态异常。相当一部分甲减患者以神经精神系统症状为主要表现，如少言懒动、乏力思睡、注意力不集中，误以为是工作劳累引起的“亚健康状态”；记忆力减退、动作缓慢、反应迟钝、表情淡漠，年龄大者容易误诊为“老年痴呆”，笔者曾在门诊接诊一位83岁被长期误诊为“老年痴呆”的老年女性甲减患者，给予甲状腺素替代治疗后，痴呆从此就没了。最近碰到一名18岁的大一女生因情绪低落、幻听、妄想被诊断为“抑郁症”和“精神分裂症”长达三年之久，结果在我科检查明确诊断为甲减引起的精神症状，家属对此还将信将疑，害怕停用抗精神病药物之后会引起精神症状加重，在仔细劝说之下停用抗精神病药物，口服左旋甲状腺素片3天之后，精神状态就大为改观。严重的甲减遇到应激情况(如外伤、感染、麻醉镇静药物等)会引起死亡率极高的“粘液性水肿昏迷”。我们曾抢救过一例76岁的老年女性患者，既往有原发性甲减多年，但没有坚持服用甲状腺素片，此次因为“发作性晕厥、心超发现心包积液”，以“心源性晕厥”入住心血管内科，住院期间从一次小小的“感冒发烧”很快发展到“呼吸衰竭”和“昏迷不醒”，随后转入内分泌科，经过呼吸机人工通气、通过胃管灌入甲状腺素、抗生素抗感染、补液纠正水电解质平衡紊乱等措施，费了九牛二虎之力好不容易才把她从死亡线上拉回来。由此可见，千万别小看甲减，你不重视它，它也许要你的命。多数情况下需要终生服药，如果你没有坚持吃药，风平浪静的时候或许能勉支撑，一旦风吹草动就有可能导致病情迅速恶化、一发而不可收拾。甲减患者由于外周血管阻力增加和细胞外液容量增加，可发生不同程度的高血压，尤其是舒张期高血压；甲减时胆固醇排泄减慢可引起高胆固醇血症，长期高血压和高胆固醇血症可引起冠心病；心肌的粘液性水肿可引起心肌收缩力下降和心肌酶(主要是磷酸肌酸激酶)升高，容易误以为心肌梗死和各种肌肉疾病；甲减时，糖胺聚糖分解代谢减慢导致这些吸水物质堆积在皮下或组织间隙，分别引起粘液性水肿或浆膜腔积液(胸膜腔、心包腔)。一个长期诊断为“冠心病”的患者如果心超发现有心包积液，这个患者很可能得的是“甲减性心脏病”。部分甲减患者可伴有贫血，而贫血可以引起乏力。如果因乏力就诊而发现贫血，此时若注意力只集中在贫血上而没有考虑到甲减，常常导致治标不治本而错失了根治的机会。甲减引起贫血的原因是综合性的：①造血动力不足。甲状腺素有促进骨髓造血的作用，甲减时由于甲状腺素水平低下，骨髓造血功能下降；②造血原料不足。甲减时铁、叶酸、维生素B12等造血原料从肠道吸收障碍，导致缺铁性贫血和营养不良性贫血；③原发性甲减最常见的病因是桥本甲状腺炎，桥本甲状腺炎属自身免疫性甲状腺疾病，可以同时合并自身免疫性胃炎，胃黏膜萎缩、壁细胞受损、内因子抗体产生，导致维生素B12吸收障碍，引起巨幼细胞性贫血，也就是所谓的“恶性贫血”。笔者曾诊治一例因“乏力、纳差、精神萎靡”长期被诊断为“贫血”而未能明确贫血病因的患者。患者为56岁男性，看起来像70岁，声音尖细似女声、腰背佝偻、面色苍黄、胡须稀疏、腋毛阴毛脱落。我建议患者头颅核磁共振检查，患者不理解，反复劝说后接受了核磁共振检查，结果发现垂体瘤坏死导致垂体功能减退，进而引起继发性性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能减退症，分别给予雄激素、甲状腺素、糖皮质激素替代治疗之后，患者精神焕发、返老还童，贫血也得以治愈。综上所述，甲减可累积全身各个系统和器官，表现多种多样，症状缺乏特异性，不易早期发现；以某一个系统症状为主要表现时，又容易使诊断误入歧途。临床医生应具备渊博的知识和敏锐的洞察力，方能从蛛丝马迹中找到疾病的真相，患者本人也应主动学习了解疾病的常识，才能配合医生少走弯路。同济大学附属同济医院内分泌科 赵家胜 主任医师2018，11，27本文系赵家胜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

迄今为止，胰岛素是最强有力的降糖武器，但胰岛素同时也是一把双刃剑，用的好有利于血糖达标，用的不好会引起低血糖和体重增加。胰岛素的使用不仅是一门技术，更是一种艺术。近二三十年来，门诊糖尿病患者使用胰岛素的比例逐年增加，医生和患者对胰岛素的接受程度也越来越高，但对胰岛素的认识仍然存在诸多误区。拒绝使用胰岛素是对胰岛素认识的一种偏见，而过度使用胰岛素同样也是一种认识的偏差。笔者结合多年内分泌门诊工作的经验，把患者提出来的一些具有代表性的问题罗列出来一一作答，目的是为了进一步规范胰岛素的使用、进一步增强患者战胜疾病的信心。一、胰岛素是什么？到底有何作用？大家都知道胰腺是个“多面手”，既有外分泌功能，又有内分泌功能。外分泌功能体现在它能分泌淀粉酶、蛋白酶和脂肪酶，分别对食物中的淀粉、蛋白质和脂肪进行消化吸收，这些酶不进入到血液，而是通过胰腺导管分泌到肠道发挥作用，这种通过导管排泌而不进入血液的分泌方式叫做外分泌。此外，胰腺还有内分泌细胞，这些细胞相互抱团形成一个个小岛样的结构散布于胰腺组织当中，称为胰岛，胰岛的B细胞能分泌一种激素---叫做“胰岛素”，胰岛素是体内唯一能降血糖的激素，其他激素如生长激素、胰高糖素、肾上腺素、糖皮质激素等均是升高血糖的，称之为“升糖激素”。胰岛素经过血液运输到全身各个组织，通过与组织上的胰岛素受体结合发挥降血糖作用，这属于经典的内分泌。胰岛素就像一把把小“钥匙”，胰岛素受体好比相对应的一把把“锁”，胰岛素与胰岛素受体结合，“锁”被打开，细胞外的葡萄糖就流入到细胞内被消耗利用，从而使血糖降低。如果人体内胰岛素分泌不足(胰岛B细胞功能减退，“钥匙”有问题)或胰岛素不能发挥作用(胰岛素抵抗，“锁”出了问题)，葡萄糖利用障碍，就会出现高血糖，也就是糖尿病。二、打胰岛素太麻烦，能不能不打胰岛素？得了糖尿病，本来就很不幸，还要天天打针，这日子没法过了。是啊，谁愿意每次吃饭之前要打一针呢？可是既然已经生了糖尿病，还得正确面对，打不打胰岛素不是由您的心情来决定的，而是取决于您的病情。如果您患的是1型糖尿病，就必须终身打胰岛素治疗，再麻烦也得克服。要知道在胰岛素没发现之前，1型糖尿病可是不治之症，胰岛素拯救了无数糖尿病患者的生命，它的发现应该是近100年糖尿病发展历史上最具里程碑意义的大事。如果您的糖尿病是由于胰腺大部分被破坏(如手术切除或重症坏死性胰腺炎)引起的或者是由于长期服用大剂量糖皮质激素(如泼尼松、甲泼尼龙等)引起的，也必须使用胰岛素治疗。妊娠合并糖尿病在国内目前也只能选用胰岛素控制血糖。多数2型糖尿病早期完全可以用口服药控制血糖，但随着病程的延长，胰岛的B细胞功能逐渐减退，单靠口服药不足以把血糖控制在理想范围时就需要加用或换用胰岛素治疗。胰岛素是一种蛋白质，口服会因胃酸破坏而失效，因此目前胰岛素没有口服的，只有注射针剂。初次使用胰岛素的患者对胰岛素注射肯定会心存很多疑虑：有的嫌麻烦，有的认为打针会很痛；有的害怕自己手脚笨，学不会打针；有人担心会产生依赖和成瘾；会不会影响旅游和社交；会不会很危险(如低血糖昏迷)，尤其是对独居老人；天热没有冰箱怎么办等等。这些问题我们接下来会一一解答。糖尿病控制的目的就是要血糖达标，血糖达标的目的就是为了减少并发症，胰岛素是实现血糖达标最有效手段，该打的时候要毫不迟疑，因为早使用、早达标、早获益；不该打的时候也不要滥用，因为胰岛素也有体重增加和低血糖等副作用。到底要不要打胰岛素还是要根据每个患者的具体病情来决定，打胰岛素肯定比吃药麻烦，但现代注射技术的进步已经为我们减轻了许多烦恼。三、胰岛素会成瘾吗？会终生依赖吗？胰岛素是一种蛋白质，目前使用的人胰岛素和我们身体里产生的胰岛素是一模一样的，是一种生理性物质，不是毒品，当然不会成瘾。毒品停止使用会产生戒断症状，比如：失眠、心悸、流涕流泪、恶心、呕吐、腹泻、瞳孔扩大等，而胰岛素停止使用不会出现这些戒断症状，但是会出现血糖升高，因此胰岛素治疗是不可能成瘾的。以前世界卫生组织把糖尿病分为胰岛素依赖性糖尿病(相当于目前的1型糖尿病)和非胰岛素依赖性糖尿病(相当于目前的2型糖尿病)，当今早已摒弃了这种根据治疗方法不同进行分类的观念。所谓“依赖”指的是需要依赖胰岛素才能生存，比如1型糖尿病患者由于胰岛B细胞90%以上被破坏，自身产生的胰岛素几乎没有了，所以必须完全依靠注射外源性胰岛素才能维持生命，这个是真的“依赖”胰岛素。2型糖尿病患者尚存部分胰岛功能，病情轻、病程短的患者口服降糖药就可以控制病情了，但2型糖尿病是一个进展性疾病，随着病程的延长，胰岛的功能会逐渐下降，自身分泌的胰岛素不够用，此时就需要外源性胰岛素来帮忙了。如果你坚决不打胰岛素，短期内倒也不会有性命之忧，但长此以往，你要付出的代价是长期血糖控制不佳带来的并发症。所以，2型糖尿病在疾病发展的某一个阶段是需要胰岛素治疗，而不是依赖胰岛素生存。四、打了胰岛素是否意味着病情加重了？在门诊，每当医生建议患者使用胰岛素的时候，患者的第一个反应是感觉自己的病情加重了，其实并非如此。众所周知，影响血糖波动的因素很多，如饮食、运动、情绪、感染、手术、外伤、药物等等。2型糖尿病患者由于某种应激状况致使代谢紊乱加重，血糖明显升高，此时可能需要使用胰岛素以度过难关，当这些应激因素解除以后可能又不需要胰岛素了。事实上，任何一个糖尿病患者在他(她)的一生当中都有可能使用胰岛素，胰岛素只是一种治疗手段，并不意味着病情加重了，而并发症和合并症情况才真正与病情严重程度密切相关。如前所述，1型糖尿病一旦确诊需终生注射胰岛素。2型糖尿病在下列情况下也需要使用胰岛素：(1).新诊断的2型糖尿病，如果糖化血红蛋白(HbA1c)≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L伴明显高血糖症状，就可以实施短期(2周至3个月)胰岛素强化治疗，待血糖好转后重新评估一下病情，视情况可以改为口服药或继续使用胰岛素治疗。少部分患者在强化治疗之后一段时间内甚至任何药不用也能保持血糖稳定，这就是所谓的“蜜月期”；(2).2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，即可开始口服单药治疗，单药首选二甲双胍(若二甲双胍不能耐受或存在禁忌，可选用其它药物)。单药治疗3个月后糖化血红蛋白仍然不能达标就可以双药联合，双药联合阶段就可以启用胰岛素治疗；(3).手术、妊娠、分娩期间；(4)糖尿病急性并发症(如感染、酮症酸中毒、高渗高血糖综合征)或严重的慢性并发症(如糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变、糖尿病足等)；(5).严重肝肾功能异常；(6).不明原因消瘦或一时难以与1型糖尿病区分开来。五、打了胰岛素是否可以放开饮食？是不是不用吃药了？打了胰岛素就可以随便吃，这种观念是错误的而且是有害的。不管采取什么治疗方案，饮食控制和运动锻炼是最基本的治疗措施。首先，2型糖尿病发病的基础就是能量的摄入超过了能量的消耗，导致多余的能量转化为脂肪，继而体重增加和胰岛素抵抗，胰岛素代偿性分泌增加，勉强维持血糖正常，但久而久之，胰岛不堪重负，胰岛素分泌开始下降，血糖随之升高。实践证明，饮食控制不仅有助于血糖达标，而且有利于体重的控制和减少糖尿病并发症的发生。其次，打胰岛素的患者如果放开饮食，那就需要更多的胰岛素才能控制血糖，胰岛素不仅降血糖，还能促进脂肪的合成，结果体重增加导致肥胖，形成恶性循环，因为高胰岛素血症和肥胖也是心血管的危险因素。此外，胰岛素剂量大了，低血糖的风险也会增加。所以，打了胰岛素，同样要求饮食控制和适当运动。有些患者认为，既然打了胰岛素了，就没有必要再用口服药了，这也不对。糖尿病的发生涉及到多个环节，口服药与胰岛素合用可以实现作用机制互补，控糖疗效加强，可以减少胰岛素的剂量和注射次数，从而避免体重大幅度增加，又可以减少血糖的波动，更好的实现血糖达标。六、胰岛素注射是不是很痛？胰岛素笔和胰岛素泵哪个更好？糖尿病是个慢性病，目前还没有根治的办法，因此治疗是一个长期的过程，想想每天注射胰岛素的痛苦，是不是觉得有点绝望。幸好，胰岛素的注射装置不断更新进步使注射变得几乎无痛。现有的笔用胰岛素注射针头仅有4~5mm长，针尖锐利且表面覆有涂层(硅膜)、针孔壁薄孔径大，刺入皮下组织时阻力小、胰岛素注射更顺畅，所以基本感觉不到疼痛。但是需要强调的是，胰岛素注射针头是一次性的，打一次要更换一次。有的患者为了节省费用反复使用针头，造成针头弯曲、变钝，不仅增加疼痛感，而且容易形成皮下硬结、感染，造成胰岛素剂量不准，影响血糖控制。为了减轻疼痛感还应注意以下事项：胰岛素从冰箱取出以后放在室温下至少30分钟以上，等胰岛素回暖以后再装入胰岛素笔，冰冷的胰岛素会增加注射时的痛感；用酒精消毒皮肤时，待酒精挥发干了以后再注射，否则会增加注射时的痛感。针头不能用酒精消毒，否则会破坏胰岛素的生物活性；尽量避开感染、疤痕、硬结或脂肪增生、毛发多的部位；4mm的短针头可垂直注射，但对于极度消瘦的患者需要捏起皮肤45度角进针，进针动作要迅速、注射速度要缓慢、拔针之前要停留(5-10秒)。胰岛素笔已经很方便了，但对于每日需要多次胰岛素注射、血糖波动特别大的糖尿病患者，比如1型糖尿病、晚期胰岛功能特别差的2型糖尿病，胰岛素泵是更好的选择。很多患者先入为主，在没有体验的情况下，想当然地认为身上戴了个东西肯定不方便，其实泵的设计就是为了让患者更舒适方便。想想看，一天要打四针胰岛素，多么不方便，也是不得已而为之，而胰岛素泵最多3天更换1次导管(相当于三天只打1针)，餐前量随时通过按键就可以搞定，泵的大小也逐渐微型化，也就一个拷机大小，携带方便，也不影响沐浴，洗澡前可通过快速分离器将泵取下。泵可以让糖尿病患者活得有尊严，更重要的是通过泵输注胰岛素更符合生理性胰岛素分泌模式，血糖控制更好、胰岛素用量更少、体重增加少、低血糖发生率低。所以，需要胰岛素强化治疗的患者，胰岛素泵是更好的选择。七、胰岛素保存一定要放冰箱吗？外出旅游怎么办？喜欢旅游和聚会的朋友担心胰岛素携带不方便，没有冰箱胰岛素会变质，从而影响疗效。这种担心其实大可不必，大家都知道人体的温度是多少，37℃左右，胰岛素在生理温度下能更好的发挥作用，所以常温情况下(室内温度4~25℃)，已经装入笔内的胰岛素完全没有必要放冰箱里，在室内至少可以保存4~6周，只要放在阴凉处、避免日光照射和反复震荡即可。已经打开的胰岛素反复进出冰箱反而不好，因为热胀冷缩的关系会影响胰岛素剂量的稳定性。另外，刚从冰箱拿出来的胰岛素如果没有回暖，打在皮下容易结块和引起疼痛不适。当然胰岛素的长期保存应该放在2~8℃左右冰箱内，可以保存2年左右，绝对不能放在冰冻层里，因为零度以下胰岛素会变性的。外出旅游时，胰岛素需随身携带，不要托运(高空飞行的飞机托运舱内温度往往在零下几十度)，避免剧烈震荡。如果天气特别炎热，可以将胰岛素放在有冰块的保温箱里。如果外出乘飞机，最好让医生事先开张病情证明书，证明你是正在使用胰岛素治疗的患者需要随身携带胰岛素。八、口服药伤肝伤肾，打胰岛素好，没有副作用，是这样吗？有些患者的确需要胰岛素治疗，却抗拒胰岛素使用，另有些患者完全可以用口服药控制，可他偏偏就要打胰岛素，有患者甚至每天只打几个单位胰岛素也不愿意停用，他认为胰岛素好，没有副作用，而口服药伤肝伤肾。其实，这完全是一种认识的误区。按照2017年中国2型糖尿病防治指南的建议，对于一个2型糖尿病患者高血糖的处理应遵循一定的流程。首先要提倡改变生活方式，如饮食控制和运动锻炼，部分病情轻的患者仅凭生活方式改变就可以达到良好的血糖控制，这部分患者不需要任何降糖药。严格饮食控制和运动锻炼3个月后糖化血红蛋白仍>7.0%，就可以启用口服降糖药单药治疗，单药治疗首选二甲双胍，如果二甲双胍有禁忌或不耐受也可以选用其它口服降糖药。单药治疗3个月后若糖化血红蛋白若不能达标，可考虑双药联合治疗，双药联合阶段可以选其他口服药，也可以选基础胰岛素。双药联合不达标，进入三药联合，三药联合还不行，那得进入更复杂的胰岛素注射治疗方案。由此可见，降糖药使用的顺序一般是先用口服药，如果血糖控制不住，可以多种口服药联合治疗或者加用胰岛素，病程长胰岛功能很差的则需要每日多次胰岛素注射。指南中推荐的口服降糖药都是通过成千上万个病人使用被证明有效而且安全的药物，一般来讲对肝肾都是安全的，所以不必过分纠结。而胰岛素也并非绝对安全，胰岛素虽然不伤肝也不伤肾，但也有短板，最大的副作用就是低血糖和体重增加。所以，胰岛素的使用也不能过分积极，目前国内三甲医院内分泌门诊2型糖尿病患者使用胰岛素的比例大约在40%以上，而且预混胰岛素使用比例远超基础胰岛素使用的比例，但血糖达标率并没有显著提高，其实有很大一部分病人通过优化口服药降糖方案(调整药物种类和剂量)或者联合应用一天1次的长效基础胰岛素完全可以实现血糖达标，同时还减少了患者的多次注射不便、体重增加之苦和低血糖之危险。九、为什么打了胰岛素，血糖还是控制不好？糖尿病患者的血糖受许多因素的影响，并不是打了胰岛素就万事大吉了。起初打胰岛素效果挺好，可最近打同样剂量的胰岛素，血糖却居高不下。碰到这种情况，首先不要急着增加胰岛素剂量，而是应该仔细分析一下血糖升高的原因:(1)是不是最近一段时间饮食放松了或者运动量减少了？(2)是否存在情绪、睡眠障碍?有没有感染、外伤等应激状况?(3)是否用过糖皮质激素、排钾利尿剂或其他影响血糖的药物？(4)是否有发作性心慌、手抖、饥饿等低血糖症状?因为低血糖后会出现反应性高血糖。(5)检查注射部位是否有皮肤感染、皮下脂肪增生或硬结？这个问题要特别提请注意。如果你的血糖近期升高了，多数情况下，医生会让你增加胰岛素剂量，很少有医生去检查你的注射部位，而恰恰这个问题经常被忽略了，90%以上的患者实际上没有真正理解轮换注射部位的意义，他们几乎无一例外的在肚脐眼两侧轮换注射，即使已经有脂肪增生了或硬结形成了，仍在原地注射而不敢越雷池一步，导致胰岛素剂量越打越多，血糖反而越来越高。此时，只要更换注射部位，同样的胰岛素剂量，血糖会迅速下降，甚至可能会发生低血糖。(6)只有排除上述情况后才考虑患者胰岛功能进一步下降，此时需要上调整胰岛素剂量。十、胰岛素注射时应注意哪些事项？掌握正确的胰岛素注射技巧，既可以减少疼痛，又可以更好地控制血糖。了解各种胰岛素的特点，玩转你手中的胰岛素泵或胰岛素笔，还有动态、瞬感等血糖监测仪，你可以驾轻就熟地与糖共舞，享受工作的乐趣和生活的幸福。1.清洁工作。胰岛素注射前，首先要洗净手，保持良好的卫生习惯，减少感染的机会。2.注射部位的选择。常用部位按胰岛素吸收速度快慢排序分别为：腹部>上臂外侧>大腿前外侧>臀部外上侧。短效胰岛素(如人胰岛素R)或速效胰岛素类似物(如门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素)餐前注射，主要用于控制餐后血糖，希望起效快一点，因此优先考虑注射在腹部。长效胰岛素(如甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素)临睡前注射，主要用来控制第二天早上的空腹血糖，希望它作用时间长一点，因此可考虑注射在大腿或臀部。3.注射部位的检查与消毒。每次注射前要检查注射部位，避开有瘀斑、硬结、凹陷或隆起、发炎的部位，用75%酒精棉球或安尔碘消毒液消毒皮肤，待酒精挥发干以后再进针，针头一次性使用，不可以酒精消毒。4.注射部位的轮换。非常重要，几乎90%以上操作错误。正确做法是：大轮换(不同部位之间轮换)，比如早上腹部、中午上臂、晚上大腿，每餐前胰岛素相对固定一个部位，可减少胰岛素吸收的变异性，从而减少血糖的大幅波动。小轮换(同一部位不同区域轮换)，比如腹部皮下，左边一周(按顺时针或逆时针7个点)，右边一周(按顺时针或逆时针7个点)，左右对称轮换。这里要特别提醒，多数患者对腹部注射部位限定的理解都是错误的。正确的理解是：以肚脐眼为中心直径为5cm(或半径为2.5cm)范围以内皮下组织毛细血管丰富，若在此处注射，胰岛素容易直接进入到血液中，故要避开此范围。除此外，其他部位原则上都可以使用，我们好多患者只敢在肚脐左右两侧反复注射，不敢在其他部位注射，导致腹部两侧脂肪增生(见下图)，影响胰岛素的吸收，同时也增加了不适感。5.笔和针头。每个品牌的胰岛素笔芯均有自己专用的笔，不能张冠李戴。每个患者最好把笔和笔芯拍照保存在手机里，就诊时医生看了一目了然，不会开错胰岛素。门诊经常会碰到患者讲不清自己打的胰岛素的名称又没有带实物给就诊造成不必要的麻烦。要保持笔的清洁卫生和功能完好，出了故障要及时更换，千万不能用一次性注射器抽取笔芯里的胰岛素，因为笔芯里的胰岛素(100U/ml)和瓶装胰岛素(40U/ml)浓度不一样，同样毫升数，胰岛素单位增加到2.5倍，会导致严重的低血糖。胰岛素笔专用针头有4mm和5mm两种短针头，基本能保证不会注射到肌肉层。对于体重正常或肥胖的患者选择垂直进针，不需捏皮，但对于极度消瘦的患者最好选用4mm针头，而且需要捏起皮肤并以45度角进针，避免注射到肌肉里。8mm长针头注射时，无论胖瘦，均要捏皮并以45度角进针，防止注射到肌肉层。针头是一次性的，注射完后将针头拔出扔到专用的废物盒内，防止伤及他人。切记不能重复使用针头，因为重复使用针头会导致疼痛感增加、针头折断或堵塞、皮下硬结形成和脂肪增生、皮肤感染、胰岛素剂量不准和血糖波动。作者单位：同济大学附属同济医院内分泌科 赵家胜 主任医师

抗甲状腺药物、甲状腺次全切除手术和放射性131碘是甲亢治疗的三种标准疗法，三种方法各有优缺点：药物治疗不易发生甲减，但疗程长(1~2年)、复发率高(40％左右)、在部分患者会发生过敏、白细胞减少和肝功能损害等副反应。手术治疗复发率低，但手术可能会引起手术部位出血、感染、遗留疤痕，如果损伤了喉返神经会导致声音嘶哑，如果破坏了甲状旁腺会引起低钙抽筋。放射性131碘治疗甲亢的原理：利用甲状腺具有主动摄碘的能力以及在甲亢时这种摄碘能力增强等特点，口服放射性碘之后绝大部分放射性131碘浓聚在甲状腺内，因而不影响其他脏器功能。131碘释放两种射线，β射线和γ射线，而且以β射线为主，β射线有效射程短，不超过2个毫米，仅破坏甲状腺组织而不影响邻近组织，甲状腺长期暴露在β射线下其组织遭到破坏，生产T3、T4的能力下降，从而使甲亢得以治愈。 1.放射性131碘治疗甲亢疗效可靠吗？在北美，放射性碘是治疗甲亢最流行的一种方法，简便有效、安全可靠且价格便宜。仅服用一次放射性131碘，大约3/4的甲亢患者可以治愈。另1/4患者6个月后需服用第二剂放射性碘，很少人需要第三次治疗。总的治疗费用也明显低于药物治疗和手术治疗。 2.放射性131碘治疗甲亢安全吗？放射性131碘自上世纪40年代首次应用于甲亢治疗至今已超过70年，长期临床经验和研究表明它是一种非常安全的治疗方法。并没有增加甲状腺癌、白血病和其他癌症的风险，也没有增加死亡率。 3.儿童甲亢可以用放射性131治疗吗？10岁以上儿童使用放射性碘治疗甲亢是安全的。尽管如此，儿童青少年甲亢还是首选抗甲状腺药物治疗，除非发生了严重药物副反应。 4.准备怀孕的育龄妇女可以使用放射性131碘治疗甲亢吗？可以。使用放射性碘治疗甲亢的育龄妇女不孕不育、自发流产、胎儿出生缺陷的发生率并没有增加。但是做过放射性碘治疗的妇女至少要半年以后才可以怀孕。 5.妊娠期或哺乳期妇女可以用放射性131碘治疗甲亢吗？绝对不可以。因为放射性131碘可以引起胎儿甲状腺发育障碍，放射性碘可以浓聚在乳汁当中。 6.伴有突眼的甲亢患者可以选用放射性131碘治疗吗？轻度突眼患者可以。中、重度活动性突眼患者禁忌使用，因为放射性碘治疗会加重突眼。 7.什么情况下需要使用放射性131碘治疗？中、重度甲亢患者；抗状腺药物过敏、白细胞减少、肝功能受损而不宜继续使用抗甲状腺药物者；停用抗甲状腺药物治疗反复复发者；不适合手术治疗者；甲状腺高功能腺瘤或毒性多结节性甲状腺肿患者。 8.放射性131碘治疗有什么副作用吗？主要副作用是远期并发症-甲状腺机能减退症，其发生率超过80%。通过3到6个月定期复查甲状腺功能可以尽早发现甲减并给予甲状腺素替代治疗，虽然需要终身治疗，但通过药物剂量调整，病情容易得到控制，不像甲亢那样病情反反复复。 总之，甲亢三种治疗方法各有利弊，在选择治疗方法时应根据患者的年龄、体质、甲亢的病因、甲状腺大小、合并症情况等多种因素综合考虑，并充分尊重患者的意愿。 本文系赵家胜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。