熊光苏医生的科普号

胰腺癌在病程中往往出现黄疸，也就是皮肤、巩膜、黏膜等组织黄染，血清总胆红素升高伴转氨酶等肝脏酶学指标升高。原因可以是梗阻性黄疸、肝细胞性黄疸或者溶血性黄疸，其中主要是因为肿瘤或转移的淋巴结压迫堵塞了胆管，导致胆红素无法正常排泄而在皮肤和眼白部位产生黄色色素沉积。胰腺癌伴有⻩疸，常常面临的考虑是否要先减⻩后再⼿术。⽬前术前进⾏减⻩的必要性存在争议，还没有明确的术前减⻩指标，以下2种情况，则推荐⾸先进⾏减⻩治疗再⾏⼿术：1.梗阻性⻩疸时间较⻓或合并肝功能明显异常。2.术前拟⾏新辅助治疗。另外一种情况是：临床大多数胰腺癌发现的时候已经失去了手术机会，减黄治疗往往是必须的。胆总管的引流手术常见于两种，一种手术方式为介入下胆管的穿刺引流，也就是PTCD，需要经皮穿刺到扩张的胆管，将胆汁引流到体外，优点是简单、直接、费用相对低，但是患者需要外带引流管，患者身体内胆汁减少，可能会影响食物的消化吸收，也存在着引流管脱落、感染以及出血的风险，患者肚皮上引流袋的使用让患者甚感痛苦；另一种是在内镜下进行胰胆管造影及内支架植入术，也就是ERCP，通过在胆总管内置入金属支架，把狭窄的胆总管撑开，从而保持胆汁的正常流动，缓解黄疸的症状，符合正常的生理状态，不影响患者正常的生活，也不会影响食物的消化吸收。缺点是技术要求高，患者需要经历一个内镜下治疗的过程，有一定的并发症风险，需要手术团队有丰富的经验。我们中心ERCP治疗的成功率在９５％以上。（视频介绍：胰腺癌梗阻性黄疸金属支架置入术，金属支架释放时大量墨绿色胆汁涌出）不同病情、不同治疗⼿段也对应不同的减⻩⽅式，主要可以分为以下3类：1.拟⾏开腹⼿术的患者推荐ERCP下置⼊⿐胆管或塑料⽀架，或PTCD，拟⾏腔镜⼿术患者，推荐PTCD减⻩。2.对于局部进展期不可切除胰腺癌或者合并远处转移者，推荐ERCP下置⼊⾦属⽀架减⻩。3.合并上消化道狭窄、梗阻等不能开展ERCP⽀架置⼊的患者，或者ERCP下⽀架减⻩失败、反复胆道感染患者，推荐PTCD减⻩或⾏胆道旁路⼿术。

消化道梗阻是指自食管至肛管任何部位，任何原因导致的上下不通畅。不同部位梗阻，不同原因引起的梗阻表现不同。一般梗阻可能会发生在食道、胃部或肠道。首先，食管梗阻常见原因有肿瘤，炎症，狭窄，主要表现为进食梗阻感，完全梗阻时出现进食后呕吐，呕吐物为进食食物。胃梗阻最常见的是幽门梗阻，原因有肿瘤，瘢痕狭窄以及胃蠕动无力，表现为腹痛，腹胀，进食后呕吐，可呕吐隔夜宿食，肿瘤引起的可伴有黑便，消瘦。炎症等因素表现为伴有烧心，反酸。高位小肠梗阻，原因很多，具备肠梗阻的所有表现，如呕吐，腹痛，腹胀，肛门可停止排气，排便。主要表现为呕吐为主，腹部查体可见肠型和蠕动波，停诊肠鸣音高亢，有气过水声或金属音，腹部x线检查可见扩张肠管，肠腔内积液积气。如果是肿瘤引起的可有相应的表现。低位结肠梗阻主要表现为腹胀明显，可见肠型及蠕动波，可以看到患者的腹部结肠走形，如果合并结肠癌，还表现为腹痛，大便习惯改变，贫血。消瘦以及脓血便，出血颜色为暗红便。影像学检查可有相应的表现，肠扭转或套叠引起的梗阻，疼痛明显，腹部不对称。还有，当梗阻出现肠坏死时会出现感染性休克，肠鸣音消失等表现。所以，出现消化道梗阻首先要明确部位，然后梗阻原因，然后有针对性的治疗。以肠梗阻为例，过去一般是急诊开腹手术，手术中切开扩张的肠管，清除肠道的积气积粪。在病人身体状况允许的情况下，同时切除肿瘤，将肠道重新缝接起来。如果病情较重，则暂不切除肿瘤，将近侧端拖出固定在腹壁，暂时经腹壁开口排便，待病情稳定后再次手术。在肠管因梗阻出现明显水肿等情况下，因担心肠管缝合连接后愈合不良，也可能将接头的近侧的肠管拖出造口，使大便转流，待接头处愈合后再次手术将拖出的肠管还回腹腔。这种急诊处理的方法挽救了许多患者的生命，但缺点也很明显。因为手术是在患者身体状况差的情况下进行的，术中需打开肠管清除肠道粪便，肠管也会有明显的炎症，所以手术风险较大，常需分次手术。而且因为腹部高度膨胀，只能做开腹手术，不能做腹腔镜手术，也不能做术前的化疗等降低复发、转移风险的治疗。近年来，结肠梗阻可采用肠道支架置入术来进行急诊处理。内镜下结肠支架置入术采用内镜下微创的方式在肠道狭窄的部位放置一个网状支架将肠道撑开，使狭窄或阻塞部位重新恢复通畅，解除肠道梗阻，患者痛苦小、并发症少。通过置入结肠金属支架进行桥接，在术前解除肠梗阻，使急诊手术转变为择期手术；患者可以在术前更好的清洁肠道、进行肿瘤评估，为腹腔镜下切除、一期吻合、联合肝转移切除等创造条件，从而减少患者损伤、降低造瘘和并发症发生率、减少二次手术。对于无法手术切除的患者，内镜下结肠金属支架置入可以替代姑息手术，达到解除肠道梗阻的目的。置入金属支架的患者比手术患者能更早的接受化疗，有利于缩短住院日、改善患者预后。

内镜粘膜下剥离术（简称ESD），顾名思义，是在内镜下进行的一种手术，通过用高频电刀将病变所在粘膜剥离而达到治疗目的。内镜粘膜下剥离术最主要的手术设备是内镜和高频电刀。“内镜”即内窥镜，是一个配备有灯光和摄像头的管子，它可以经口腔或肛门进入消化道内，帮助医生观察咽喉、食管、胃、肠等消化器官的情况。内窥镜在临床上应用广泛，由于可以直接观察到组织器官的具体情况，也被称为“医生的另一双眼”，在消化管道的检查和手术中都有着非常重要的作用。高频电刀是一种尖端可以产生高频高压电流的手术器械，在与组织接触时对组织进行加热，使目标组织凝固或与周围组织分离，从而起到切割和止血的目的。内镜粘膜下剥离术“剥离”的是什么呢？在这里，我们需要了解一下消化道的组成。人体的食管、胃、十二指肠、大小肠等消化管，管壁都是由四层组织构成的。最靠近食物的一层是粘膜层，深处依次为粘膜下层、肌层和浆膜层。内镜粘膜下剥离术，剥离的就是粘膜层与粘膜下层。与传统的外科手术相比，内镜粘膜下剥离术有非常多的优点。传统外科手术为开腹手术，通过腹部切口到达病变部位，创伤大、创口深。而且传统外科手术大多采用切除的方法，直接切除病变的某段胃或肠管等，再将两端的切口进行缝合，这不仅会导致一部分正常组织器官被切除，也会影响消化管道的正常生理功能，对人体造成较大的损伤。而内镜粘膜下剥离术通过口腔或肛门进入消化管道、到达病变部位，不对人体造成额外创口；同时，由于内镜视野清楚、可以直接观察病变的部位、大小、性状和组织类型，医生可以制定合理的个体化治疗方案，彻底清除病变组织而不伤及周围的正常组织，最大限度地保留了消化管道的生理功能，使患者术后能更快地恢复。那么，内镜粘膜下剥离术是如何进行的呢？我们来简单了解一下内镜粘膜下剥离术的步骤：（1）首先，内镜经口腔或肛门进入消化管道，到达病变部位。（2）在开始剥离前，医生需要对病变部位进行标记，以便于后续剥离过程的顺利进行。对于边界比较清晰的病变，用高频电刀直接进行电凝标记即可；对于边界模糊不清的病变，需要先进行粘膜染色，将病变部位染成与正常组织不同的颜色；或用窄带成像内镜NBI（一种能够直接鉴别病变组织与正常组织的特殊内镜）确定病变范围，在病变外缘2-5厘米处用电刀进行标记。（3）标记后，沿着标记点进行多点粘膜下注射，将要剥离的组织抬起来，与下方的肌层分离。注射液由靛胭脂、肾上腺素与生理盐水配成，靛胭脂有色，使医生容易辨认需要剥离的部位；生理盐水与肾上腺素是为了使下方及周围的正常组织保持活性。（4）沿着标记点，用高频电刀切开病变组织周围的粘膜，然后从病变组织下方将它与机体分离。形象的说，剥离过程类似于向皮肤下注射液体而人工制造一个水泡，然后完整的挑去水泡表面的一层皮。由于高频电刀具有凝固组织的作用，在用高频电刀进行切开和剥离时很少导致出血；即使发生出血，在冲洗创面、明确出血点后，直接用高频电刀电凝出血点即可止血。（5）术后将切下的标本送到病理科进行固定、检查，确定病变已经完全切除。虽然内镜粘膜下剥离术与传统外科手术相比有许多优点，但并不是所有病变都能采用内镜粘膜下剥离术来进行治疗。由于内镜粘膜下剥离术一般仅用于剥离粘膜层与粘膜下层，如果强行进行肌层的剥离很有可能导致胃肠道穿孔，所以内镜粘膜下剥离术仅适用于粘膜层及粘膜下层的病变，不推荐用于侵及肌层甚至浆膜层的疾病。由于消化管道肿瘤一般由粘膜层开始病变，后逐层侵及粘膜下层、肌层与浆膜层，所以内镜粘膜下剥离术主要应用于治疗病变局限于粘膜层与粘膜下层的癌前病变和早癌患者。临床上内镜粘膜下剥离术的适应证主要包括：(1)早期癌:根据医生经验，结合染色、放大和超声等其它内镜检查方法，确定肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层；(2)巨大平坦息肉:超过2厘米的息肉尤其是平坦息肉；(3)黏膜下肿瘤:超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌等，位置较浅(来源于黏膜肌层和黏膜下层)。内镜粘膜下剥离术的禁忌证有：（1）严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍；（2）病变抬举症阴性，即在病变粘膜下层注射生理盐水后局部不能形成隆起，提示病灶处的粘膜下层与肌层间已经有粘连，进行ESD发生穿孔的危险性高。（3）不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗。如果满足了内镜粘膜下剥离术的手术条件，患者在术前应该做些什么呢？（1）首先是进行细致的术前评估，根据医生的要求对病变部位进行各项具体检查，明确病变的类型、大小，以便制定手术的具体方式。（2）其次，在术前进行血型、交叉配血、血常规、出凝血时间测定、血清四项、肝功能及心电图等各项检查，向医生详细报告既往病史、现病史及过敏史。（3）术前无明显不适的患者可正常活动，适当增加卧床休息时间，吃营养丰富的食物，如富含高蛋白、各种维生素的食物。（4）此外，一般要求术前12小时禁食，术前6小时禁水，或根据手术具体要求来进行相应时间的禁食禁水以促使胃排空，方便术前检查和手术的进行。总体来说，内镜粘膜下剥离术在早期胃肠道肿瘤的治疗上具有很多优点，满足手术适应证和手术实施条件的患者，可在医生指导下选择内镜粘膜下剥离术，小损伤、高效率的治疗早期肿瘤。

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院消化内科副主任医师熊光苏专注、专心、专业。用热情的服务和精湛的医术呵护每一位患者，使一个个被病痛折磨的患者恢复了健康，重新燃起生活的希望。多少个灿烂晨曦，忙碌在病床前；多少个春夏秋冬，穿行在病区里。一个神圣的使命，肩负着救死扶伤的工作。本期名医访谈，我们有幸邀请熊主任一起探讨“胃镜检查中常遇到的有关问题”在上消化道即食管、胃、十二指肠的检查中，胃镜是检查和诊断相关疾病的重要手段，但许多人其实都十分害怕进行胃镜检查，害怕的原因一方面是因为觉得不舒服，另一方面则是因为不了解胃镜,从而产生担忧。1.什么是胃镜，做胃镜会伤身体吗？胃镜既是一种仪器，也是一种检查手段，胃镜检查是利用一条直径约一公分的黑色塑胶包裹导光纤维的细长管子，前端装有内视镜由嘴中伸入受检者的食道→胃→十二指肠，藉由光源器所发出之强光，经由导光纤维可使光转弯，让医师从另一端清楚地观察上消化道内各部位的健康状况。必要时，可由胃镜上的小洞伸入夹子做切片检查。全程检查时间约5分钟，若做切片检查或者精查，则需10至30分钟。胃镜是会伤身体的，但这里说的伤身体不是大家所理解的那种伤身体，胃镜作为一个外来仪器进入人体，或多或少会产生一定的损伤，但这种损伤完全是在可接受范围内的，只要操作得当，就不会发生严重的伤害。胃镜检查中最主要的伤害表现在咽喉肿痛甚至出血，多是由于胃镜管子刺激喉咙引起水肿出血，但只要配合好医生，这种损伤其实是特别小的。2.什么情况下需要胃镜检查？一般来说，有以下几种情况的患者，医生会建议进行胃镜检查：近期出现厌食、消瘦、乏力，贫血，黑便、胃痛腹胀（长期性或者间接性出现）等症状的人，需要做胃镜检查查明情况，以便于做针对性治疗症状。平时出现了反酸、烧心等症状时，怀疑有反流性食管炎的患者，可以通过胃镜检查确诊病灶的位置和范围。确诊有胃病的患者，如：糜烂性胃炎、浅表性胃炎、萎缩性胃炎、溃疡、黏膜不典型增生、肠化、肿瘤等，这些患者需要定期做胃镜进行检查，判断治疗效果；没原因的消瘦、疲乏等症状与胃部发生严重疾病也有很大的关系，因此在没有刻意减肥的情况下出现了原因不明的体重下降、贫血、持续存在的疲惫感时，同样需要做胃镜排查原因。怀疑有胃癌食管癌的患者胃镜也是必须的。有些胃病以外的患者同样也需要做胃镜检查，比如已经明确诊断肝硬化的患者、慢性肝炎病程较长的患者。病情加重后同样也会导致胃部受到影响，定期检查胃镜可以诊断病情和辅助治疗。此外，有胃癌家族史或者年龄在四十岁以上即使没有症状也应该做一次胃镜检查。总之，胃镜检查一般在诊断疾病、判断病情、观察疗效时需要用到。3.胃镜检查前后有哪些注意事项？检查前需要注意：要先进行全身性的检查，如心电图、血常规、肝功能以及肝功能等，先要确定身体状况能够进行胃镜检查；对于特殊病人如高血压、糖尿病等可与医生协商药物的使用方法；检查当天禁水禁食，保证胃内排空；放松心态，保证休息。检查后需要注意：检查完1-2个小时内不要进食，如若有持续性喉咙痛、腹痛、黑便等情况，应及时反映；之后若没有不适感，可先饮少量水；之后的饮食应注意保持清淡好消化，吃软食，如米粥、豆浆、牛奶等，注意少食多餐，细嚼慢咽；切忌暴饮暴食及辛辣食物、生冷硬食物。油炸、海鲜这些食物都不可以吃，更不能吸烟喝酒，同时要保持良好规律的饮食习惯。4.做胃镜检查安全吗，需要麻醉吗？常规的胃镜检查是安全的，极少数患者可能发生并发症，如息肉摘除术、活检术、微波治疗等均存在一定操作难度，有可能发生穿孔、术后出血较多、息肉摘除术局部灼伤等，但发生的可能性还是很小的。某些老年人可因精神紧张发生脑血管意外或心脏骤停，但一般情况欠佳患者都会被禁止做胃镜检查，因此还是相当安全的。在麻醉方面，一般胃镜检查会让患者口服咽部局麻药物，防止患者因管子的刺激出现呛咳，使得医生操作更加顺利。近年来出现的无痛胃镜，则需要在全麻情况下进行胃镜检查。5.检查过程中怎样配合才能减少痛苦？当医生吩咐您吞咽时，您就像平时吃东西一样吞咽，随着这个动作，胃镜就进入食道、胃及十二指肠。在检查过程中尽量不要紧张和呕吐，做到鼻子吸气、嘴巴哈气，呼吸平稳缓慢，全身放松就基本能做到没什么痛苦。最关键的还是在于胃镜刚进入喉咙的时候一定要忍住恶心和呕吐感，否则你呕吐将会更加影响医生操作，从而形成恶性循环。只要过了那一会，后面就基本上不会有太大的不适感了。6.我要做无痛胃镜，还是普通胃镜？无痛胃镜其实就是在全身麻醉的情况下进行胃镜检查，从而患者不会产生疼痛，首先需要说明的是，如果有麻醉禁忌症，如麻醉过敏、孕妇、老年人等，都不能进行无痛胃镜。除去这一点，其实两种胃镜的选择还是看你个人的意愿，如果你不想承受疼痛，或者喉咙比较敏感，对医生依从性不好，难以配合医生进行吞咽动作，完成正常的胃镜操作，那么还是选择无痛胃镜要好一些。但值得一提的是，麻醉胃镜的价格比普通胃镜要高不少，并且还会有一定的麻醉风险，不过最终选择还是看患者意愿。7.如何解读胃镜报告？对于普通患者来说，看胃镜报告主要有三点原则：1.先看文字，再看图片；2.先看后面总结，再看前面描述；3.多问医生，多上正规网站查询。胃镜报告主要围绕食管、胃、十二指肠三部分来描述，不同部位通过黏膜颜色，皱襞、血管纹理的改变等就能推出相应疾病，如食管下端黏膜粗糙、血管纹理模糊不清、水肿、齿状线有缺损、溃疡、糜烂等改变往往是胃反流性食管的特征。对于我们普通患者来说，只要注意看医生给出的诊断即可。此外，要看懂报告上的形态学变量分级，一般幽门螺杆菌感染会有有醒目的Hp(+)标志，如果没有感染幽门螺杆菌就会显示Hp(-)，另外报告中的炎症、萎缩、肠化、活动性等问题，一般会用0（-）、+、++、+++来表示严重程度，加号越多越危险。如果还有不清楚的地方其实可以仔细询问医生来得到答案。8.胃镜报告里胃溃疡、慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎有什么区别？胃溃疡：简单来说就是胃里面缺损了一块，常见的消化性溃疡就是由于胃酸和胃蛋白酶对黏膜自身消化所形成的，因此胃溃疡在胃镜下还是比较好看出来并进行诊断的。临床上主要表现为上腹部疼痛，可能会出现胃穿孔、癌变等严重并发症，但经过治疗后大多能好转。慢性胃炎主要可分为浅表性胃炎和萎缩性胃炎，两者最主要的区别在于浅表性胃炎胃黏膜没有损伤，只是单纯的有炎症细胞的浸润，而萎缩性胃炎除了炎细胞的浸润外，还会伴随着胃黏膜、腺体的损伤萎缩。9.为什么说定期胃镜检查对发现早期胃癌意义重大？胃镜发现胃癌后该怎么办？其实大部分的胃癌都有一个相当长的发展时间，一般都会有萎缩-肠化-异性增生-癌变的过程。因此定期胃镜检查能查出容易癌变的胃部疾病，或者很早期的胃癌，可以进行监控和早期干预。早期胃癌往往症状不明显，或者表现为普通胃炎的症状，因此只有进行胃镜检查才能发生早期胃癌，从而及时治疗。如果在胃镜检查中发现了胃癌，可以先进行细胞活检判断癌症的分期，浸润成都，严重程度，之后再进行全身性检查如腹腔、盆腔CT等判断癌症是否有转移，淋巴结浸润等，从而选择合适的治疗方式。对于局限于黏膜层的早期胃癌患者可以直接在内镜下切除癌变的部位，预后好，而且不影响患者生活质量。对于癌症较严重的患者则可采用根治性胃部分切除术等手术治疗。同时手术后也一定要进行定期检查，防止癌症复发。10.如何通过内镜诊断早期胃癌？首先，需要通过胃镜观察胃黏膜的情况，早期胃癌在胃镜下主要表现为黏膜局部发红或苍白，糜烂、出血、颗粒或结节，血管走形紊乱或消失，异常肿瘤血管形成，腺管开口紊乱消失等；对于凹陷型病灶如果凹陷中有大的结节，病灶边缘壁增厚，病灶边缘壁僵硬，病灶表面黏膜形态消失及病灶边缘皱襞肿胀，则需要怀疑胃癌的出现。此外，还可通过胃镜取下一小块胃黏膜进行细胞活检，观察细胞形态是否正常，细胞是否发生癌变，从而进一步确诊早期胃癌。

食管胃底静脉曲张包含了食管静脉曲张以及胃底静脉曲张, 是肝硬化门静脉高压症的最常见的并发症之一，也是肝硬化的病人和家属最为担心的严重并发症。因为如果食管胃底静脉曲张没有得到及时的预防和治疗，一旦发生食管胃底静脉破裂出血，后果通常都很严重。这种出血常常起病急、出血量大、死亡率高，保守治疗效果不理想、易反复出血, 外科手术治疗创伤大、术后复发及围手术期死亡率高。所以，如何有效的治疗食管胃底静脉曲张，预防和救治出血和再出血是肝硬化患者和医学专家们都十分关注的问题。近些年来，随着胃镜技术的蓬勃发展, 胃镜在肝硬化食管胃底静脉曲张的治疗中的应用也越来越广泛，而且方法也多种多样，疗效显著可靠，成为食管胃底静脉曲张的重要治疗方法。内镜治疗食管胃底静脉曲张的方法有哪些？（1）经胃镜注射硬化剂术内镜下硬化剂治疗，是通过向曲张静脉内或者是曲张静脉旁注入硬化剂，就会引起曲张的静脉凝固性坏死及血栓形成并立即发生止血反应, 随后还会引起病变周围组织的炎症及瘢痕形成, 让曲张的静脉消失。这种方法主要是用于食管静脉曲张的治疗。但在急性胃底静脉喷射状出血、胃底曲张静脉有血囊、纤维素样渗出、曲张静脉周围有糜烂或溃疡时也可以使用这种治疗。（2）内镜下套扎治疗 内镜下套扎治疗，是在内镜下用橡皮圈勒紧曲张的静脉, 使曲张静脉内血栓形成和坏死, 之后黏膜脱落形成瘢痕, 让曲张静脉消失。这种方法是食管静脉曲张的首选治疗方法，但是能不能用在胃底静脉曲张出血治疗还没有结论。（3）内镜下组织黏合剂栓塞治疗 胃镜下注射组织黏合剂治疗与胃镜下注射硬化剂治疗的原理是较为类似的。组织粘合剂，又叫做组织胶，是一种能够迅速固化的水样物质，可以简单理解为一种胶水。组织胶在被注入到静脉后会与血液中的阴离子接触, 在几秒内就会迅速聚集、固化, 然后使血管闭塞, 控制静脉曲张出血, 进而达到止血的疗效。目前临床常用组织胶粘合剂多为氰基丙烯酸酯、N-丁基-2-氰丙烯酸盐。内镜下组织胶黏合剂注射作为胃底静脉曲张出血的一线治疗和二级预防, 是目前治疗胃底静脉曲张的首选方法。（4）联合治疗和序贯治疗方法 虽然上面讲到的三种方法对食管胃底静脉曲张有肯定的疗效，但是却存在着各自的不足之处。比如说，内镜下硬化剂治疗胃底静脉曲张的时候, 因为胃底静脉侧支循环丰富, 硬化剂很快随血液稀释, 不容易止血。内镜下套扎治疗胃底静脉曲张时, 由于套扎器直径小, 很难将血管完全套扎, 套扎环易对血管形成切割, 导致致死性的大出血。因此，无论哪一种方法，都难以单独解决食管胃静脉曲张破裂出血。胃镜下的套扎术、注射硬化剂术及注射组织胶术的联合治疗也是现在公认的防治食管胃底曲张静脉出血的最有效的方法。例如，食管静脉曲张套扎治疗后再序贯硬化剂注射治疗就具有很明显的优势, 通过食管静脉曲张套扎治疗首先发挥并发症少、安全性高的优势,。在此基础上, 进一步通过硬化剂注射治疗消除食管旁曲张静脉及交通静脉进而提高曲张静脉消失率, 减少食管静脉曲张复发率和再出血率。通过多种多样的内镜治疗方法联合治疗和序贯治疗，可以取长补短，弥补不足，改善治疗效果，减少并发症。（5）不断出现的新颖内镜下治疗方法 除了以上介绍的几种治疗方法外, 目前很多医者正在探寻一些较为新颖的方法。例如增加内镜下金属钛夹帮助止血方法，我们可以在静脉流向的入口和出口处使用钛夹局部夹闭, 之后再在金属钛夹夹闭之间静脉局部注射组织胶, 目的是防治组织胶随血流进入其他组织和器官形成异位栓塞。另外还有通过超声内镜引导下精准注射硬化剂和组织胶治疗，增加胃镜下局部喷洒应用各种止血药物等。这些新方法对食管胃底静脉曲张的治疗都是有效果的，但是细节之处还在探索当中，更多的有效可靠的新方法也在不断的研发中。食管胃底静脉曲张的内镜治疗效果如何？除了内镜治疗，食管胃底静脉曲张的治疗方法还有药物治疗、三腔二囊管压迫止血、经颈静脉肝内门体分流术TIPS 、外科手术治疗等。单纯药物治疗患者比较容易接受, 但曲张静脉不能短期内闭塞消失, 治疗需要的时间长, 一旦停药再出血发生率很高。曲张静脉在门静脉压过高情况下出血时通常较为凶险, 如果伴有凝血功能障碍和肝功能低下时, 极易发生失血性休克甚至死亡。三腔二囊管压迫止血再出血率也很高, 而且患者治疗痛苦大, 并发症也多。TIPS微创手术虽然效果好，但是费用昂贵、需要有丰富经验的医师操作、设备要求高、外科等后备支持, 所以在基层医院TIPS很难推广展开。还有普外科分流或断流手术主要用于药物或内镜治疗不能控制的出血，手术治疗创伤大, 并发症和后遗症又多。可见，这些治疗方法都存在明显的局限性。而内镜下治疗食管胃底静脉曲张，不但治疗方式多种多样，而且治疗效果显著，可以明显减轻肝硬化并发食管胃底静脉曲张程度、减少出血, 且操作简单、安全性高。正因如此，内镜治疗在食管胃底静脉曲张治疗中已经占据了重要地位，而且随着内镜技术的发展，旧的方法在不断的改进，新的方法在不断的探索，再联合其他的治疗方法，相信治疗效果将会更上一层楼。

胃镜是临床上常用的一种医学检查方法。通过胃镜，医生可以直接观察到胃及十二指肠的病变情况，对可疑病变部位进行病理活检与细胞学检查，进一步明确诊断，并可在内镜下进行一些治疗。那么，什么情况下需要进行胃镜检查呢？当上腹部不适, 疑为上消化道病变, 临床又不能确诊；急性胃出血或原因不明的慢性上消化道出血；X线检查发现胃部病变, 但不能明确病变性质；需要随诊的病变如慢性胃溃疡、萎缩性胃炎、癌前病变、术后胃、胃息肉等; 还有需要通过内镜来进行治疗者，均可考虑进行胃镜检查。但胃镜也是有禁忌症的，当出现禁忌证时必须慎重。胃镜的禁忌症有：严重的心脏疾病, 如严重心律紊乱、心肌梗死活动期、重度心力衰竭; 严重肺部疾病, 严重哮喘、呼吸衰竭不能平卧; 精神失常不能合作; 急性重症咽喉部疾患、腐蚀性食管炎、胃炎急性期；食管、胃、十二指肠穿孔的急性期；严重凝血功能异常者；生命体征不平稳者；明显的胸腹主动脉瘤、脑卒中患者；烈性传染病患者。胃镜虽然在上消化道疾病的诊断与治疗中拥有着很大的优势，但在临床上若操作不当或对适应症的把握不当则易出现并发症，如心肺意外、严重出血、穿孔、下颌关节脱臼、喉臼、喉头痉挛、癔症等。在决定做胃镜之时，又有哪些注意事项需要注意呢？选择普通胃镜的患者需要：做胃镜检查前8 h 禁食、4h禁水，将佩戴的义齿、饰物等均去掉；即将开始胃镜检查时，患者需要了解检查过程中可能会出现的情况，并缓解不安、紧张的情绪，在心理状态稳定下接受胃镜检查，检查过程中不可将胃管拔掉；检查后，患者当日要进流食或半流质食物，禁止摄入生冷、辛辣等刺激性食物。若是选择无痛胃镜，则需要注意：检查前，要告知医生详细的疾病史及药物过敏情况，了解无痛胃镜的相关信息并保持心情，此外，在即将开始检查时，医护人员还会将患者的衣领、裤带松开、饰物取下；患者检查后2 h 才允许饮水、进食，注意检查当天要食半流质食物，禁食刺激性食物。普通胃镜和无痛胃镜又是怎么操作的？区别在哪里呢？普通胃镜需要在术前口服利多卡因或达克罗宁胶浆，待咽部麻木后，再进行胃镜操作。医生将胃镜慢慢放入口腔至舌根部，随患者的吞咽动作将胃镜插入食管。通常患者接受常规胃镜检查时，发生恶心呕吐或者呛咳、躁动、流涎等不良情况的概率很大。此外，普通胃镜的检查价格较低。无痛胃镜则需要术前采取静脉麻醉，充分观察患者的生命体征，待麻醉完全后再进行胃镜操作。无痛胃镜中，患者的机体耐受性得以明显提高，并缓解了痛苦。但患者需要接受药物麻醉，可能会出现呼吸抑制、低血压等并发症。无痛胃镜的检查费用也高一些。因此，普通胃镜在检查过程中患者的不适感可能比较强烈，但是价格低廉；而无痛胃镜则缓解了患者在胃镜中的不适感，但是存在了一定的麻醉风险且价格较高。此外，由于部分患者配合欠佳，普通胃镜可能会存在一定的漏诊率，而无痛胃镜给患者更舒适的体验同时，也可以给医生更好的检查效果。患者可根据自己的需要及具体情况，与医生交流，来选择合适的胃镜检查。

内镜逆行胰胆管造影术 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP) 是一项融诊断和治疗于一体的微创内镜介入技术，是目前临床上对胰胆管疾病不可或缺的重要诊治手段。由于ERCP属侵入性微创技术，不可避免会带来一定的并发症,甚至严重并发症还会危及生命。ERCP并发症的发生率高于其他治疗性内镜 10 ％ ～16 ％有一定的死亡率 0.4%～1%ERCP常见并发症近期并发症有哪些？ 答案：ABCDEA.急性胰腺炎B.出血C.穿孔D.胆道感染E：心肺并发症ERCP常见并发症远期并发症有哪些？ 答案：ABCA.结石复发B.置入支架移位C.支架阻塞1ERCP术后胰腺炎（最常见的并发症）胰腺炎的发生率：1 ％～40％，平均5％ 高淀粉酶血症的发生率可达52.17% 多数轻型，个别重症可导致死亡术后胰腺炎危险因素确定因素Oddi括约肌功能紊乱年轻患者女性有ERCP术后胰腺炎史复发性胰腺炎胰管括约肌切开胰管显影困难插管预切开乳头扩约肌气囊扩张可能因素胆管未发现结石胆红素正常胰腺腺泡显影胰管细胞刷检操作中患者疼痛内镜医生技术无关因素Oddi括约肌测压术前胆总管无扩张胆管括约肌切开乳头周围憩室胰腺分裂造影剂过敏治疗或诊断性ERCP术后胰腺炎预防方法及处理术后胰腺炎预防方法消炎痛栓：消炎痛栓对于插管困难的病人，可显著降低降低术后胰腺炎（PEP）的发生率。胆胰支架预防性临时胰管支架置入是一种有效预防 EPCR 术后胰腺炎的内镜手术。但是考虑其风险和成本，建议仅用于易并发 EPCR 术后胰腺炎的高危患者。导丝超选技术有很大可能降低 EPCR 术后胰腺炎的发生率。ERCP术后胰腺炎的处理轻型一周左右可恢复重症需ICU监护，必要时外科手术2ERCP术后出血即刻性出血：ERCP中行EST术中的出血，易于发现并及时处理迟发性出血：EST时无出血或有出血已经内镜止住，EST术后24h，数天甚至数周又发生的出血ERCP术后出血危险因素及预防措施危险因素：技术因素：切速失控、切缘凝固不足等疾病因素：严重的黄疸、凝血功能差、急性胆管炎、高血压、糖尿病、抗凝和非甾体药物应用者等机械因素：有重复取较大结石、机械碎石取石、结石排出和切缘焦痂过早脱落等防治措施：乳头切开时应保证切开方向的准确性对于术前严重内科疾患的，应纠正至最佳状态结石拖出胆总管下段时应避免暴力造成乳头二次损伤撕裂组织出血术前准备好局部喷洒1：10000肾上腺素溶液，电凝器，金属钛夹等止血措施，以免出血时错过最佳止血时间术后禁食24 h处理，并输液应用止血药止血后可再放置鼻胆管或鼻十二指肠管滴注止血药物防止继续渗血EST后出血大出血：首选球囊止血，球囊和填塞物通过导丝插入；注射针、单极电凝止血 ；动脉出血可用夹子止血DSA、手术中度出血：应先完成乳头肌切开术。大多数病人出血可自行止住。迟发性出血：应在内镜下止血，可用夹子止血3ERCP术后穿孔严重并发症，死亡率16% ～ 18%发生率0.4% ～ 1%穿孔类型：后腹膜穿孔（乳头）、腹腔内穿孔（贲门、球部等）穿孔原因、诊断、预防及处理穿孔原因十二指肠侧壁穿孔：粗暴的内镜操作十二指肠乳头周围穿孔：不恰当的乳头插管和切开胆总管远端穿孔：导丝等器械操作引起穿孔的解剖因素有乳头狭窄、扁平乳头、乳头旁憩室、毕Ⅱ式胃切除术后等ERCP术后穿孔的诊断术中异常发现逐渐加重的腹痛、腰背部疼痛和发热CT示后腹膜积气腹平片隔下游离气体预防遵循沿十二指肠乳头壁内段11～12点方向切开乳头括约肌的原则在施行EST时宜采用退刀切开法，电切时电流不宜过高，脚踏电切开关以秒计算逐渐多次切开助手与术者密切配合，接触乳头时切开刀张力不宜过度绷紧，避免过快切开严防乳头切开超过冠状带，若是憩室旁乳头不宜大切开插镜时手法轻柔，遇有阻力时应观察仔细后再进行下一步操作如果能够早期及时诊断，非手术治疗一般能取得良好结果，建立通畅的胆道和胃肠引流是治疗成功的关键处理立即停止操作有条件放置鼻胆管引流立即放置胃管行胃肠减压广谱抗生素预防感染如出现持续发热、白细胞升高应及时转手术4胆道感染急性化脓性胆管炎 急性胆囊炎 发生率1% ～ 5% 严重着导致死亡胆道感染的可能原因、防治、处理可能原因：造影方法、消毒不严格恶性梗阻者胆管支架引流范围小于全肝的40％支架引流不畅或鼻胆管引流不畅EST未能将胆管胰管段完全切开、切口过于水肿、胆管内结石未完全取尽甚至嵌顿ENBD或ERBD引流失败或引流不畅未能及时置放引流管防治措施：乳头括约肌适度的“大”切开，保证EST取石术后胆道的通畅结石一次不能取尽的应放置鼻胆管引流胆管内不要注入过多的造影剂，尤其是胆管结石合并感染的患者术前和术后使用抗生素胆道感染的处理：早期识别非常重要早期行ENBD——胆管炎必要时手术——胆囊炎5其他少见并发症胆管粘膜穿透导丝穿过胆管粘膜层，在粘膜层与肌层间沿胆总管方向上行。该并发症在临床上具有欺骗性。由于方向与胆总管一致，常为进一步了解胆管情况下注入造影剂而引起穿透后胆管继发感染，或引起粘膜下淋巴管显影。结石嵌顿网篮取石中，由于网篮套取结石过大或者十二指肠乳头切开过小，导致套取结石引起胆管内嵌顿。导丝或器械折断滞留胆管出现该种并发症的机率很小，主要原因是器械的重复使用。特别是目前所使用的器械均为一次性耗材使得发生率大大降低。一旦出现，应行EST后采用网篮或圈套器予以取出。

胰腺炎可分为两种，一种是急性胰腺炎，一种是慢性胰腺炎。急性胰腺炎发病较急，是消化科常见的急腹症原因，它是由于多种原因导致的胰腺组织自身消化所导致的胰腺损伤，多数患者症状比较轻，经过及时的治疗之后可以治愈，但也有少部分的患者比较重，导致多器官的功能障碍，甚至导致死亡。慢性胰腺炎是一种胰腺局部、节段性或者弥漫性的胰腺炎症，伴有胰腺功能不全，慢性胰腺炎最显著的临床特点是反复发作的腹痛、腹泻、黄疸等症状。慢性胰腺炎有发展为胰腺癌的风险。治疗原则主要为去除病因，控制症状，纠正改善胰腺内外分泌功能不全及防治并发症。具体治疗主要针对腹痛、内外分泌功能不足、胰管结石、胰管狭窄、胰腺假性囊肿及胰漏等并发症，目的为控制症状、延缓病程及改善并发症，治疗方法包括内科保守治疗、外科手术及内镜介入治疗。当前临床上一线治疗手段为内镜治疗和外科手术治疗，近年来临床研究显示胰腺疾病内镜治疗有较好的疗效并可多次施行而其相关的并发症和死亡率较低，不影响胰腺内分泌及外分泌功能，也不影响后续可能采取的手术治疗。除此之外，内镜治疗也有创伤小、恢复时间短、疗效确切等优点。目前内镜治疗在一定程度上可替代手术冶疗，成为治疗慢性胰腺炎的首选方案。1. 胰管狭窄的治疗慢性胰腺炎患者常有梗阻性的腹痛，疼痛主要由胰腺的神经被炎症侵犯或胰管阻塞后胰管压力升高压迫神经引起的。治疗胰管狭窄主要用经内镜下胰管括约肌切开术，该手术是在内镜操作下，切开胰管的Oddi括约肌，从而达到降低胰管内压力的目的，同时也为后续胰管支架术、组织取样活检、胰管狭窄扩张术和取石术创造条件。此外，肉毒杆菌毒素括约肌注射，使括约肌失去收缩能力；胰管扩张术：采用扩张导管和气囊导管撑开狭窄的胰管；胰管支架术：植入支架等方法临床上也在部分情况下采用。2. 胰管结石的治疗慢性胰腺炎患者也常出现胰管结石。胰管结石导致管腔内高压可引发急性胰腺炎和慢性腹痛，取出结石可改善症状。取石指征为：结石<25px，数量≤3枚，结石限于胰头/体部，结石近胰头端无狭窄，结石无嵌顿。小的结石可通过胰管括约肌切开后，应用球囊或网篮取出；结石较大、嵌顿或狭窄远端结石常需扩张狭窄及行碎石术。碎石方法包括脉冲激光碎石、液电碎石、体外震波碎石，其中最后一种最常应用。3. 胆管狭窄的治疗大约10%~30%慢性胰腺炎患者出现有症状的胆管狭窄表现，内镜下置入塑料支架可在短期内取得良好的效果，然而由于支架阻塞等原因，长期效果欠佳，大多需再次进行外科手术治疗。4. 胰腺假性囊肿的治疗 胰腺假性囊肿是胰液积聚在胰腺内部或周围而形成，其囊腔内壁没有上皮细胞，慢性胰腺炎患者发生率在20%~40%，部分可自行缓解。对于有临床症状（包括腹痛、胃排空障碍、早期饱腹感、体重减轻及黄疸），囊肿继发感染，增大的患者，可在囊肿形成4-6周实施内镜引流，此时囊肿内坏死组织液化有利于引流。临床上根据情况不同可分为经十二指肠乳头间接引流和经胃或十二指肠壁引流两者，基本原理一致：在内镜下将导丝插入囊肿深部，用探条扩张囊肿与外界间的通道，将其内液体引流出来。临床上长期效果好，预后良好，复发几率低。5. 胰瘘的治疗胰腺内（外）痿是慢性胰腺炎的并发症之一，传统保守治疗成功率为40%~90%，无效时常需要进行手术，而手术并发症常见，死亡率较高。内镜治疗很大一部分能替代手术治疗，即使治疗不成功，也能为手术治疗赢得时间。胰瘘难以自行愈合的原因是远端胰管狭窄导致胰液排泄不畅，内镜治疗就是通过放置引流管或支架降低胰管内压力，使胰液不流经外瘘内口，从而促进瘘口的自行愈合。目前获得的经验表明内镜治疗胰腺外瘘可作为保守治疗无效时的首选治疗。6. 腹痛的神经治疗内镜下进行内脏神经阻滞术可控制慢性胰腺炎引起的腹痛，主要方法是向腹腔神经节注射化学药物从而阵痛，短期内有效，但往往需要反复注射。该方法是目前控制慢性胰腺炎疼痛症状的安全、有效、廉价的方法。综上所述，慢性胰腺炎是一复杂疾病，患者病情不一，没有一种治疗方式能被作为标准方式解决所有患者的问题。基于药物、内镜、外科手术的多学科、个体化治疗是慢性胰腺炎患者的理想治疗方法。内镜治疗可提供包括胰管括约肌切开术、支架置入、狭窄扩张、取石、体外震波碎石、囊肿引流和超声内镜引导下的治疗等多种方法，相比外科手术，其具有疗效好、并发症少、死亡率低等优点，但同时也具有大多数治疗长期疗效较差等缺点，因此在选择治疗方案时需具体化、个体化，以求达到最好的治疗效果。

生活中我们有时会遇到 “小黄人”，这里说的小黄人可不是穿着背带裤的有着大眼睛的萌萌小黄人，而是皮肤黄、眼球黄的黄疸患者。阻塞性黄疸是由于各种原因引起的胆汁排泄障碍，从而引起胆汁在肝内淤积的一种病变。临床上常表现为皮肤和巩膜黄染、尿黄、皮肤瘙痒、白陶土样便、多呈进行性加重及进行性消瘦、衰竭，合并感染者可出现寒颤、发热、腹痛，甚至休克症状，必须引起重视。那么对于梗阻性黄疸患者，经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)是一种适宜的治疗选择，今天我们就来了解一下梗阻性黄疸的ERCP治疗。梗阻性黄疸的病因分为良性和恶性，良性病因包括各种良性疾病引起的胆道梗阻，如胆道结石、胆管炎、胰腺炎等；恶性病因则包括各种恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸，如胆管癌、壶腹癌、胰头癌、肝癌等[1]。ERCP技术是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。那么ERCP技术有什么优势呢？首先在于其有效性。胆总管结石是胆道梗阻最常见的原因。临床表现为胆绞痛、梗阻性黄疸、胆管炎或胆源性胰腺炎。ERCP诊断胆总管结石的敏感度及特异度超过95%。目前在专家手中，ERCP乳头括约肌切开取石成功率大于90%，总的并发症的发生率5%，死亡率小于1%，均优于手术治疗[2]。ERCP缓解梗阻性黄疸的成功率>85%，这是解除胆道梗阻很好的一种方法，并且创伤小，术后患者恢复快，对患者体质要求低，主管干扰较小，不会丢失胆汁引起胆汁丢失综合征，与外引流相比内引流符合生理状况，没有长期带管引起的不适，也不会导致水、电解质紊乱。此外，如果患者是由于恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸，且病情已不能接受手术治疗，ERCP治疗可以作为姑息治疗的方法之一，可以在胆管放置支架，首选通畅时间较长的支架，如金属支架。在进行ERCP治疗前，常规需进行凝血功能、腹部CT、预防性使用抗生素以及预防胰腺炎的发生；术后引流管的管理也十分重要，对于鼻胆管，应妥善固定，谨防脱出；计量观察，造影复查；临时性引流，不宜长期留置；对于胆道支架，一旦出现发热、黄疸等，应首先考虑支架失效，及时更换支架；对于胰管支架，预防性应用者应在2周内去除,其他应根据具体情况决定。与ERCP相比，经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）和鼻胆管引流也是用于解除梗阻性黄疸的方法[3]。但后二者均属外引流，导管容易填塞和脱落，难以长期保留，且胆汁大量流出，可导致水电解质紊乱及消化功能障碍。尤其对中晚期胆管、胰腺肿瘤引起的梗阻性黄疸，应用十二指肠镜放置胆道内支架具有近期解除胆道梗阻，缓解黄疸，改善肝功能延长患者生命之效果，具有创伤与风险小，病人易于接受的优点。

胆总管结石是指位于胆总管内的结石，是胆道系统的常见病及多发病。据临床调查研究，在我国的人群发病约为4%—11%。胆总管发生结石的病因。形成胆总管结石的主要原因是遗传性胆固醇代谢异常、胆汁淤积以及胆道系统的感染。不良的生活习惯可增加其发病率，如经常吃火锅、烧烤、蛋黄、动物内脏等油腻食物的人群；经常不吃早餐、饿一顿饱一顿，饮食不规律的人群。胆总管结石的临床表现以及危害。胆总管结石最典型的临床表现是上腹绞痛和对穿性背痛，寒战、高热和随后发生的黄疸三大症状，如果胆总管下端完全梗阻，而胆囊管通畅，可表现为右上腹有肿大压痛的囊性包块；肝脏也会出现呈对称性、弥漫性肿大、压痛；患者表现为高热，会导致肝细胞损害和胆汁淤滞等一系列中毒性症状，如为及时就诊，或就诊时间较晚较，感染会进一步加剧，出现全身毒血症和中毒性休克症状，严重的可危及生命。胆总管结石的为什么选择ERCP治疗？ERCP是在内镜下经过十二指肠乳头插管注入对比剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术。它既可以用于胆管管结石的诊断也可以用于其治疗，随着内镜设备及技术的不断发展，目前利用ERCP取石术联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆总管结石取得了广泛的认可，在某种程度上代替了开腹手术，成为了当前肝外胆管结石的首选治疗。开腹取石术是临床治疗胆总管结石经典、规范的方法，但该手术创伤大、术后恢复慢，而随着ERCP在临床上的广泛运用，已经获得了患者和医生的青睐，该手术具有创伤小，病程短，疗效好、并发症少等优点。胆总管结石无论有无症状，都需接受ERCP之，以避免出现发热、腹痛、黄疸等胆管炎表现，如不做手术，部分病人可诱发胆源性胰腺炎。还有胆管结石易于复发，如再发结石还可以选择ERCP取石，而开腹再次手术的困难相对较大。ERCP术前准备，所有胆管结石均应该有B超、CT影像学、MRCP证据，还需完善常规检查，包括血常规、血生化、凝血功能、胸片、心电图，部分高龄患者及有基础疾病的患者续作心脏彩超、肺功能检查。经过ERCP小组术前讨论后，对于有明前手术指征，与患者及患者家属沟通，告知其手术的适应症、手术目的、替代方案，可能存在的风险及并发症。如患者及患者家属同意手术，手术前八小时需禁食，术前用药：盐酸达克罗宁一支咽喉部局部麻醉，准备哌替啶、阿托品、地西泮，肌肉用药，建立静脉通道，术中予以吸氧、心电监护。术中根据患者具体情况选择切开、球囊扩张、碎石等手术方式。术后的观察，所有手术患者术后常规24小时禁食，心电监护，术后第二日复查血常规、胰腺酶谱，如无并发症发生，术后24小时后可进食。