上海同济医院内分泌科科普号

小袁姑娘，年方18岁，有幸考到上海念大学。她高中三年虽然学习成绩不错，但“大姨妈”却很少光顾她。这不，高考一结束，忧心忡忡的妈妈就带她到上海的医院来检查，那到底是什么原因导致“大姨妈”不能如约而至呢？看到身高168cm,体重只有40公斤的小袁姑娘，医生心里已知晓十之八九了。通过交谈得知小姑娘上高中以前月经一直很规律，上了高中以后为了追求身材的苗条，严格控制饮食，并且强化锻炼，加上学习紧张，体重从原来52公斤下降到40公斤，随之月经严重失调，吃药就来月经，不吃就不来。爱美之心，人皆有之，身材曼妙固然令人向往，但过分减肥弄得像豆芽菜一样那就有违自然了。俗话说，女人就像土地，土地肥沃了才能长庄家。人体内诸多激素，比如性激素(雌激素、孕激素和雄激素)、肾上腺皮质激素、维生素D均来源于胆固醇，所以适当摄入一些脂肪还是必要的。过度节食会导致营养不良,进而造成体内激素分泌功能紊乱，引起月经失调，甚至不孕不育。神经性厌食症患者，除了过度消瘦和内分泌功能失调以外，患者往往还存在精神和心理障碍，严重者甚至威胁生命。小袁姑娘的体检及化验结果显示:乳房发育不良，子宫偏小，卵巢分泌的雌孕激素水平很低，垂体分泌的黄体生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH)也很低，说明根本原因是垂体和下丘脑功能紊乱引起卵巢功能低下，从而引起闭经的，即所谓的下丘脑性闭经。什么原因可以导致下丘脑垂体功能紊乱呢，这个可以是器质性病变，如肿瘤、炎症、手术、放疗、缺血坏死等，小姑娘没有这方面的病史，头颅核磁共振检查也没有发现异常，所以不考虑器质性疾病引起的，那又会是什么呢？在充分排除器质性疾病之后，我们考虑小姑娘得的是功能性下丘脑性闭经。什么是功能性下丘脑性闭经呢？它指的是由于下丘脑—垂体—卵巢轴受抑制而导致月经缺乏的一种状态，但没有解剖异常和器质性疾病。引起功能性下丘脑性闭经最常见的原因是应激、体重减轻和过度锻炼，这些因素会导致下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)的脉冲式分泌受到抑制，从而引起低促性腺激素性性腺功能减退症，子宫内膜缺乏周期性的变化，故而导致闭经，同时还会抑制下丘脑—垂体—甲状腺轴，垂体分泌的促甲状腺激素(TSH)水平可以正常，也可以轻度下降，甲状腺分泌的激素(T3、T4)水平降低，这是机体为减少能量消耗而产生的适应性反应，称为“低T3综合征”，这个必须要和真正的甲状腺机能减退症区分开来，因为甲减需要甲状腺素替代治疗，而“低T3综合征”如果用甲状腺素替代治疗，不仅于事无补反而加重病情，所以不能随意补充甲状腺素。与下丘脑-垂体-性腺轴和甲状腺轴处于抑制状态相反，下丘脑－垂体－肾上腺轴则处于过度激活状态，皮质醇分泌增加，升高的皮质醇进一步抑制性腺轴。“减肥”过度为什么会引起闭经呢？主要是由于热卡摄入不足(如节食)和能量消耗过多(如女运动员)导致能量缺乏引起的。能量不足时，来自胃底的一种激素-饥饿素(ghrelin)代偿性分泌增加，饥饿素作用在下丘脑，原本是为了增加食欲让人多吃一点，但患者由于对减肥抱有病态的想法，会刻意不进食或少进食，部分患者偶尔大吃一顿，事后又故意呕吐掉。结果，升高的饥饿素非但没有达到增加能量摄入的目的，反而由于抑制了下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)的释放，进而引发月经紊乱和不育不孕。此外，脂肪组织不仅是个能量储存库，同时也是个重要的内分泌器官，极度消瘦者脂肪组织分泌的瘦素(leptin)减少，瘦素在下丘脑功能调节中起重要作用，瘦素减少导致下丘脑功能紊乱。研究显示给予瘦素可以诱导GnRH脉冲发生和月经来潮。女性运动员，尤其是从事剧烈运动的女运动员如马拉松运动员，可表现为典型的女运动员“三联征”：能量缺乏、月经失调、骨质疏松。由于雌激素不足，运动对骨密度的正向作用被雌激素缺乏引起的负向作用所抵消。一般来讲，身体的、营养的或者情绪的应激(例如，生了一场大病、遭遇情感打击等)均有可能导致功能性下丘脑性闭经。一言以蔽之，通俗地讲，人体的胃肠道、脂肪组织、性腺和下丘脑均有内分泌功能并且通过激素这个信使可实现相互对话，如果机体能量不足或长期处于应激状态，它们彼此之间就会失去协调，此时优先保证的是生存，其次才是繁衍和生殖，因此过度减肥的代价就是月经失调和不孕不育。“减肥”的出发点不能仅局限于健美，更重要的是为了健康，因此要科学的减肥。我们通常采用体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)2来判断是瘦还是胖， 体重指数正常范围为18.5-23.9kg/m2,体重保持在一个理想的范围内有益于身体健康，体重过低(消瘦，BMI<18.5)或过高(超重或肥胖,bmi>24)对健康均不利。有些女性体重在正常范围甚至已经偏低了，还要去减肥，这就不是美了，而是一种病态了。当今社会还大量存在另外一个极端，那就是肥胖。消瘦引起的功能性下丘脑性闭经和肥胖引起的多囊卵巢综合征是育龄期妇女月经失调和不孕不育最常见的两个原因，多囊卵巢综合症是另外一个话题，以后择期再说。功能性下丘脑性闭经是一个排他性诊断，必须要在充分排除妊娠、甲减、高泌乳素血症、雄激素过多、卵巢功能衰竭等多种闭经原因之后，才考虑该诊断。诊断明确后最有效的治疗是适当增加体重、减少运动量、解除应激状态。如果仍不能恢复月经，可考虑进行激素替代和人工周期治疗，比如可选用克龄蒙，一个周期服21片，有月经者，从月经干净的那一天开始，无月经者，可从任何一天开始，前11天服白片(每片含戊酸雌二醇2mg)，后10天服红片(每片含戊酸雌二醇2mg及醋酸环丙孕酮1mg),如果有效，停药后月经会来潮，待月经干净后开始下一个服药周期。“瘦”和“胖”都不是最美的，健康才是最美的。作者 同济大学附属同济医院内分泌代谢科主任医师 赵家胜专家简介：赵家胜，男，同济大学附属同济医院内分泌代谢科主任医师，上海市医学会糖尿病专科分会委员。在糖尿病、甲状腺、肾上腺、性腺和骨代谢等疾病的诊治方面有自己独到的体会和见解；在内分泌代谢疾病疑难危重症的救治方面积累了丰富的经验，并主编了《内分泌代谢急症-实例分析》一书(人民卫生出版社2015)；在内分泌性高血压的诊治方面也形成了一定的特色并获得了多项省部级课题资助，发表相关论文多篇。曾获得同济医院首届青年岗位能手、同济名医和上海市用户满意服务明星等称号。周一下午 特需门诊；周二下午 专家门诊。

29岁陈小姐是一位年轻的妈妈，5年前因为“头痛、心悸、怕热”，体检发现血压高，但没有引起足够重视，也没坚持服药治疗。2017年12月30日因“左侧肢体无力伴言语不清10小时”就诊上海同济医院急诊科，头颅CT发现“右侧脑出血”，遂入住神经外科紧急手术治疗，术后所幸未遗留任何残疾。住院期间血压最高达到213/141mmHg，心率149次/分，胸部CT检查时意外发现“左侧肾上腺肿瘤”。为了进一步明确这个肿瘤和高血压之间有没有关系，一个月后患者再次入住我院内分泌科，检查结果证实该肿瘤过多分泌了一种升压物质--去甲肾上腺素。由于分泌肾上腺素或去甲肾上腺素的肿瘤细胞能够被铬酸盐染成棕色，故而被称作“嗜铬细胞瘤”，它正是导致小陈这么年轻就发生严重高血压和脑出血的罪魁祸首。2周后，泌尿外科医生仅在患者腹部打了3个小洞，采用腹腔镜微创手术切下这个瘤子，术后血压和心率完全恢复正常，所有烦恼一刀了之。51岁李阿姨，因“反复头晕、乏力”被诊断为高血压12年，口服“氯沙坦钾氢氯噻嗪片、左旋氨氯地平、美托洛尔缓释片和哌唑嗪”等五种高血压药物，血压仍波动在160/90～180/110mgHg之间，她每次就诊开完药就走，也不问问血压为什么控制不好。她后来有幸入选了内分泌科“难治性高血压人群原醛筛查”项目，结果查出来她体内的一种激素“醛固酮”水平很高，这个激素是我们人体内最重要的内分泌器官—肾上腺分泌的一种保盐激素，如果分泌过多会导致体内盐分过多从而引起高血压，CT检查证实右侧肾上腺长了一个腺瘤，结合病史考虑诊断为“右侧肾上腺腺瘤引起的原发性醛固酮增多症”。令人惊奇的是，切除这个瘤子之后，高血压完全治愈，李阿姨再也不用每个月来医院排队配药了。60岁吴先生，刚退休就发现血糖高，为进一步明确是否“糖尿病”住内分泌科。主任医师查房时发现患者有高血压，腹部肥胖而四肢相对瘦小(腹型肥胖)，怀疑他的糖尿病和高血压可能是“继发性的”。于是检查发现皮质醇水平显著升高、节律丧失而且不能被小剂量地塞米松所抑制，故考虑“皮质醇增多症(库欣综合征)”。进一步追根朔源，垂体核磁共振显示“垂体瘤”，原来是这个瘤子在作怪，它分泌过多的促肾上腺皮质激素，后者作用于肾上腺皮质产生过多的皮质醇，进而引起高血压和糖尿病。不出意外，切除垂体瘤后，血压和血糖恢复正常。类似的例子举不胜举。多数人的印象当中，高血压是终生毛病，得了高血压意味着要吃一辈子药。的确，大多数高血压病人原因不明，我们称之为“原发性高血压”，又叫“高血压病”，需要终身服用降压药，但也不要忘记还有少部分(约占5~10%)高血压病人是可以找到病因的，叫做“继发性高血压”，继发性高血压又以“内分泌性高血压”和“肾性高血压”为最常见。而内分泌性高血压通过手术或加用某种有针对性的特殊药物是可以得到根治或者显著缓解的。目前为止，至少有以下十四种内分泌代谢疾病可以引起高血压:1.嗜铬细胞瘤；2.原发性醛固酮增多症；3.库欣综合征；4和5.11β羟化酶缺乏和17α羟化酶缺乏引起的先天性肾上腺皮质增生症；6.肾上腺皮质癌；7.原发性皮质醇抵抗(糖皮质激素受体突变)；8.表象性盐皮质激素过多(先天性11β羟类固醇脱氢酶缺陷或后天获得性抑制此酶，如长期服用甘草制剂)；9.假性醛固酮增多症(Liddle综合征)；10.妊娠加重的高血压(盐皮质激素受体激活型突变);11.甲亢；12.甲减；13.原发性甲旁亢；14.垂体生长激素瘤。这些疾病除了高血压外，还有其他特异性的症状和体征，临床医生要善于在纷繁复杂的临床表象中抓住线索，一查到底，找到疾病的真正元凶。高血压病人那么多，茫茫人海中怎么样才能找到内分泌性高血压呢？一般来讲，出现下列情况要考虑到内分泌性高血压的可能性：1.青少年儿童高血压伴性发育或体格发育异常，如外生殖器畸形、性早熟或性幼稚、身材高大等；2.早发高血压或中风，40岁以前发病；3.有明显的高血压遗传家族史；4.难治性高血压，服用三种以上不同种类高血压药物，血压仍控制不佳或需要四种以上降压药才能控制血压；5.高血压伴异常体貌者，如体毛增多(女性)、向心性肥胖、满月脸、肢端粗大、眼突颈粗、粘液性水肿面容等；6.高血压伴代谢异常者，如高血糖、低血钾、代谢性碱中毒等。高血压患者有上述表现者应尽早到内分泌代谢科去排查内分泌性高血压，争取早诊断、早治疗、早获益。作者同济大学附属同济医院内分泌代谢科主任医师 赵家胜

甲状腺是人体内最大的内分泌腺体，它所产生的甲状腺素(包括T3、T4)在人体内的作用非常广泛。在胎儿及婴幼儿时期，甲状腺素能促进神经系统尤其是大脑的发育，它和生长激素一起促进骨骼的生长，还可以促进性的发育。在这个关键时期如果缺乏甲状腺素，可能会引起智力低下、生长矮小、性发育延迟，发现的越早，影响越小，治疗的效果越好。在成年时期，甲状腺素的主要作用是调节人体的物质代谢和体温，如果甲状腺激素产生过多就会导致“甲亢”，相反如果甲状腺激素生产不足，就会引起“甲状腺功能减退症(简称甲减)”。甲减可影响全身各个系统和器官，临床表现多样，这些症状往往没有特异性，而且甲减起病隐匿，进展缓慢，显示出甲减的“多面性”与“隐蔽性”。甲减的一般表现包括怕冷乏力、容易疲劳、反应迟钝、语速减慢、记忆减退、顽固便秘、体重增加、心动过缓、皮肤干燥、面部虚肿、舌头增大、声音嘶哑等。这些症状缺乏特征性，也可以见于其他疾病，容易被忽视。有典型粘液性水肿面容的患者容易被识别，但这仅见于极少数患者。多数患者症状不典型甚至无症状，容易被漏诊，还有部分患者以某一系统症状为突出表现，容易被误诊为其他系统疾病。青少年儿童如果老是长不高，尤其是伴有智力或听力障碍的，除了考虑某些先天性疾病和生长激素缺乏外，应想到甲减的可能，此时检查一个甲状腺功能很容易确诊，但关键是要想得到。育龄期女性若出现泌乳、月经紊乱、反复流产，也应考虑到甲减可能。笔者曾会诊一个病例，48岁女性患者因阴道出血看妇科，B超检查发现子宫肌瘤，自然想到是子宫肌瘤引起的出血，于是住院准备手术切除子宫，术前查体时实习同学发现患者讲话声音嘶哑、颜面部粘液性水肿，怀疑有甲减，立即请内分泌科会诊，高度拟诊甲减，建议暂时不要开刀，随后实验室检查证实了甲减诊断，口服甲状腺素片治疗并随访，患者阴道出血完全消失。甲减对生殖系统有显著影响，女性患者常有月经紊乱，有的表现为月经减少甚至闭经伴泌乳，有的表现为月经过多，甚至引起贫血。甲减还可导致不孕不育和流产以及胎儿的发育异常，因此现在备孕以及妊娠时常规检查甲状腺功能。男性甲减患者可以有性欲下降、勃起功能障碍、射精延迟和精子形态异常。相当一部分甲减患者以神经精神系统症状为主要表现，如少言懒动、乏力思睡、注意力不集中，误以为是工作劳累引起的“亚健康状态”；记忆力减退、动作缓慢、反应迟钝、表情淡漠，年龄大者容易误诊为“老年痴呆”，笔者曾在门诊接诊一位83岁被长期误诊为“老年痴呆”的老年女性甲减患者，给予甲状腺素替代治疗后，痴呆从此就没了。最近碰到一名18岁的大一女生因情绪低落、幻听、妄想被诊断为“抑郁症”和“精神分裂症”长达三年之久，结果在我科检查明确诊断为甲减引起的精神症状，家属对此还将信将疑，害怕停用抗精神病药物之后会引起精神症状加重，在仔细劝说之下停用抗精神病药物，口服左旋甲状腺素片3天之后，精神状态就大为改观。严重的甲减遇到应激情况(如外伤、感染、麻醉镇静药物等)会引起死亡率极高的“粘液性水肿昏迷”。我们曾抢救过一例76岁的老年女性患者，既往有原发性甲减多年，但没有坚持服用甲状腺素片，此次因为“发作性晕厥、心超发现心包积液”，以“心源性晕厥”入住心血管内科，住院期间从一次小小的“感冒发烧”很快发展到“呼吸衰竭”和“昏迷不醒”，随后转入内分泌科，经过呼吸机人工通气、通过胃管灌入甲状腺素、抗生素抗感染、补液纠正水电解质平衡紊乱等措施，费了九牛二虎之力好不容易才把她从死亡线上拉回来。由此可见，千万别小看甲减，你不重视它，它也许要你的命。多数情况下需要终生服药，如果你没有坚持吃药，风平浪静的时候或许能勉支撑，一旦风吹草动就有可能导致病情迅速恶化、一发而不可收拾。甲减患者由于外周血管阻力增加和细胞外液容量增加，可发生不同程度的高血压，尤其是舒张期高血压；甲减时胆固醇排泄减慢可引起高胆固醇血症，长期高血压和高胆固醇血症可引起冠心病；心肌的粘液性水肿可引起心肌收缩力下降和心肌酶(主要是磷酸肌酸激酶)升高，容易误以为心肌梗死和各种肌肉疾病；甲减时，糖胺聚糖分解代谢减慢导致这些吸水物质堆积在皮下或组织间隙，分别引起粘液性水肿或浆膜腔积液(胸膜腔、心包腔)。一个长期诊断为“冠心病”的患者如果心超发现有心包积液，这个患者很可能得的是“甲减性心脏病”。部分甲减患者可伴有贫血，而贫血可以引起乏力。如果因乏力就诊而发现贫血，此时若注意力只集中在贫血上而没有考虑到甲减，常常导致治标不治本而错失了根治的机会。甲减引起贫血的原因是综合性的：①造血动力不足。甲状腺素有促进骨髓造血的作用，甲减时由于甲状腺素水平低下，骨髓造血功能下降；②造血原料不足。甲减时铁、叶酸、维生素B12等造血原料从肠道吸收障碍，导致缺铁性贫血和营养不良性贫血；③原发性甲减最常见的病因是桥本甲状腺炎，桥本甲状腺炎属自身免疫性甲状腺疾病，可以同时合并自身免疫性胃炎，胃黏膜萎缩、壁细胞受损、内因子抗体产生，导致维生素B12吸收障碍，引起巨幼细胞性贫血，也就是所谓的“恶性贫血”。笔者曾诊治一例因“乏力、纳差、精神萎靡”长期被诊断为“贫血”而未能明确贫血病因的患者。患者为56岁男性，看起来像70岁，声音尖细似女声、腰背佝偻、面色苍黄、胡须稀疏、腋毛阴毛脱落。我建议患者头颅核磁共振检查，患者不理解，反复劝说后接受了核磁共振检查，结果发现垂体瘤坏死导致垂体功能减退，进而引起继发性性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能减退症，分别给予雄激素、甲状腺素、糖皮质激素替代治疗之后，患者精神焕发、返老还童，贫血也得以治愈。综上所述，甲减可累积全身各个系统和器官，表现多种多样，症状缺乏特异性，不易早期发现；以某一个系统症状为主要表现时，又容易使诊断误入歧途。临床医生应具备渊博的知识和敏锐的洞察力，方能从蛛丝马迹中找到疾病的真相，患者本人也应主动学习了解疾病的常识，才能配合医生少走弯路。同济大学附属同济医院内分泌科 赵家胜 主任医师2018，11，27本文系赵家胜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

迄今为止，胰岛素是最强有力的降糖武器，但胰岛素同时也是一把双刃剑，用的好有利于血糖达标，用的不好会引起低血糖和体重增加。胰岛素的使用不仅是一门技术，更是一种艺术。近二三十年来，门诊糖尿病患者使用胰岛素的比例逐年增加，医生和患者对胰岛素的接受程度也越来越高，但对胰岛素的认识仍然存在诸多误区。拒绝使用胰岛素是对胰岛素认识的一种偏见，而过度使用胰岛素同样也是一种认识的偏差。笔者结合多年内分泌门诊工作的经验，把患者提出来的一些具有代表性的问题罗列出来一一作答，目的是为了进一步规范胰岛素的使用、进一步增强患者战胜疾病的信心。一、胰岛素是什么？到底有何作用？大家都知道胰腺是个“多面手”，既有外分泌功能，又有内分泌功能。外分泌功能体现在它能分泌淀粉酶、蛋白酶和脂肪酶，分别对食物中的淀粉、蛋白质和脂肪进行消化吸收，这些酶不进入到血液，而是通过胰腺导管分泌到肠道发挥作用，这种通过导管排泌而不进入血液的分泌方式叫做外分泌。此外，胰腺还有内分泌细胞，这些细胞相互抱团形成一个个小岛样的结构散布于胰腺组织当中，称为胰岛，胰岛的B细胞能分泌一种激素---叫做“胰岛素”，胰岛素是体内唯一能降血糖的激素，其他激素如生长激素、胰高糖素、肾上腺素、糖皮质激素等均是升高血糖的，称之为“升糖激素”。胰岛素经过血液运输到全身各个组织，通过与组织上的胰岛素受体结合发挥降血糖作用，这属于经典的内分泌。胰岛素就像一把把小“钥匙”，胰岛素受体好比相对应的一把把“锁”，胰岛素与胰岛素受体结合，“锁”被打开，细胞外的葡萄糖就流入到细胞内被消耗利用，从而使血糖降低。如果人体内胰岛素分泌不足(胰岛B细胞功能减退，“钥匙”有问题)或胰岛素不能发挥作用(胰岛素抵抗，“锁”出了问题)，葡萄糖利用障碍，就会出现高血糖，也就是糖尿病。二、打胰岛素太麻烦，能不能不打胰岛素？得了糖尿病，本来就很不幸，还要天天打针，这日子没法过了。是啊，谁愿意每次吃饭之前要打一针呢？可是既然已经生了糖尿病，还得正确面对，打不打胰岛素不是由您的心情来决定的，而是取决于您的病情。如果您患的是1型糖尿病，就必须终身打胰岛素治疗，再麻烦也得克服。要知道在胰岛素没发现之前，1型糖尿病可是不治之症，胰岛素拯救了无数糖尿病患者的生命，它的发现应该是近100年糖尿病发展历史上最具里程碑意义的大事。如果您的糖尿病是由于胰腺大部分被破坏(如手术切除或重症坏死性胰腺炎)引起的或者是由于长期服用大剂量糖皮质激素(如泼尼松、甲泼尼龙等)引起的，也必须使用胰岛素治疗。妊娠合并糖尿病在国内目前也只能选用胰岛素控制血糖。多数2型糖尿病早期完全可以用口服药控制血糖，但随着病程的延长，胰岛的B细胞功能逐渐减退，单靠口服药不足以把血糖控制在理想范围时就需要加用或换用胰岛素治疗。胰岛素是一种蛋白质，口服会因胃酸破坏而失效，因此目前胰岛素没有口服的，只有注射针剂。初次使用胰岛素的患者对胰岛素注射肯定会心存很多疑虑：有的嫌麻烦，有的认为打针会很痛；有的害怕自己手脚笨，学不会打针；有人担心会产生依赖和成瘾；会不会影响旅游和社交；会不会很危险(如低血糖昏迷)，尤其是对独居老人；天热没有冰箱怎么办等等。这些问题我们接下来会一一解答。糖尿病控制的目的就是要血糖达标，血糖达标的目的就是为了减少并发症，胰岛素是实现血糖达标最有效手段，该打的时候要毫不迟疑，因为早使用、早达标、早获益；不该打的时候也不要滥用，因为胰岛素也有体重增加和低血糖等副作用。到底要不要打胰岛素还是要根据每个患者的具体病情来决定，打胰岛素肯定比吃药麻烦，但现代注射技术的进步已经为我们减轻了许多烦恼。三、胰岛素会成瘾吗？会终生依赖吗？胰岛素是一种蛋白质，目前使用的人胰岛素和我们身体里产生的胰岛素是一模一样的，是一种生理性物质，不是毒品，当然不会成瘾。毒品停止使用会产生戒断症状，比如：失眠、心悸、流涕流泪、恶心、呕吐、腹泻、瞳孔扩大等，而胰岛素停止使用不会出现这些戒断症状，但是会出现血糖升高，因此胰岛素治疗是不可能成瘾的。以前世界卫生组织把糖尿病分为胰岛素依赖性糖尿病(相当于目前的1型糖尿病)和非胰岛素依赖性糖尿病(相当于目前的2型糖尿病)，当今早已摒弃了这种根据治疗方法不同进行分类的观念。所谓“依赖”指的是需要依赖胰岛素才能生存，比如1型糖尿病患者由于胰岛B细胞90%以上被破坏，自身产生的胰岛素几乎没有了，所以必须完全依靠注射外源性胰岛素才能维持生命，这个是真的“依赖”胰岛素。2型糖尿病患者尚存部分胰岛功能，病情轻、病程短的患者口服降糖药就可以控制病情了，但2型糖尿病是一个进展性疾病，随着病程的延长，胰岛的功能会逐渐下降，自身分泌的胰岛素不够用，此时就需要外源性胰岛素来帮忙了。如果你坚决不打胰岛素，短期内倒也不会有性命之忧，但长此以往，你要付出的代价是长期血糖控制不佳带来的并发症。所以，2型糖尿病在疾病发展的某一个阶段是需要胰岛素治疗，而不是依赖胰岛素生存。四、打了胰岛素是否意味着病情加重了？在门诊，每当医生建议患者使用胰岛素的时候，患者的第一个反应是感觉自己的病情加重了，其实并非如此。众所周知，影响血糖波动的因素很多，如饮食、运动、情绪、感染、手术、外伤、药物等等。2型糖尿病患者由于某种应激状况致使代谢紊乱加重，血糖明显升高，此时可能需要使用胰岛素以度过难关，当这些应激因素解除以后可能又不需要胰岛素了。事实上，任何一个糖尿病患者在他(她)的一生当中都有可能使用胰岛素，胰岛素只是一种治疗手段，并不意味着病情加重了，而并发症和合并症情况才真正与病情严重程度密切相关。如前所述，1型糖尿病一旦确诊需终生注射胰岛素。2型糖尿病在下列情况下也需要使用胰岛素：(1).新诊断的2型糖尿病，如果糖化血红蛋白(HbA1c)≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L伴明显高血糖症状，就可以实施短期(2周至3个月)胰岛素强化治疗，待血糖好转后重新评估一下病情，视情况可以改为口服药或继续使用胰岛素治疗。少部分患者在强化治疗之后一段时间内甚至任何药不用也能保持血糖稳定，这就是所谓的“蜜月期”；(2).2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，即可开始口服单药治疗，单药首选二甲双胍(若二甲双胍不能耐受或存在禁忌，可选用其它药物)。单药治疗3个月后糖化血红蛋白仍然不能达标就可以双药联合，双药联合阶段就可以启用胰岛素治疗；(3).手术、妊娠、分娩期间；(4)糖尿病急性并发症(如感染、酮症酸中毒、高渗高血糖综合征)或严重的慢性并发症(如糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变、糖尿病足等)；(5).严重肝肾功能异常；(6).不明原因消瘦或一时难以与1型糖尿病区分开来。五、打了胰岛素是否可以放开饮食？是不是不用吃药了？打了胰岛素就可以随便吃，这种观念是错误的而且是有害的。不管采取什么治疗方案，饮食控制和运动锻炼是最基本的治疗措施。首先，2型糖尿病发病的基础就是能量的摄入超过了能量的消耗，导致多余的能量转化为脂肪，继而体重增加和胰岛素抵抗，胰岛素代偿性分泌增加，勉强维持血糖正常，但久而久之，胰岛不堪重负，胰岛素分泌开始下降，血糖随之升高。实践证明，饮食控制不仅有助于血糖达标，而且有利于体重的控制和减少糖尿病并发症的发生。其次，打胰岛素的患者如果放开饮食，那就需要更多的胰岛素才能控制血糖，胰岛素不仅降血糖，还能促进脂肪的合成，结果体重增加导致肥胖，形成恶性循环，因为高胰岛素血症和肥胖也是心血管的危险因素。此外，胰岛素剂量大了，低血糖的风险也会增加。所以，打了胰岛素，同样要求饮食控制和适当运动。有些患者认为，既然打了胰岛素了，就没有必要再用口服药了，这也不对。糖尿病的发生涉及到多个环节，口服药与胰岛素合用可以实现作用机制互补，控糖疗效加强，可以减少胰岛素的剂量和注射次数，从而避免体重大幅度增加，又可以减少血糖的波动，更好的实现血糖达标。

迄今为止，胰岛素是最强有力的降糖武器，但胰岛素同时也是一把双刃剑，用的好有利于血糖达标，用的不好会引起低血糖和体重增加。胰岛素的使用不仅是一门技术，更是一种艺术。近二三十年来，门诊糖尿病患者使用胰岛素的比例逐年增加，医生和患者对胰岛素的接受程度也越来越高，但对胰岛素的认识仍然存在诸多误区。拒绝使用胰岛素是对胰岛素认识的一种偏见，而过度使用胰岛素同样也是一种认识的偏差。笔者结合多年内分泌门诊工作的经验，把患者提出来的一些具有代表性的问题罗列出来一一作答，目的是为了进一步规范胰岛素的使用、进一步增强患者战胜疾病的信心。一、胰岛素注射是不是很痛？胰岛素笔和胰岛素泵哪个更好？糖尿病是个慢性病，目前还没有根治的办法，因此治疗是一个长期的过程，想想每天注射胰岛素的痛苦，是不是觉得有点绝望。幸好，胰岛素的注射装置不断更新进步使注射变得几乎无痛。现有的笔用胰岛素注射针头仅有4~5mm长，针尖锐利且表面覆有涂层(硅膜)、针孔壁薄孔径大，刺入皮下组织时阻力小、胰岛素注射更顺畅，所以基本感觉不到疼痛。但是需要强调的是，胰岛素注射针头是一次性的，打一次要更换一次。有的患者为了节省费用反复使用针头，造成针头弯曲、变钝，不仅增加疼痛感，而且容易形成皮下硬结、感染，造成胰岛素剂量不准，影响血糖控制。为了减轻疼痛感还应注意以下事项：胰岛素从冰箱取出以后放在室温下至少30分钟以上，等胰岛素回暖以后再装入胰岛素笔，冰冷的胰岛素会增加注射时的痛感；用酒精消毒皮肤时，待酒精挥发干了以后再注射，否则会增加注射时的痛感。针头不能用酒精消毒，否则会破坏胰岛素的生物活性；尽量避开感染、疤痕、硬结或脂肪增生、毛发多的部位；4mm的短针头可垂直注射，但对于极度消瘦的患者需要捏起皮肤45度角进针，进针动作要迅速、注射速度要缓慢、拔针之前要停留(5-10秒)。胰岛素笔已经很方便了，但对于每日需要多次胰岛素注射、血糖波动特别大的糖尿病患者，比如1型糖尿病、晚期胰岛功能特别差的2型糖尿病，胰岛素泵是更好的选择。很多患者先入为主，在没有体验的情况下，想当然地认为身上戴了个东西肯定不方便，其实泵的设计就是为了让患者更舒适方便。想想看，一天要打四针胰岛素，多么不方便，也是不得已而为之，而胰岛素泵最多3天更换1次导管(相当于三天只打1针)，餐前量随时通过按键就可以搞定，泵的大小也逐渐微型化，也就一个拷机大小，携带方便，也不影响沐浴，洗澡前可通过快速分离器将泵取下。泵可以让糖尿病患者活得有尊严，更重要的是通过泵输注胰岛素更符合生理性胰岛素分泌模式，血糖控制更好、胰岛素用量更少、体重增加少、低血糖发生率低。所以，需要胰岛素强化治疗的患者，胰岛素泵是更好的选择。二、胰岛素保存一定要放冰箱吗？外出旅游怎么办？喜欢旅游和聚会的朋友担心胰岛素携带不方便，没有冰箱胰岛素会变质，从而影响疗效。这种担心其实大可不必，大家都知道人体的温度是多少，37℃左右，胰岛素在生理温度下能更好的发挥作用，所以常温情况下(室内温度4~25℃)，已经装入笔内的胰岛素完全没有必要放冰箱里，在室内至少可以保存4~6周，只要放在阴凉处、避免日光照射和反复震荡即可。已经打开的胰岛素反复进出冰箱反而不好，因为热胀冷缩的关系会影响胰岛素剂量的稳定性。另外，刚从冰箱拿出来的胰岛素如果没有回暖，打在皮下容易结块和引起疼痛不适。当然胰岛素的长期保存应该放在2~8℃左右冰箱内，可以保存2年左右，绝对不能放在冰冻层里，因为零度以下胰岛素会变性的。外出旅游时，胰岛素需随身携带，不要托运(高空飞行的飞机托运舱内温度往往在零下几十度)，避免剧烈震荡。如果天气特别炎热，可以将胰岛素放在有冰块的保温箱里。如果外出乘飞机，最好让医生事先开张病情证明书，证明你是正在使用胰岛素治疗的患者需要随身携带胰岛素。三、口服药伤肝伤肾，打胰岛素好，没有副作用，是这样吗？有些患者的确需要胰岛素治疗，却抗拒胰岛素使用，另有些患者完全可以用口服药控制，可他偏偏就要打胰岛素，有患者甚至每天只打几个单位胰岛素也不愿意停用，他认为胰岛素好，没有副作用，而口服药伤肝伤肾。其实，这完全是一种认识的误区。按照2017年中国2型糖尿病防治指南的建议，对于一个2型糖尿病患者高血糖的处理应遵循一定的流程。首先要提倡改变生活方式，如饮食控制和运动锻炼，部分病情轻的患者仅凭生活方式改变就可以达到良好的血糖控制，这部分患者不需要任何降糖药。严格饮食控制和运动锻炼3个月后糖化血红蛋白仍>7.0%，就可以启用口服降糖药单药治疗，单药治疗首选二甲双胍，如果二甲双胍有禁忌或不耐受也可以选用其它口服降糖药。单药治疗3个月后若糖化血红蛋白若不能达标，可考虑双药联合治疗，双药联合阶段可以选其他口服药，也可以选基础胰岛素。双药联合不达标，进入三药联合，三药联合还不行，那得进入更复杂的胰岛素注射治疗方案。由此可见，降糖药使用的顺序一般是先用口服药，如果血糖控制不住，可以多种口服药联合治疗或者加用胰岛素，病程长胰岛功能很差的则需要每日多次胰岛素注射。指南中推荐的口服降糖药都是通过成千上万个病人使用被证明有效而且安全的药物，一般来讲对肝肾都是安全的，所以不必过分纠结。而胰岛素也并非绝对安全，胰岛素虽然不伤肝也不伤肾，但也有短板，最大的副作用就是低血糖和体重增加。所以，胰岛素的使用也不能过分积极，目前国内三甲医院内分泌门诊2型糖尿病患者使用胰岛素的比例大约在40%以上，而且预混胰岛素使用比例远超基础胰岛素使用的比例，但血糖达标率并没有显著提高，其实有很大一部分病人通过优化口服药降糖方案(调整药物种类和剂量)或者联合应用一天1次的长效基础胰岛素完全可以实现血糖达标，同时还减少了患者的多次注射不便、体重增加之苦和低血糖之危险。四、为什么打了胰岛素，血糖还是控制不好？糖尿病患者的血糖受许多因素的影响，并不是打了胰岛素就万事大吉了。起初打胰岛素效果挺好，可最近打同样剂量的胰岛素，血糖却居高不下。碰到这种情况，首先不要急着增加胰岛素剂量，而是应该仔细分析一下血糖升高的原因:(1)是不是最近一段时间饮食放松了或者运动量减少了？(2)是否存在情绪、睡眠障碍?有没有感染、外伤等应激状况?(3)是否用过糖皮质激素、排钾利尿剂或其他影响血糖的药物？(4)是否有发作性心慌、手抖、饥饿等低血糖症状?因为低血糖后会出现反应性高血糖。(5)检查注射部位是否有皮肤感染、皮下脂肪增生或硬结？这个问题要特别提请注意。如果你的血糖近期升高了，多数情况下，医生会让你增加胰岛素剂量，很少有医生去检查你的注射部位，而恰恰这个问题经常被忽略了，90%以上的患者实际上没有真正理解轮换注射部位的意义，他们几乎无一例外的在肚脐眼两侧轮换注射，即使已经有脂肪增生了或硬结形成了，仍在原地注射而不敢越雷池一步，导致胰岛素剂量越打越多，血糖反而越来越高。此时，只要更换注射部位，同样的胰岛素剂量，血糖会迅速下降，甚至可能会发生低血糖。(6)只有排除上述情况后才考虑患者胰岛功能进一步下降，此时需要上调整胰岛素剂量。五、胰岛素注射时应注意哪些事项？掌握正确的胰岛素注射技巧，既可以减少疼痛，又可以更好地控制血糖。了解各种胰岛素的特点，玩转你手中的胰岛素泵或胰岛素笔，还有动态、瞬感等血糖监测仪，你可以驾轻就熟地与糖共舞，享受工作的乐趣和生活的幸福。1.清洁工作。胰岛素注射前，首先要洗净手，保持良好的卫生习惯，减少感染的机会。2.注射部位的选择。常用部位按胰岛素吸收速度快慢排序分别为：腹部>上臂外侧>大腿前外侧>臀部外上侧。短效胰岛素(如人胰岛素R)或速效胰岛素类似物(如门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素)餐前注射，主要用于控制餐后血糖，希望起效快一点，因此优先考虑注射在腹部。长效胰岛素(如甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素)临睡前注射，主要用来控制第二天早上的空腹血糖，希望它作用时间长一点，因此可考虑注射在大腿或臀部。3.注射部位的检查与消毒。每次注射前要检查注射部位，避开有瘀斑、硬结、凹陷或隆起、发炎的部位，用75%酒精棉球或安尔碘消毒液消毒皮肤，待酒精挥发干以后再进针，针头一次性使用，不可以酒精消毒。4.注射部位的轮换。非常重要，几乎90%以上操作错误。正确做法是：大轮换(不同部位之间轮换)，比如早上腹部、中午上臂、晚上大腿，每餐前胰岛素相对固定一个部位，可减少胰岛素吸收的变异性，从而减少血糖的大幅波动。小轮换(同一部位不同区域轮换)，比如腹部皮下，左边一周(按顺时针或逆时针7个点)，右边一周(按顺时针或逆时针7个点)，左右对称轮换。这里要特别提醒，多数患者对腹部注射部位限定的理解都是错误的。正确的理解是：以肚脐眼为中心直径为5cm(或半径为2.5cm)范围以内皮下组织毛细血管丰富，若在此处注射，胰岛素容易直接进入到血液中，故要避开此范围。除此外，其他部位原则上都可以使用，我们好多患者只敢在肚脐左右两侧反复注射，不敢在其他部位注射，导致腹部两侧脂肪增生(见下图)，影响胰岛素的吸收，同时也增加了不适感。5.笔和针头。每个品牌的胰岛素笔芯均有自己专用的笔，不能张冠李戴。每个患者最好把笔和笔芯拍照保存在手机里，就诊时医生看了一目了然，不会开错胰岛素。门诊经常会碰到患者讲不清自己打的胰岛素的名称又没有带实物给就诊造成不必要的麻烦。要保持笔的清洁卫生和功能完好，出了故障要及时更换，千万不能用一次性注射器抽取笔芯里的胰岛素，因为笔芯里的胰岛素(100U/ml)和瓶装胰岛素(40U/ml)浓度不一样，同样毫升数，胰岛素单位增加到2.5倍，会导致严重的低血糖。胰岛素笔专用针头有4mm和5mm两种短针头，基本能保证不会注射到肌肉层。对于体重正常或肥胖的患者选择垂直进针，不需捏皮，但对于极度消瘦的患者最好选用4mm针头，而且需要捏起皮肤并以45度角进针，避免注射到肌肉里。8mm长针头注射时，无论胖瘦，均要捏皮并以45度角进针，防止注射到肌肉层。针头是一次性的，注射完后将针头拔出扔到专用的废物盒内，防止伤及他人。切记不能重复使用针头，因为重复使用针头会导致疼痛感增加、针头折断或堵塞、皮下硬结形成和脂肪增生、皮肤感染、胰岛素剂量不准和血糖波动。作者单位：同济大学附属同济医院内分泌科 赵家胜 主任医师本文系赵家胜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

抗甲状腺药物、甲状腺次全切除手术和放射性131碘是甲亢治疗的三种标准疗法，三种方法各有优缺点：药物治疗不易发生甲减，但疗程长(1~2年)、复发率高(40％左右)、在部分患者会发生过敏、白细胞减少和肝功能损害等副反应。手术治疗复发率低，但手术可能会引起手术部位出血、感染、遗留疤痕，如果损伤了喉返神经会导致声音嘶哑，如果破坏了甲状旁腺会引起低钙抽筋。放射性131碘治疗甲亢的原理：利用甲状腺具有主动摄碘的能力以及在甲亢时这种摄碘能力增强等特点，口服放射性碘之后绝大部分放射性131碘浓聚在甲状腺内，因而不影响其他脏器功能。131碘释放两种射线，β射线和γ射线，而且以β射线为主，β射线有效射程短，不超过2个毫米，仅破坏甲状腺组织而不影响邻近组织，甲状腺长期暴露在β射线下其组织遭到破坏，生产T3、T4的能力下降，从而使甲亢得以治愈。 1.放射性131碘治疗甲亢疗效可靠吗？在北美，放射性碘是治疗甲亢最流行的一种方法，简便有效、安全可靠且价格便宜。仅服用一次放射性131碘，大约3/4的甲亢患者可以治愈。另1/4患者6个月后需服用第二剂放射性碘，很少人需要第三次治疗。总的治疗费用也明显低于药物治疗和手术治疗。 2.放射性131碘治疗甲亢安全吗？放射性131碘自上世纪40年代首次应用于甲亢治疗至今已超过70年，长期临床经验和研究表明它是一种非常安全的治疗方法。并没有增加甲状腺癌、白血病和其他癌症的风险，也没有增加死亡率。 3.儿童甲亢可以用放射性131治疗吗？10岁以上儿童使用放射性碘治疗甲亢是安全的。尽管如此，儿童青少年甲亢还是首选抗甲状腺药物治疗，除非发生了严重药物副反应。 4.准备怀孕的育龄妇女可以使用放射性131碘治疗甲亢吗？可以。使用放射性碘治疗甲亢的育龄妇女不孕不育、自发流产、胎儿出生缺陷的发生率并没有增加。但是做过放射性碘治疗的妇女至少要半年以后才可以怀孕。 5.妊娠期或哺乳期妇女可以用放射性131碘治疗甲亢吗？绝对不可以。因为放射性131碘可以引起胎儿甲状腺发育障碍，放射性碘可以浓聚在乳汁当中。 6.伴有突眼的甲亢患者可以选用放射性131碘治疗吗？轻度突眼患者可以。中、重度活动性突眼患者禁忌使用，因为放射性碘治疗会加重突眼。 7.什么情况下需要使用放射性131碘治疗？中、重度甲亢患者；抗状腺药物过敏、白细胞减少、肝功能受损而不宜继续使用抗甲状腺药物者；停用抗甲状腺药物治疗反复复发者；不适合手术治疗者；甲状腺高功能腺瘤或毒性多结节性甲状腺肿患者。 8.放射性131碘治疗有什么副作用吗？主要副作用是远期并发症-甲状腺机能减退症，其发生率超过80%。通过3到6个月定期复查甲状腺功能可以尽早发现甲减并给予甲状腺素替代治疗，虽然需要终身治疗，但通过药物剂量调整，病情容易得到控制，不像甲亢那样病情反反复复。 总之，甲亢三种治疗方法各有利弊，在选择治疗方法时应根据患者的年龄、体质、甲亢的病因、甲状腺大小、合并症情况等多种因素综合考虑，并充分尊重患者的意愿。 本文系赵家胜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

作为一个内分泌医生，我和我的糖尿病患者们都怕低血糖。很多临床研究显示低血糖的发生严重影响糖尿病人群的预后，因为容易诱发心脑血管事件，一次低血糖的发生可能会抵消长时间良好血糖控制给身体带来的益处，也就是说，长时间的努力“功亏一篑”啊！所以，非常有必要了解下低血糖，然后努力预防低血糖！问题1 什么是低血糖？非糖尿病人群:血糖<2. 8mmol/ L接受药物治疗的糖尿病人群：血糖<3. 9 mmol/L问题2 低血糖会有什么表现吗？低血糖发生后，人体会产生一系列的反应，表现主要集中在两大方面（一）交感神经兴奋症状心悸 焦虑 出汗 饥饿 手抖（二）中枢神经症状神志改变认知障碍 抽搐 昏迷这张图片会更更生动！问题3 糖尿病的患者在什么情况下容易出现低血糖？胰岛素或胰岛素促分泌剂过量、给药时间不当域剂型错误未正常进食,隔夜禁食等大量饮酒运动过度胰岛素敏感性增高：减重后、运动量增加后、或血糖控制改善（看胰岛素敏感也是双刃剑，关键是要认识到自己过去不敏感，现在敏感了，找到那个“拐点”）胰岛素清除能力降低：肾功能不全（肾坏了，胰岛素排出去慢了，在我的身体里停留的时间长了）问题4 呀！“心慌、出汗，头晕”好像低血糖，怎么办？发现症状，意识清醒，可以立即进食快速起效的碳水化合物15-20克。快速起效碳水化合物包括：糖果、果汁、含糖饮料、葡萄糖片。指南上建议这样吃：（选一种噢）2-5个葡萄糖片（要是能买到，备着点）10块水果糖两块方糖150-200毫升新鲜水果汁、可乐（一次性杯子一般是225毫升；可乐可不是“零度”可乐哦，别喝错了！）一杯脱脂牛奶一大勺蜂蜜或玉米汁进食后15分钟复测血糖，血糖仍<3.9mmol/L, 再进食15-20克快速起效碳水化合物。15分钟后复测...... 直到血糖>3.9mmol/L当血糖恢复正常，要进餐或者零食来保持血糖稳定。这也是帮助机体恢复糖原储备（比如面包、饼干这些含复杂多糖的食物，在人体内会经过分解再吸收，使血糖得到一定时间的维持）主要含蛋白质和脂肪的食物不是优选低血糖治疗食物。一旦怀疑是低血糖，立即按照低血糖处理问题5 我现在用的药容易引起低血糖吗？胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂均可引起低血糖（磺脲类经常都叫“格列＊＊” 还有另一类促泌剂“瑞格列奈”或者“那格列奈”）二甲双胍、糖苷酶抑制剂、吡格列酮单独使用时一般不会导致低血糖（但是和别的降糖药联合应用低血糖的风险就有了噢）应用 DPP4 抑制剂和 GLP1 受体激动剂的低血糖风险较小福利： 讲几个生活中容易出现低血糖的例子吧！例1李大爷每天早上有锻炼身体的习惯，知道患了糖尿病，锻炼地更为起劲，今天锻炼的时候他突然觉得心慌、出汗、一下子瘫软下来。旁边的同伴觉得他可能是饿的，赶快给他吃了点东西，过了一会儿李大爷感觉好多了。切记：不要空腹锻炼！ 锻炼前先吃点含碳水化合物的东西。最佳锻炼时间是：饭后1小时！例2小李是糖尿病患者，口服格列美脲一天一次控制血糖。今天他没注意，早上吃了两次药。上午10点钟他就饿地发慌，出冷汗！切记：格列美脲是磺脲类药物，这一类药物为胰岛素促泌剂，容易引起低血糖。如果服用这一类药物，饮食减少、运动突然增加都容易导致低血糖。这样服了2次更危险。一旦服了两次怎么办？ 福利来了，就多吃点东西吧！ 然后随身带点糖！例3老王是糖尿病患者，应用预混胰岛素控制血糖。今天他和老朋友们去爬山。爬到半山腰瘫软无力、浑身出汗，幸亏朋友带了瓶可乐。喝了可乐、吃了几块饼干，好多了。切记：对于应用胰岛素、胰岛素促泌剂这类降糖药的患者，在预计到运动量会增加或者饮食可能延迟的时候，适当减少药量，随身携带含糖食品，以备不时之需！了解了这么多有关低血糖的知识，你一定知道怎么赶走“低血糖”了吧！本文系李颖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。