广东省人民医院耳鼻咽喉-头颈外科科普号

医学哲思——200例第一鳃裂畸形诊治完成时的点滴思考：虽克如始战！广东省人民医院＆广东省医学科学院头颈五官疾病诊治中心颌面咽喉头颈外科陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室仲春，羊城乍暖还寒，不经意间满城已是千花竞放，黄花风铃木、宫粉紫荆、深红木棉、粉红勒杜鹃……花团锦簇、争相斗艳。四时轮回的盎然春意孕育无限憧憬。午后，病房里，妈妈焦急地守望。被告知女儿手术已顺利完成时，额头上紧锁的眉心瞬间舒展，眼角的鱼尾纹里泛起久违的欣慰……12岁的婷婷来自江西南昌，过往3年，频繁的颈部肿痛几成常态。虽历经多次手术和引流，脓肿却似附骨之疽形影相随。个把月前，身心俱疲的母女揣着几乎被折磨殆尽的一丝渺茫，疫情期间南下求医。诊间里，一番周密细致的评估，久治不愈的沉疴竟是潜匿在上咽旁颅底深部的第一鳃裂畸形（窦道型）。此前三番四次手术的无功而返也就得以解释。数周的内服外用，等来了稍纵即逝的黄金战机。3月中旬，3个多小时如履薄冰的戮力鏖战，数年间作奸犯科的顽疾被一锅端地彻底剿灭，为我们第200例第一鳃裂畸形手术画上完美的句号。【积微致著】“雨小，汉故潜。夫尽小者大，积微者箸……”出自《荀子·大略》，这句话的意思是：雨水的量虽然很少，但积少成多，可以使汉水（长江的支流，发源于陕西宁强县）变深。也即涓涓细流，积成大河。尽量的收集，微小的就能变成巨大；不断的积聚，隐微的也会变得显著。临床医学不仅是自然科学，更是经验科学，离不开持之以恒的积累。第一鳃裂畸形是一种源自第一鳃器异常发育的先天性结构畸形，年发病率仅为1/100万，以寥若晨星形容其罕见，也不为过。多数医者穷其一生，可能闻所未闻。过往10余年，我们聚焦头颈先天性疾病，尤其专注各类鳃裂畸形（其中，截止2022年3月，我们已收治201例第一鳃裂畸形），积微致著、累浅成深，驱散迷雾，探索规律，给深受顽瘴痼疾困扰折磨的患者和家庭带来光明和希望。【水无常形】水无常形，出自《孙子·虚实篇》。水最为显著的特点就是没有自己的常形，可因器变而形变，可因物异而适其异.......生活中，可以观察到，水可表现为任何形状。飘浮天空，呈云形；从天而降，是雨形；汇入湖溪河海，状如湖溪河海；常温下是流体，零度下是固体，沸点之上是气体。临床中，第一鳃裂畸形的表现如水一般，无常形。如果是窦道型或瘘管型，常表现为上颈部下颌角区域的反复脓肿。需跟表皮样囊肿、牙源性皮瘘等鉴别。如果是囊肿型，多表现为频发的耳后脓肿。需与表皮样囊肿、皮脂腺腺瘤、淋巴上皮囊肿、囊性变的腮腺淋巴乳头状囊腺瘤并感染等鉴别。如果是内瘘口开口于外耳道的窦道型或瘘管型，可表现为耳道溢液。需与外耳道胆脂瘤、外耳道炎等鉴别。如果是内瘘口开口于下鼓室的窦道型或瘘管型，可表现为中耳炎。需与急慢性中耳炎鉴别。如果是内瘘口开口于耳咽管，还可表现为鼻咽异常分泌物（极少见）。需与慢性鼻窦炎鉴别。第一鳃裂畸形的无常善变，给临床及时和精准诊断带来了困难，需要医者练就洞若观火的火眼金睛。【兵无常势】兵无常势，出自《孙子·虚实篇》。兵，指的是用兵之法；常势，意指长久不变的形势。打战用兵时没有固定的方式，应该根据敌情采取不同的策略应对。战场上敌情瞬息万变，应对方法就必须随机应变。能因敌情变化而采取不同策略而取得胜利者，谓之用兵如神。第一鳃裂畸形的外科治疗，如同排兵布阵。尽管术式有规范、有标准，但脱离实际的侃侃而谈就是纸上用兵，空谈误战。那又该怎么办呢？教条式地生搬硬套和拘泥于“标准术式”显然不行，而应结合实际，因势利导，灵活运用。比如：第一鳃裂畸形的切口设计有“S”型和“Y”型之分，前者应用于窦道型或瘘管型，后者适用于囊肿型。又如：针对第一鳃裂畸形术中，外耳道皮肤的撕裂和缺损应予同期修复。仅有一个壁缺损者，局部横行缝合即可；缺损超过1/2圆周者，则需采用邻近带蒂软组织瓣（如耳后肌骨膜瓣或腮腺咬肌筋膜）修复。再如：面神经辨认、解剖、保护是第一鳃裂畸形的灵魂所在。术中应根据病灶所在、局部炎症黏连严重程度，选择解剖方式，即可順式、又可逆式，或顺逆结合。【虽克如始战】虽克如始战，出自《吴子兵法·论将》。吴子，也即吴起，是战国初期卓越的政治家、军事家，其一生可谓百战不殆。有人请教他为什么可以从无败绩？吴起仅回答了五个字：“虽克如始战。”这句话的解释是：虽然以往打了胜仗，但是，在面对每一次新战役的时候，你的心态永远要像第一次打仗一样。假设你从来没有打过胜仗，会用什么样的心态应战呢？可以想象：小心谨慎，战战兢兢，全力以赴，唯恐失败。假如你连续打了胜仗，赢了就会自信，自信滋生自负，自负难免狂妄，狂妄导致大意，大意则无法认清真相，必然导致失败。失败往往会在自我感觉最良好的时候突然降临，也就是骄兵必败！外科手术充满不确定性，对于走行多变、毗邻复杂、病灶与面神经纠缠交错的第一鳃裂畸形手术尤为如此。如果满足于以往的一次或若干次成功，便不知天高地厚、盲目乐观、信心爆棚，迟早乐极生悲、阴沟翻船。【结语】手术如战场，面对复杂多变的第一鳃裂畸形，术者不仅要制定全面的诊治策略（战略），还要有随机应变的应对术式（战术），当然，制胜之道则需慎始敬终，行稳致远。【参考文献】张贝，陈良嗣，黄舒玲，等.先天性第一鳃裂畸形临床特点分析：附56例[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.2016,30(17):1359-1362.张贝，陈良嗣，黄舒玲，等.WorkⅡ型先天性第一鳃裂畸形与面神经解剖关系研究及外科策略[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2017,52(10):760-765.陈良嗣，张贝，许咪咪，等.基于毗邻解剖的WorkⅠ型先天性第一鳃裂畸形分型及外科策略[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2020,34(8):695-700.附：《鳃裂囊肿（瘘管），你找对医生了吗？》、《先天性第一鳃裂畸形，知无不言》、《100例先天性第一鳃裂畸形随想》、《明知山有虎，偏向虎山行——一例复发性先天性第一鳃裂畸形手术的思考》、《先天性鳃裂畸形诊治的“变与不变”》、《一例跨洋第一鳃裂畸形咨询有感》、《鳃裂畸形可以选择“带瘘生存”吗？》、《再向虎山行：记一例多次复发的第一鳃裂畸形手术》、《第一鳃裂畸形手术是小CASE吗？》、《一次本来充满希望，却没有终点的求医之旅》等。End文：陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室广东.广州2022年4月5日（壬寅清明）（ILMSS；GBO）如需解惑和帮助，可识别以下二维码，网络问诊或电话咨询。

医学随笔——一次本来充满希望，却没有终点的求医之旅广东省人民医院＆广东省医学科学院头颈五官疾病诊治中心颌面咽喉头颈外科陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室昨夜今晨，春雨淋淋沥沥延绵不绝，广州晨早气温降至13℃，但是，比这倒春寒还要彻骨冰凉的是心……这是一个无法接纳，而又必须接纳的晴天霹雳！从新闻获悉，在失事的东航MU5735航班上，有来自云南玉溪的一家三口，他们此行的目的，便是奔赴广州，诊治女儿的复杂先天性疾病。根据媒体上女孩家人的描述，可以想象沫沫是一个非常可爱的女孩，虽然素未谋面，但是，从片言只字里，可以推测小孩所患的疾病可能是第一鳃裂瘘管……然而，天有不测风云，人有旦夕祸福。一次充满期待的就医之旅，永远无法到达！一个来之不易的预约，因不可抗拒外力而“爽约”！此时此刻，再多的言语都无法表达极度的悲伤、沮丧和痛心……为素未谋面的患儿及家人，还有所有东航MU5735航班的所有乘客祈祷！原逝者安息！End文：陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室广东.广州2022年3月24日上午（壬寅二月廿二）

医学科普——鳃裂畸形的“环肥燕瘦”广东省人民医院＆广东省医学科学院头颈五官疾病诊治中心颌面咽喉头颈外科陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室鳃裂畸形是源于胚胎早期鳃器异常发育的一组先天性疾病，据鳃器来源的不同，可分为若干类：第一鳃裂畸形、第二鳃裂畸形、梨状窝瘘、胸锁关节窦等；依内外瘘口的有无，每一类又可细分为：囊肿型（无瘘口）、窦道型（仅有外瘘口或内瘘口）和瘘管型（兼具内、外瘘口）。虽然同为鳃源性疾病，但各型畸形却是环肥燕瘦、表现各异，如不加甄别，笼统地归之为“鳃裂畸形”，显然无助于精准诊治。本篇科普，从比较的视角，梳理各型鳃裂畸形之最。【瘘道长短】最长：第二鳃裂瘘管。其外瘘口起于胸锁乳突肌中下段1/3前缘皮肤，内瘘口止于同侧扁桃腺隐窝。成人患者，瘘管跨越整个侧颈，长达十几厘米。最短：胸锁关节窦。其外瘘口起于胸锁关节浅面皮肤，盲端膨大止于胸锁关节邻近组织，瘘道短小，仅为1-2厘米。【管径粗细】最粗：第一鳃裂瘘管或窦道，为含有外胚层和内胚层的梭型管状结构，远端较细小开口于下颌角邻近皮肤，近端附着或开口于外耳道底壁、鼓室底壁或耳咽管。平均管径10毫米左右。最细：梨状窝瘘，其内瘘口自梨状窝底部的尖端发出，盲端多数穿入并终于同侧甲状腺上极腺体内。平均管径仅为1-3毫米。【囊肿大小】最大：第二鳃裂囊肿，常位于颈动脉三角区，多呈椭圆形，长径数厘米至十几厘米，如若合并感染体积明显增大。最小：第一鳃裂囊肿，呈90度至270度包绕耳道，与其互为表里，并沿其纵轴延伸，多呈不规则囊状，长径数厘米不等。【部位高低】各个类型的鳃裂畸形发病部位不同，波及区域从耳周的腮腺乳突区、上颈部颈动脉三角区，渐次延伸到颈前甲状腺区、下颈胸锁关节区，由上至下横跨整个侧颈。颈部最上方：第一鳃裂畸形，病灶与耳道关系密切，囊肿型可深达颞骨的鼓乳裂；瘘管型多终于耳道或下鼓室，极少可开口于耳咽管或鼻咽侧壁，邻近颅底。颈部最下方：胸锁关节窦多位于胸锁关节浅面，偶可位于锁骨下缘的胸壁。【胚层多少】三个胚层来源：部分第一鳃裂的WorkII型含有外、中、内胚层（外瘘口起于颈部下颌角区皮肤，内瘘口终于耳咽管黏膜的瘘管型）。两个胚层来源：部分第一鳃裂的WorkII型及颈部鳃源性皮肤软骨遗迹，含有外胚层和中胚层来源组织；第二鳃裂畸形的瘘管型含有内外胚层。单个胚层来源：第一鳃裂的WorkI型、第二鳃裂畸形的囊肿型及窦道型、梨状窝瘘、胸锁关节窦，均含单个胚层。【Oslen分型的多少】Oslen依据瘘口有无，将病灶分为囊肿、窦道、瘘管三型。然而并非每一类型的鳃裂畸形均含有上述三种形式。囊括三种类型：第一鳃裂畸形、第二鳃裂畸形均含有囊肿、瘘管、窦道三种类型。仅有一种类型：梨状窝瘘及胸锁关节窦，均只含窦道型。【毗邻神经多少】毗邻神经最多：第二鳃裂囊肿，毗邻迷走神经、舌下神经、副神经、面神经下颌缘支。毗邻神经关系最复杂：第一鳃裂瘘管或窦道，可位于面神经浅面、深面或穿行于分支之间。不毗邻区域神经：胸锁关节窦和颈部鳃源性皮肤软骨遗迹，与邻近神经无关。【侧别倾向】左侧好发：90%左右的梨状窝瘘好发于左侧颈部。右侧好发：80%的第二鳃裂瘘管好发于右侧颈部。双侧好发：在所有双侧发病的鳃裂畸形中，双侧第二鳃裂瘘管最常见。【症状早晚】发病年龄最早：新生儿梨状窝瘘，发病年龄多见于胎儿、新生儿及小婴儿。常因孕妇（妊娠中后期）发现胎儿颈部肿块或及出生后发现颈部肿块就诊。肿块呈无痛性、囊性、进行性增大，可压迫邻近的喉颈段气管和下咽食管，可出现呼吸道和消化道压迫症状。发病年龄最晚：第二鳃裂囊肿，通常在成年期才发病，年龄多见于30-50岁。常表现为颈侧部胸锁乳突肌中上段前缘或深面孤立的无痛囊性包块，部分患者可在上呼吸道感染后，继发痛性肿块，并且迅速增大，引起痛性斜颈，严重者因肿物压迫引起呼吸和吞咽困难。【感染难易】易继发感染：梨状窝瘘、第一鳃裂畸形、第二鳃裂囊肿。少继发感染：第二鳃裂瘘管。不继发感染：颈部鳃源性皮肤软骨遗迹。【内容物（分泌物）稀稠】最稠（含水极少），米黄色豆腐渣样或干酪样：第一鳃裂囊肿、窦道或瘘管；胸锁关节窦。粘稠（糊状、含水较少），米汤样或奶油状：第二鳃裂囊肿。粘稠（水样）、透明：第二鳃裂瘘管。稀薄（水样）、浑浊：新生儿梨状窝瘘。【误诊肿瘤】梨状窝瘘易误诊为甲状腺癌。第二鳃裂囊肿需与侧颈孤立囊性转移癌鉴别。【继发疤痕】术后切口易于继发疤痕：第一鳃裂畸形和胸锁关节窦。【最常合并的综合征】鳃-耳综合征或鳃-耳-肾综合征。【结语】俗语“一龙生九子，九子各不同”。认知掌握鳃裂畸形大家族不同成员的鲜明“个性”，有助于我们“窥一斑而知全豹，处一隅而观全局”，事半功倍地诊治。附：如需进一步了解鳃裂畸形的相关知识，可参考部分以往的相关文章（《先天性鳃裂畸形诊治的“变与不变”》、《六载耕耘耳鼻喉科打造先天性鳃源性畸形治疗全国品牌》、《鳃裂囊肿（瘘管），你找对医生了吗？》、《鳃裂畸形：小病种？or大品牌！》、《你可信赖的鳃裂瘘管手术医生！》、《透过组织病理学的视角，看鳃裂畸形！(上篇）》、《透过组织病理学的视角，看鳃裂畸形！（下篇）》、《鳃裂畸形，可以选择“带瘘生存”吗？》、《易被疏忽的鳃-耳-肾综合征》、《鳃裂畸形手术岂可止于病灶的简单挖除？（如何避免鳃裂畸形术后复发和并发症？）》、《孕期鳃裂囊肿怎么办？》、《内外兼修，除鳃亦需防疤：鳃裂畸形术后颈面部疤痕的防治》等。End文：陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室广东.广州2021年12月7日（辛丑大雪）（ILMSS、GBO）如需解惑和帮助，可识别以下二维码，网络问诊或电话咨询。

医学科普——三十年河东三十年河西，趣聊：梨状窝瘘假性瘘道及外瘘口变更广东省人民医院＆广东省医学科学院头颈五官疾病诊治中心颌面咽喉头颈外科陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室于常人而言，黄河与梨状窝瘘是“风马牛不相及”的两个概念，前者属于自然地理名词，后者则是医学疾病称谓。然而，从事物的本质分析，毫不相干的两者又似有共性，本科普在融会贯通的基础上，尝试突破传统认知模式，以“黄河下游改道及入海口变更”为切入点，形象对比、深度解析临床实践中令人困惑的“梨状窝瘘假性瘘道变化及外瘘口分布”。【黄河下游改道及入海口变更】“白日依山尽，黄河入海流。”源于盛唐诗人王之涣的五言绝句《登鹳雀楼》。“三万里河东入海，五千仞岳上摩天。”出自“南宋爱国诗人陆游的《秋夜将晓出篱门有感》。琅琅上口的千古名句里，可以感受到万里黄河浩浩荡荡奔腾呼啸入海的磅礴气势。那么，黄河在哪里入海呢？渤海湾旁的山东省东营市垦利区便是“黄河之水天上来，奔流到海不复回”的最终归宿。问题来了，王之涣（688年-742年）所处的唐代、陆游（1125-1210）所处的南宋和我们当下所处的现代（2021），三个不同历史时期，黄河的入海口是否相同呢？追溯历史，斗转星移、沧海桑田，黄河的入海口并非始终如一。文学作品中，承载着五千年华夏文明的黄河一向被赋予母亲的形象，哺育万千炎黄子孙，可是慈祥温顺的母亲河也有狂躁肆虐、泛滥成灾的B面。据统计，从公元前602年至公元1938年的2540年间，黄河下游决口1590次，改道26次，重大改道7次。就此，民间常有“三年两决口，百年一改道”的说法。黄河下游的频繁决口和改道常常导致一些村落地理坐标的变更，如某个村子一开始座落于河流的东面，在河流改道后，位置便可能腾挪到西岸去了。所谓的“三十年河东，三十年河西”便是对这一特殊水文地理现象的纪实，只不过时代变迁，这句谚语的语境已经延伸为“此一时彼一时”，用以形容世事盛衰兴替、变化无常。黄河恣意任性地决口和改道，极大程度地造就了入海口的多次变更（附图1）。据史料记载，黄河最北曾夺取海河河道，经天津注入渤海；最南曾侵入淮河河道，从苏北流入黄海。至于习以为常的山东东营入海口，则是最近一次改道的结果。【梨状窝瘘假性瘘道变化及外瘘口分布】胚胎学上，梨状窝瘘是源于第三鳃囊闭合不全所形成的开口于黏膜的鳃囊窦。其内瘘口自梨状窝底部的尖端发出，绝大多数盲端穿入并终于同侧甲状腺上极腺体内。依据瘘管与毗邻解剖的相关性，瘘管分为四段：甲状软骨翼板后内段、甲状软骨下角段、甲状腺腺体内段、甲状腺腺体外下段。前三段为真性瘘管，第四段为假性瘘道（附图2）。此处，梨状窝瘘的真性瘘管可想象为未曾决口的黄河原始河道。梨状窝瘘继发感染后，首先表现为急性化脓性甲状腺炎，如果炎症未受控制，则进一步发展为甲状腺脓肿，一旦脓肿向（前、侧、背、上、下）各方向突破甲状腺鞘膜，可形成甲状腺周围脓肿。此过程类似于黄河下游河段决口。脓液可循颈深筋膜中层间隙蔓延、侵袭，不仅累及甲状腺周边，还可波及颈鞘内侧，甚至扩展延伸至颈根部或颈鞘外侧。此过程又犹如黄河河堤决口后洪水泛滥，下游河流改道。也即梨状窝瘘瘘管的第四段——假性瘘管波动的范围相当于地理上的黄河泛滥区。当蓄积的颈深部脓肿自然溃破或经医源性切开引流，颈部形成的继发性皮肤外瘘口（可想象为黄河入海口）。而外瘘口的位置可随溃破点或切开位置的不同而变化（附图3）。由于脓肿多位于舌骨平面以下的颈前三角区下部，因此，胸锁乳突肌中下1/3段前缘区域是最为常见的外瘘口位置，其他亦可见于胸锁乳突肌中上段前缘、中下段浅面或后缘，偶尔可位于颈后三角和胸骨上窝。这一过程可形象地理解为跨度极大的黄河入海口的改道迁徙。与此同时，甲状腺脓肿破溃处到颈部皮肤外瘘口之间的假性瘘道，可以理解为改道之后重新形成的黄河河道。【结语】基于黄河下游改道及入海口变更的、有趣的水文地理逻辑类比认知（附图4），或许有助于初学者对无特定规律的梨状窝瘘假性瘘道变化及外瘘口分布的正确理解和识别，避免临床诊治的无功而返。参考文献：黄河改道（科普中国）.https://baike.baidu.com/item/%E9%BB%84%E6%B2%B3%E6%94%B9%E9%81%93/8051222?fr=aladdin史上黄河改道详解.http://www.360doc.com/content/19/1023/10/99076_868542468.shtml宫喜翔，陈良嗣，许咪咪，等.先天性梨状窝瘘瘘管走行、分段及毗邻解剖临床研究[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018，53(8):604-609.梁璐，陈柳勤，陈良嗣，等.先天性梨状窝瘘继发颈深部感染的病原学分析及治疗[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018,32（7）：514-517.附：如需了解先天性梨状窝瘘的相关知识，可参考以往的科普文章（《匠心所致，不能？可能！（一例复发性梨状窝瘘）......》、《先天性梨状窝瘘的“前世今生”》、《先天性梨状窝瘘有问必答：术前篇》、《先天性梨状窝瘘有问必答：手术篇》、《先天性梨状窝瘘有问必答：术后篇》、《守得云开见月明，梨状窝瘘颈部开放手术可以按图索骥了》、《跨越1300多公里，他终于找到了能治好儿子的大夫！》、《“窦娥冤”，不是所有的颈深间隙感染都源自梨状窝瘘（写在350例梨状窝瘘诊治完成之际）！》、《读懂B超，慧眼识瘘（梨状窝瘘）》、《梨状窝瘘可能误诊为哪些疾病？》、《梨状窝瘘致命否》、《罕见的双侧梨状窝瘘》、《梨状窝瘘可以自愈吗？》、《儿童先天性梨状窝瘘诊断与治疗临床实践指南》、《“性”相近，“表”相远：新生儿梨状窝瘘，不一样的梨状窝瘘！》、《在这里，梨状窝瘘“不罕见”（写在500例梨状窝瘘诊治完成之际）！》、《内镜CO2激光烧灼术治疗先天性梨状窝瘘与颈部开放术式的对照研究》《梨状窝瘘的左邻右里》、《影像阴性，可以排除梨状窝瘘吗？》等）。End文：陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室广东.广州初稿于2021年11月7日（辛丑立冬）（ILMSS、GBO）如需解惑和帮助，可识别以下二维码，网络问诊或电话咨询。

来我门诊就诊过的患者您好！过敏性鼻炎喷鼻剂国内外指南建议规范用法，最好可收藏！ 成人国际指南建议喷鼻剂规范使用方法： 初始每日一次，每次每鼻孔2喷，症状消失后可以减量到隔日一次，隔2-3日一次，至少使用3个月。 儿童鼻喷剂规范使用方法： 初始每日一次，每次每鼻孔1喷，症状消失后可以减量到隔日一次，隔 2-3日一次，至少使用1个月。 关于常见鼻喷剂药物易引起药物性鼻炎： 对于一喷就通的鼻炎药里面是含有血管收缩剂的，建议使用时间不超过5天，否则容易形成药物性鼻炎，会鼻塞越来越重，喷鼻药不再起作用。 ————分割线———— 学会了以下操作，您就可以在离开医院后仍然保持和我的联系。如果您有对病情仍然不明白的地方，或是任何关于本次就诊疾病相关的问题都可以随时通过这个方式联系上我。 第一步：进入“网上诊室”公众号，如下图。 （如果找不到，在微信上方放大镜图标搜索“网上诊室”即可） 第二步：点击页面下方“咨询医生”，如下图。 第三步：选择您想要得到的帮助，如下图

医学科普——影像阴性，可以排除梨状窝瘘吗？广东省人民医院&广东省医学科学院头颈五官疾病诊治中心颌面咽喉头颈外科陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室 现代医学中，影像检查常常被赋予挖掘真像、甄判疾病、甚至一锤定音的诊断职能。随着智能医学影像信息诊断系统研发的日臻完善、迭代并服务于临床，不久的将来，疾病无所遁形或许不是梦。但是，现阶段受限于诸多主观因素，所谓客观的影像阴性结果，并不能作为实践中非黑即白的绝对依据。【案例：意料之外情理之中的颈部脓肿病因】 6岁的小洁，来自粤东某市，2020年10月初，因“发热伴咽痛一周”就医，时值新冠肆虐，先被当地医院的发热门诊接收排查，随后转至传染科，接着又转入普儿科，期间发热反复，还出现了右侧颈部肿痛，B超和颈部MRI均提示右颈部淋巴结炎并局部脓肿形成，最后女孩被转入小儿外科实施切开排脓...... 辗转多科，历经个把月的治疗，突如其来的莫名肿痛云消雾散，可是病因却悬而未决，惊魂未定的家长经同行推介，慕名来穗。彼时，女孩曾经红肿热痛的脖子早已平复如初，唯一的蛛丝马迹就是颈前右侧一抹2cm长、略微膨隆的暗红色伤疤——记载着全家30多个日夜的寝食难安和就医波折。 详询病史、仔细查体后，病因溯源似有眉目，可惜，模糊不清的外院影像却无法成为顺藤摸瓜的确凿证据。谨慎之余，我建议完善颈部CT、下咽造影和电子喉镜等检查。 一周后，家长满心欢喜地告诉我：陈主任，我们所有检查都无异常。全部阴性的结果令我愕然。按以往的经验，临床疑似病例接受多项检查，终归有一两项阳性，全军覆没的少之又少，难道判断有误？ 为了不让某些擅于藏匿、精于伪装的疾病成为漏网之鱼，缜密考量后，我给出两个合理化选项：第一、等待观察，如果观察期间再次发生右侧颈部肿痛，及时复诊。第二、经口内镜检查，如果焦虑且迫切急于知道结果，可近期入院内镜检查，若术中确诊，则同期手术。 寻思许久，小洁父母以“工作忙，难以请假”为由，选择了前者。个中原因或许是“好了伤疤忘了疼”，或许是对内镜检查的恐惧和疑虑。强扭的瓜不甜，不如顺水推舟。临行前，我反复叮嘱随诊事宜。 2个多月后，三口之家依时复诊，妈妈主动打开了话匣。原来，上次回家不久，右下颈肿痛再次来袭，幸好邪不压正，吊了一周的针水，孩子的颈部又伸展自如。既来之，再次评估免不了，然而，自信的期待又被打脸，下咽造影和颈部CT居然还是阴性。莫非？但是，专业直觉无不提醒，谜底距水落石出仅一步之遥。 心有余悸的宝妈宝爸主动要求入院。两天后，翘首以盼的结果印证了未曾动摇的预判：右侧梨状窝瘘。结局既出乎意料，又合乎情理。【梨状窝瘘的影像检查有哪些？】 梨状窝瘘的临床确诊依赖病史、症状、体征以及相关辅助影像检查。典型的阳性征象可给临床医生清晰、明确的辅判。目前，常用影像手段有下咽造影、CT、MRI、B超、电子喉镜等。 受限于检查仪器的特性（如：辐射、耗时、费用、功能成像等）、评价者的经验和诊断水平、患者的配合程度及依从性、疾病所处炎症不同时期等客观因素，每种手段的诊断阳性率不尽相同、高低不一（表1），临床中，常联合运用多种手段，以提高诊断阳性率。【常用影像检查的优缺点及选择】（表1）【重视梨状窝瘘患者病史与体征信息采集】 在疾病的诊断过程中，影像辅助技术所扮演的角色日趋重要，然而常态化的过度依赖，势必造成医者主观上对第一手资料（病史和体征）收集的弱化和忽视。大量的临床实践显示，基于疾病特点的原始信息收集和去芜存菁，才能切中肯綮地洞见本质。 关于梨状窝瘘患者病史及体征信息要点的采集，具体可参见下表2。【梨状窝瘘诊断的金标准】 在梨状窝瘘的诊断过程中，当临床疑似，而影像又无法提供确凿依据时，并不意味着确诊的山穷水尽，不要忘记还有最后的锦囊妙计——内镜检查。2020年《儿童梨状窝瘘诊断与治疗临床实践治指南》明确指出：“支撑喉镜能够充分暴露梨状窝并发现内瘘口，是诊断的金标准（图1）。”【结语】 影像检查仅是梨状窝瘘诊断的辅助手段，不可奉为“非此即彼”的圭臬，每一种手段都是“尺有所短、寸有所长”，影像结果“不可不信，不可尽信”。 病史与体征既是无言的智者，也是无声的证词。在梨状窝瘘的诊断过程中，当影像结论与病史体征等临床线索指向屡屡背离时，不可轻言否定。此时，经口内镜检查应及时介入明辨，以免遗漏。参考文献陈良嗣, 梁璐, 罗小宁, 等.支撑喉镜CO2激光烧灼治疗先天性梨状窝瘘的初步经验[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科,2014,49(7):582-585.梁璐，张贝，陈良嗣，等. 内镜烧灼治疗儿童先天性梨状窝瘘[J]. 中华小儿外科杂志, 2015,36（12）：890-893.梁璐，陈良嗣，周正根，等. 先天性梨状窝瘘的影像特征[J]. 中华放射学杂, 2016, 3(50):39-44.黄舒玲，陈良嗣，张贝，等. 改良Killian法电子喉镜检查在先天性梨状窝瘘诊断中的应用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2017,52(10):744-748.李晓艳，刘大波，陈良嗣，等（中国妇幼保健学会微创分会儿童耳鼻咽喉学组）.儿童先天性梨状窝瘘诊断和治疗临床实践指南.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2020，34（12）：1060-1064.附：如需了解先天性梨状窝瘘的相关知识，可参考以往的科普文章（《匠心所致，不能？可能！（一例复发性梨状窝瘘）......》、《先天性梨状窝瘘的“前世今生”》、《先天性梨状窝瘘有问必答：术前篇》、《先天性梨状窝瘘有问必答：手术篇》、《先天性梨状窝瘘有问必答：术后篇》、《守得云开见月明，梨状窝瘘颈部开放手术可以按图索骥了》、《跨越1300多公里，他终于找到了能治好儿子的大夫！》、《“窦娥冤”，不是所有的颈深间隙感染都源自梨状窝瘘（写在350例梨状窝瘘诊治完成之际）！》、《读懂B超，慧眼识瘘（梨状窝瘘）》、《梨状窝瘘可能误诊为哪些疾病？》、《梨状窝瘘致命否》、《罕见的双侧梨状窝瘘》、《梨状窝瘘可以自愈吗？》、《儿童先天性梨状窝瘘诊断与治疗临床实践指南》、《“性”相近，“表”相远：新生儿梨状窝瘘，不一样的梨状窝瘘！》、《在这里，梨状窝瘘“不罕见”（写在500例梨状窝瘘诊治完成之际）！》、《梨状窝瘘的左邻右里》等）。End文：陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室广东.广州初稿于2021年10月8日（辛丑寒露）（ILMSS、GBO）如需解惑和帮助，可识别以下二维码，网络问诊或电话咨询。

医学科普——内外兼修，除鳃亦需防疤：鳃裂畸形术后颈面部疤痕的防治广东省人民医院&广东省医学科学院头颈五官疾病诊治中心颌面咽喉头颈外科陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室 “手如柔荑，肤如凝脂，领如蝤蛴，齿如瓠犀”出自《诗经.卫风.硕人》，诗歌中“领”字指的是颈部、”蝤蛴“是色白而身长的天牛幼虫。诗词用比拟的手法赞美了春秋时期卫庄公夫人庄姜（中国历史上第一位女诗人）白皙、柔润、纤长的脖子。据考证，这是汉语描写美女的开山与标杆之作，也是汉语文字对女性颈项之美的最早描述，从文学和历史的角度诠释了自古以来，颈面部容貌就是视觉审美关注的核心要素。 开放性外科在治愈疾病的同时，也令人遗憾地遗留切口疤痕，这是一个让患者烦恼、焦虑，甚至恐惧的并发症，鳃裂畸形手术也概莫能外。【鳃裂畸形手术，易于继发疤痕的原因】 鳃裂畸形是一组胚胎早期鳃器异常发育所致的先天疾病，各个类型的发病部位不同，波及区域从耳周的腮腺乳突区、上颈部颈动脉三角区，渐次延伸到颈前甲状腺区、下颈胸锁关节区，由上至下横跨整个侧颈。彻底的外科干预，不可避免地在裸露的颈面部皮肤遗留“手术印迹”。部分“印迹”受疾病自身固有因素（炎症、张力、年龄、肤色等）的综合作用，继发了明显的疤痕。 首先、尽管鳃裂畸形本质上属于先天疾患，但临床却表现为一类“根正苗红”的炎症感染性疾病。频繁的红肿疼痛、破溃流脓、切开引流、不规范手术，部分患者在接受末次根治手术前，病灶区域的皮肤及皮下组织已呈现一种慢性炎性状态（血管扩张、组织粘连、皮肤增厚、色素沉着、疤痕增生等）。严重者颈部伤痕累累，宛如缺乏预见，屡遭“开膛破肚”和任性挖补之后的拉链式、补丁式道路。 其次、某些类型鳃裂畸形的发病部位特殊，不是位于骨性结构浅面，就是位于张力较大的活动区域。比如：第一鳃裂瘘管或窦道的外瘘口常位于下颌角邻近；梨状窝瘘的继发外瘘口多靠近中下颈近锁骨头处；胸锁关节窦外瘘口常位于胸锁关节浅面 。头、颈、胸部的日常功能活动（如张口咀嚼、颈面扭转、颈部后仰、上肢扩胸等等），均容易造成局部牵拉，直接或间接增加了手术切口张力，诱发和加剧疤痕。 再者、鳃裂畸形的好发年龄多见于未成年期。在儿童青少年阶段，机体生长发育快速、代谢旺盛、皮肤质地嫩薄、创伤后反应强烈，同样的炎症刺激或手术切口遗留疤痕往往较成人更为严重。【鳃裂畸形手术，如何尽可能地避免继发疤痕？】 第一、手术时机的把控。一方面，避免在炎症感染期实施手术；另一方面，术后尽可能地控制手术区域的炎症感染状态（消毒、去痂），为创面愈合创造良好条件。 第二、切口的选择与设计。最大限度的遵循颈面部皮肤张力线（Langer‘s线）的走行方向，既顾及术野暴露，又兼顾颈面部美容整复（例如：切口设计需涵盖此前的手术疤痕、炎性肉芽）。 第三、缝合以及缝合材料选择。采用改良美容技术，把握“精细、对位、无张力、不留死腔”的原则，让切口严丝合缝。因地制宜地选用缝合材料，皮下组织宜选用相容性更好的可吸收线（薇乔线），减少异物反应。张力明显术区（下颌角区和下颈胸前区），宜选用慢吸收类型的薇乔线。 第四、弹性拆线。受炎症、张力、年龄等因素影响，鳃裂畸形手术切口拆线时间并非按部就班的5-7天，而是视情况决定，必要时可酌情延缓到10-14天，甚至更长。【鳃裂畸形手术切口拆线后的祛疤管理】 总体原则：在避免手术切口炎症感染的前提下，尽早使用减张或/和祛疤产品，避免疤痕变大、变深、肥大或继发疤痕疙瘩。必要时两者联合使用，以期祛疤最大化。 第一、减张产品：可以防治疤痕变宽。使用前，清洁皮肤切口或疤痕。 减张贴（又称免缝胶布）：拆线后使用，注意避开渗液部位。1-2天更换一次，连续使用半年以上。 减张器（又称无针皮肤减张缝合器）：术后或拆线后使用，2周左右更换一次，连续使用半年以上，可酌情增减。 第二、祛疤产品： （一）硅酮类产品：是目前最有效的抗疤药物，包括敷贴和凝胶两类，其作用是通过敷贴或涂抹，为伤口提供密闭湿润环境，保证切口正常愈合，减少疤痕增生。 （1）硅酮敷贴：可选用“美皮护”、“疤痕敌”等。用法：术口拆线及脱痂后，局部清洁，按疤痕大小剪裁后外贴。每日长时敷贴，疗程1年到1年半为宜，至少使用半年。夏季多汗，可夜间使用。敷贴不用时应清洗晾干，可重复使用1月。 （2）硅酮凝胶：可选用“芭克硅胶软膏”、“舒痕”、“倍舒痕”、“舒疤瑞硅凝胶”等。用法：早晚各一次，薄层均匀涂抹，用前需洁净皮肤。 （二）洋葱萃取物：主要作用是抗炎、抗过敏，抑制造成瘢痕的纤维母细胞增生。可选用“美德玛”、“秀碧”、“康瑞宝”等，用法同上。 第三、其他注意： 饮食：疤痕恢复期内忌食烟酒及辛辣刺激食物，油盐酱醋放心食用。 运动：拆线后三个月内不建议涉及颈胸部剧烈运动，以免伤口裂开及局部张力增加继发疤痕。 遮盖：减少颈面部日晒，避免紫外线过多辐射导致疤痕色素沉积。【结语】 著名的整形外科大师Millard说过：“猎人根据野兽的足迹来寻找猎物，病人根据术后的疤痕来评判外科医生。” 毋庸置疑，术后美观是患者手术体验和评价疗效的关键指标之一。在鳃裂畸形的外科治疗中，术者理应内外兼修，不仅要一招制敌，力求根治，更要充分认知疾病特点，多管齐下，防范术后切口疤痕。附：如需进一步了解鳃裂畸形的相关知识，可参考部分以往的相关文章（《先天性鳃裂畸形诊治的“变与不变”》、《六载耕耘 耳鼻喉科打造先天性鳃源性畸形治疗全国品牌》、《鳃裂囊肿（瘘管），你找对医生了吗？》、《鳃裂畸形：小病种？or 大品牌！》、《你可信赖的鳃裂瘘管手术医生！》、《透过组织病理学的视角，看鳃裂畸形！(上篇）》、《透过组织病理学的视角，看鳃裂畸形！（下篇）》、《鳃裂畸形，可以选择“带瘘生存”吗？》、《易被疏忽的鳃-耳-肾综合征》、《鳃裂畸形手术岂可止于病灶的简单挖除？（如何避免鳃裂畸形术后复发和并发症？）》、《孕期鳃裂囊肿怎么办？》等。 End文：陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室广东.广州初稿于2021年5月21日（辛丑小满）修改于2021年9月7日（辛丑白露）（ILMSS、GBO）如需解惑和帮助，可识别以下二维码，网络问诊或电话咨询。

医学科普——梨状窝瘘的左邻右里广东省人民医院&广东省医学科学院头颈五官疾病诊治中心颌面咽喉头颈外科陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室 “千里修书只为墙，让他三尺又何妨？万里长城今犹在，不见当年秦始皇。”这首“让墙诗”记载了清朝康熙年间礼部尚书张英主动让出三尺宅基地，化干戈为玉帛的历史典故。 与邻为睦、和谐共处，是中华民族的传统美德。可是，人体中，异常的梨状窝瘘与颈深部诸多组织器官邻里间的恩怨情仇，却不是大事化小、小事化了，仅凭“”与“睦”就可搪塞了断的。 那么，梨状窝瘘的归属、座落、走行究竟如何？它又是怎样骚扰和祸害左邻右里的呢？我们尝试从专业的解剖视角为您层层解析。【梨状窝的解剖】 解剖学上，隶属上消化道又毗邻上呼吸道的梨状窝是下咽（喉咽）部的一个重要结构，呈上宽下窄扁平漏斗状，左右各一，守候在喉口两旁。具体为：两侧梨状窝前内侧借杓会厌皱襞紧邻喉口（向下延续为喉腔、气管、支气管及肺）；后内侧与环状软骨板后方围成环后间隙，向下移行为食道入口；外侧紧邻甲状软骨及甲状舌骨膜。（图1a） 深在、隐蔽的梨状窝是咽腔（包括：鼻咽、口咽及下咽）最为狭窄的一段（图1b），不仅易于嵌顿异物，也是下咽癌的好发部位，同时还是先天性疾病——梨状窝瘘瘘管的起始部位。【梨状窝瘘内瘘口的位置】 “梨状窝瘘的内瘘口位于梨状窝的底部……”，专业文献的描述既抽象又晦涩，若无专科常识，通常也只能意会了。怎么理解梨状窝瘘内瘘口的具体位置呢？不妨把梨状窝瘘瘘管想象为高速公路上旁开的一条岔道，那么既不清晰又不显眼的梨状窝瘘内瘘口就等同于岔道的入口。在实施内镜检查（比如：支撑喉镜、食道镜等）时，倘若术者解剖不熟、观察不仔细，这样“不显山不露水”的隐蔽瘘口势必被熟视无睹或者匆忙错过。 日常中，下咽部的门诊检查多采用间接喉镜，可受咽反射敏感、配合程度、依从性等多因素影响，梨状窝底部往往有如雾里看花，即便采用电子喉镜也难以一睹芳容，除非配合特殊体位。 什么才是显露梨状窝瘘内瘘口的最佳手段？当然，非“支撑喉镜”莫属。内镜直视下：绝大多数的内瘘口位于梨状窝底部的尖端，呈纵向裂隙样（婴幼儿或低龄儿童）或漏斗状（儿童、青少年及成人）。在瘘口与其内侧的食道入口之间存在着一个重要的异常解剖结构——矢状走向的黏膜皱襞（贝氏皱襞）（图2a）。对于初学者而言，这好比岔道入口的路标，是辨认内瘘口的重要标识。特别要指出的是，炎症感染期，瘘口周围的水肿黏膜，可遮盖、挤压细微的瘘口，干扰术者的探查和识别。如果梨状窝瘘患者合并颈深部脓肿，此时，挤压颈前肿胀处，脓性分泌物多可逆行经内瘘口渗出（图2b）。【梨状窝瘘的瘘管走行及分段】 在已有的教科书和部分国内外文献中，梨状窝瘘瘘管的理论走行（图3a）：漫长、弯曲、迂回，用“九拐十八弯”来形容之也不为过。初涉此领域者不是浅尝即止，就是知难而退。所幸，这种基于不同鳃弓发育规律而推断的复杂走行从未被证实。也就是说，梨状窝瘘的理论走行只是一个以讹传讹的真实谎言。 现实的瘘管走行又是如何？基于丰富、扎实的的临床实战积累，2018年我们首次系统阐述梨状窝瘘瘘管的完整走行路径、瘘管分段及区域毗邻解剖规律。不同于虚拟走行的蜿蜒漫长，真实瘘管的平均长度只有区区2-3cm左右，但这“旁门左道”偏偏钻头觅缝、不甘寂寞，走出一段不凡的“瘘生”。 接下来，让我们褪去瘘管云山雾罩、欲遮还羞的神秘面纱，还原它的真实路径（附图3b）：瘘管自梨状窝底部的尖端发出，斜向外下，沿甲状软骨翼板后缘内侧下行，紧邻甲状软骨下角内侧或外侧走行，穿经咽下缩肌与环咽肌之间薄弱区域进入环甲间隙，下行经甲状腺上极穿入并终于腺体内。 实践中，依据瘘管与毗邻解剖的相关性，我们把瘘管分为四段：甲状软骨翼板后内段、甲状软骨下角段、甲状腺腺体内段、甲状腺腺体外下段。前三段为真性瘘管，第四段为假性瘘道（图4）。【梨状窝瘘是如何祸及邻里的？】 从解剖路径来看，梨状窝瘘瘘管行程虽短，但却跨界穿行，行经下咽、喉、甲状腺周围间隙和甲状腺。毗邻喉上神经外侧支、喉返神经、颈段气管、颈段食管和颈鞘等。一旦继发感染，便可波及邻近组织结构，发生相应的症状及体征。 习以为常的上呼吸道感染：位于下咽部的内瘘口，给上呼吸道消化道的细菌及病毒侵入颈深间隙提供了便捷通道。这也解释了为何绝大多数梨状窝瘘患者在发生颈部疼痛之前，均有前驱的上呼吸道感染症状，如咽喉疼痛、发热等。 莫名的甲状腺炎症：瘘管末端基本上终于同侧甲状腺，所以梨状窝瘘所继发的颈深间隙感染，总是表现为甲状腺炎症，依病程进展，可为急性甲状腺炎、甲状腺脓肿（脓肿局限于腺体内）、甲状腺周围脓肿（脓肿突破甲状腺鞘膜）、颈部蜂窝织炎（炎症波及多个组织间隙）。尽管化脓性甲状腺病因可能性较多，但是儿童化脓性甲状腺炎几乎均为梨状窝瘘所致。 致命的呼吸困难：瘘管整体路径位于喉颈段气管旁，一旦继发囊肿（如新生儿梨状窝瘘）或脓肿，可挤压邻近的喉颈段气管和下咽颈段食管，产生相应的呼吸困难、吞咽困难等症状。这在新生儿及低龄婴儿尤为明显。 障人耳目的外瘘口：瘘管的第四段本质是梨状窝瘘继发颈深部感染后，自然溃破或医源性切开引流所致。瘘道的颈部外瘘口与切开引流或自然破溃的部位有关，多出现于胸锁乳突肌中下段前缘、浅面或后缘。初学者，极易被这种无特定规律的外瘘口及假性瘘道迷惑、误导。【结语】 古语有云：“远亲不如近邻”，此处的“邻”是理想中的“友善之邻”。但是，对于颈深部诸多器官组织来说，梨状窝瘘是生俱来的、无法选择的、必须世代相处的“恶邻”，甚至可以说是危害乡里、水火不容的“黑社会”。 针对“恶邻”或“黑社会”，观察等待意味着沉默、忍耐与屈从；抗感染、消炎和切开排脓也只能缓一时之痛，无法解长久的苦，形同现实中流于形式的道德宣教、和稀泥调解以及罚款训戒；唯有彻底的雷霆震慑——外科根除，才是确保一方乡邻安居乐业的一剂良方。【参考文献】陈良嗣，张思毅，罗小宁，等.先天性第四鳃裂畸形的诊断和治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010,45（10）：835-838.陈良嗣, 梁璐, 罗小宁, 等.支撑喉镜CO2激光烧灼治疗先天性梨状窝瘘的初步经验[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科,2014,49(7):582-585.梁璐，张贝，陈良嗣，等. 内镜烧灼治疗儿童先天性梨状窝瘘[J]. 中华小儿外科杂志, 2015,36（12）：890-893.梁璐，陈良嗣，周正根，等. 先天性梨状窝瘘的影像特征[J]. 中华放射学杂, 2016, 3(50):39-44.黄舒玲，陈良嗣，张贝，等. 改良Killian法电子喉镜检查在先天性梨状窝瘘诊断中的应用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2017,52(10):744-748.宫喜翔，许咪咪，陈良嗣，等. 先天性梨状窝瘘内镜CO2激光烧灼内瘘口闭合后复发一例[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2018,53(1):61-63.宫喜翔，陈良嗣，许咪咪，等. 先天性梨状窝瘘瘘管走行、分段及毗邻解剖临床研究[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018，53(8):604-609.李晓艳，刘大波，陈良嗣，等（中国妇幼保健学会微创分会儿童耳鼻咽喉学组）.儿童先天性梨状窝瘘诊断和治疗临床实践指南.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2020，34（12）：1060-1064.黄舒玲, 陈良嗣，许咪咪, 等. 内镜CO2激光烧灼术治疗先天性梨状窝瘘与颈部开放术式的对照研究[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2021,56(6):619-625.附：如需了解先天性梨状窝瘘的相关知识，可参考以往的科普文章（《匠心所致，不能？可能！（一例复发性梨状窝瘘）......》、《先天性梨状窝瘘的“前世今生”》、《先天性梨状窝瘘有问必答：术前篇》、《先天性梨状窝瘘有问必答：手术篇》、《先天性梨状窝瘘有问必答：术后篇》、《守得云开见月明，梨状窝瘘颈部开放手术可以按图索骥了》、《跨越1300多公里，他终于找到了能治好儿子的大夫！》、《“窦娥冤”，不是所有的颈深间隙感染都源自梨状窝瘘（写在350例梨状窝瘘诊治完成之际）！》、《读懂B超，慧眼识瘘（梨状窝瘘）》、《梨状窝瘘可能误诊为哪些疾病？》、《梨状窝瘘致命否》、《罕见的双侧梨状窝瘘》、《梨状窝瘘可以自愈吗？》、《儿童先天性梨状窝瘘诊断与治疗临床实践指南》、《“性”相近，“表”相远：新生儿梨状窝瘘，不一样的梨状窝瘘！》、《在这里，梨状窝瘘“不罕见”（写在500例梨状窝瘘诊治完成之际）！》等）。End文：陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室广东.广州初稿于2021年4月20日（辛丑谷雨），修改于2021年8月13日（辛丑七月初六）（ILMSS、HBTOC、GBO）如需解惑和帮助，可识别以下二维码，网络问诊或电话咨询。