封辉医生的科普号

肾盂输尿管连接部梗阻是各种原因引起的肾盂与输尿管连接处狭窄，尿液引流不畅导致患者出现各种症状、体征以及肾脏功能改变的先天性输尿管异常疾病，是小儿肾积水的常见原因。在此，我们详细讲一下治疗肾盂输尿管连接部狭窄手术的相关内容。 手术目的主要是切除病变部位、解除梗阻、缓解症状、保护肾功能。手术核心过程归纳为一句话就是:切除病变输尿管及部分肾盂，然后将肾盂输尿管再吻合起来。 手术要点: 1彻底切除输尿管病变组织（如息肉、狭窄、肌纤维病变等），保证宽敞通畅无张力吻合 2无扭转、低位吻合 准确判断输尿管外侧壁、肾盂最低点以确保吻合口无扭转、低位吻合是肾盂成形术成功的关键 3 血供良好吻合 吻合口严密不漏水、良好血供可减少术后渗出促进吻合口愈合 手术方式: 1开放手术（经上腹部横切口、腰部斜切口入路） 2腹腔镜手术 微创腹腔镜手术因为其放大作用和多角度的观察作用使手术更方便，疗效更好，微创手术在保证了手术成功率的前提下减少了传统开放手术手术径路的损伤，创伤小，恢复快，美容效果好，一定程度减少了手术瘢痕给孩子带来的心理影响。 说了这么多，您是否想了解肾盂输尿管连接部狭窄的形态改变呢，下面给大家看几张腹腔镜下所见的病变图片（绿色圈出即为狭窄连接部） 接下来看一下腹腔镜手术术后体表留下瘢痕情况（绿色圈出为手术切口）

膀胱输尿管反流的治疗应根据不同的检查结果、不同的病因和级别而采取不同的治疗方法。 在治疗前需注意以下情况： 1.反流有自行消失的希望（与膀胱内输尿管段和三角区肌肉生长和成熟有关），Duckett(1983)报道若能控制感染，Ⅱ度63%、Ⅲ度53%、Ⅳ度33%的反流可自消，随年龄增长，很多Ⅰ～Ⅲ度反流可自愈，Ⅴ度难自愈。 2.长期抗感染治疗对小儿是安全、可耐受的。 3.并发膀胱憩室、无抑制性膀胱等并不能阻止反流自消。 4.如输尿管直径及膀胱正常，则输尿管膀胱再植术的成功率可达95%～98%。 5.反流持续到青年、成年则不易自消。成年男性有反流不一定有病态，但女性尤其妊娠时会出现问题。 6.无感染的反流似乎不引起肾损害。 7.非手术治疗 轻度反流(Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度)适用非手术疗法，目的是用药物控制尿路感染，防止肾盂肾炎对肾脏的损害。选用适当抗生素并配合按时排尿法和连续排尿法以减少膀胱内剩余尿。定期复查尿常规、尿培养和排尿期膀胱尿道造影，观察疗效。 8.手术治疗 严重反流(Ⅳ度、Ⅴ度)、反流进行性加重或持续至成年、药物不能控制肾盂肾炎反复加重者均需手术治疗。 内科治疗 　　抗生素预防量睡前顿服持续到反流消失 ，预防感染有效，每3月须作尿培养一次， 每年做核素检查或排尿性膀胱造影，观察反流程度 外科治疗　　 VUR外科治疗手术指征为： 　 　①Ⅳ度以上反流， 　　②Ⅲ度以下先予内科观察治疗，有持续反流和新瘢痕形成则应手术，或有突破性尿感 　　③异常形态或异位输尿管口。

治疗前男孩，12岁，因间断性腹部疼痛，行CT检查发现左肾盂重度积水治疗中术中发现左肾盂输尿管连接处梗阻治疗后治疗后10天下图为术后10日患儿切口恢复情况

治疗前患儿因腹痛，体检发现左侧肾积水，完善术前检查后予以手术治疗治疗中予以腹腔镜手术，术中见左肾盂输尿管连接部狭窄，予以肾盂输尿管成形治疗后治疗后730天患儿治愈，术后复查正常。

治疗前患儿诊断为左侧重度肾积水，肾盂输尿管连接部梗阻，予以微创手术，行腹腔镜下肾盂输尿管成形手术治疗治疗中术中见肾盂输尿管连接部梗阻治疗后治疗后730天患儿治愈

肾盂积水的定义是:由于引流不充分或者由于尿液逆流,导致肾脏集合系统扩张。通常认为其原因主要是单纯性的机械性因素。更准确地说,肾盂积水是一个综合性的病征,是由肾小球的血流动力学与肾小管功能相互作用引起的。 肾盂积水一般都是通过产前超声检查发现的,约占新生儿所有尿路疾病的0.5%~0.6%。 在出生以后新生儿中,有五分之一的产前肾盂积水会自行消退。在出生后肾盂积水持续存在的新生儿中,有44%的肾盂积水由肾盂输尿管连接部(ureteropelvic junction, UPJ)梗阻引起。因此,UPJ梗阻是产后肾盂积水的主要原因。 继发于UPJ梗阻的肾盂积水,其自然病程中的变化主要取决于肾盂内尿液阻力的大小。在高级别UPJ梗阻的肾脏中,不充分的引流导致静水压增高,肾盂扩张,同时尿液减少。肾盂内压的慢性增高会导致肾脏发生不可逆损害。而在低级别的UPJ梗阻中,肾脏处于一种自身稳定状态,经常会出现短时间的生长和改善。在这两种程度之间的病变,其可变范围很大,对于梗阻型的肾脏病变是否需要进行外科手术干预,目前还存在争议。 产前咨询 应当告知患儿父母肾盂积水的假设诊断，并给予适当忠告。教育和沟通在整个产前咨询过程中极为必要。 绝大多数产前检测到的泌尿生殖系统异常都不需要进行产后外科干预。 事实上,仅仅有1%~25%的患儿在4年的随访中需要外科治疗。 因此,要极力建议父母在产前与产后向小儿泌尿科医生咨询。继发于梗阻的单侧肾盂积水,其实际存活率为100%。这种单侧肾盂积水的预后非常理想,为了达到这一效果,产后随访十分必要,以便跟踪肾盂积水的进程同时与患儿家庭一起建立治疗守则。也正是因为这个原因,要向患儿父母极力推荐到小儿泌尿科医生处。 处理 尽管产前超声和众多的产后检查已经得到了广泛应用,但目前对UPJ梗阻的自然病程还不是很清楚。对单侧肾盂积水的治疗不能仅仅根据B超检查中肾盂扩张的程度,也不能基于利尿性肾图中有无梗阻。一些调查者提出,在所有产前肾盂积水病例中,有近50%~80%可以在随访过程中自然缓解。其余的在三年随访过程中出现进行性肾盂积水加重,同时有肾功能的降低。目前还不清楚造成这些不同结局的原因是什么。由于缺乏对UPJ梗阻自然病程的了解,致使目前对这一疾病的治疗已经分为两个学派:观察等待和早期干预。 对于单侧疑似UP梗阻的轻度肾盂积水(肾盂扩张,但无肾盏扩张)患者来说,在处理上没有很大的分歧,这类患者的长期并发症发生率相对较低,一般不需要进行外科干预。同样,在对严重肾盂积水(肾盂肾盏扩张,并伴有肾皮质变薄)的处理上,目前的意见也比较一致,有肾功能降低、感染和有症状时,均提示需要进行外科治疗。此外对双侧UPJ梗阻患者的处理也是统一的。 外科手术 外科手术治疗UPJ梗阻的目的,是通过建立没有梗阻的肾盂引流来保留肾功能。 离断式肾盂整形术,这是目前普遍应用的技术,包括完全切除狭窄(功能异常)段,修剪肾盂(如果有必要的话),将肾盂和输尿管在相对应的位置进行重新吻合。 儿童肾盂输尿管连接部梗阻的微创手术 在一些微创外科经验丰富的儿童医院,实施腹腔镜和机器人肾盂整形术是切实可行的,并且能够取得较好的效果。微创外科的指征和益处已经在成人中得到证实。对儿童来说,有研究比较了内镜肾盂整形术和开放式肾盂整形术治疗小儿UPJ梗阻,研究发现这两种方式的成功率相差无几。 成功率最高的腹腔镜肾盂整形手术都是在三级医疗中心,由经过高级腹腔镜培训的有经验的医生施行。

肾积水可分为原发性和继发性两种。 1）原发性肾积水 又称为先天性肾积水、自发性肾积水、特发性肾积水。最主要的病因是肾盂输尿管连接部的梗阻，往往是由于这个部位的肌细胞被大量胶原纤维分离，失去了正常的排列，无法有效地传递来自起搏细胞的电活动，阻断了正常蠕动的传送。 先天性肾积水多由机械性梗阻所致，其原因主要有： ①异位血管，如来自肾下极的迷走血管压迫; ②纤维条索; ③输尿管肾盂高位插入; ④肾盂输尿管连接部狭窄(obstruction of ureteropelvic junction，UPJO)和瓣膜; ⑤膜性粘连造成的局部输尿管迂曲。 先天性肾积水也可以是由动力性原因造成的，如节段性无动力性功能失调。 2）继发性肾积水 多由于泌尿系的其他疾病所致，通过常规检查一般都可以找到原发的疾病,有些疾病则需要通过特殊的检查(如CT、磁共振成像等)才能明确诊断。 这些疾病主要包括： ①上尿路的梗阻性病变，肿瘤、息肉、结石、结核、炎症、损伤、畸形、憩室、肾下垂等; ②上尿路外部的压迫，腹部、盆腔或腹膜后的肿块，特发性腹膜后纤维化，异位血管，妊娠期和月经期充血的卵巢静脉压迫; ③下尿路梗阻性病变，前列腺增生症、前列腺癌、尿道狭窄、膀胱输尿管反流等。

健康的男婴九成都是包茎，即包皮口很小，包皮冗长，坠在JJ前端，呈“酒壶状”。这是正常的生理现象，称为生理性包茎，也叫先天性包茎。 这是因为小男孩的包皮与阴茎头之间有一层薄薄的黏膜，使两者粘在一起。随着发育，大多数男孩的包皮和JJ头间距离会逐渐拉宽，两者分离。三四岁后，包皮会自行向上退缩，外翻包皮，JJ头会慢慢暴露出来。 老外的数据显示：6岁时，大概有8%的男孩仍是包茎状态，但到16—18岁时，这个比例仅为1%。 很遗憾，有先天，就有后天。后天性包茎亦称病理性包茎。源于阴茎头反复发生感染，包皮口逐渐有疤痕形成，失去了弹性和扩张能力，包皮再也不能向上退缩。 上面说过，一部分先天性包茎会自愈。而另一部分先天性包茎，则和后天性包茎形成“传承”关系。因为先天性包茎→皮肤分泌物积聚在包皮下的阴茎头部表面→包皮长时间盖着→皮肤分泌物堆积成豆渣一样的包皮垢，散发臭味→引起包皮反复感染→包皮病化，再也不能退缩→后天性包茎。 疑问：啥？我还得给儿子撸管？ 负责任地讲：一部分需要医学干预的包茎，就是父母“无为”造的孽——怪只怪你们没有从小给孩子科学撸管。 父母们应该从儿子1岁左右，每次洗澡时，帮他撸管。轻轻向上推，每次能露多少是多少。因为男童的包皮口过小，包皮过窄、过长，要一次撸出整个JJ头，几乎没戏。但慢慢地，你会看着包皮口从一个小米粒，扩大到绿豆，再到露出半个头。对多数男童而言，总有一天，包皮会完全翻起来！ 等到那一天，你就会看到JJ头部下方的一条沟，那是冠状沟，也是你跨越了包皮环切术的鸿沟！ 选择洗澡时清洗，因为在温水的环境中，包皮弹性比较好，再加上水的润滑作用，更易上翻。不管翻出多少，父母可以用手向JJ头柔和地撩一些水，以洗去皮肤分泌物，达到清洁和预防炎症的目的。 要叮嘱大家的是，翻起来是为了清洗，洗干净后就要及时翻下去。不然，包皮缩不回去，会卡在JJ中央，那是会肿起来的。此外，别硬撸、强求一次成效。那不仅疼，还可能造成包皮无法复原而卡在JJ头，造成淤血。 疑问：什么情况下必须割？ 前两天，“医学界儿科频道”发过一篇文章，图文并茂地说明：5岁以后仍包皮口狭窄，不能上翻显露JJ头者，应该考虑手术；不管哪种年龄，JJ反复发炎、JJ头形成假膜、包皮口疤痕形成，以及有泌尿系统畸形、反复尿路感染的，必须手术。感兴趣者找这篇文章复习一下→_→（泌尿专家告诉你什么样的“丁丁”有问题）。 此外，如果孩子总是抓挠JJ，能看到包皮口红肿、摸到一粒粒硬硬的东西，孩子还老说痒、疼，一定要及时到医院检查。 疑问：越早割越好吗？ 确认撸不出来的时候，你和孩子啥时候有空，做好了心理准备，就行。 但咱得和孩子说清楚。别觉得TA年纪小，不明白，骗着哄着就把手术做了。那后患无穷！燕小六有一朋友，就用这一方法带娃割了。术后，娃抵死不让医生看伤口。 在这儿也想问问一些妈妈：恁们是从哪里听说“趁着孩子一两岁，早点做了包皮手术比较好”？您考虑过JJ的感受不？ 疑问：手术季节、手术方法有啥讲究不？ 理论上，一年四季都能割。相对来说，夏季术后护理比较简单、方便。因为夏天穿得少，甚至在家可以不穿裤子。而且，目前大多数家庭都装了空调，伤口不易感染。术后1—2周即可愈合。 割包皮的方法很多，器械不少，但万变不离其宗。没有什么最佳，只有医生最擅长的。但是强烈建议，要到正规医院！要到正规医院！要到正规医院！ 最后，总结一下： 几乎每个男婴生下来都是包茎； 对一部分孩子来说，啥都不干，JJ头就冒出来了； 对于多数孩子，父母从1岁以后帮其科学撸管，能促使JJ冒头，避免割包皮； 割包皮的好处和弊端，目前都没有定论； 除了宗教问题，割包皮更多是“炒作”出来的文化现象； 孩子JJ老不舒服，有味儿，马上到医院检查； 割不割包皮，怎么割，什么时候割，听正规医院

儿童期包皮过长是正常现象，3岁以下儿童的包茎多随年龄增长而自行消失。另外，家长在平时将儿童包皮适当往上牵拉，多次尝试后可显露阴茎头，这种情况也不需要手术。 获益 美国儿科学会（AAP）曾表示包皮环切术的获益大于风险，但并不建议所有男婴都接受常规包皮环切术。包皮环切术可能具有的健康获益包括： 方便卫生。包皮环切使阴茎清洗更简单。不过，家长也可以教导未割包皮的男孩定期清洗包皮。 减少尿路感染的风险。男性尿路感染的风险很低，但这类感染在未割包皮的男性中更为常见，早期严重感染可能会影响肾脏健康。 减少性传播疾病感染的风险。割过包皮的男性患某些性传播疾病的风险略微降低，包括艾滋病毒。尽管如此，安全性行为在预防性传播疾病方面仍然是至关重要的。 预防阴茎问题。有的时候，未手术治疗的儿童包皮很难或不能推开（即包茎），这可能导致包皮或阴茎头发炎。 降低阴茎癌风险。阴茎癌属罕见疾病，在割过包皮的男性中更为少见。此外，在割过包皮的男性女性伴侣中宫颈癌发病较不常见。 风险 如果患者存在凝血功能障碍，则不应进行包皮环切术。此外，包皮环切术不适用于接受护理的早产儿，或出生时阴茎畸形的婴儿。包皮环切术不会影响男性生育能力，也不会增加或减少男性及其伴侣性快感。 包皮环切术最常见的并发症是出血和感染，另外与麻醉相关的副作用也有可能发生。包皮环切术也是有风险的，虽然较少发生：①包皮被切得太短或太长；②包皮可能无法完全愈合；③剩下的包皮可能会重新附着在阴茎末端，需进行小手术修复。 手术后 术后患者阴茎头会肿胀，呈红色或淤青色，同时还会有少量黄色液体流出。阴茎通常需要7-10天的时间来愈合。

肾脏是过滤血液，清除体内代谢废物，产生尿液的重要器官，当泌尿系统出现问题时，尿液无法排出，即可导致肾脏扩张，引发肾积水。任何年龄均可发病，通常累及单侧肾脏，偶可同时累及双侧肾脏。如未及时治疗，可导致肾脏损伤甚至肾衰竭。 临床表现 成年肾积水患者根据病因的不同可无临床症状，或有以下症状： 排尿次数减少 血尿 背部，腹部或身体一侧疼痛 尿路感染（UTI）症状，如尿痛，尿急，尿浑浊 高热 恶心、呕吐 婴儿肾积水患者，大多数无临床症状，常见症状有： 多发性UTI，不明原因高热 腹部或身体一侧疼痛 血尿 高热 进食困难 能量不足 易怒 病因 1.膀胱输尿管返流（VUR）：尿道与膀胱连接处肌肉功能障碍，导致排尿时尿液从膀胱反流至输尿管和肾盂。 2.膀胱，肾脏或连接处梗阻：泌尿系统梗阻或外部压力导致尿液无法从肾脏排出。 成年人常见的梗阻病因有： 妊娠：妊娠期肾积水较为常见，主要原因为子宫增大使膀胱和肾脏连接部位阻塞。 肾结石：肾结石从肾脏流出至泌尿系统，可导致阻塞。 前列腺肥大：尿道从前列腺中间穿过，随着前列腺的不断增大，可压迫尿道，导致尿路梗阻。 癌症：肾癌，前列腺癌，膀胱癌，宫颈癌或卵巢癌等可压迫部分泌尿系统，阻碍尿液从肾脏排出。 膀胱、肾脏连接处狭窄：可由创伤或感染所致。 膀胱周围神经损伤：可影响膀胱功能。 婴儿梗阻的原因通常为先天性畸形所致。 诊断方法 超声检查是临床上常用的检查，可明确肾脏形态和尿路情况。其他有助于明确病因的检查有： 尿液检查：明确是否具有感染和血尿 肾脏X线：可观察尿液是如何流动的 CT：可观察器官和泌尿系统形态 尿路造影：可明确是否存在反流或梗阻 如何治疗 肾积水的治疗主要是去除根本病因和缓解临床症状，肾积水严重者需进行肾造瘘术引流尿液以减轻肾脏压力、降低永久性肾损伤风险。治疗根本原因之前，一般需服用缓解疼痛的药物以及抗生素预防感染。 部分肾积水患者无需治疗，根本病因可自行消除，如妊娠引起的肾积水无需治疗即可消除；而多数需要手术治疗。