金瑞医生的科普号

没有达到停药标准而自行停药，多数患者会出现病毒反弹。出现病毒反弹后，不但还需要继续服用药物，而且，以前抗病毒治疗获得的益处都会抵消。所以尽量不要自行停药，要听从大夫的建议停药。本文系金瑞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

理论而言，于HBV感染孕妇乳汁内可检测出HBsAg和HBV-DNA，乳头皲裂、婴幼儿过度吸允甚至咬伤乳头等，可能将HBV自母体传递给婴幼儿，但对此尚缺乏循证医学证据。但证据证明，即使对新生儿无免疫预防措施，母乳喂养和人工喂养新生儿的HBV感染率几乎相当;即使孕妇HBeAg呈阳性，母乳喂养并不增加新生儿的HBV感染风险。对新生儿采取正规预防措施后，不论孕妇HBeAg是否呈阳性，其新生儿均可直接母乳喂养，不必检测乳汁中HBV-DNA。

早产儿免疫系统发育不成熟，通常需接种4针乙型肝炎疫苗预防。HBsAg呈阴性孕妇的早产儿，若生命体征稳定，出生体质量≥2000g，则可按0，1，6个月3针疫苗接种方案接种乙型肝炎疫苗，最好在1~2岁再加强1针接种;若生命体征不稳定，则应首先处理其他疾病，待稳定后再按上述方案接种。若早产儿体质量<2000g，须待体质量达到2000g后再接种第1针(如出院前体质量未达到2000g，在出院前接种第1针)乙型肝炎疫苗;1个月后再重新按0，1，6个月的3针方案接种(表2)。HBsAg呈阳性孕妇的早产儿出生后无论身体状况如何，在12h内必须肌内注射HBIG，间隔3~4周后需再注射1次。若新生儿生命体征稳定，则无需考虑体质量，应尽快接种第1针疫苗;若生命体征不稳定，则应待稳定后，尽早接种第1针疫苗;1~2个月后或体质量达到2000g后，再重新按照0，1，6个月3针疫苗接种方案对新生儿进行疫苗接种

若育龄妇女孕前筛查HBV血清学标志物均呈阴性，最好在孕前接种乙型肝炎疫苗(10μg或20μg)。该疫苗对孕妇和胎儿均无明显不良反应，接种期间妊娠可继续，并须完成全程接种。对于HBsAg呈阴性孕妇，若其丈夫及其他家庭成员HBsAg呈阳性，新生儿最好注射HBIG治疗，因密切接触可增加新生儿感染HBV风险。精液不引起胎儿感染HBV。HBIG为血制品，必须在产妇分娩前(避免延误)完成知情同意并签字后使用。妇产科病房须备有HBIG，使夜间、周末或节假日出生的高危新生儿能及时获得正规预防。HBV感染产妇的新生儿皮肤表面可能存在HBV，在进行有损皮肤处理前，务必对皮肤进行清洗并充分消毒，预先注射HBIG后，再进行其他治疗等。HBV感染孕妇羊水穿刺，若HBeAg呈阴性，并不增加新生儿HBV母婴传播风险;若HBeAg呈阳性，是否增加胎儿HBV感染风险尚待进一步研究证实。

足月新生儿的HBV预防(表2)显示:孕妇HBsAg呈阴性时，无论HBV相关抗体如何，新生儿按照“0，1，6个月3针疫苗接种方案”接种乙型肝炎疫苗，不必使用HBIG治疗。只要孕妇HBsAg呈阳性，新生儿须及时注射HBIG治疗和全程接种乙型肝炎疫苗(0，1，6个月3针方案)。HBIG需在新生儿出生后12h内(理论上越早越好)肌内注射，其产生的保护性抗-HBs于15~30min即可发挥作用，并可维持42~63d，无需再次注射HBIG。若孕妇孕期未筛査HBsAg或HBeAg结果不明，有条件者须给予新生儿注射HBIG。对有乙型肝炎家族史者，强烈建议对新生儿注射HBIG。采取上述正规预防措施后，对HBsAg呈阳性而HBeAg呈阴性孕妇的新生儿保护率为98%~100%;对HBsAg和HBeAg均呈阳性孕妇的新生儿保护率为85%~95%;若不应用HBIG，仅应用乙型肝炎疫苗预防，则总体保护率仅为55%~85%。

最有效的HBV母婴传播预防措施是新生儿接种乙型肝炎疫苗，诱导机体主动产生抗-HBs，发挥抗HBV作用。开始接种乙型肝炎疫苗后35~40d机体对HBV有免疫力;第3针疫苗接种可使抗-HBs水平明显升高。新生儿全程接种乙型肝炎疫苗后，抗-HBs阳转率高达95%~100%，保护期可超过22年。人体主动产生抗-HBs后，具有免疫记忆功能，即使抗-HBs转阴后，再次接触HBV时，机体也能在短时间内产生抗-HBs，对非高危人群无需加强接种乙型肝炎疫苗。

剖宫产分娩不能以阻断HBV母婴传播为目的而让HBV孕妇选择剖宫产分娩。慢性HBV感染孕妇的新生儿经正规预防后，剖宫产与自然分娩新生儿的HBV感染率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

降低孕妇体内HBV载量可减少HBV母婴传播，孕妇体内高水平HBV是发生母婴传播的高危因素。对HBeAg呈阴性的HBV感染孕妇，无需进行抗病毒治疗预防母婴传播，也不能将孕妇HBeAg呈阳性进行常规抗病毒治疗手段作为减少母婴传播的适应证。HBV感染孕妇所分娩新生儿经正规HBV预防后，仍有5%~15%发生慢性HBV感染。文献报道，孕中、晚期采用拉米夫定或替比夫定治疗可减少母婴传播，但这些研究设计有缺陷，将孕妇HBeAg呈阳性列入进行常规抗病毒治疗适应证。因此，是否对HBV感染孕妇孕期进行抗HBV治疗以减少母婴传播，尚待更多设计严谨的大样本、多中心随机对照研究证实。孕期HBV感染合并肝功异常孕妇，并不增加HBV母婴传播风险，产后多数患者肝功能异常，可恢复正常，应严格掌握HBV感染孕妇孕期抗HBV治疗适应证。孕妇抗HBV治疗需慎重的依据包括:①核酸类似物不能清除HBV，停药后HBV载量更高，甚至诱发孕妇严重肝功能损害;长期抗HBV治疗，可致HBV变异，产生耐药及其他不良反应。②长期抗HBV治疗，可加重孕妇经济负担。③抗HBV治疗一般从孕中、晚期开始，对孕早、中期的宫内HBV感染无效。④85%~95%HBeAg呈阳性孕妇即使不进行抗HBV治疗，新生儿经正规预防后也可得到保护。

对HBV感染孕妇孕晚期应用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)的研究显示:①对新生儿免疫预防作用明显低于公认保护率;②对HBV感染母婴传播诊断标准不正确，夸大HBV宫内感染率;③研究对HBV感染孕妇自身前、后对照结果矛盾;④孕妇使用HBIG后，新生儿体内无抗-HBs产生。动物实验结果显示，注射HBIG200~400U不能降低HBV载量，目前亦无关于孕妇用药后可减少母婴传播的文献报道。因此，对HBV感染孕妇在孕晚期使用HBIG无必要。

对于慢性HBV感染孕妇必须于早、晚孕期定期随访复查肝功能。首次检测肝功能正常，无乙型肝炎临床症状者，应每1~2个月复查肝功能1次;若丙氨酸转移酶(ALT)<80U/L，且无胆红素升高，则不需药物治疗，但需休息;若ALT>80U/L，或胆红素升高，则需请专科医师会诊，严重时应住院治疗或终止妊娠。