医学科普——铁树开花:当甲状舌管囊肿遇见鳃裂畸形,一种罕见的先天疾病并存现象广东省人民医院&广东省医学科学院耳鼻咽喉头颈外科陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室俗语“铁树开花,哑巴说话”,常用
医学科普——见风是雨?莫把继发性颈部炎性皮瘘误当鳃裂瘘管(上篇)广东省人民医院&广东省医学科学院耳鼻咽喉头颈外科陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室颈部肿块囊括了肿瘤性、先天性、炎性三大类,其
医学科普——头颈癌患者放疗后一个既困惑又甚少被关注的现象:甲状舌管囊肿,还是囊性颈淋巴结转移?广东省人民医院&广东省医学科学院耳鼻咽喉头颈外科陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室甲状舌管囊肿是
医学哲思——搭上开往春天的火车,追寻暗夜里的明灯,医缘暖人心(写在1500例鳃裂畸形诊治完成之际)广东省人民医院&广东省医学科学院耳鼻咽喉头颈外科陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室始建于东汉
医学随笔——精雕细琢方为器,千锤百炼始成钢:“陈良嗣鳃裂畸形专病诊治品牌”的铸就体会(写在1500余例鳃裂畸形诊治完成之际)广东省人民医院&广东省医学科学院耳鼻咽喉头颈外科陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室【前言】头颈先天疾患病种庞杂、隶属不清、诊疗滞后,是长期被忽略、遗忘、混淆的一大类边缘病种。秉持“清晰定位,集中精力,匹配资源,建立品牌”的发展理念,历经15年的探索钻研、深耕创新、躬行实践,我们培育、创建的头颈先天疾病诊治品牌从无到有,从有到强,声誉斐然,其中尤以特色的“陈良嗣鳃裂畸形专病诊治品牌”辐射全国。截止2023年12月,已收治1500余例病患,超65%来自广东省外,覆盖全国除西藏外所有省份,在专业领域内,把“罕见病、少见病”变成“常见病”。党的二十大报告提出“高质量发展是全面建设社会主义现代化国家的首要任务。”医院高质量发展的核心内涵就是学科建设和科学管理,而学科建设的根本是高辨识度的专科品牌和医生品牌。在日益内卷的医疗行业里,微观层面上,有志于成就个人品牌的医者该如何出圈呢?本篇基于践行初心、担当使命、不甘平凡、缔造品牌的点滴经验,浅谈医生品牌的精铸,供有梦想的同道参鉴。【西医看庙门,中医看和尚?】上个世纪90年代中期,还在中山医科大学本科见习时,一位资深中医潘姓前辈引用俗语“西医看庙门,中医看和尚”,明示行医平台的重要性。时光荏苒,入行20余载,对此片言只字有了更深的感悟。庙门与和尚,其实说的就是医院与医生的关系,前者是庙,后者是和尚。“西医看庙门”的意思就是,对于多数西医来说,医院平台尤其重要,如庙门足够大,求医者络绎不绝,“香火”旺盛,即使不会念经的小和尚也衣食无忧,甚至念假经的伪和尚也可滥竽充数,念歪经的坏和尚也能混迹逍遥。而一旦医生,甚至大专家,离开背靠的大“庙”,难免星光黯淡,“香火”寥落,因为患者看病只认庙不认和尚。所以业界常说“不要错把平台当本事”。“中医看和尚”说的则是,中医更看重的是个人修为,不过度依赖体系赋能,个人的能力、水平、口碑的重要性远超医院品牌,如果离开医院单干,照样能风生水起。且不论上述说法的对与错,但其形象比喻背后,折射的便是民众对医生品牌的认同。美国最负有盛名的管理学大师托马斯·彼得斯有一句名言:21世纪的工作生存法则就是建立个人品牌。他认为,不只是企业、产品需要建立品牌,个人也需要建立个人品牌。时迁境转,在竞争激烈、资讯爆棚、观念迭代的现在和将来,不论在民营,还是公立,改变传统医疗生态的医生品牌时代已经来临,春潮涌动。【怎样才算是一个理想的医生品牌?】一个医生个人品牌的打造,要归功于四个维度:知名度、美誉度、辨识度和忠诚度。在上海市第一妇幼婴保健院段涛教授看来,一个真正优秀的专病专家,应当符合三个50%标准。擅长专病占比:每天看诊或手术的患者,有至少50%是自己擅长的专病领域。专病科内占比:负责本院本科室该专病领域50%以上患者。患者来源分布:有50%以上来自外地。【如何缔造优秀的医生个人品牌?】不想当将军的士兵不是好士兵,但凡医者,都有成就个人品牌的梦想。然而,实践中,或“不知道劲往何处使”,或“有心栽花花不开”;或“竹篮打水一场空”。几番折腾,难免会有“大道如青天,我独不得出”的郁闷。那么,医生品牌的铸就是否有门道可循?大道至简,产品、服务和宣传便是三大关键要素。首先、产品医生的产品就是疾病诊治能力。这是基石,决定了品牌的地位和高度。在博弈白热化的网络时代,仅仅停留在提供同质化“metoo”的医生,很难有医疗市场竞争力。现实中,没有名师加持、平台助力、行政支撑等神助攻,个人势单力薄,又该如何打造自己的“拳头产品”,或“独门绝技”呢?秘笈就在2023年热播的网络儿歌“小小花园”里——那就是,你必须“在小小的花园里面挖呀挖呀挖,种小小的种子开小小的花”。啥意思呢?稻盛和夫在《活法》里说过“最快的成功方法就是,保持对一件事情专注,不停的重复,不停的深钻,只要看透时间的复利效应,每一个人都可以是一个小领域的佼佼者,怕的就是你在各个领域之间游荡!”人的精力有限,多数医者执业生涯里,觉醒且可作为的有效时光仅二十多年,如凡事浮光掠影,浅尝辄止,必然梧鼠五技、博而不精。有志于成就品牌者,应及早做好规划。第一、差异化定位。目标宜小而精,忌大而全,避免平面化、同质化。第二、因人而异,扬长避短。结合自身优势,在某一领域做到独占鳌头、极致碾压。切忌天女散花、四面出击。第三、断离舍。切记“将军赶路,不追小兔”,不要“捡了芝麻,丢了西瓜”;更要谨记“逐二兔者,不得其一”——同时追两只兔子,最终你一只也追不到。第四、持之以恒。只做深度,不做广度。宁可十年挖口井,莫要一年挖十坑。始于偶遇,终于兴趣,倾注热情,我们扎根小众领域,聚焦深耕逾十五载,日拱一卒、久久为功,建立覆盖全年龄段、全领域的鳃裂畸形规范诊治体系,缔造独树一帜的专病品牌,成就行业楚翘。其次、服务产品好,还要服务好!这里的服务并非宾至如归、舒适便捷的外在体验。事实上,在公立医疗体系,这样的服务并不是单一个体能够提供的。服务的内涵是提供优质医疗、沟通关怀、推成出新。医疗质量,是品牌服务的核心,也是医生品牌的生命线。日本经营之神松下幸之助有句名言“对产品来说,不是100分就是0分。”任何产品,只要存在一丝一毫的质量问题,都意味着失败,都是让品牌蒙羞。临床诊疗中,要敬畏生命,牢记初心,追求极致,重视质量,始终把患者利益放在首位。沟通关怀,是品牌服务的重要保障。疾病面前,人人平等。医者必须与各种人群打交道,不仅需要掌握专业知识,还要善于沟通表达,把复杂深奥的专业理论通俗清晰表述,让医学知识贫乏或一无所知的患者知晓理解。要换位共情,给于适度的心理安抚和人文关怀!在“偶尔治愈”的同时,“经常去帮助,总是去安慰”。推陈出新,是提升品牌服务的关键。通过“人无我有、人有我精、人精我专、人专我转”的系列专病医技创新,我们先后获得广东省人民医院&广东省医学科学院医疗新技术新项目二等奖两项、一等奖一项,参与专业书籍编写和相关诊治指南制定,用源于临床实践的“高、精、尖”前沿技术更好地服务患者。2023年12月29日,本人参与(位列第九)的《头颈外科微创手术体系的建立及应用推广》项目获得第五届广东医学科技奖二等奖。再者、宣传如果产品好、服务好,但是不会宣传、不懂宣传,“闻香识味”者自然就少。教员在古田会议时就强调“红军的宣传工作是红军第一个重大的工作。若忽视了这个工作就是放弃了红军的主要任务”。资讯时代,酒香不怕巷子深的传统营销理念早已落伍,如不宣传,酒香也怕巷子深。一旦良好的专业口碑插上互联网的翅膀,特色产品和优质服务,可以飞得更快、更高、更远。首先,从专业角度审视,科普宣教无疑是提升医生品牌知名度的有效方式。成就医生品牌的科普必须是持续、专注、高质、言之有物的原创输出。不能“三天打鱼,两天晒网”,更不可茫无头绪的“东打一枪,西放一炮”。互联网是有记忆的,滴水之功若持之以恒,网络的倍增效应,将带来惊喜的嬗变。以己为例,自2009年3月,进住“好大夫在线”,个人立足头颈外科,聚焦先天疾患,专注鳃裂畸形,将高深的专业知识,以民众喜闻乐见且易于接纳的形式科普开智。截止2023年12月,累计发表原创185篇,粉丝数2920,累计阅读108.7万次。曾有一位来自澳门的患儿母亲告诉我“陈医生,您的鳃裂畸形科普应该是整个中文互联网中,最全面、最详尽、最专业的”。这样的评价,无疑是患者从疾病信息源获取的视角对我科普工作的高度认可。其次,良好的口碑传播,可锦上添花,助力医生品牌声誉提升。口碑传播的原则宣传切记:实事求是、恰如其分,避免无中生有、夸大其词。金杯银杯不如患者的口碑,金奖银奖不如患者的夸奖。一个优质的患者秀,抵得上医者的“黄婆卖瓜”。自己的东西吹得再天花乱坠,都比不上患者的真心点赞。个人好大夫在线平台上,400多封情真意切的肺腑之言,让“鳃裂畸形猎人”、“先天性梨状窝瘘终结者”、“国服第一”、“名扬华夏”等美誉和无形之碑,广为传送,成就无冕之王。【结语】古人讲“一事精致,便能动人,亦其专心致志而然”。管理大师博恩·崔西说过:只要专注于一个领域,5年可以成为专家,10年可以成为权威,15年就可以世界顶尖。医生品牌的精铸不是空穴来风,不是无风起浪,不是一蹴而就,而是经年累月的聚沙成塔、集腋成裘之后的水到渠成、时至花开!医生品牌的建立和打造,应该是医院及学科高质量发展的必经之路!有志于成就医生品牌者,只要心中有梦、眼里有光、行而不辍,未来可期!【附相关科普文章】如需了解既往相关科普,可参考以往的系列文章(《匠心所致,不能?可能!(一例复发性梨状窝瘘)......》、《先天性梨状窝瘘的“前世今生”》、《先天性梨状窝瘘有问必答:术前篇》、《先天性梨状窝瘘有问必答:手术篇》、《先天性梨状窝瘘有问必答:术后篇》、《守得云开见月明,梨状窝瘘颈部开放手术可以按图索骥了》、《跨越1300多公里,他终于找到了能治好儿子的大夫!》、《“窦娥冤”,不是所有的颈深间隙感染都源自梨状窝瘘(写在350例梨状窝瘘诊治完成之际)!》、《读懂B超,慧眼识瘘(梨状窝瘘)》、《梨状窝瘘可能误诊为哪些疾病?》、《梨状窝瘘致命否?》、《罕见的双侧梨状窝瘘》、《梨状窝瘘可以自愈吗?》、《儿童先天性梨状窝瘘诊断与治疗临床实践指南》、《“性”相近,“表”相远:新生儿梨状窝瘘,不一样的梨状窝瘘!》、《在这里,梨状窝瘘“不罕见”(写在500例梨状窝瘘诊治完成之际)!》、《内镜CO2激光烧灼术治疗先天性梨状窝瘘与颈部开放术式的对照研究》、《梨状窝瘘的左邻右里》、《影像阴性,可以排除梨状窝瘘吗?》、《三十年河东三十年河西,趣聊:梨状窝瘘假性瘘道及外瘘口变更》、《由冬至夏,穿越大半个中国来找你(记一例新疆梨状窝瘘患儿的诊治)》、《刨根问底,内镜CO2激光治疗梨状窝瘘的若干疑惑》、《不畏疫情、辗转求医,只为与纠缠19年的梨状窝瘘断离舍》、《拿什么来拯救你,复发性梨状窝瘘(写在600例梨状窝瘘诊治完成之际)》、《说好的“经口内镜术式”呢?怎么就改了?(记一例出生12天的新生儿梨状窝瘘诊治)》、《无症状梨状窝瘘,甲状腺癌诊治路上防不胜防的“坑”!》、《道阻且长,行则将至:梨状窝瘘诊治的探索和创新之路(记“陈氏改良梨状窝瘘管切除术”获奖)》、《梨状窝瘘手术的难与易(写在700例梨状窝瘘诊治完成之际)》等)。End文:陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室广东.广州初稿2023年8月25日终稿于2024年1月20日(癸卯大寒.商)(ILMSS;GBF;GBO)如需解惑和帮助,可识别以下二维码,网络问诊或电话咨询。
医生手札——细节决定成败:三例外院第一鳃裂畸形术后复发的思考(写在254例第一鳃裂畸形诊治完成之际)广东省人民医院&广东省医学科学院耳鼻咽喉头颈外科陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室第一鳃裂
2023年陈良嗣好大夫在线科普号发表文章合集广东省人民医院&广东省医学科学院耳鼻咽喉头颈外科陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室1.陈良嗣.医学科普——头颈先天疾病继发感染后,局部消毒杀菌剂的
医学轶趣——甲状舌管囊肿、世界名画,还有因艺术瑰宝躲过二战盟军轰炸的欧洲小镇广东省人民医院&广东省医学科学院耳鼻咽喉头颈外科陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室甲状舌管囊肿,是最常见的颈部先天性肿块(70%),其典型表现是颈前颏下中线处可随吞咽移动的无痛性肿块(附图1)。60-80%的病例,囊肿位于颈前中线的舌骨邻近区域。书海泛舟,关于甲状舌管囊肿的文献描述,最早可以追溯到1830年。1837年发表的《柳叶刀》医学杂志曾记录了一名13岁的甲状舌管囊肿患儿,其颈部左侧长有无痛性的肿块。除了专业的记载,是否还有哪些人类留下的蛛丝马迹,可以窥及这一疾病的身影?拨动地球仪,从高处由远及近,我们把好奇的目光投射到北半球的另一端,亚平宁半岛上的南欧小镇。圣塞波尔克罗(Sansepolcro)位于意大利中部托斯卡纳大区(此地是赫赫有名的葡萄酒产区)东部(附图2),是一座围绕着修道院建立起来的小城镇,人口约为16000人。托斯卡纳大区的首府是佛罗伦萨,是欧洲文艺复兴的发源地。14世纪末,圣塞波尔克罗市议会委托建造了许多宗教建筑、推广各种形式的艺术,以期被教皇授予圣公会的席位。1520年,这一夙愿终被教皇利奥十世批准,得以实现。宗教声誉的提升,吸引了大量的朝圣者,带来显著的经济创收,促进了当地修道院和医院的繁荣和发展。许多艺术家汇聚此地参与绘画创作,致力于改善当地的市政建设,当中,包括十五世纪最伟大的意大利画家之一、生于斯终于此的皮耶罗·德拉·弗朗西斯卡(PierodellaFrancesca,1417-1492)。皮耶罗·德拉·弗朗西斯卡不仅是画家,还是哲学家、数学家,同时也是当地市议会的成员,他被委以重任,为市议会会议室创作一幅壁画,彰显城市的重要性和强调城市名字的宗教含义(据说,圣塞波尔克罗是根据10世纪两位朝圣者从耶路撒冷耶稣坟墓中带回的耶稣遗物而命名)。皮耶罗·德拉·弗朗西斯卡的艺术创作严格遵从透视画法、人物的庄重造型和光线的表现力,对意大利南部文艺复兴美术影响甚深。《复活》,创作于1463年,刻画了耶稣受难后复活走出坟墓的诡异情景,耶稣身后的广袤土地就是以圣塞波尔克罗为背景。壁画中,耶稣戴着荣耀的光环呈现,画的左侧是耶稣复活前的景象,既无色彩,又无鲜花,寂若死灰;画的右侧展现了耶稣复活后的场景,色彩多姿,生机盎然(附图3)。树木沐浴在黎明的曙光中,从左至右缓慢复苏,象征着人类的罪孽逐渐获得救赎。耶稣脚下,四位身着盔甲看守墓地的罗马士兵,东倒西歪躺睡在地上。画家以自己的画像取代了壁画中心的一位守墓者(附图4)。就图像所见,一位守墓士兵的颈前颏下区长有一个明显的肿块。结合生长部位以及画家生存到80多岁的事实,排除恶性肿瘤,该肿块极大可能就是良性的甲状舌管囊肿。类似的外观,也可以在作者创作的另一幅名画《慈悲的圣母》(附图5)中见到,这可能是描绘甲状舌管囊肿的唯二古代画像。该壁画创作耗时长达18年(于1445-1462年),现存于意大利圣塞波尔克罗城市博物馆。在这幅画中,艺术家的自画像是一位虔诚的祈祷者(附图6),其颈部正中上方也有一个明显的肿块,不排除是甲状舌管囊肿。《慈悲的圣母》是受教会委托为教堂的祭坛创作的,兼具现代和中世纪传统风格。皮耶罗·德拉·弗朗西斯卡在中世纪的传统绘画技巧中,创新性地融入透视、运动和感觉的理念。这些现代元素展现在构成壁画的各个组合嵌板中。嵌板围绕位居中央的圣母按逻辑顺序排列,展示耶稣受难的场景,体现作为基督教核心圣玛利亚的重要性。艺术家基于精细的数学和几何研究,将整幅壁画的主题内容对称排列,赋以动态美感。当然,这部作品仍然未摆脱中世纪的传统绘画风格,毕竟,那个时代的欧洲民众不会读写,宗教绘画发挥了极大的教育启智作用。在壁画的中心,仁慈怜悯的圣玛丽双手伸展,撑开她的长袍庇护她前方跪倒的虔诚祈祷者。这一写实与中世纪的意大利允许贵族妇女给民众提供保护的传统一致。站在圣玛丽的左边,是预防流行病的使者SaintSebastian和预防呼吸系统疾病的使者SaintJohntheBaptist。站在圣玛丽的右侧,是福音传道者SaintJohn和SaintBernardino。上述壁画内容反映和描绘了教会在精神安抚和疾病治疗中所扮演的角色作用。尽管在后世的评价中,皮耶罗·德拉·弗朗西斯卡被誉为文艺复兴意大利小三杰之一,但他在世期间并没有获得应有的殊荣。直到19世纪中期,皮耶罗·德拉·弗朗西斯卡的作品才被英国游客发现,并受到当时世界上最有影响力的考古学家之一——奥斯丁·亨利·莱亚德(1817-1894)的赞誉。后者痴迷于文艺复兴时期的意大利艺术,曾多次造访圣塞波尔克罗,并将皮耶罗·德拉·弗朗西斯卡评为意大利最杰出的画家之一。在《艺术季刊评论》中,莱亚德写道:“皮耶罗·德拉·弗朗西斯卡所绘制的耶稣具有精神的庄重和宏伟的威严。”从那以后,各地游客纷至沓来。其中,也包括法国画家埃德加·德加,他的几幅艺术创作也由此汲取灵感。《复活》被誉为世界上最伟大的艺术珍品之一,但它却命运多桀。这幅壁画曾因不被欣赏而遭粉刷遮盖,而后又被修复,才得以重见天日。第二次世界大战期间,德军从意大利南部撤退,建立了所谓的哥特防线,企图阻止盟军的前进。当时,圣塞波尔克罗也被纳入了哥特防线。英军指挥官接到了轰炸占领圣塞波尔克罗的命令。幸运的是,这位指挥官是一位考古爱好者,也是莱亚德的粉丝,战前曾多次访问当地。为了保护壁画《复活》,他采取了观望策略,决定暂时不轰炸圣塞波尔克罗。几天后,德军放弃这座城市。意大利游击队通知盟军,德国人已撤退,不必再实施轰炸。指挥官回应:“我非常尊重皮耶罗·德拉·弗朗西斯卡。”意大利游击队由此认为,推迟轰炸这座城市不仅仅是一个巧合。人类发自内心的,对艺术和美学的追求,有时比战争、敌意和仇恨更强大。《复活》侥幸逃过一劫,但那其实是天意——毕竟,耶稣,总会复活。步入21世纪20年代,在南海局势紧张、台海危急频发、俄乌战争持续、巴以战火重燃、中美政经博弈、国际风云变幻等百年未有之大变局的背景下,在基督教纪念耶稣诞生的重要日子即将来临之际,谨借《复活》祈祷和平,祝圣诞快乐!【参考文献】ChouJackie,WaltersAndrew,HageRobert,etal.Thyroglossalductcysts:anatomy,embryologyandtreatment.SURGICALANDRADIOLOGICANATOMY.2013;35(10):875-81.SterpettiAV.Whenartpreventedbombing.BRITISHJOURNALOFSURGERY.2019;106(9):1167.【附录】如需了解甲状舌管囊瘘的相关知识,可参考以往的科普文章(《甲状舌管囊肿的特点和手术时机》、《颈前中线分区清扫治疗儿童复发性甲状舌管囊瘘》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛!(上篇)》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛!(下篇)》、《细数面颈部先天性瘘管(上篇)》、《细数面颈部先天性瘘管(下篇)》、《会厌囊肿?还是舌甲状舌管囊肿?》、《经典恒久远,百年永传承:甲状舌管囊肿手术标准程序——Sistrunk术式》、《甲状舌管囊肿手术中,舌骨的处理不是画蛇添足,而是不可或缺!》、《谁跟你说,甲状舌管囊肿的发病部位只在......》、《甲状舌管囊肿手术,为何还要切除“舌骨上区组织”?》、《甲状舌管囊肿癌变,可不是传说!》、《异位甲状腺,貌似甲状舌管囊肿的罕见先天疾患》、《同源异流:甲状舌管囊肿与异位甲状腺的临床特征对比》、《温故而知新:甲状舌管囊肿手术中,一个被遗忘的解剖三角——Lesser’sTriangle(雷塞氏三角)》、《失而复得的诊室(记一位甲状舌管囊肿患者的门诊问询)》、《甲状舌管囊肿手术并发症的常见、少见与罕见》、《魔高一尺,道高一丈:给一位长期被误诊误治的甲状舌管囊肿患儿翻案》等。End文:陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室广东.广州终稿于2023年12月22日(癸卯冬至)(ILMSS、GBO)如需解惑和帮助,可识别以下二维码,网络问诊或电话咨询。
医学随笔——“李鬼见李逵,贼形毕露”:对一篇梨状窝瘘文献的若干质疑广东省人民医院&广东省医学科学院耳鼻咽喉头颈外科陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室《水浒传》第四十三回中,“假李逵剪径劫单人
医生手札——魔高一尺,道高一丈:给一位长期被误诊误治的甲状舌管囊肿患儿翻案广东省人民医院&广东省医学科学院耳鼻咽喉头颈外科陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室“雄兔脚扑朔,雌兔眼迷离,双兔傍地走,安能辨我是雄雌。”出自《乐府诗集·横吹曲辞五·木兰诗》。意思是:雄兔静卧时,两只脚时时爬搔,雌兔静卧时,两只眼时常眯着,所以容易辨别。但是,雄雌两只兔子一起贴着地面跑时,又怎么能辨别出哪只是雄兔,哪只是雌兔?不只是兔子雌雄莫辨,在医学领域,许多疾病的外在表象也时常模棱两可,一时半会难判真伪,即使常见、多发的甲状舌管囊肿也是可如此。以下是我经治的一个真实案例。【案例回放】患儿、万某峰、男、8岁5个月,江西南昌籍。2017年7月,小万5岁时,左侧颈部莫名鼓起一个肿块,当时在江西某医院就医5个多月,口服、外抹、理疗,无所不用,恰如“坚固的堡垒往往是从内部被攻破”一样,最终包块由里至外洞穿流脓,膨隆数月的颈部,也慢慢平复。然而,烦恼并没有随之而去,颈部瘘口好不容易结痂,数日之后又再次鼓起冒脓破溃。虽尝试各种膏药涂抹,瘘口经久不愈。当地医生考虑为“左侧梨状窝瘘”,并建议前往上海就医。2018年初,春暖花开,老万带着小万,来到上海某医学中心,见多识广的专家面诊之后,也断定为“左侧梨状窝瘘”,并建议手术。据老万回忆,手术结束时,主刀医生特地在手术室门口与他交代病情,说是“术中通过支撑喉镜检查未见梨状窝底部存在瘘口,所以排除梨状窝瘘,但是手术还是按照鳃裂瘘管,经颈部切口实施手术,应该是比较彻底的。”担心受怕许久的老万如释重负。2020年中,酷暑难耐,距离第一次手术两年半,熟悉的疼痛唤醒了小万早已忘却的记忆,惊慌失措的老万百思不得其解——莫非颈部瘘管复发了?万般无奈之下,一家三口突破新冠疫情的层层封锁,带着疑惑、焦虑和期待,又奔赴魔都——那座曾短暂住院又留下遗憾的大都市。接诊的还是以往的主刀大夫。一回生二回熟,小万得到关照,顺利入院。并且,还在颈部依然肿痛的情况下,再次接受手术。主刀告诉老万,第二次手术会扩大范围,做得更彻底一些。术后,老万获悉,再次的支撑喉镜检查仍然没有发现梨状窝内瘘口,但是术中不排除“鳃裂瘘管”可能,所以采用颈清扫的方式,把左侧侧颈区域可疑的病灶都清扫了。一知半解的老万庆幸地松了一口气,以为这一回可以万无一失了。尽管医生给足了彻底治愈的信心,但是,多愁善感的妈妈担忧依旧,因为第二次手术的切口伤疤长达12cm,几乎横跨整个颈部,每每望及,伤心的泪珠总是难以抑制地从泛红的眼圈滚落。2023年3月,凑巧,距离第二次手术又是两年半的时间,魅影一般的左侧颈部肿痛不约而至。这简直就是当头乱棒,把人打得不知所措,老万难以置信,思前顾后,不得已带着儿子再次回到江西某专科医院。虽然已有上海专家前面两次的背书,南昌当地的医生依然不敢排除梨状窝瘘,于是又再次支撑喉镜检查,结果与此前无异,但还是不排除左侧鳃裂瘘管可能。经过一个多月的抗感染和消炎治疗,复发的颈部脓肿,再度销声匿迹,可笼罩在老万心头之上的百般愁云并没有云消雾散。久病成医的老万不再因颈部肿痛的暂时平复而窃喜,他心知肚明,这不过是一时的风平浪静,酝酿中的狂风骤雨随时随刻都会再度来袭。这跟当年屡屡骚扰西汉王朝的匈奴一样,每一次被痛击之后,漠北草原上的游牧骑兵便溃败消失得无影无踪,但这只是一时的战略撤退,假以时日,兵强马壮之际,匈奴大军又会再度南下烧杀抢掠。可去哪里找抵御匈奴的绝杀者呢?喝了一瓶52度的四特酒之后,老万更加迷茫……2023年7月9日,誓与颈部瘘管一刀两断的老万夫妇,经过海量搜索,了解到“陈良嗣鳃裂畸形专病诊治品牌”,随即通过好大夫在线取得联系,并按要求准备既往就医的原始病案资料(门诊病历、住院病历、影像图片、手术记录、病理结果、原始外观图片等)。2023年7月中旬,通过问询、体查、复习外院资料、完善颈部MRI等检查,困扰老万一家6年的顽瘴痼疾也在事无巨细的盘问和层层剖析之下,缓缓褪去云山雾罩的外衣,露出了隐藏至深的庐山真面目。2023年9月21日,小万接受了改良Sistrunk手术,切除的病灶术后病理证实为甲状舌管囊肿。【复盘诊治经历,抽丝剥茧;追寻蛛丝马迹,还原真相】首先、家长提供的外院第一次手术术后病理描述如下“(送检组织)纤维脂肪组织中间内衬单层柱状上皮的腔隙,间质血管扩张淤血,伴炎症细胞”。根据病理结果,基本排除左侧颈部可能发生的其他若干先天性囊肿,包括胸腺囊肿、支气管源性囊肿、潜突型舌下腺囊肿、表皮样或皮样囊肿等,并且将囊肿可能性锁定为:梨状窝瘘、第二鳃裂瘘管和甲状舌管囊肿。其次、上海某医学中心两次支撑喉镜检查及江西某医院一次支撑喉镜检查,均未发现梨状窝内瘘口存在,结合患儿每次发病部位均位于侧颈中段偏上、局部疼痛不剧烈、没有明显的吞咽疼痛、没有明显的扭颈困难、发作前期没有明显的发热、既往多次影像检查均提示左侧甲状腺形态完整等,是故,基本排除梨状窝瘘。再者、通过跟患儿父母多次问诊沟通,父母均明确告知患儿出生后,颈部未存在皮肤瘘口。加之发病部位位于左侧颈部,所以,基本排除第二鳃裂瘘管。最后、根据外院病理,结合阅读2023年7月20日我院复查的颈部增强MRI,最终考虑“偏于左侧的甲状舌管囊肿”。【偏离中线的甲状舌管囊肿发生率及鉴别】甲状舌管囊肿源于甲状舌管的不完全退化,由于甲状腺原基基本在颈前中线区下行,因此,其后端与舌盲孔连接的甲状舌管的发育残余,也多数在颈前中线区域安家落户,可也有那么一小部分固执己见者,一意孤行,离经叛道——远离中轴。2016年,美国加利福尼亚伍德兰希尔斯医疗中心,一组685例甲状舌管囊肿的临床特点描述显示,668例(97.5%)位于颈前中线,9例(1.3%)位于中线左侧,8例(1.2%)位于中线右侧。2008年,中国台湾省台北市国立台湾大学的一组84例甲状舌管囊肿的研究显示:69例(82.1%)位于颈前中线;15例(17.9%)位于中线左侧;1例(1.2%)位于中线右侧。综合不同研究报告,大约10-24%的甲状舌管囊肿可偏于一侧,并且是左侧多见。一旦偏离中线,囊肿倾向于靠近甲状腺软骨的外侧表面,并深入到颈前带状肌间隙。这些分道扬镳、离群索居的“另类”,极易与好发于侧颈区域的先天囊瘘混淆。偏离中线,且位于舌骨水平以下甲状腺区域者,需与梨状窝瘘鉴别。偏离中线,且位于舌骨水平以上的颌下区者,需与口底皮样/表皮样囊肿或潜突型(口外型)舌下腺囊肿鉴别。偏离中线,且邻近胸锁乳突肌中上1/3-中下1/4前缘者,需与第二鳃裂瘘管鉴别。【几点思考】第一、疾病的普遍性与特殊性。疾病具有双重属性,即普遍性(共性)和特殊性(特殊性)。前者指的是某个个体具有共同的、适用于大部分或全部成员的性质、特征或规律,容易被知晓识别。例如:甲状舌管囊肿通常位于颈前颏下中线区域,这便是普偏性。特殊性则指的是某个个体具有独特的、与众不同的性质、特征或规律。容易被遗忘疏忽。例如,甲状舌管囊肿可偏离中线,甚至位于侧颈区域,这便是特殊性。从不同维度认知疾病,有助于更好地把握疾病的本质和特点。第二、方向错了,再多的努力都是徒劳!头颈先天疾病的种类繁杂,临床表现酷似,经验不足者,初始误判,情有可原。然而,一而再,再而三,三番四次的一错再错,或许与主观上的先入为主、思维固化、人云亦云有关。此例患儿历经多次支撑喉镜检查,均排除左侧梨状窝瘘,但是,此前就医的两家医院、不同医生诊断思维上还是没有跳出“鳃裂瘘管”的桎梏,若干次出院病历中,依旧笼统模糊地判断为“左侧颈部鳃裂瘘管”。至于手术,无论是首次的“左侧颈部鳃裂瘘管切除术”,还是第二次的“更为彻底的颈清扫术式”,实质上都是不着边际,无的放矢。所以复发,也就在所难免了,毕竟一开始方向就南辕北辙,后续纵然再多的努力,也都枉然。第三、独立思考,还是听信权威?在诊治疑难困惑的头颈先天疾病的过程中,患者提供的既往诊治信息,虽有助于对后续评估、决策,但也难免左右判断。此例患儿曾先后两次在国内儿童专科领域的天花板级别医院诊治,虽然两次住院均排除梨状窝瘘,但出院小结却依然诊断为“左侧颈部鳃裂瘘管”。顶级医疗机构的背书,极具权威。如若不加思辨,轻信盲从,必然深陷定向思维的泥沼。基于既往信息的深度挖掘和逻辑推断,不仅改写了几乎不可颠覆的盖棺定论,而且避免患儿再次坠入无效手术和复发的轮回。第四、纷繁芜杂中,如何探寻蛛丝马迹?面对困难重重且茫头无绪的复发性头颈先天疾患,“问”与“阅”,其实,便是探寻真相、解开谜团的金钥匙。“问”,就是不厌其烦的复盘追溯、求端讯末、层层剖析,不放过任何蛛丝马迹。本案例患儿已行两次手术和多次切开引流,颈部遗留多处疤痕。仅凭外观,已无法辨认是否存留先天皮瘘瘘口。但经多次求证,家长明确否认原发皮瘘存留,进而排除第二鳃裂瘘管。“阅”,就是全面细致地研读患者既往历次就医卷宗,捕捉原始资料里隐藏的草蛇灰线。本案例,就是通过复阅患儿首次手术的术后病理,发现关键字眼“柱状上皮”,从被覆上皮来源锁定三种可能。【结语】疾病个性的疏忽、医者思维的固化、“权威”诊断的盲从,或许才是某些频频复发的头颈先天疾患,屡屡被误诊误治的根本所在。基于“问”与“阅”的独立思考、深度挖掘和逻辑推断,以及综合研判之后的精准诊治,方可避免重蹈覆辙。【参考文献】ThompsonLesterDR,HerreraHannahB,LauSeanK.AClinicopathologicSeriesof685ThyroglossalDuctRemnantCysts.Head&NeckPathology.2016;10(4):465-474.ChouJackie,WaltersAndrew,HageRobert,etal.Thyroglossalductcysts:anatomy,embryologyandtreatment.SURGICALANDRADIOLOGICANATOMY.2013;35(10):875-81.LinShih-Tsang,TsengFen-Yu,HsuChuan-Jan,etal.Thyroglossalductcyst:acomparisonbetweenchildrenandadults.AMERICANJOURNALOFOTOLARYNGOLOGY.2008;29(2):83-7.陈良嗣.第六篇第38章:甲舌囊肿及瘘管。见:刘大波主编:临床小儿耳鼻咽喉疾病诊疗学(第1版).科学技术文献出版社,2017年5月:387-451.姚丹勉,陈良嗣,梁璐,等.颈前中线分区清扫治疗儿童复发性甲状舌管囊瘘[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.2016,30(19):1545-1547.【附录】如需了解甲状舌管囊瘘的相关知识,可参考以往的科普文章(《甲状舌管囊肿的特点和手术时机》、《颈前中线分区清扫治疗儿童复发性甲状舌管囊瘘》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛!(上篇)》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛!(下篇)》、《细数面颈部先天性瘘管(上篇)》、《细数面颈部先天性瘘管(下篇)》、《会厌囊肿?还是舌甲状舌管囊肿?》、《经典恒久远,百年永传承:甲状舌管囊肿手术标准程序——Sistrunk术式》、《甲状舌管囊肿手术中,舌骨的处理不是画蛇添足,而是不可或缺!》、《谁跟你说,甲状舌管囊肿的发病部位只在......》、《甲状舌管囊肿手术,为何还要切除“舌骨上区组织”?》、《甲状舌管囊肿癌变,传说中的黑天鹅!》、《异位甲状腺,貌似甲状舌管囊肿的罕见先天疾患》、《同源异流:甲状舌管囊肿与异位甲状腺的临床特征对比》、《甲状舌管囊肿手术中,一个被遗忘的解剖三角——Lesser’sTriangle(雷塞氏三角)》、《失而复得的诊室(记一位甲状舌管囊肿患者的门诊问询)》、《甲状舌管囊肿手术并发症的常见、少见与罕见》等。End文:陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室广东.广州终稿于2023年11月22日(癸卯小雪)(ILMSS、GBO)如需解惑和帮助,可识别以下二维码,网络问诊或电话咨询。