赵劲松医生的科普号

遵循医生关于胆囊手术后饮食的说明是非常重要的。很多病人会有误解，胆囊切掉之后，少一个器官，吃东西，很多都不能吃，但实际上胆囊切除之后，胆汁分泌和以前一样的，只是暂时没有浓缩，这种病人的消化功能和手术前比较没有大多变化。 如果你住院的话，你的医疗团队将帮助你完成胆囊手术后从流质饮食向固体饮食的转变过程。 如果你在家中康复的话，你需要慢慢地引入各种食物，当然你首先应该吃流质饮食。 当你开始感觉好点时，你可以慢慢地将固体食物再次引入你的饮食中。但是如果你在这段时间内遇到腹胀，腹泻和胀气，你可能需要暂时避免某些食物。大多数人在接受胆囊手术一个月内就可以恢复正常饮食。 在切除胆囊后几周内，当你的身体逐步调整来适应新的状态时，避免食用高脂肪食物是一个不错的选择。 高脂肪食物包括： 油炸食品，如薯条和薯片等 高脂肪肉类，如培根，香肠，西式火腿，碎牛肉和排骨等 高脂乳制品，如黄油，奶酪，冰淇淋，奶油，全脂牛奶等 披萨，用猪油或黄油做的食物，奶油汤或调味汁，肉汁，巧克力 某些高纤维和产气食物在胆囊手术后也会引起不适，因此你可能需要慢慢地将这些食物引入你的饮食中。 这些食物包括： 全麦面包和全谷物，坚果，种子类食，豆类，抱子甘蓝，西兰花，菜花，卷心菜

优甲乐是左旋甲状腺激素，是一种具有生物活性药物，口服优甲乐用于甲减，亚临床甲减及甲状腺术后抑制或替代治疗，为不影响其药效发挥应注意以下四点，应在晨起一次性顿服勿分次口服，与早餐应间隔1小时以上，既往在早餐前后服用的药物应推至2小时后服用，或推至午晩口服第二，早餐应避免进食水果，奶制品，豆制品，第三，应适当应用无碘盐，少吃海带虾头等海产品最后按医嘱定期复查甲功

Laennec包膜概述传统意义上的肝包膜指的是肝脏表面除肝裸区之外的区域表面覆盖的浆膜，头侧与肝静脉表面浆膜相连，尾侧延伸至肝十二指肠韧带表面。在1802年，Laennec医师就提出在肝实质与这层浆膜之间还有一层非薄膜性结构[1]。这一膜性结构将肝实质与肝包膜及进出肝脏的管道结构(肝静脉、Glisson系统)分隔开，肝实质表面存在一层以纤维为主的膜性结构即Laennec包膜，Laennec包膜对于肝解剖手术极重要(1)在肝脏浆膜层和肝实质之间，有一层富含弹性纤维的膜结构附着在肝实质表面且独立于肝脏浆膜层；(2)富含弹力纤维的Laennec包膜与乏弹力纤维和平滑肌肌蛋白阴性的Glisson鞘结构明显不同，二者之间存在一定间隙，相互独立，Laennec包膜随Glissson蒂深入肝实质，将肝实质与Glisson系统各分支分隔开；(3)在胆囊切除术后的胆囊窝处同样可以观察到富含弹力纤维的Laennec包膜的存在，由此可推断Laennec包膜与由肝门板、胆囊板、脐静脉板及Arantius板组成的肝门板系统相互独立互不延续，可以作为解剖第一肝门时下降肝门板的手术入路；(4)组织学还可以在肝静脉主干和主要分支表面观察到富含弹力纤维的膜样结构，与肝静脉壁之间存在疏松结缔组织间隙，并于肝外Laennec包膜相延续。

全结肠切除术后，由于粪便中水分的吸收存在障碍，因而不可能恢复正常的大便。这时候排便的控制能力较差，而粪便中水分的含量较高，容易形成腹泻，因而需要少食多餐，适当的控制水份，同时饮食上也要做调节。术后早期控制纤维素摄入(蔬菜，水果)，可通过要素膳补充，蛋类，精肉，鱼禽肉可作成肉丸食用，适当吃米糊及果蔬粥，这些需要料理机完成。频繁大便脱水时，需要及时补充水分。可口服思密达及易蒙停，可连续服用至腹泻停止。2~3个月后可逐渐恢复饮食，戒辛辣，过凉过热饮食，学会细嚼慢咽。

乳腺癌新辅助化疗方案具体是指术前化疗。新辅助化疗方案的优势是杀灭隐藏在远处脏器的微小转移灶、使肿瘤降期以利手术、使肿瘤缩小变为保乳手术或变不可手术为可手术，新辅助化疗指征，第一、肿瘤＞5cm。第二、淋巴结转移是阳性的。第三、肿瘤在2cm-5cm之间，同时伴有HER2阳性或者是三阴性，这部分患者推荐新辅助化疗。乳腺癌即使化疗后肿瘤消失，也需要通过手术进行治疗。新辅助治疗后，病理评估完全缓解可以提高手术的成功率，还能更好的控制肿瘤转移。如果不进行手术治疗，残存癌灶可扩散转移。所以即使肿瘤缩小，也要手术治疗。化疗方案具体如下：1、TAC方案：多西他赛联合多柔比星，以及环磷酰胺的方案。2、AC方案：多柔比星联合环磷酰胺，以及剂量密集的AC序贯紫杉醇的方案，还有AC序贯每周紫杉醇的方案。3、TC方案：多西他赛联合环磷酰胺。这些方案要根据患者的一般情况，比如年龄、肝肾功能、心脏功能等，以及乳腺癌的具体病理类型和分期来决定。如果合并有HER-2基因表达阳性的患者，在化疗的基础上，还需要联合应用赫赛汀等药物辅助治疗。

促甲状腺素——TSH 需要根据患者的病理和复发的风险设定控制目标 1、对于高危复发风险患者，TSH抑制在0.1以下。 2、对于中危复发风险患者，TSH抑制在0.1～0.5之间。 3、对于低危复发风险，已碘131清灶治疗后血清Tg不能测及（

妊娠期孕妇查了甲功三项，TSH，游离的T4，TPOAb，这三个是国际或者是国家指南，是最常查的关于孕妇的三项甲状腺的指标，首先就是游离的T3即FT3，游离的T4即FT4，怀孕的早中晚期游离的T4，7.8-14.4pmol/L之间；TSH，促甲状腺激素，在早孕时一般是0.1-2.5mU/L，中孕就是0.2-3mU/L之间，晚孕就是0.3-3mU/L之间，这是TSH的一个正常的标准；TPOAb即过氧化物酶大于9IU/ml，就是阳性，就是过氧化物酶有问题，有免疫性的因素会造成甲状腺功能的破坏。

华法林(coumadin)通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型(环氧化物型)维生素K无法还原为有活性的还原型(氢醌型)维生素K，阻止维生素K的循环应用，干扰维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段(有抗原，无活性)，而达到抗凝的目的。 二、药效学和药代动力学 华法林口服生物利用度好，起效和作用时间可以预测，在健康个体，口服90分钟后血浓度达到高峰。消旋体的华法林半衰期为36—42小时，在血浆中主要与白蛋白结合。 胎儿血药浓度接近母体值，但人乳汁中未发现有华法林存在。 华法林几乎完全通过代谢清除，代谢产物具有微弱的抗凝作用。主要通过肾脏排泄，很少进入胆汁，只有极少量的华法林以原型从尿排出，因此肾功能不全的病人不必调整华法林的剂量。 华法林的剂量反应关系变异很大，受许多因素影响，因此需要严密监测。 抗凝作用一般发生在给药后24小时以内，但抗凝作用的峰值可能延长至72—96小时，因此华法林不宜单独用于急性抗栓的情况。 急性抗栓应首先使用肝素或者低分子肝素，两者交叉至少4日后才可停用肝素类(维持INR于治疗范围两日以上)，以便停肝素后华法林能达到有效抗栓水平。 三、华法林的监测 使用华法林必须监测国际标准化比值(INR)来调整用药剂量。INR=PTRISI，其中ISI为国际敏感指数，代表凝血活酶的促凝活性(敏感性)；PTR为受试者PT与正常血浆PT的比值。 华法林的抗栓作用有赖于凝血酶原(Ⅱ)的下降，其半衰期约为72小时。由于因子Ⅶ和蛋白C的半衰期短(6—8小时)，应用华法林后，因子Ⅶ和蛋白C的水平很快下降，用药后早期测定的PT(INR)主要反映血浆因子Ⅶ的水平，此时的INR不能反映体内真实的抗栓水平。换言之，即便INR达到目标范围，由于因子Ⅱ的水平尚未降低到有效水平，此时华法林的抗栓效果还未达标。 (一)华法林的用药和剂量调整 中国人华法林的初始剂量建议为3mg；大于75岁的老年人和出血的高危患者应从2mg开始，每天一次口服，目标INR依病情而定，一般为2．O一3．0。不推荐使用初始冲击量，否则可使起抗凝作用的蛋白C活性迅速明显下降，造成一过性高凝状态，甚至导致血栓合并症。 用药前常规测定INR，第3天必须测定INR，如果此时INR在1．5以下，应该增加0．5mg／d；如果INR在1．5以上，可以暂时不增加剂量，等待7天后INR测定的结果；如果INR与基础水平比较变化不大，可以增加1mg／d。我们的观察证明，起始剂量2mg过小，会增加达标需要的时间和增加测定INR的次数。根据INR值确定下次服用华法林的剂量，第1周至少查3次INR，1周后改为每周1次，直到第4周。INR达到目标值并稳定后(连续两次在治疗的目标范围)，每4周查一次INR。如遇INR过高或过低，或由于某种原因改变了华法林的剂量，应根据INR值和剂量调整情况确定下次观察INR的时间。剂量调整应依据INR值，每次增减的量为O．5—1mg/d。每次调整剂量之前，应仔细寻找INR发生变化的原因，并且应该参考先前一段时间测定的INR数值。如果以往INR一直很稳定，偶尔出现INR增高的情况，只要INR不超过3．5～4．0，可以暂时不调整剂量，3—7天后再查INR。INR测定也不宜过勤。 许多因素，包括旅行、膳食、环境、身体状况、患其他疾病和用药，都会使INR发生变化。当有影响用药反应的因素存在时，如感冒病人服用阿司匹林，因故停用药物或者服药不规则时，应额外多做几次INR，以便及时调整药物剂量，维持INR在治疗的目标范围以内。 (二)影响INR的部分因素 某些药物可通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成、增加代谢清除和干扰其他止血途径影响华法林的药代动力学。食物中维生素K摄人和吸收的波动影响华法林的疗效。肝功能不全使维生素K依赖的凝血因子合成障碍，对华法林的反应增强。高代谢状态如甲状腺功能亢进增加凝血因子的代谢，增强华法林的疗效。 维生素K能够拮抗华法林的抗凝药效，从而降低抗凝作用。为了维持华法林稳定的抗凝强度，病人有必要保持饮食的相对平衡，尤其是保持富含维生素K的绿色蔬菜的摄入量相对平衡。 1．疾病因素疾病等内源性因素直接导致血液的高凝或低凝状态，进而与华法林产生可能的拮抗或协同性作用。表l列出了增强和减弱华法林抗凝作用的部分疾病。前者需考虑减少华法林剂量，后者需考虑增加华法林剂量 （三）对出血不良反应的预防应做到： 1．仔细询问病史，全面查体和进行相应的物理检查和实验室检查，寻找和注意引起出血的高危因素； 2．按要求监测INR，根据INR调整用药剂量； 3．加强对医务人员用药和监测知识的培训，加强医护人员的责任心和服务水平，登记和定期随访每一个服药治疗的病人，抗栓治疗最好在抗栓的专业门诊，由专门的医生统一治疗、管理和随访病人； 4．为病人提供有关用药和监测的手册，提供出血等不良反应的初步处理意见和病人与负责医生的通讯联系． 5．加强对病人及其家属的宣传教育，提高病人用药的依从性，避免服错药、误服和漏服； 6．详细告知病人用药的注意事项，在饮食或环境发生明显变化、生病、服药或停用某种药物、旅行、出现意外伤害等情况下，应及时通知或咨询负责医生，并遵医嘱及时就诊和安排诊治； 7．教育病人在日常生活中注意避免外伤和其他引起出血的因素，如剃须引起的皮肤切口； 8．如出现严重的出血并发症或者出血不易止住，应及时与自己的医生联系或者到医院及时就诊。 在血栓高危病人，应综合评估服药后获益(减少栓塞)和风险(严重出血)的比例，应当清楚的是，血栓栓塞和出血事件(脑出血除外)的重要性并不相同，轻、中度出血对病人造成的伤害总体上应小于血栓栓塞。 并不是所有出血都应减少华法林的剂量或者停用，停用的时间应该权衡获益和风险。六、华法林抗凝治疗的管理 三、长期口服抗凝药物病人的手术 如病人遇择期或急诊手术，应尽可能在手术时将INR降至1．0～1．5水平。 Dearon等发现，停用华法林至INR为1．5约需要4天，恢复用药3天后INR可达到2．0。如果在术前4天停用抗凝药物，术后当日恢复，那么围术期将至少有4天为血栓高风险期。 手术前有4种处理方法可供选择：第一，术前停华法林4—5日，术后恢复，并加用低剂量肝素(5000U皮下注射)；第二，术前停华法林4—5日，代之以术前使用低剂量肝素5000U皮下注射或预防剂量的低分子肝素，术后使用低剂量肝素(或低分子肝素)和华法林；第三，术前停华法林4—5日，代之以全剂量肝素或低分子肝素，如为静脉肝素，则于术前5小时停用；第四，术前4—5日开始降低华法林剂量至INR 1．3—1．5，术后恢复华法林，并可辅以低剂量肝素。 如何处理术前后的抗凝问题主要依据病人发生血栓栓塞的危险性。慢性房颤病人血栓栓塞的风险较低，术前停用一段时间的华法林可以接受；如果是机械瓣换瓣的病人，又合并房颤，病人是不允许出现抗凝的“真空”状态的，必须辅以低分子肝素(肝素)。 在机械瓣换瓣病人择期非心脏手术时，华法林于术前5日停止应用，用低分子肝素至手术当日的凌晨，手术日晚开始恢复应用低分子肝素，同时口服华法林，达到目标INR后，停用低分子肝素。 正在接受华法林治疗的患者急诊手术麻醉争议很大，有人报告了950例正在口服抗凝药物治疗的患者，区域阻滞达1000人次，结果未发生问题；Wu报道180例正在口服抗凝药物的患者，接受硬膜外或腰麻，同样没有发生任何并发症，但多数学者持保留态度，因一旦发生后果将对患者非常不利。 预期麻醉和手术的病人，可以考虑给予华法林拮抗剂维生素K1静脉注射。维生素K1静脉用药后，凝血酶原时间或INR在6～8小时内明显下降，直到12—24小时才可得到纠正，因此麻醉前霈再次监测INR或凝血酶原时间。在使用维生素K1拮抗华法林作用的同时，血栓高群患者应当配合应用低分子肝素。 除非椎管内麻醉对某一患者较全麻确有无可争议的明显优点，否则为安全起见，应尽量避免医源性椎管内出血的可能性，选用全麻。 手术后恢复华法林用药时，应同时加用低剂量静脉或皮下肝素至少4—5天，因为华法林口服后需经3～7天才出现抗凝作用，通过监测INR，调整好口服抗凝药的剂量。

甲状腺癌的患者，进行TSH抑制治疗，能够预防甲状腺癌的复发。还可以预防甲状腺功能出现减退，分化型甲状腺癌细胞均有TSH受体，TSH受体能够影响甲状腺癌的生长。所以对于不同复发危险度的患者来说，采用不同水平的TSH抑制治疗，要结合患者的身体状况和对药物的敏感性来进行调整，这样的话才是适合的。一般来说，高危复发的患者TSH需要抑制在0.1以下。中危的患者TSH抑制在0.1-0.5。而且，低危的病人TSH抑制在0.5-2之间

健康的生活习惯能够改善结肠癌、直肠癌患者的生活质量、肿瘤复发率和死亡率。健康的生活方式具体包括那些内容呢？ 1. 保持健康的体重。 2. 积极运动（建议每周不少于5次，每次不少于30分钟中等强度的体育运动）。 3. 限制酒精摄入。 . 4建议戒烟。 5. 健康饮食。多食用水果、蔬菜、禽类和鱼类，少食红肉，多食粗粮，少食精加工谷物和高糖的食物