彭林医生的科普号

颅脑肿瘤术后的成人患者参加体育活动可以增强康复效果，改善身体机能，并降低焦虑和抑郁水平，因此，多数医生会建议患者逐渐增强体能锻炼。然而，对于儿童患者，不但家长与学校担心体育活动带来负面影响，即使是医生也存在不少顾虑。那么，体育活动是否有害？有多大影响呢？波兰的神经外科和神经创伤科医生发表于2020年9月《Child's Nervous System》在线的文章回应了这一问题。 医生们将18岁以下的脑瘤术后儿童分为2组：在学校恢复体育活动组与没有恢复体育活动组，观察1年以上。结果表明：大多数经治疗后幸存的脑肿瘤患儿安全地返回学校的体育活动。脑肿瘤WHO分级较高、术后存在神经功能缺损、发生脑积水等是不参加学校体育活动的风险因素。 换言之，就是如果肿瘤偏良性、术后恢复良好没有残疾，不存在需要手术治疗的脑积水，就可以逐步恢复体育活动。 因为病例数仅仅42人，个人认为还需要更多的病例观察、对比研究以进一步确定体育活动对患儿术后状态的影响。本文仅供参考，具体情况请咨询主治医生。

脑膜瘤中存在孕酮受体，大量使用孕酮可能诱发脑膜瘤。醋酸环丙孕酮是就一种合成孕激素，常用于避孕、降低男性性欲倒错冲动、不宜手术的前列腺癌的抗雄激素治疗和女性雄激素化的严重体征。既往有文献报道大剂量使用该药可能诱发脑膜瘤，法国国家健康保险公共卫生研究部的Alain Weill等发表在2021年2月的《BMJ》在线的综述文章评估了大剂量醋酸环丙孕酮与发生脑膜瘤风险的相关性，结果是醋酸环丙孕酮的使用与颅内脑膜瘤发生的风险具很强的量效关系，换言之，就是使用剂量越大，患脑膜瘤的风险就越高；在停止应用醋酸环丙孕酮后风险显著降低。 本文所说的大剂量是指：在头六个月内接受至少3g醋酸环丙孕酮的累积剂量。醋酸环丙孕酮制剂一般剂量为50mg/片，每天2片，10天一个周期，也就是3个周期已经达到3g的剂量。 醋酸环丙孕酮所致脑膜瘤好发于前颅底和中颅底，尤其是中颅底内1/3、累及蝶眶区；可以是1个，也可能有多个。 建议：时常服用醋酸环丙孕酮或其它含环丙孕酮制剂的朋友，如果出现视力下降、视野缺损，头痛，嗅觉减退或癫痫等情况，要及时做头颅MRI扫描协助判断是否有脑膜瘤发生。

基本概念，诊断和鉴别诊断方法，手术适应证，治疗原则和具体术式进展讲解，详见PPT。也可以参阅本人发表在本平台的相应科普短文。

前几期我们讨论过椎管内囊肿、尤其是骶神经根囊肿的诊断和治疗，这里我们扩展介绍硬脊膜囊肿的症状、体征、危害和处理方式进展。 硬脊膜囊肿是一个广泛的概念，是指发生在椎管内和椎旁的、与硬脊膜或神经束膜相关的囊肿，具体来讲包括好发于骶管的骶神经根囊肿、常见于胸段的硬脊膜囊肿（硬膜外多见）与颈胸腰骶均可见到的椎旁或椎间孔附近的神经根囊肿。 胸段的硬脊膜囊肿以青少年好发，可以引起驼背、胸背痛，重者可以导致下肢麻木、乏力，偶尔有影响大小便排泄等其它症状。囊肿较长，常常占据多个脊椎节段，发生在硬脊膜夹层（硬脊膜最少可以分为内外2层），位于脊髓背侧并挤压脊髓。MRI扫描、CT或X线囊肿造影有助于诊断和协助寻找漏口；需要找准和妥善处理好漏口才能消除囊肿，缓解囊肿对脊髓的压迫。手术有较高的复发率，主要原因是漏口找不准或填塞与缝扎不可靠。 椎旁或椎间孔附近的神经根囊肿，起源于神经节或神经节的远端，有时可以出现相应神经压迫引起该神经分布区域的麻木和疼痛，例如颈神经或肋间神经痛。有些可以采取微创术式治疗，例如超声引导下、C臂X线机监视下神经根阻滞镇痛。 最多见的是骶神经根囊肿，根据囊肿内或/和囊壁上是否有神经根穿行可以简单分为单纯型与神经根型，以神经根型多见。囊肿长期压迫可以导致慢性疼痛（腰骶部痛、会阴部或大腿内侧痛、臀部和腹股沟痛等）、麻木，有时出现下肢乏力、大小便障碍、性交困难和不孕症等。无症状者无需治疗，有症状就需要处理。 处理方式简介：可以分成手术和非手术治疗2大类。 一、非手术治疗 1.药物治疗：是最基础的治疗，常用止痛药和糖皮质激素等治疗以减轻或缓解疼痛，但是麻木症状难以缓解。 2.理疗：改变日常生活习惯，避免长时间静坐或站立，减少椎管内静水压以缓解囊肿的张力，间接减轻或暂时缓解不适症状。针灸和电疗也许有帮助。 二、手术治疗 1.微创手术治疗：包括囊肿穿刺抽吸+囊腔内注射各种生物蛋白胶，可以在CT或C臂X线机引导下实施，也可以在内镜下操作，文献报道长期有效率可达74%。 2.开放手术：也就是打开局部椎管在显微镜下手术，术式很多，最常用的是囊壁部分切除+囊颈填塞和环扎，囊腔填充术；效果确切和持久，有效率高达90%多，是目前最流行的术式。 根据文献报道和我们自己的经验，手术对疼痛、特别是腰骶部疼痛的缓解效果最佳，其次是麻木和乏力，而对大小便障碍及性功能的改善率较低。 常见手术并发症和对策： 1.过敏：常见于囊肿穿刺抽吸+注胶，因为生物蛋白胶引起的一般性过敏症状，可以自行缓解或抗过敏药物治疗缓解症状。 2.脑脊液漏：也较多见于囊肿抽吸+注胶，比率可以超过3.28%。可以在术中及时发现和处理。必要时术后再次局部注射自体血贴等堵漏或者手术翻修补漏。术后早期避免增加腹压与颅内压的动作（例如：剧烈咳嗽和打喷嚏，使劲憋气、用力排便或挤压腹部等），适当的卧床休息、良好的切口愈合可以减少脑脊液发生。 3.术后症状不缓解：囊肿处理不满意或症状与囊肿不一致。术前需要经验丰富的专科医生仔细评估囊肿与症状的关联性，术中操作精细，囊颈填塞和环扎松紧适度，囊腔填充满意，术后早期卧床2-4天；及时发现和处理好切口并发症，让切口良好愈合。此外，局部粘连和瘢痕增生也是原因之一。 4.术后麻木疼痛加重：原因是扎囊颈过紧，术区粘连，囊腔填太多。与术者经验有关，也和患者自身体质相关。 5.术后肛周与会阴部不适，大小便困难：原因同上一条，或许还与术中骚扰神经根有关。 6.囊肿复发：综合文献报道，囊肿复发率在10.8%-46.2%，囊颈扎不紧，囊腔填不满可能是主要原因，脑脊液漏、过早下床活动不利于切口愈合、肌肉与残腔粘贴不紧也可能是原因之一。 7.补空性积液：见于较大囊肿或囊腔填充不足时，复查MRI可见囊腔下半部分少许积液，囊腔上半无积液，报告单描述为“囊肿缩小...可见囊肿”等。实际上是假性积液，无需处理，因为囊肿颈部（或称根部）已经妥善处理，囊腔与硬脊膜囊的交通已经阻断，不会再发囊肿。但要与患者仔细沟通。 8.精神心理因素的困扰：部分患者因为囊肿的长期刺激，心情被明显干扰，囊肿处理后心理因素未消除，术前症状不缓解甚至可以加重，需要请精神心理科会诊以帮助消除心理因素困扰。 9.感染，包括泌尿系感染和切口感染等。 最后，大家可能还想知道“不手术会怎样”？据文献报道，有症状被医生建议手术的患者经长期观察约40%的人症状加重，因此很可能要手术。所以，即使不愿意手术也要长期随访，必要时还得手术。 更多内容请参阅本人发表在《好大夫在线》学术前沿的PPT《椎管硬脊膜囊肿的诊治要点》。

Y先生不幸得了脑肿瘤，CT和MRI显示肿瘤边界不清楚，恰又长在表达语言的左侧额下回后部，切除肿瘤很可能遗留术后失语，将给Y先生的生活与工作造成极大困扰。完善各种检查后医生们考虑Y先生得的是低级别胶质瘤，主要靠手术切除肿瘤，放疗和化疗效果不佳。既要切除肿瘤又想保留语言能力，如何取舍与平衡既是对医生们的考验，也事关Y先生和家属的理解与合作。经过反复磋商，最后达成一致：分期手术，先剜除肿瘤的核心部分，2月后复查功能MR，等待Y先生的语言表达中枢从左侧额下回后部迁移到其它部位后再实施二期手术彻底切除残余肿瘤。手术按计划分次实施，最终不但切除了Y先生的脑瘤，还保住了他的说话功能，真是一举两得，皆大欢喜！ 这就是典型的利用“神经网络-网络重建-脑功能迁移理论”切除边界模糊的重要功能区肿瘤的手术范例。 最近几年对人脑认知功能的研究方兴未艾，有关神经网络和网络重建的理论研究不断深入，部分理论已经用于指导临床实践并取得效果。随着功能MR等多模态影像检查、术中唤醒麻醉和神经电生理监测等在脑肿瘤和脑功能研究方面的不断发掘，在某些发达国家的部分神经外科医生已经开展脑重要功能区边界模糊肿瘤的分期手术，效果显著。其原因是：神经系统是个十分复杂的网络，初步研究发现这个网络的一些功能是可以重建或替代的，换句话说，在一定条件下可以将某个重要功能区从A点搬迁到邻近的B点，甚至更远的C点或对侧的D点。这样脑功能区搬迁了，肿瘤还在原位，因此可以比较放心地切除肿瘤而不明显影响脑组织的重要功能，为全切肿瘤，防止或延缓复发提供了关键条件。但是，脑功能迁移的具体条件和需要等待的时间还是未知数，因此需要全体医学科学家和医生们的不懈努力奋斗才能有所进步，让更多的人群获得更好的诊疗效果。 我们期待在不远的将来有更多新的研究成果用于指导临床实践，使功能区脑肿瘤也能顺心如意的切除，造福大众！

1.脑膜瘤是良性的吗？术前是否可以判断其良恶性？2.无症状、偶然发现的脑膜瘤是否要手术切除？3.脑膜瘤术后会复发吗？复发了怎样处理？4.脑膜瘤除了手术还有其它治疗方法吗？5.非良性脑膜瘤怎样治疗？上述5点应该是多数人非常关心的事情，也是临床医生经常需要回答的问题。下面我结合国际文献报道尝试给予简捷的解答，希望对大家有所帮助。1.脑膜瘤种类较多，按照WHO 2016分类标准可以分为3级15种亚型。然而，绝大多数脑膜瘤（约80%为WHO I级）是良性的，换言之，我们日常见到的脑膜瘤几乎都是良性的，因此，临床医生时常会告诉您脑膜瘤是良性肿瘤。当然，少部分脑膜瘤非良性，例如非典型脑膜瘤和恶性脑膜瘤。 脑膜瘤可以按照其病理分级判断其良恶性，WHO I级是良性的，II级就非良性，III级肯定是恶性。那么，术前能不能判断脑膜瘤的良恶性呢？根据本人临床发现并结合国外文献报道，我认为以下几种情况提示肿瘤可能非良性甚至是恶性：肿瘤生长速度快，>3cm3/年；MRI图像T2加权显示高信号和肿瘤周围水肿，肿瘤边缘不规则；瘤周脑脊液信号消失，肿瘤突破蛛网膜或者侵犯邻近大血管与破坏颅骨；肿瘤初始体积（第一次发现时）较大。这些肿瘤，常常为非典型或恶性脑膜瘤。多发脑膜瘤却并不一定恶性，术前做PET扫描可以协助判断良恶性和有无转移灶，确诊需要术后病理诊断。2.随着CT与MR等仪器设备的普及和大众健康意识的提升，偶然发现的脑膜瘤逐渐增多。临床上因为健康体检或其它原因做头颅CT或MRI扫描者中偶然发现的脑膜瘤逐年增多，还有一些人由于外伤后做头颅影像扫描意外发现脑膜瘤等其它疾病。因为无症状，脑膜瘤也不大，是否要手术成为人们十分关注的问题。2020年2月《Neuro-Oncology》的1篇文章尝试回答这一问题。在回顾性分析9年共441例（其中单发426例，多发15例）共459个脑膜瘤，随访发现44例（11.4%）进展，包括肿瘤变大，出现新发症状，瘤周信号改变和侵犯静脉窦。无进展生存率分别是5年83%和10年70%。作者根据MRI-T2或FLAIR加权序列高信号与肿瘤体积建立模型1，又按照瘤周信号和邻近重要神经血管结构建立模型2。依据年龄调整的查尔顿指数（age-adjusted charlson comorbidity index, ACCI）以及患者功能状态（performance status, PS）作风险分层，得出以下结论：ACCI<6和PS为0-1的低、中风险组可以观察，无需接受临床或影像学监测（也就是什么都不用做），但应告知需要复查的临床症状（出现什么状况需要看诊）；其余4类需要监测（定期门诊随访）。ACCI≧6或PS在2-4的高危患者要行影像学随访（定期查MRI），个性化设置随访时间点，评估肿瘤生长、疾病进展、瘤周信号、与毗邻神经血管关系及治疗时机等，酌情决定治疗或随访方案。近期国外有人研究用18F-FLT PET显像来预测脑膜瘤进展，论文发表在2020年12月的《Brain》杂志上，其结论是具有广阔的应用前景。这种检查好是好，就是费用太贵。3.脑膜瘤的复发多与切除不彻底、肿瘤级别高和生长快相关，与基因有关。总体来说脑膜瘤多是良性肿瘤，切除彻底（Simpson I级切除）不容易复发；非良性、尤其是恶性脑膜瘤比较容易复发，少数恶性脑膜瘤即使综合了手术切除+放疗+化疗也不能阻止其复发。临床统计脑膜瘤总体复发率可以达到20%，因此，术后需要长期随访。临床上还见到有些良性脑膜瘤术后可以很快复发，而另一些高级别（非良性）脑膜瘤却能够长期保持无进展状态，这是为什么？德国海德堡Ruprecht-Karls大学神经病理科2017年5月发表在《Lanct Oncil》的1篇论文针对此问题提出了分子生物学分类以帮助预测脑膜瘤的预后。通过对497例脑膜瘤的高通量测序，根据不同临床预后、基因表达和突变，共分为2大类6种亚型——A类：MC ben-1，MC ben-2，MC ben-3，MC int-A；B类：MC int-B，MC mal。各种亚型脑膜瘤中，MC mal预后最差，MC int-A和MC int-B次之，MC ben-1，MC ben-2，MC ben-3预后最好。这种分子生物学分类可以明显区别出WHO I级中高复发与WHO II级中低复发脑膜瘤。国外新近研究提示TERTp突变是与脑膜瘤不良预后相关的生物学标志，有在高级别脑膜瘤中富集的表现，在高级别脑膜瘤中可以高达14%-23%（在全部脑膜瘤中约占4.5%-11%）。大样本研究显示，TERTpMut与复发的相关性很强，是WHO Ⅰ级和WHO Ⅱ级脑膜瘤恶性转化的驱动突变。丹麦哥本哈根大学医院神经外科的Andrea Daniela Maier等在2021年1月的《Brain Pathology》杂志发文，报告他们研究原发和复发WHO Ⅲ级脑膜瘤中TERTpMut的表达情况，并确定TERTpMut是恶性脑膜瘤的侵袭性标志物。认为TERTpMut可独立于脑膜瘤的恶性进展而发生，并且常见于复发脑膜瘤的肿瘤样本。WHO Ⅲ级脑膜瘤中，TERTpMut是肿瘤侵袭性标志物。TERTpMut患者的年死亡率为3.7/10人（95% CI，2.8–4.7），而TERTpwt患者为年死亡率1.5/10人（95% CI，1.3–1.7）；TERTpMut患者的死亡率高。换言之，TERTp突变者预后更差。复发脑膜瘤多半还是先选择手术切除，然后再酌情辅助放疗/或和化疗（包括分子靶向治疗，请参阅下一条）。4.手术是治疗脑膜瘤的优选和有效手段，效果立竿见影。除了手术还有没有其它治疗脑膜瘤的方法？答案是肯定的。伽玛刀、射波刀或质子刀均是治疗脑膜瘤的有效方法，好处是无创，坏处是不一定显效、存在一定的不良反应。这些治疗多用于术后残余、复发的早期、不愿意或者承受不了手术治疗者，深部的小型脑膜瘤。对于某些复发的恶性脑膜瘤也可能选择三维适形调强放疗。此外，国外也有报道使用药物控制复发脑膜瘤，例如针对脑膜瘤的生长抑素2型受体表达增强和Pl3k/Akt/mTOR通路激活，用依维莫司+奥曲肽治疗显示出较好的抗肿瘤作用，20例患者治疗3个月时78%的肿瘤体积增长率下降>50%，包括WHO I 级2例，WHO II级10例，WHO III级8例。中位生长速率从3个月前的16.6%降到3个月时的0.02%/3个月和治疗6个月时的0.48%/3个月。因为样本不大，还需要更多病例来验证其效果。2021年7月，国外有作者通过对侵袭性脑膜瘤的3D体积生长率（3D volume growth rate，3DVGR）的研究，来改进脑膜瘤临床试验药效的评估与探讨3DVGR与患者预后的相关性。共18例患者32个复发性高级别脑膜瘤，治疗药物采用的是依维莫司联合奥曲肽。根据治疗后反应分为3组：1.治疗头3个月肿瘤缩小，此后保持稳定（占9.5%)；2.治疗后肿瘤体积稳定或略微长大（占65.5%)；3.治疗后体积增长的病例（占25%）。第3类患者的无进展生存率（PFS）明显比第1类和第2类患者差。5.非良性脑膜瘤也是先做手术，术后酌情辅助治疗。如果是扩大或彻底切除的WHO II级脑膜瘤，一般来讲可以观察，如果有复发迹象可以选择放化疗。有条件做分子生物学检测的患者，如果是属于MC mal，MC int-A和MC int-B这几种类型，最好术后做放化疗以减少复发机会和延长复发间隔。而对于WHO III级的恶性脑膜瘤，术后一定要做放疗，酌情选择化疗，且要严密随访，及时将复发肿瘤处理在早期状态，以最大限度地延长患者生命和保存患者脑功能。最后提醒一句：专业的事交给专业人士做！有需要的时候与专家面谈是一种更好的选择。

遇到需要打开椎管切除椎管内的占位病灶，例如各种肿瘤，囊肿，清除血肿，处理血管畸形等，是否需要做脊椎内固定确实是一件令人揪心的事。传统来讲当手术影响到脊柱稳定性的时候需要做内固定，不然脊柱就像被拆掉承重墙的房子会坍塌，后果不堪设想。那有没有微创的方法达到既可以切除或清除椎管内的病变，又不影响脊柱稳定性因而可以省略内固定呢？答案是肯定的！ 这里简介几种微创方法，可以达到一箭双雕的目的。 1、半椎板入路：简单来讲就是切除半侧椎板，在显微镜下显露和切除椎管内病变。相当于在墙角开了扇门，墙面不会倒。本方法不影响脊柱的稳定性，故此不需要内固定。适用于脊椎的各个节段，一般来讲多用于椎管内脊髓外的病灶，以及偏侧的脊髓内肿瘤。 2、微创通道下半椎板入路：在直径约一元硬币大小的专用扩张器辅助下，在显微镜下切除半边椎板，然后再处理椎管内的病灶。多用于较小的椎管内病灶切除，尤其是圆锥马尾部位的肿瘤切除。 3、椎板间入路：这种方法是切除上位椎板的下半和下位椎板的上半，形成一个骨窗。打个比喻，就像在墙上开个窗，不影响承重。由于椎板的连续性是完整的，不影响脊柱的稳定性因而不需要做脊柱内固定。本方法适用于横径较大、上下较局限的髓内病变，目前少用。 4、劈开棘突：这一方法是从后方中央劈开椎骨，撑开椎管，切除病变后让劈开的椎骨自动弹回去，不影响脊柱的稳定性，所以不必做内固定。 5、在颅颈交界部（寰枕部），例如枕骨大孔区域或者C1-C2的哑铃型肿瘤，常常只需要打开枕骨大孔后缘，切除寰椎后弓，部分患者还需要切除C2的部分椎板，对脊柱稳定性影响很小也可以不做内固定。 上述方法均需要术者具备娴熟的显微神经外科技术，要在显微镜或神经内镜下完成操作，目前多在有脊柱神经外科亚专科的神经外科中心开展。术式各有优劣，具体的适应证要咨询专科医生，切不可自作主张。 南方医院神经外科脊髓脊柱组熟练开展了上述术式，成功治疗了大量来自四面八方的病患。本文系彭林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

椎管内肿瘤或囊肿是看骨科还是神经外科？人们可能很纠结，或者是听熟人朋友推介，要不就是凭感觉。这是因为骨科和神经外科都在做椎管内肿瘤手术，一般人、甚至一些医务人员对如此专业的问题确实不了解。现在就这2个专科各自的特点简单分析介绍如下，供大家参考。椎管内包含脊髓和神经根，而脊髓和神经根是非常娇嫩的组织，必须精心的保护，一旦损伤则难以恢复，可能遗留永久性的感觉障碍、肢体单瘫、偏瘫或截瘫，大小便失禁或困难，性功能障碍甚至性无能；在上颈段甚至会导致呼吸与吞咽困难、咳嗽无力，危及生命，因此后果显然很严重。手术是否精细、准确直接关系到预后，所以要求解剖清晰，操作精准。首先看得清楚无疑是解剖清晰的基础，毫无疑问显微镜（而不是戴在头上仅仅放大2-3倍的放大镜）可以让医生看的更加清楚，因为显微镜可以放大十几倍、二十几倍，举例来说显微镜可以让头发丝变得像筷子一样粗；其次显微外科操作技术也是精细操作的前提。骨科在国外叫做矫形外科，顾名思义就是纠正骨性畸形，例如脊柱侧弯、脊柱后凸或前凸，各种脱位、骨折以及脊柱的退行性疾病等。对象决定了风格，骨科医生行事多大刀阔斧，注重脊柱稳定性的保护与重建，所以喜欢内固定，常常是先做脊椎内固定然后再处理肿瘤。传统上脊柱手术不需要显微放大，因此基本上是裸眼手术（也许有戴放大镜的），极少用显微镜。而神经外科医生注重脊髓和神经根的保护，显微镜使用和显微神经外科操作技术娴熟，动作较精细。既往是切除椎板来显露和切除肿瘤，不做内固定，对于多节段肿瘤手术潜在脊柱稳定性不足的可能。目前有多种手段可以做微创手术、既能够切除肿瘤或囊肿，还不影响脊柱的稳定性，故而不需要脊柱内固定，省时、省钱，效果还好。因此，神经外科医生做椎管内手术不一定要做脊柱内固定。[请参考本人的另外一篇文章《椎管内手术一定要内固定吗？有没有不需要内固定的微创方法？》]兼容并蓄是发展的总体趋势，在欧美等发达国家或地区早已有融合了神经外科和脊柱骨科的脊柱外科，集中了2个专科的优势，形成了1+1>2的格局。它属于神经外科的一个分支（亚专科），专门诊治与脊柱和脊髓相关的疾病，包括肿瘤、囊肿、各种先天性畸形、出血、创伤、血管疾病等。国内部分医院逐渐在神经外科建立专门的脊髓脊柱亚专科（组），涌现了一批掌握了脊柱内固定技术的神经外科医生，广泛开展前述疾患的诊治。我院神经外科脊柱脊髓与神经疼痛亚专科已经成立，早已全面开展了脊髓/神经及相关脊柱疾病的诊治，在脊髓血管瘤、神经鞘瘤、脊膜瘤、脊髓圆锥和马尾肿瘤，枕骨大孔区肿瘤的微创手术治疗方面具有丰富的经验，在脊髓室管膜瘤和胶质瘤、Chiari畸形（小脑扁桃体下疝）与脊髓空洞、脊髓栓系综合征以及哑铃型椎管肿瘤的手术治疗上有自己的独到之处，欢迎有需要的人士垂询。本文系彭林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，轻则瘀血肿胀、影响行走，重者下肢或脚趾缺血坏死、变黑变干，最后不得不截肢或截趾，造成终身残疾！良好的血糖控制是减少并发症的基础，在血管发炎、狭窄的早期可以使用药物治疗改善循环，药物效果不佳时还可以选择血管外科或介入科做血管内治疗取栓、扩张狭窄的血管，改善肢体大中血管的血运。但是，这些方法不能改善肢体的微循环，也就是无法阻止肢体远端、尤其是脚趾的缺血坏死，而且这种缺血过程可以伴随顽固且难以忍受的疼痛。 本组近期就有这样一位老年患者，术前她痛不欲生，无法卧床睡觉，因为一旦躺下就剧痛难忍，只能坐着打瞌睡。长期口服强力止痛药也无法有效镇痛，人日渐消瘦、精神接近崩溃。好在遇到了本团队的周强博士，采用脊髓电刺激术解除了老太太的病痛，缓解了疼痛还改善了她脚趾的血液循环，下肢的水肿消退、脚趾和脚板的颜色逐渐红润；觉睡好了精神也好了，原来很难进食的她食欲显著改善，什么都想吃；术前痛苦异常的脸上挂着舒心的笑容。不但患者自己觉得、家人与陪护也都认为老太太换了个人！ 脊髓电刺激术是一种比较新的治疗技术，在国外一些发达国家研究了数十年，国内近几年在部分大型医院有所开展。其原理简单来讲就是通过埋藏在椎管内硬脊膜外的电极片发放良性电刺激干扰肢体传来的不良疼痛刺激，让轻微的舒麻感替代疼痛感觉来缓解疼痛。镇痛适用范围较广，例如癌性疼痛、带状疱疹的后遗疼痛、外伤后顽固性疼痛、脊髓或椎管术后瘢痕粘连等引起的顽固痛等等。这种技术可以替代并明显优于药物止痛，还能避免药物成瘾，在疼痛患者耐药或失效时更是最佳的选择。此外，脊髓电刺激还可以扩张肢体的毛细血管网，极大地改善缺血肢体的血液循环，避免或阻止肢体缺血坏死，甚至可以逆转濒临坏死的组织，促进溃疡或压疮的愈合。 虽然主要是针对糖尿病足治疗，根据其原理也可以治疗其它非糖尿病足的闭塞性脉管炎。 南方医院神经外科脊髓脊柱与疼痛亚专科已成功开展此业务，多批患者顺利出院，效果显著，尤其是对经过药物、介入取栓与扩血管等治疗后效果不佳者更是一种有效的挽救治疗。具体事项请联系本团队的周强博士（他每周一下午出诊）。医生在安装刺激装置图1，脚背和脚趾外侧见瘀斑（缺血灶）。图2，治疗后瘀斑消失。

秋冬交界正是柚子上市的旺季，春节前还有著名的沙田柚可吃，在尽情享用美味的同时某些人群却要警惕吃柚子潜在的风险。笔者根据文章报道综合整理，提示如下： 1.不要与柚子同吃的药物： 1.1 他汀类药物（降血脂药），1.2 某些降压药，1.3 一些抗过敏药，1.4 部分抗焦虑与镇静药，1.5 抗排异反应的药物。 原因是柚子中含有呋喃香豆素类化合物，这种化合物可以间接抑制药物在人体内的分解，导致血液中药物浓度快速升高，引起严重的不良反应。同服他汀类可能导致横纹肌溶解症（肌肉化水了），轻者出现“酱油尿”，自觉浑身无力、发热等，重者出现急性心衰，甚至危及生命。同服降压药除了前面提到的喃香豆素抑制药物降解、引起血药浓度快速升高外，柚子含有的钾元素本身也是天然的降压药；如果降压药和柚子同步进食，就如同超量用药，会使血压骤降，轻则头晕恶心、心慌乏力，重则可能出现心绞痛、心肌梗死或脑卒中。息斯敏、特非那定等抗过敏药不能和柚子同服，因为服用此类药物后吃柚子，会加重抗过敏药对心脏、肝脏及胃肠道的不良反应。地西泮、咪达唑仑等抗焦虑与镇静药不能和柚子同服，柚子会延长这类镇静催眠药的作用时间，诱发眩晕和嗜睡。环孢素类抗排异反应的药物不能与柚子同服，因为血药浓度增加，不良反应增大，增大肝肾毒性。若这类药长期与柚子同吃，有诱发肿瘤的危险。 西柚（胡柚）的危害更大，服用上述药物期间最好不要食用西柚或其它柚子，以及所有柑橘类水果和橙子，连它们的果汁也都要注意避免同吃，以保障人身安全。 2.不好与柚子同吃的食物： 2.1 猪肝等动物肝脏中富含铜、铁、锌等成分，柚子富含维生素C，铜、铁、锌等金属离子一旦与维生素c相遇，就会加速金属离子的氧化而破坏原本的营养价值。所以食猪肝后不宜再食柚子。 2.2 .胡萝卜、黄瓜和南瓜等都含有大量的维生素c分解酶，而柚子富含维生素c，如果柚子与前面几种食物同吃会破坏维生素c的营养价值。 2.3 .螃蟹最好不要和柚子一起吃，有可能会刺激胃肠，引起腹痛、恶心、呕吐等症状。