吕文强医生的科普号

1.什么是肾积水？先天性肾积水（congenitalhydronephrosis）是指胎儿期及出生后通过超声检查发现的肾集合系统扩张。国际胎儿泌尿协会定义胎儿24周之前肾脏集合系统分离超过0.5cm，而24周之后和新生儿期分离超过1cm为肾积水的诊断标准。2.孩子为什么会得肾积水？肾积水病因可为暂时性或生理性的（50%~70%），也可为病理性的，如肾盂输尿管连接处梗阻（ureteropelvicjunctionobstruction，UPJO）（10%~30%）、膀胱输尿管连接处梗阻（ureterovesicaljunctionobstruction，UVJO）（5%~15%）、膀胱输尿管反流（vesicouretericreflux，VUR）（10%~40%）、后尿道瓣膜（posteriorurethralvalves，PUV）（1%~5%）等。UPJO的病因及发病机制：⑴.输尿管肾盂交界处固有梗阻：指UPJ管腔狭窄，以输尿管壁病变为特征，伴或不伴输尿管扭曲。狭窄段长度多在0.5~2cm之间，少数病例可达3~4cm（术者手术中切除狭窄段后，很容易造成肾盂输尿管距离不够或吻合口存在张力），个别病例有多发狭窄段。该段输尿管管腔狭窄，肌层肥厚或发育不良，纤维组织增生，影响了输尿管的蠕动功能，使尿液从肾盂向输尿管排泄困难。1.UPJ扭曲或折叠：较大儿童和青少年多见，常表现为间断性梗阻。⑵.高位UPJ：指正常输尿管位于肾盂最低点，肾盂输尿管呈漏斗状连接。高位UPJ起始端位于肾盂非最低点，输尿管与肾盂形成夹角并附着于肾盂壁使尿液引流不畅，导致肾积水。⑶.UPJ瓣膜：它是由于肾盂瓣膜在输尿管起始部形成活瓣样结构而引起梗阻，发生率较低，一般不超过1%。正常4月龄以上胎儿常见输尿管起始端出现褶皱，可持续到新生儿期。多随小儿生长而消失。4.UPJ息肉：息肉多呈海葵样，位于输尿管肾盂起始端。有时息肉巨大似肿瘤样突入肾盂中，使UPJ狭窄。⑷.输尿管肾盂交界处外来梗阻一般由供应肾下极动脉过早分支或腹主动脉直接分支供应肾下极的动脉血管压迫UPJ所致。被压迫的输尿管常有发育异常。这类患者较少，一般不超过3%，而且多见于较大儿童，其症状及病理改变也较轻。⑸．UPJ继发性梗阻严重的膀胱输尿管返流（VUR）常引起输尿管扭曲，导致UPJO，引起继发性肾积水。3.肾积水是否严重？目前，基于超声影像学，有几个先天性肾积水分级系统在临床工作中使用。有描述性的分级系统（如：轻度-中度-重度），也有采用定量分级系统［如肾盂前后径值（antero-posteriordiameter，APD）或半定量分级系统［如SFU（societyforfetalurology），欧洲儿科放射学会（ESPR）放射工作组和Onen分级系统］。目前最常用的分级系统为APD分级系统与SFU分级系统。2010年美国胎儿泌尿外科协会在共识中提出产前应用APD进行肾积水分级的系统，将4mm和7mm分别作为孕早期与孕晚期评估胎儿是否为先天性肾积水的阈值。4.得了肾积水，应该怎么办？⑴肾积水对肾功能的影响妊娠期肾积水持续时间与生后肾功能损害呈正相关关系。对胎儿肾积水APD与生后肾功能损害程度的研究显示，当胎儿或生后APD＞30mm时，肾功能损害＞60%，当APD＞50mm时，肾功能损害可达100%。因此，早期手术恢复尿流通畅对新生儿、婴儿或儿童患者非常重要，可以解除梗阻，缓解症状，保护或改善肾脏功能。⑵治疗原则：轻度肾积水，体检时发现无明显临床症状，可观察随访。有明显UPJO证据或肾脏进行性损害者应手术治疗。积水肾脏严重萎缩，丧失功能或合并严重感染，对侧肾脏正常的情况下可以考虑行积水肾脏切除手术。⑶观察随访：胎儿期体检发现的肾积水，出生后一周进行彩超复查，约1/3儿童出生后可能恢复正常。偶然发现的轻度肾积水，无临床正常，应先随访。连续的随访是有意义的，可了解肾积水的发展趋势。积水恶化通常预示梗阻，积水改善则表明不是梗阻。发现肾积水进行性增大或肾功能进行性损害，或有腹痛、感染、结石等临床并发症时应及时收手治疗。因为大部分肾积水无明显临床症状，定期随访非常重要，以免肾积水增大而未能及时发现，对肾脏产生不可逆的损害。⑷手术指征：一般生后3～6个月期间，肾盂APD＜20mm，很少出现肾功能损害；APD＜30mm时，肾功能损害＜60%。因此，当APD＜30mm或ECT-GFR提示分肾功能＞40%时，应该保守观察。当出现进行性肾盂扩张（APD＞30mm）或ECT-GFR，提示分肾功能＜40%时，证明出现明显的肾功能损害，需及时手术干预。总之，观察期出现下列情况需手术治疗：⑴肾功能损害：分肾功能将至40%以下；⑵肾盂分离呈进行性扩张；⑶虽无肾功能进行性损害，但梗阻持续4～5年不能缓解。5.我们应该选择哪种肾积水手术方式？离断性肾盂输尿管成形术（Anderson-Hynespyeloplasty）是治疗UPJO最常用的手术方法，因为切除了具有肌细胞发育异常的部位，故离断性肾盂成形术效果最好。可选择开放和腹腔镜手术，因创伤小，恢复快，腹腔镜手术越来越受青睐，手术成功率达95%，术后效果佳。对于婴幼儿，我们创新了独特的微创手术入路，让患儿术后就像未曾做过手术一样。6.肾积水需要放双J管吗？因为儿童输尿管内径偏小，肾盂输尿管离断成形后，为了达到更好的手术效果，多数病人需要置入输尿管支架管，每个医师选择的方式有所不同，我们选择合适的双J管置入输尿管内引流，术后4～8周后经尿道行膀胱镜下双J管取出（局部麻醉，无切口，本文作者主持该医疗项目通过中科大附一院的“三新项目”）。部分输尿管内径较粗的儿童也可以不留置双J管。留置双J管的儿童术后需要睡前预防性口服一次抗生素以防泌尿系感染。6.手术预后怎么样？离断性肾盂输尿管成形后，输尿管梗阻解除了，原有的症状可消失，肾功能和肾实质的厚度可有一定恢复，避免了肾功能继续恶化下去。除早期轻度肾积水术后形态和功能可恢复外，大多数病例已经扩张的肾盏、肾盂以及肾实质厚度不能恢复到正常状态（就像吹大的气球保留一段时间，放气后无法恢复如初一样）。一般术后6个月恢复最明显，术后1年基本定型。术后需要定期随访彩超，肾积水的恢复曲线一般呈“抛物线”型，不要因为术后复查彩超肾积水轻度增加而烦恼，如没有症状可暂时观察，待吻合口水肿消退，肾积水量会逐渐下降。

中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会儿童神经母细胞瘤（Neuroblastoma）一 概述神经母细胞瘤（NB）从原始神经嵴细胞衍化而来，交感神经链、肾上腺髓质是最常见的原发部位。不同年龄、肿瘤发生部位及不同的组织分化程度使其生物特性及临床表现有很大差异，部分可自然消退或转化成良性肿瘤，但另一部分病人却又十分难治预后不良。在过去的30年中，婴儿型或早期NB预后有了明显的改善，但大年龄晚期病人预后仍然十分恶劣。在NB中有许多因素可影响预后，年龄和分期仍然是最重要的因素。二 流行病学NB是儿童最常见的颅外实体瘤，占所有儿童肿瘤的8%～10%，一些高发地区如法国、以色列、瑞士、新西兰等的年发病率达11/100万(0-15岁)，美国为25/100万，中国和印度的报告低于5/100万。三 组织病理学NB来自起源于神经嵴的原始多能交感神经细胞，形态为蓝色小园细胞。从神经嵴移行后细胞的分化程度、类型及移行部位形成不同的交感神经系统正常组织，包括脊髓交感神经节、肾上腺嗜酪细胞。NB组织学亚型与交感神经系统的正常分化模型相一致。经典的病理分类将NB分成3型，即神经母细胞瘤、神经节母细胞瘤、神经节细胞瘤，这三个类型反应了NB的分化、成熟过程。典型的NB由一致的小细胞组成，约15%-50%的病例母细胞周围有嗜酸性神经纤维网。另一种完全分化的良性肿瘤为神经节细胞瘤，由成熟的节细胞、神经纤维网及Schwann细胞组成。神经节母细胞瘤介于前二者之间，含有神经母细胞和节细胞混杂成份。Shimada分类结合年龄将病理分成4个亚型，临床分成2组。4个亚型包括NB(Schwannin少基质型)；节细胞神经母细胞瘤（GNB）混合型(基质丰富型)；神经节细胞瘤成熟型（GN）和GNB节结型(包括少基质型和基质丰富型)。前三型代表了NB的成熟过程，而最后一型则为多克隆性。对NB而言，细胞分化分为3级包括未分化、分化不良、分化型；细胞的有丝分裂指数(MKI)也分为低、中、高3级。Shimada分类综合肿瘤细胞的分化程度、有丝分裂指数和年龄，将NB分为临床预后良好组(FH)和预后不良组（UFH），FH包括以下各类：①NB，MKI为低中度，年龄<1.5岁；②分化型NB，MKI为低度，年龄1.5-5岁；③GNB混合型；④GN。UFH包括①NB，MKI高；②NB，MKI为中级，年龄1.5-5岁；③未分化或分化不良型NB，年龄1.5-5岁；④所有>5岁的NB；⑤GNB节结型。在病理上，除HE染色外，可进一步作免疫组化电镜检查来与其它小园细胞肿瘤相鉴别，NB时神经特异性脂酶(NSE)阳性，电镜下可见典型的致密核，结合于膜上的神经分泌颗粒，在神经纤维网中有微丝和平行排列的微管。当NB发生骨髓转移时，骨髓涂片可见到成堆分布或成菊花样分布的肿瘤细胞，四 临床表现临床表现与原发部位、年龄及分期相关。65%患儿肿瘤原发于腹腔，大年龄儿童中肾上腺原发占40%，而在婴儿中只占25%。其它常见部位为胸腔和颈部。约10%病例原发部位不明确。约70%NB在5岁前发病，极少数在10岁以后发病。最常见的症状为不同部位的肿块。原发于腹部时以肾上腺及脊柱二则交感神经链原发多见，一般在肿快较大时才出现症状，可有腹痛、腹围增大、腰背部饱满、扪及腹快、胃肠道症状。原发于胸腔时有纵膈压迫相关症状及呼吸道症状，如气促、咳嗽等。晚期病人常有肢体疼痛、贫血、发热、消瘦、眼眶部转移。眼眶部转移形成具有特征性的熊猫眼，表现为眼球突出、眶周青紫。其它可有高血压及肿块部位相关压迫症状，如有锥管内浸润压迫时出现运动障碍、大小便失禁等。NB主要转移途径为淋巴及血行。在局限性病变病人中约35%有局部淋巴结浸润，血行转移主要发生于骨髓、骨、肝和皮肤，终末期或复发时可有脑和肺转移，但较少见。婴儿组就诊时局限性病变、局限性病变伴有局部淋巴结转移、播散性病变分别为39%、18%和25%；但在大年龄儿童中分别为19%、13%和68%，也即大年龄患儿就诊时多数已处疾病晚期。五 实验室检查（一）应尽量争取病理活检以明确诊断及分型，有利于治疗方案的选择和估计预后。（二）应常规作骨髓活检或涂片检查，以明确有无骨髓转移，有利于正确分期、治疗方案的选择和估计预后。（三）影像学检查： 可提供初步诊断的依据，提供分期诊断依据。NB肿块在胸部X线平片、腹部B超、增强CT中常有钙化灶，原发于胸腔时多见于后纵隔脊柱二侧，原发于腹腔时多见于肾上腺或后腹膜脊柱二侧。（四）85%-90%患儿尿中儿茶酚胺代谢产物HVA、VMA增高，可作为诊断依据之一，并可作为肿瘤负荷估计的随访指标。（五）分子生物学、细胞遗传学检查肿瘤细胞N-MYC扩增检测，一般用荧光原位杂交法（FISH），如大于10倍常提示预后不良。细胞遗传学检查有1p-也提示预后不良。（六）全身骨扫描 NB易发生骨转移，骨扫描可帮助明确骨转移灶。（七）血清LDH检查 NB时血LDH可升高，并与肿瘤负荷成正比。（八）外周血象 NB易早期发生骨髓转移，骨髓转移后常出现贫血、血小板降低和粒细胞减少。如患儿就诊时已有贫血或/和血小板减少，常提示已有骨髓转移。（九）肿瘤细胞定性、定量及微量病变的检测国内外广泛采用高效薄层色谱法(HPTLC)、免疫组织化学、免疫细胞化学、直接或间接免疫荧光反应(IF)、RT-PCR等方法测定神经节苷酯酶2（GD2）或GD2合成酶， 在病理诊断困难时可作为鉴别诊断依据，并据此监测NB病人外周血和骨髓肿瘤细胞的微量污染和微量残留。Schulz等用ELISA首先在NB患儿的肿瘤组织和血清中检测到了GD2，指出NB患儿的血清中GD2水平较正常儿童和其他肿瘤的患儿显著升高(P<0.001)。Lo Piccolo等用RT-PCR测定GD2合成酶、IF检测GD2、组织学检查三种方法比较骨髓MRD的阳性检出率分别为78％、68%和46％。新近开始用流式细胞术（FCM）检测NB细胞，NB细胞表面表达神经黏附分子CD56、81而不表达白细胞共同抗原CD45，采用CD45抗体剔除血细胞，在CD45阴性细胞中用NB细胞相关的CD56、81抗体检测确定NB细胞。当NB细胞株与正常骨髓细胞以不同比例混合，用CD45-/56+/81+抗体组合FCM检测标本，结果表明当NB细胞稀释低至0.001%时不能探测到NB（ CD45-/56+/81+）细胞，因此可以确定其敏感性为0.01%，即10-4。与传统的骨髓涂片相比较， 化疗前病人骨髓NB细胞检出率高出骨髓涂片接近1倍，骨髓涂片阳性组FCM检测均为阳性，而骨髓阴性的NB中部分病人FCM仍阳性，说明本方法有特异性。六 诊断及分期组织病理学检查是NB诊断的最重要手段，有时需结合免疫组化、电镜以明确诊断。影象学检查发现有与NB特征相符合的肿块、骨髓中发现NB肿瘤细胞、有明显增高的儿茶酚胺代谢产物(HVA或VMA)三项中，同时存在其中≥2项时可明确诊断。如病理诊断有困难时，染色体检查发现有1p缺失或N-myc扩增支持NB诊断。诊断同时应包括分期，美国儿童肿瘤协作组分期系统（CCSG）如下。I期：肿瘤局限于原发器官。II期：肿瘤超出原发器官，但未超过中线，同侧淋巴结可能受累。III期：肿瘤超过中线，双侧淋巴结可能受累。IV期：远处转移。VIs期：< 1岁，原发灶为I、II期，但有局限于肝、皮肤、10%肿瘤细胞的骨髓转移。七 治疗（一）合理治疗及用药由于NB预后差异大，部分病人如小年龄、早期NB预后明显优于大年龄晚期组，因此应根据病人的预后因素如年龄、分期、N-myc扩增、1p缺失等采用分级治疗。早期病人无N-myc扩增及1p缺失，可仅做手术，手术后随访。而大年龄、晚期，伴有N-myc扩增，1p缺失者需接受强化疗和手术，直至骨髓移植。手术、化疗、放疗仍为NB治疗的三大主要手段，根据各个体存在的不同临床预后因素采用不同强度的治疗方案。一般对局限性肿瘤主张先手术切除，再化疗。而估计手术不能切除者应在确诊后采用先化疗、后手术、再化疗或加放疗的策略。对NB敏感的常用药物有环磷酰胺、长春新碱、Vp-16、卡铂、顺铂、甲稀咪胺、蒽环类、异环磷酰胺等，各个协作组采用不同药物组合对大于12月（或18月）晚期病人强化疗，但预后改善仍未令人满意。常用参考化疗方案见表1，一般为21-28天一疗程。美国CCG协作组报告晚期NB在接受自身骨髓移植后4年无进展性疾病生存率为38％，各项处理方案结果未显示有差别。对IV期具有其它预后不良因素者（如N-myc扩增，年龄＞2岁，诱导治疗未获缓解（CR）者，自身骨髓移植组预后要比常规治疗好。异基因移植与自体移植间结果无差异。自体外周血干细胞移植(PBSC)时造血功能恢复要比骨髓干细胞移植快，并且肿瘤细胞污染的机会相对减少。采用CD34+细胞分选技术可能减少回输物肿瘤细胞污染的机会，但至今尚未得到明确的结论。NB对放疗敏感，但全身放疗在干细胞移植预处理方案中的应用尚有争论。NB的原发部位复发机会较高，因此对III、IV期病人仍有主张化疗同时采用局部放疗，但其有效性尚有争论。对晚期疼痛病人，照光可缓解疼痛。表X-常用参考化疗方案1. 当环磷酰胺剂量＞1.0g/m2时，应水化1500~2000ml/m2，并同时给予美斯纳1-2次，0.4g/m2/次。2. 使用顺铂时需给予高渗盐水稀释(2-3张盐水)，同时给予水化并补充钙、钾、镁以防电解质紊乱。3. 阿霉素累积剂量＞320mg/m2，需谨慎应用。病人＜1岁，或I、II期，以OPEC、OPAC治疗为主，化疗剂量减25%。（二）治疗进展1．诱导分化或凋亡实验室研究证明13–顺维甲酸和13–反维甲酸对NB分别有诱导分化和凋亡作用美国儿童肿瘤协作组（CCG）对晚期病人在自身干细胞移植后随机分组进行13–顺维甲酸治疗研究，一组病人接受160mg/m2/天，每月用2周，共3-6月，另一组病人停化疗后不用药。结果为接受维甲酸组3年EFS为47%， 未接受组为25%，P=0.013。在IV期病人及高危III期病人中维甲酸作用更为明显，分别为40％对22%，和77%对49%。13. 2．靶向治疗 目前已应用于临床的有抗神经节苷脂酶2（anti—GD2）。（三）国际大协作方案 美国儿童肿瘤协作组进行了长期的系列性临床研究，对高危组NB进行手术、化疗、放疗、自身骨髓移植（ABMT）的综合治疗，高危定义为大于1岁的III、IV期病人（Even’分期），同时伴有N-MYC扩增或血清铁蛋白增高或病理分型为预后不良型（UFH）。图X-为其治疗计划，表-为其化疗方案。该方案结果提示随机进入ABMT组3年无病生存率为34%，未接受ABMT组为22%。随机进入13-顺维甲酸组为46%，未接受维甲酸组为29%。图X- 美国儿童肿瘤协作组高危NB治疗计划表X- 美国儿童肿瘤协作组高危NB化放疗方案*全身放疗；**共用6个月八 预后因素（一）分期及年龄为最重要的预后因素，I、II期，VIs期预后明显优于III、IV期。〈 12月者明显优于〉18个月者。晚期大年龄患儿的长期无病生存率仅为5-30%。（二）生物学特征：在NB中常见有N-myc扩增，N-myc对细胞分裂有正向调节作用，维甲酸(RA)对N-myc表达有负向调节作用以致NB细胞停止增殖并分化，N-MYC扩增>10倍为预后不良因素。1p36.3缺失是易复发的因素，1p可能有肿瘤抑制因子，即使无N-myc扩增，1p36.3缺失仍有意义。17q获得(gain)时预后差。NB表达酪胺酸激酶(Trk)家族受体激酶的研究进展较快，预后良好型表达TrkA、 C，而预后不良型、N-myc扩增型表达TrkB。CD44是一种粘附分子，在NB中CD44的表达与NB进展之间的关系恰与其它肿瘤相反，CD44阳性无病生存率显著高于CD44阴性组，CD44的表达与N-myc倍增呈负相关。（三）病理型别：Shimada分类中UFH预后差。参考文献

对于排泄性膀胱尿道造影检查（VCUG），很多家长都有顾虑，往往会问医生：医生，我家孩子能不能不做膀胱造影？，VCUG检查是用于确诊膀胱输尿管反流，评价膀胱充盈和排尿时膀胱出口的解剖、膀胱形态以及估测残余尿量等，那么什么情况下是需要行膀胱造影检查的呢？1.婴幼儿尿路感染、尤其是发热性尿路感染；2.肾脏轻度积水伴肾脏萎缩（肾脏体积明显较对侧小）；3.超声检查提示肾脏结构紊乱、肾脏体积较健侧小伴有或不伴有该侧肾积水；4.肾核素扫描（DMSA）显示有肾瘢痕；5.输尿管全程扩张；6.重复肾伴积水；7.怀疑下尿路梗阻疾病(后尿道瓣膜、神经源性膀胱)；8.尿道外伤后狭窄；9.怀疑膀胱输尿管反流。10.输尿管囊肿对于存在以上任何一点或几点者，我们均建议行VCUG检查，其是膀胱输尿管反流和下尿路梗阻诊断必不可少的检查，但禁忌用于急性泌尿系感染，需待感染控制良好后一周才可进行检查。本文系方晓亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

神经源性膀胱功能障碍（neuropathic bladder dysfunction，NBD）指任何神经病变或损害引起膀胱和（或）尿道括约肌功能障碍。小儿NBD主要是因为先天性脊柱裂或骶椎发育不良所致。少数为获得性，可因脑瘫、脑膜炎、中枢和周围神经系统损伤、神经系统肿瘤和盆腔手术损害神经等引起。小儿NBD最重要的并发症是上尿路损害和尿失禁。神经源性膀胱诊疗需小儿泌尿外科、小儿神经科和小儿康复科多学科协作。其程序为小儿神经科对其神经病变进行评估治疗，转诊小儿泌尿外科进行膀胱功能评估和治疗，小儿转诊专业康复护理中心治疗，多学科随诊及后续治疗。1. 治疗目的 儿童神经源性膀胱治疗根本目的是降低储尿期和排尿期膀胱内压力,保护肾脏功能。其次是尽可能地使膀胱在低压足够容量条件下具备控尿和有效排空功能，改善排尿症状，提高生活质量。2. 治疗原则 （1） 原发病的治疗：原发神经疾病可治愈或能恢复者,首先针对原发病进行治疗，如脊髓外伤、脊膜膨出和脊髓栓系等患儿，膀胱尿道功能可能随着原发病的治愈而恢复改善。（2）依据尿动力学检查对症治疗：若原发病不能治愈，则针对尿动力学分型进行对症治疗，以达到提高生活质量的目的。（3）注意康复训练：每位患儿都应得到排尿的康复训练，这种训练性治疗常是终身性治疗。除了保护肾功能外,康复训练有助于提高患儿生活质量。（4）强调治疗个体化：在治疗原发病的同时，结合临床症状，神经系统和影像学检查，综合小儿尿动力学检查结果，对小儿NBD进行分类。依据不同类型进行针对性的治疗，并长期进行神经系统评估和尿动力学监测，准确了解患儿膀胱括约肌功能状态，才能有效防止上尿路损害。3、治疗方法(1)保守治疗方法 1）药物治疗：① 增加膀胱收缩力；② 减少膀胱出口阻力的药物；③增加膀胱出口阻力的药物；上述三种药物效果并不很确定。④ 减少膀胱收缩的药物。2）康复治疗 (行为治疗)：指通过患儿的主观意识活动或功能锻炼来改善储尿、排尿功能，从而达到恢复正常的下尿路功能或减少下尿路功能障碍对机体影响的目的。膀胱训练成功指标即为平衡膀胱, 主要的方法包括盆底肌训练、膀胱训练、扳机点排尿、Crede手法、导尿术、生物反馈治疗、电刺激治疗和功能性磁刺激等。盆底肌训练主要用以治疗压力性尿失禁，即通过反复主动收缩和松弛包括尿道括约肌在内的泌尿生殖器周围的骨盆横纹肌，收缩盆底肌达到治疗目的。膀胱训练 通过延迟排尿或定时排尿来训练膀胱。前者适用于尿频、尿急、尿失禁或有逼尿肌不稳定，膀胱尿意容量小，但膀胱实际容量正常(如麻醉后膀胱容量正常)，无明确的器质性下尿路功能障碍(如膀胱出口梗阻等)。对有严重低顺应性膀胱、器质性膀胱容量减少即有明确的器质性下尿路功能障碍者禁用。后者适应于膀胱感觉功能障碍，膀胱尿意容量巨大，严重的低顺应性膀胱，尤其是伴有膀胱感觉功能受损害患儿。低顺应性膀胱者应根据膀胱测压结果，以逼尿肌压力小于1000pxH20时膀胱容量作为排尿量参考值，制定排尿时间，并定期随访膀胱压力变化，调整排尿间隔时间；对有残余尿或有输尿管返流者可在第一次排尿间隔数分钟后做第二次排尿。Crede手法指用手按压下腹部向耻骨后下方挤压膀胱协助排尿。腹压排尿指收缩腹肌并同时憋气，使腹压升高压迫膀胱，促使排尿。Crede手法和腹压排尿同时进行，效果更好。适用于逼尿肌无反射和无膀胱输尿管返流的NBD患儿。自家清洁间歇导尿（CIC）成为公认的最科学简便的排空膀胱的方法，前提是患儿尿道控尿机制正常，下尿路无梗阻，可顺利插管。根据膀胱充盈情况按照一定的时间间隔自行进行导尿。(2) 手术治疗外科手术治疗主要用于初次就诊原发神经损害未进行修复的患儿和保守治疗无效的神经源性膀胱病例。其适应证是低顺应性膀胱、高逼尿肌漏尿点压、小容量膀胱以及逼尿肌括约肌协同失调（DSD）, 均为上尿路扩张危险因素；压力性尿失禁或因残余尿所致的反复尿路感染等亦需手术治疗。手术的目的是改善膀胱顺应性，增加膀胱容量,降低逼尿肌漏尿点压，消除上尿路扩张危险因素，以及增加或降低膀胱出口阻力，改善下尿路症状。目前常用的手术方式主要有原发性神经病变治疗和膀胱尿道功能障碍的治疗。

1.什么是肾积水？先天性肾积水(congenital hydronephrosis，CHn)指胎儿期就存在的肾集合系统异常扩张。国际胎儿泌尿协会将其定义为胎儿24周之前肾脏集合系统分离超过0.5cm，而24周之后和新生儿期分离超过1cm为肾积水的诊断标准。2.肾积水的病因有哪些及发病机制？先天性肾积水的病因复杂，有梗阻性和非梗阻性肾积水。前者病因包括输尿管肾盂连接处梗阻 (44%)、输尿管膀胱交界处梗阻 (21%)、输尿管囊肿和异位输尿管 (12%)、神经源性膀胱、后尿道瓣膜 (9%)、尿道闭锁和阴道子宫积液等；后者包括原发性膀胱输尿管返流 (14%)和生理性肾盂肾盏扩张、Prune-Belly综合征等。输尿管肾盂连接处梗阻（ureteropelvic junction obstruction, UPJO）性肾积水指尿液不能顺利从肾盂进入上段输尿管，引起肾脏集合系统进行性扩张，肾脏损害。UPJO是新生儿肾积水最常见的原因，占85％以上。男性多于女性，男女之比为2：1。左侧多于右侧。双侧者占10％左右，偶可见孤立肾肾积水。【病因及发病机制】 UPJO可为输尿管肾盂交界处(ureteropelvic junction，UPJ)固有的、外在的或继发性梗阻。解剖异常梗阻多是固有的和外在性的梗阻。 1．输尿管肾盂交界处固有梗阻 指UPJ管腔狭窄，以输尿管壁病变为特征，伴或不伴输尿管扭曲。狭窄段长度多在0.5～50px之间 ，少数病例可达3～100px，个别病例有多发狭窄段。该段输尿管管腔狭窄，肌层肥厚或发育不良，纤维组织增生，影响了输尿管的蠕动功能，使尿液从肾盂向输尿管推进困难。 (1) UPJ扭曲或折叠： 较大儿童和青少年多见，常表现为间断性梗阻。 (2) 高位UPJ： 指正常输尿管位于肾盂最低点，肾盂输尿管呈漏斗状连接。高位UPJ起始端位于肾盂非最低点，输尿管与肾盂形成夹角并附着于肾盂壁使尿液引流不畅，导致肾积水。 (3) UPJ瓣膜： 它是由于肾盂瓣膜在输尿管起始部形成活瓣样结构而引起梗阻，发生率较低，一般不超过1％。正常4月龄以上胎儿常见输尿管起始端出现褶皱,可持续到新生儿期。多随小儿生长而消失。 (4) UPJ息肉：息肉多呈海葵样，位于输尿管肾盂起始端．有时息肉巨大似肿瘤样突入肾盂中，使UPJ狭窄。 2．输尿管肾盂交界处外来梗阻 一般由供应肾下极动脉过早分分支或腹主动脉直接分支供应肾下极的动脉血管压迫UPJ所致(图18-4-1E)。被压迫的输尿管常有发育异常。这类患者较少，—般不超过3％，而且多见于较大儿童，其症状及病理改变也较轻。3．UPJ继发性梗阻 严重的膀胱输尿管返流（VUR）常引起输尿管扭曲，导致UPJO，引起继发性肾积水。此外输尿管肾盂连接处梗阻（ureteropelvic junction obstruction, UPJO）性肾积水常合并其他畸形如：肾脏发育不全、输尿管下端狭窄、膀胱输尿管反流（VUR）等等。3.肾积水对肾脏的影响主要有哪些？肾积水肾脏的病理变化以缺血萎缩性变化为主，先发生肾髓质萎缩、纤维化、炎性细胞浸润、集合管扩张、尿浓缩功能和酸化能力下降；以后发生肾皮质萎缩，肾小球滤过率GFR下降。肾脏内不同部位病理变化并不完全一致，肾脏的上下极常以代偿增生为主，对应肾门或肾盏的肾实质常以萎缩性改变为主。肾实质缺血萎缩变化可引起肾素和血管紧张素分泌增加可以引起高血压。4.肾积水的分类肾积水有很多种分类方法，可分为：梗阻性和非梗阻性肾积水；也可分为肾外型肾积水、肾内型肾积水以及混合型肾积水。梗阻性肾积水往往需要手术干预治疗，而非梗阻性肾积水不需要手术干预治疗，需要治疗的是原发病。肾内型肾积水对肾实质损害较肾外型肾积水为重。后者肾盂可突向肾周松软组织而减轻对实质的压迫。一侧肾积水的肾功能受损时，对侧健肾将发生代偿性增大，血肌酐及尿素氮一般在正常范围。临床最多见的为混合型肾积水。5.肾积水的常见临床症状有哪些？早期多无特殊临床症状，梗阻严重者，可要有以下几种表现。 1. 可没有任何症状 偶在外伤后出现血尿而被发现。 2. 腹部肿块 新生儿及婴儿约半数以上以无症状腹部肿块就诊。75%的患儿可在腰腹部扪到肿块。肿块光滑、无压痛、中等紧张、偶有波动，部分病例有肿块大小的变化，如突然发作的腹痛伴腹部肿块，大量排尿后包块缩小是一重要的诊断依据。 3. 腰腹部间歇性疼痛 绝大多数患儿能陈述上腹或脐周痛。大龄儿童可明确指出疼痛来自患侧腰部。间歇性发作常提示间歇性肾积水。疼痛可在大量饮水后诱发，发作时多伴恶心、呕吐。常被误诊为胃肠道疾病。疼痛是因为肾盂压力升高、肾盂扩大刺激包膜所致。 4. 血尿 肾髓质血管破裂或轻微腹部外伤或合并尿路感染、结石均可引起。发生率10%-30%，为肉眼或镜下血尿。 5. 尿路感染 表现为尿频、尿急、排尿困难，常伴有高热、寒战和败血症等全身中毒症状。发生率低于5%。 6. 高血压 扩张的集合系统压迫肾内血管导致肾脏缺血，反射性引起肾素分泌增加，引起血压升高。 7. 多尿和多饮症状 肾脏浓缩功能下降后，可表现为低比重尿、多尿和多饮症状。 8. 肾破裂 扩张的肾盂受到外力发生破裂，表现为急腹症。 9. 尿毒症 双侧或孤立肾积水晚期可出现氮质血症，有肾功能不全表现。患儿生长缓慢、发育迟缓、喂养困难或厌食等。此种症状临床非常少见。6.肾积水的临床诊断策略肾积水的诊断并不难。符合上述临床表现时要考虑本病。诊断肾积水一般需要进行下列一种或多种检查。其中超声、核素肾扫描检查(emission computed tomography, ECT)和静脉尿路造影（intravenous urography ,IVU）最为常用， CT尿路造影（CT urography ,CTU）和磁共振尿路造影（magnetic resonance urography ,MRU)次之，其它检查根据需要选用。常用的诊断检查介绍如下。 1. 超声检查 B超发现肾脏集合系统分离（> 1 cm）或肾内可见互相连通的多个液性暗区即可诊断肾脏积水。如仅发现肾盂扩大而未见输尿管扩张，膀胱形态正常，排尿后无残余尿，可考虑UPJO。B超可清楚地显示肾脏大小、肾实质厚度。 2.ECT检查 包括99mTc-DTPA肾动态显像和99mTc-DMSA肾静态显像: ①肾动态显像：可了解分肾功能，利尿肾图还可根据利尿后放射性核素排泄的曲线变化区分功能性梗阻与器质性梗阻；使用速尿后，若无梗阻，则储留在肾盂内的核素迅速排泄，否则，核素排泄缓慢或不排泄。②肾静态显像主要用于肾实质的显像。多用于功能不良肾或丧失功能的肾脏检查以及肾瘢痕的检查。临床对单纯肾积水（不合并输尿管反流）只行99mTc-DTPA肾动态显像检查即可。如输尿管狭窄合并输尿管反流则需要两者均做。 3.IVU检查 表现为扩张的肾盂肾盏，造影剂突然终止于肾盂输尿管连接部，输尿管不显影。轻中度积水者多数能显示出肾盂和肾盏扩张影像。延迟摄片延缓至60、120分甚至180分或增加造影剂剂量可以提高诊断率。小儿肠内积气、肾功能严重受损时造影剂分泌困难和积水量较大造影剂被稀释造成不显影等因素均可造成诊断困难。儿童尤其是婴幼儿由于肾脏发育原因，GFR较低，IVU检查效果欠佳，目前临床对婴幼儿多不进行此项检查。 4.逆行肾盂造影 仅在IVU显示不满意或不显影，无法确定肾积水和输尿管梗阻部位时采用。该检查需要输尿管逆行插管，有一定痛苦并可以导致尿路感染，此项检查多主张术前48小时之内实施。临床较少使用。在成人肾积水诊断中较常用（成人不需要麻醉，而儿童都需要麻醉下完成） 5.排尿性膀胱尿道造影(voiding cystourethrography, VCUG) 了解排尿时有无输尿管返流，并鉴别输尿管囊肿、尿道瓣膜和尿道憩室等。对于双侧肾积水的患儿,VCUG可作为鉴别返流引起继发性肾积水的必要手段。 国外肾积水患儿都常规做VCUG检查，国内不是常规检查，对于有尿路感染、肾脏有瘢痕、肾脏萎缩、重复肾的肾积水建议行VCUG。 6.肾盂穿刺造影 对IVP不显影者可以考虑进行肾盂穿刺造影以明确梗阻部位。肾盂穿刺后可先测定肾盂压力，然后抽取尿液后注入造影剂确定梗阻部位。该检查临床应用不多。 7.CT和MRI检查 二者均可诊断肾脏大小，形态及实质的厚度，都能显示肾集合系统，但MRI无X线辐射。近年新开展的三维CTU和MRU还可以清楚显示扩张的肾盂肾盏和梗阻部位和肾功能。Gd-DTPA 增强动态核磁共振也在评估肾积水肾脏形态和功能方面发挥了作用。CT和MRI不是诊断肾积水的必需检查项目。由于CTU检查有辐射性，对于婴幼儿应谨慎选择。总结：对绝大多数肾积水患儿，超声和ECT检查基本就可以明确诊断。7.肾积水的转归肾积水可有3个转归：①一过性肾积水：如胎儿期发现的轻度肾积水，有的出生后数周可以完全消失。②无肾功能进行损害肾积水：患儿除了轻度积水外，肾脏功能无进行性损害，无临床症状。此类病人约占先天性肾积水的1/3，需要长期随访。③ 肾功能进行损害型肾积水（失代偿期）：UPJ梗阻较为严重，肾积水进行性增加，肾功能进行损害。8.肾积水的治疗原则①治疗原则 轻度肾脏积水，体检时偶然发现无明显临床症状，可观察随访。有明显输尿管肾盂连接处梗阻（UPJO）证据、肾积水进行性增大或肾功能进行性损害，或有腹痛、感染、结石等临床合并症时应及时手术治疗。积水肾脏严重萎缩，丧失功能或合并严重感染，对侧肾脏正常的情况下可以考虑行积水肾脏切除手术。临床上尤其对婴幼儿的巨大肾积水谨慎选择肾切除术，可先行肾脏造瘘术，术后三月再复查同位素99mTc-DTPA肾动态显像检查。据我们的临床经验，年龄越小的患儿，肾脏功能恢复的几率相对越大，多半是不需要肾脏切除的。② 观察随访 对于胎儿期发现的肾积水，在了解胎儿肾积水的转归，定期随访尤为重要。发现了胎儿的肾积水不要过于担忧，不必急于终止妊娠，应于B超定期随访，生后五天左右再超声复查，约1/3患儿出生后可能恢复正常。③肾盂分离多少与肾脏功能损害程度有相关性：一般肾盂分离<20mm时，很少出现肾功能损害；肾盂分离<30mm时，肾功能损害<60%。肾盂分离>50mm时，肾功能损害可达100%。因此当肾盂分离<30mm或同位素99mTc-DTPA肾动态显像分肾功能>40%时，应该保守观察治疗。当出现肾积水进行性增大（肾盂分离>30mm）或同位素99mTc-DTPA肾动态显像分肾功能<40%，证明患儿出现明显的肾功能损害，应及时外科手术干预治疗，等待的代价则是牺牲肾脏功能。我科对既往大量单侧肾积水患儿超声参数的大数据分析发现，当患侧与健侧的长径比超过1.388、肾脏上盏分离超过16.5mm、肾盂前后径超过27.5mm等情况下，患肾分肾功能往往低于40%，此时需要进一步同位素肾图检查明确分肾功能，其通常需要手术治疗。9.肾积水的手术指征①有明显的梗阻症状比如腹痛或腰腹痛；②有全肾功能损害或分肾功能损害，同位素分肾功能小于40%；③合并有泌尿系统结石发生或感染/高血压等10.肾积水手术方式及预后离断性肾盂输尿管成形术（Anderson-Hynes pyeloplasty）是最常用的手术方法。可选择开放手术及腹腔镜下手术，毫无疑问，腹腔镜手术更具优势，其具有创伤小、恢复快，手术成功率95%以上，手术效果理想，等同于开放手术。住院周期一般3-4天。11.肾积水手术是否需要植入输尿管支架管（双J管）肾积水手术输尿管引流方式选择有很多，各家单位选择都不太一样，我们（上海交通大学医学院附属新华医院小儿泌尿）是选择输尿管内引流即术中植入双J管，引流4-8周，再行膀胱镜下双J管拔除（无需麻醉、采用的是我们独创的拔管方法）。对于部分输尿管管径较粗患儿我们选择不放置双J管。留置双J管等输尿管引流管常见并发症：血尿、尿路感染（这点在婴幼儿中发生几率大）等。12.肾积水术后随访梗阻解除后原有的症状可消失，肾功能和肾实质的厚度可有一定恢复。除早期轻度肾积水术后形态和功能可恢复外，大多数病例已经扩张的肾盏、肾盂以及肾实质厚度不能恢复到正常状态。一般术后3个月复查超声，术后6个月复查超声和同位素，肾脏功能一般术后3-6个月恢复最明显，术后1年基本定型。对于没有留置双J管的患儿术后1个月的时候肾积水可能会比术前大（术后吻合口会水肿），如没有症状可暂观察，多半会逐渐消退。

夜间遗尿症是一种儿童和青少年的常见病症，其一方面会对患儿的心理发育和社会行为造成影响，使他们更容易产生自卑心理和逆反行为；另一方面还会给患儿家长带来压力和困扰。因此，建立一套符合我国国情的规范的夜间遗尿症诊断和治疗体系意义深远。为此，2015年中华医学会泌尿外科分会发布了我国儿童夜间遗尿症的治疗指南，旨在为中国泌尿外科医师对儿童夜间遗尿症的诊断和治疗提供指导意见。(一)儿童夜间遗尿症的定义夜间遗尿症(nocturnal enuresis)：目前对于其界定年龄和发生频率国内外及不同学科间仍存在争议。根据国际儿童尿控协会于2006年制定的定义：夜间遗尿症为年龄>5岁，无中枢神经系统病变的儿童，在睡眠中出现不自主的漏尿现象，至少每周2次并持续≥3个月。在一些儿科学指南中其界定年龄为3岁。现已将夜间尿失禁(nocturnali ncontinence)和其他原因引起的夜间尿床(bedwetting)统称为夜间遗尿症，其又分为单症状夜间遗尿症和复合症状夜间遗尿症。①单症状夜间遗尿症(monosymptomaticnocturnal enuresis)：仅有夜间遗尿而无合并其他下尿路症状。根据遗尿出现的特点，可进一步分为原发性和继发性遗尿症。原发性遗尿症(primary enuresis)：指症状自幼持续存在(无症状期不超过6个月)的遗尿症。继发性遗尿症(secondaryenuresis)：指曾有过至少6个月的无症状期而后再次发生的遗尿症。②复合症状夜间遗尿症(nonmonosymptomatic nocturnal enuresis)：指除夜间遗尿症状外还合并下尿路症状或膀胱功能障碍，包括日间尿频、尿急、尿失禁、排尿困难或下尿路疼痛。（二）夜间遗尿症的发病机理是什么？1．睡眠觉醒功能障碍：指在进入睡眠状态后，膀胱充盈所产生的神经冲动不能唤醒患儿，患儿在非清醒的睡眠状态下排尿，为夜间遗尿症最重要的发病机制。“夜间尿意——觉醒”是一个随发育而逐渐完善的生理过程，正常人在达到一定年龄后这一神经机制发育成熟，从而在有尿意后诱导大脑觉醒并起床排尿。若中枢神经系统发育滞后，导致脑桥排尿中枢和大脑皮质未能有效地参与排尿反射，使“夜间尿意——觉醒”这一机制存在缺陷，从而出现患儿在睡眠状态下排尿的现象。导致参与这一过程的中枢神经系统发育滞后的具体机制不详，主要有以下两种可能因素：①膀胱充盈所产生的神经冲动不足，不能诱导觉醒；②睡眠过深，未能觉醒。2．夜间多尿：部分遗尿症患儿的。肾脏在夜间产生大量的尿液，超过了最大膀胱容量。可能与夜间垂体分泌抗利尿激素不足有关。3．膀胱功能异常：主要是夜间逼尿肌过度兴奋所引起的膀胱容量减小，导致排尿次数多，而每次尿量少。4．家族遗传：约62％的遗尿症患儿的父母或其他亲属曾有过类似病史，说明本病可能有遗传倾向。5．其他：糖尿病、抑郁症及睡眠呼吸暂停等也可能与遗尿症相关。（三）夜间遗尿症的诊断与评估单症状夜间遗尿症患儿除遗尿外无其他症状，因此在诊断中病史采集极为重要，尤其需要询问夜间遗尿发生的时间、频率、有无尿频尿急尿痛等伴随症状，必要时可行查体和实验室检查（血常规、尿常规、泌尿系统超声及残余尿，骨盆平片、脊髓MRI等）。（四）夜间遗尿症的治疗由于单症状夜间遗尿症患儿一般无器质性病变，治疗时应首先给予正确的教育和引导。本病可呈自限性，部分患儿随年龄的增加症状可逐渐消失，因此，对于6岁以前的患儿一般可不采取药物或其他特殊治疗。1.教育与引导①首先要强调夜问尿床不是孩子的错，避免其因此而受到指责，鼓励患儿进行正常的学习和生活。②保证患儿的每日正常液体摄入量，日间不必限制其饮水，睡前3～4 h可适当减少液体人量。③教育并监督患儿养成良好的排尿习惯，对于患儿的排尿尽量避免不必要的提醒。④建议家长用日历详实记录每晚遗尿出现与否及发生次数，以便医生评估病情和判断疗效。2.正确的夜间唤醒方法2.1唤醒时机：不要随意唤醒患儿排尿，应当在膀胱充盈至即将排尿时将其唤醒。通过这种方法强化“夜间尿意——觉醒”的神经反射，缩短遗尿的持续时间可参考以下方法判断膀胱已充盈可唤醒患儿排尿：①患儿在安静睡眠中突然出现翻身或其他燥动表现；②根据以往患儿出现遗尿的时间规律，在即将遗尿前唤醒其排尿。为使遗尿出现的时间较规律并方便家长掌握唤醒时间，可要求患儿在生活上实行“三定”原则：晚饭定时、睡眠定时、晚饭至睡前饮水定量。在“三定”原则下，夜间相应时间所产生的尿量相对稳定，遗尿出现时问也将相对固定。2.2清醒状态下排尿：将患儿从睡眠中完全唤醒至清醒状态排尿。3.遗尿报警器(可选)遗尿报警器是一种可安放于床铺或患儿内裤的装置，当遗尿发生时可发出警示(声响或震动等)达到唤醒患儿排尿的目的。其治疗遗尿症的机制：①帮助患儿建立正常的睡眠中尿意觉醒机制；②改善夜晚膀胱的储尿功能。适应证：对于经教育和引导无效，家长具有一定文化教育水平的患儿可考虑使用。（五）夜间遗尿症的药物治疗大多数夜间遗尿症患儿经教育、引导等治疗后均可达到满意的效果，少部分患儿仍需要药物。1.醋酸去氨加压素(可选) 醋酸去氨加压素是一种抗利尿激素类似物，是目前治疗遗尿症的一线用药。适应证：尤其适用于有夜间多尿的遗尿症患儿。用药方法：目前国内常用的醋酸去氨加压素为口服片剂，在睡前1 h给药，常用剂量为0．2～0．4mg(不分年龄和性别)。经醋酸去氨加压素治疗后，部分患儿短期内即可有症状改善，但停药后症状容易反复，因此一般需连续用药至少3个月。注意事项：醋酸去氨加压素的不良反应较少，长期用药较为安全，但在大量饮水后服用可造成水中毒、低钠血症及惊厥。因此，为保证用药安全，推荐家长将患儿晚饭后至睡前液体摄人量控制在200 ml以内，直至第2天清晨。2.抗胆碱能药物(可选) 适应证：当遗尿报警器或醋酸去氨加压素治疗效果不佳时可考虑使用抗胆碱能药物治疗，特别是对合并夜间逼尿肌过度活动的单症状遗尿症患儿常可取得满意的疗效。用药方法：睡前口服索利那新或托特罗定注意事项：该药的主要不良反应为口干、便秘和排尿困难等，因此用药期间一定要嘱患儿保持良好的排尿习惯，家长也应注意观察患儿的排尿、排便情况及是否伴有发热，以便及时调整治疗方案。3.三环类抗抑郁药(可选)适应证：三环类抗抑郁药既往为治疗遗尿症的常用药物，但由于其不良反应较多，目前仅在患儿家庭不能负担遗尿报警器和醋酸去氨加压素或治疗失败后，才考虑使用。用药方法：睡前口服丙咪嗪25—50 mg。对9岁以上的患儿可适当增加药物剂量。注意事项：三环类抗抑郁药的不良反应较多，主要有口干、便秘、排尿困难、恶心、失眠及情绪改变等。最严重的不良反应为心脏毒性，可出现晕厥、心悸、心律失常甚至猝死旧。因此，其剂量必须严格控制在安全范围内。（六）夜间遗尿症的预后单症状夜间遗尿症可呈自限性，随年龄的增加每年约15％未经治疗的患儿的症状可以得到改善。绝大多数患儿在改善生活习惯、使用遗尿报警器或醋酸去氨加压素治疗后可治愈，即使有症状反复，二次巩固治疗也可获得满意的疗效。对少数治疗效果欠佳的患儿，一方面可尝试其他可选治疗方法，另一方面还应进一步深究是否存在潜在病因，如精神心理因素等。

儿童膀胱输尿管反流常见问题上海交通大学医学院附属新华医院小儿外科方晓亮 1、膀胱输尿管反流概念正常的输尿管膀胱连接部只允许尿液从输尿管进入膀胱，阻止尿液倒流。因某种原因使这种活瓣样功能受损时，尿液倒流入输尿管和肾，这种现象称膀胱输尿管反流(vesicoureteral relux，VUR)。膀胱输尿管反流可分为原发性与继发性，前者是由于输尿管膀胱连接部活瓣作用不全；后者是继发于下尿路梗阻，如后尿道瓣膜症、神经原性膀胱等。2、膀胱输尿管反流发病机制①．输尿管膀胱连接部正常解剖和抗反流机制输尿管肌层是由螺旋形肌纤维构成，只有膀胱壁段的肌纤维是纵行，进入膀胱后肌纤维成扇形构成三角区肌肉的浅层，并向前延伸达精阜部的后尿道。当输尿管穿入膀胱壁时，由一纤维鞘（Waldeyer）包绕，此鞘在膀胱外固定在输尿管外膜上，下行附着在三角区的深层，输尿管位于中间，使能适应膀胱的充盈和空虚状态。穿过膀胱壁进入腔内的输尿管段，位于膀胱粘膜下，并开口于膀胱三角区。输尿管膀胱连接部的单向活瓣作用，取决于膀胱粘膜下段输尿管长度和三角区肌层保持这个长度的能力；另一方面是逼尿肌对该段输尿管后壁足够的支撑作用。当膀胱内压上升时，粘膜下段输尿管被压迫而不产生反流，这种活瓣机制是被动的。也有主动的方面，如输尿管的蠕动能力和输尿管口的关闭能力，在防止反流中也起一部分作用。②．发生反流的原因粘膜下段输尿管纵行肌纤维有缺陷，致使输尿管口外移，粘膜下段输尿管缩短，从而失去抗反流的能力。正常无反流时，输尿管粘膜下段长度与其直径的比例为5:1，而有反流时不足2:1。Lyon等认为输尿管口形态异常是发生反流的另一原因，有四种输尿管口形态，即火山口形、运动场形、马蹄形和高尔夫球洞形。除火山口形外，其他三型是不正常的反流性输尿管口形态。此外，输尿管口旁憩室、输尿管开口于膀胱憩室内、异位输尿管口、膀胱功能紊乱，均可影响抗反流机制造成膀胱输尿管反流。3、膀胱输尿管反流分级反流分级依靠排尿性膀胱尿道造影（VCUG），它所表现的输尿管扩张程度常比静脉尿路造影者严重。国际反流研究组将反流分为五度。Ⅰ度：反流仅达下段输尿管；Ⅱ度：反流至肾盂、肾盏，但无扩张；Ⅲ度：输尿管轻度扩张和迂曲，肾盂轻度扩张和穹窿轻度变钝；Ⅳ度：输尿管中度扩张和迂曲，肾盂肾盏中度扩张，但多数肾盏仍维持乳头形态；Ⅴ度：输尿管严重扩张和迂曲，肾盂肾盏严重扩张，多数肾盏乳头形态消失。4、膀胱输尿管反流与尿路感染、肾瘢痕等关系反流使部分尿液在膀胱排空后仍滞留在尿路内，为细菌从膀胱上行到肾内提供了通路，因此反流常导致泌尿系感染。可表现为急性肾盂肾炎的临床症状，也可是无症状的慢性肾盂肾炎过程。肾瘢痕经常发生于泌尿系感染反复发作的小儿，其常发生在肾上极伴杵状扩张的肾盏。有肾瘢痕的小儿中，97%有膀胱输尿管反流，因此目前广泛用“反流性肾病”一词描述这种异常。新瘢痕的发生总是在反复发作泌尿系感染的小儿，反流越严重，发生进行性瘢痕或新瘢痕的机会越高。肾瘢痕发生可以很快，也可在长时间之后出现。5、膀胱输尿管反流对机体的影响膀胱输尿管反流对肾功能的影响，与尿路部分性梗阻对肾脏的影响相似。反流时上尿路内压增加，肾单位远端先受其害，因此肾小管功能受损早于肾小球。无菌反流影响肾小管的浓缩能力，且持续时间较长。感染对肾小管浓缩能力的影响，在感染根除后6周内恢复；反流损害肾浓缩能力，在反流消失后改善。肾小球功能在有肾实质损害时受影响，并与肾实质损害的程度成正比。有肾瘢痕的反流病人，在成年后发生高血压的机会增高。肾功能衰竭随反流和肾瘢痕而发生，主要发生在患双侧肾瘢痕伴高血压的病人。 6、常见临床症状有哪些？早期症状多是泌尿系感染症状，如发热、尿液浑浊、脓尿等，重者可伴嗜睡、无力、厌食、恶心、呕吐及生长发育迟滞。大儿童尤以有肾瘢痕者可因高血压就诊。婴幼儿可有肾绞疼及肾区压疼，大儿童可明确指出在膀胱充盈或排尿时脊肋部或肾区疼痛，年长儿在并发急性肾盂肾炎时也有脊肋部疼痛和触痛。 7、常见影像学检查？排尿性膀胱尿道造影（VCUG）是诊断膀胱输尿管反流的重要手段。凡婴幼儿有一次尿路感染就应进行VCUG检查，其是确定诊断和反流分级的精确有效的方法，称之为金标准，并可重复使用。排尿性膀胱尿道造影须在感染消失后2－3周进行。超声检查也很有意义，可测厚度和判断肾生长情况。肾盏变钝、输尿管扩张可能是重度膀胱输尿管反流的表现。肾核素扫描（DMSA）可显示肾瘢痕情况，用于随诊病儿有无新瘢痕形成，比较手术前后的肾功能，并用于评价肾小球和肾小管功能。膀胱镜检查不作为常规检查，可在决定继续使用药物保守治疗之前，用来了解输尿管口的形态和位置、输尿管膀胱粘膜下段的长度、输尿管口旁憩室、输尿管是否开口于膀胱憩室内或异位输尿管口。 8、膀胱输尿管反流的治疗该如何选择？ 这是一个困扰广大家长的难题，孩子得了膀胱输尿管反流，是该保守治疗还是手术治疗？①.药物治疗原发性膀胱输尿管反流，在许多小儿随生长发育可自然消失。无菌尿的反流不引起肾损害，可长期应用抗菌药物治疗，预防尿路感染，防止炎症损害肾脏，也为反流自然消失获得时间。首先适用于1岁以内反流患儿。抗菌药物的使用以用最小剂量而控制感染为佳。感染发作时使用治疗量，感染被控制后改用预防量，预防量应为治疗量的1/2～1/3，这样较少引起副作用。预防量一般睡前服用，是因夜间尿液在体内存留时间长，更易引起感染。服药疗程一直持续到反流消失为止。药物治疗期间，应定期随诊观察。包括身高、体重、血压、尿液分析、尿培养、血色素、白细胞计数、肌酐清除率。排尿性膀胱尿道造影在诊断后6个月重复检查，以后大约间隔12个月重复一次。②．手术治疗下列情况应考虑手术治疗：①不能自然消失的Ⅳ、V度反流；②较大的输尿管口旁憩室或输尿管开口于膀胱憩室内；③异位输尿管口；④膀胱输尿管反流和梗阻同时并存；⑤异常形态的输尿管口；⑥药物治疗不能控制感染或不能防止感染复发；⑦肾小球滤过率下降；⑧显箸的肾生长抑制；⑨进行性肾瘢痕形成或新瘢痕形成。抗反流的输尿管膀胱再吻合术，或称输尿管膀胱再植术，有多种术式，分为经膀胱外、经膀胱内和膀胱内外联合操作三大类。手术目的都是延长粘膜下输尿管隧道，重建抗反流机制。术后须用抗生素数周，2－4月做排尿性膀胱尿道造影检查。新生儿或小婴儿药物治疗感染控制不满意时可做膀胱皮肤造口，日后再做输尿管膀胱再吻合及修复膀胱。9、经膀胱镜镜注射Deflux是否适用于所有反流患儿？经膀胱镜镜注射Deflux在欧美已广泛应用，临床疗效佳。主要适用于轻中度反流（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度反流），其可使反流提前消失，避免长期使用预防量抗生素。对重度反流疗效欠佳。目前国内无法进行经膀胱镜镜注射Deflux，因Deflux在国内未获食品药品监督管理局认证许可。 10、 膀胱输尿管反流会自愈？原发性膀胱输尿管反流，一般随年龄增长逐渐好转,可能是因膀胱内输尿管段和三角区肌肉的生长和成熟之故。反流自然消失小儿的年龄和反流的程度有关。在泌尿系感染被有效控制的前提下，反流自然消失率Ⅱ度为63%、Ⅲ度为53%、Ⅳ度为33%。11、如何早期发现膀胱输尿管反流？如何早期发现膀胱输尿管反流，这是临床工作中家属经常提出的问题之一，如有一下情况之一，则尽早行排尿性膀胱尿道造影（VCUG）检查，①婴幼儿尿路感染、尤其是发热性尿路感染；②肾脏轻度积水伴肾脏萎缩（肾脏体积明显较对侧小）；③超声检查提示肾脏结构紊乱、肾脏体积较健侧小伴有或不伴有该侧肾积水；④肾核素扫描（DMSA）显示有肾瘢痕；⑤输尿管全程扩张。

儿童肾积水是儿童泌尿系统的常见畸形，其最常见的病因是肾盂输尿管连接部狭窄（UPJO），儿童先天性肾积水对患儿的影响主要表现在损伤患侧肾脏功能和引起各种临床症状（尿路感染、肾绞痛、泌尿系统结石），随着产前检查的规范和普及，大多数胎儿肾积水在产前即得到了明确诊断。生后大部分患儿通常也是无症状的，随访评估的主要手段以泌尿系统超声为主。然而当做完超声后，大多数家属又开始犯嘀咕了：是继续超声随访观察还是进一步同位素肾图检查以明确分肾功能？超声参数达到怎样一个数值情况下需要进一步行同位素肾图检查呢？下面大家一起来看一份详细的超声检查单：一般我们医院泌尿系统的超声检查单会包含以下主要参数：肾脏的体积、肾盂分离的前后径，上盏分离、肾脏皮质厚度等。我科对既往大量单侧肾积水患儿超声参数的大数据分析发现：当患侧与健侧的长径比超过1.388、肾脏上盏分离超过16.5mm、肾盂前后径超过27.5mm等情况下，患肾分肾功能往往低于40%，此时需要进一步同位素肾图检查明确分肾功能，其通常需要手术治。根据同位素肾图分肾功能低于40%，则手术治疗。因此在超声检查时务必测量肾脏体积大小、肾盂分离前后径大小、上盏分离大小等参数

儿童肾盂输尿管连接处狭窄（UPJO）是儿童肾积水最常见的原因，其经典手术方式为离断式肾盂输尿管成形术，路径可以选择开放手术和腹腔镜手术，那么手术是选择开放手术好呢，还是腹腔镜微创手术好？这个争论自腹腔镜微创手术诞生后就从未间断，近年来随着腹腔镜外科技术、机器人手术以及手术器械的飞速发展，腹腔镜几乎能完成泌尿系统所有手术。儿童腹腔镜肾盂输尿管成形手术是目前最为成熟的腹腔镜手术之一。腹腔镜下手术有切口小，手术视野良好，对组织的破坏也小，因镜头的放大作用，解剖更加精细，手术层面更加精确、术后切口美观（切口仅仅3mm）且隐匿等特点，比开放手术有很多优势，这就好比今天没有哪个病人会选择开放手术去切除胆囊一样。未来外科技术的发展趋势是越来越微创、越来越智能。对儿童腹腔镜肾盂输尿管成形手术，广大家属以往主要担心的是腹腔镜下肾盂输尿管吻合口吻合不好、腹腔镜下吻合不严密所致的术后尿外渗是否会增加吻合口狭窄机会、手术时间会比开放长很多、术后需要长时间禁食等，目前有明确结论（国内外文献以及国内多中心的研究）的是腹腔镜下肾盂输尿管成形手术的效果与开放手术是相同的，术后无需长时间禁食。以往很多家属担心1-3个月大的婴儿因输尿管细，腹腔镜手术是不是不适合？术后是不是吻合口容易狭窄等，我们的经验是：婴幼儿腹腔镜肾盂成形手术的效果和开放完全一致，因腹腔镜的放大作用，术中缝合更加精准，手术大多数在1.5-2小时均可顺利完成、术后六小时基本可以进食流质。但腹腔镜肾积水手术要求手术医生有丰富的腹腔镜手术经验以及娴熟的腹腔镜技术，学习曲线较开放手术长，此外任何新生技术都会有一个发生、发展的过程，究竟采取何种手术方式，一看患者实际情况，二看医者的手术经验，没有绝对的好或不好。本文系方晓亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

别小看小儿腹股沟疝气，可能影响孩子生殖功能 小儿腹股沟疝气在小儿外科很常见，发病率在 0.8～4.4 %，男孩发生的可能性比女孩更大一些，尤其是早产儿，发病率可以达到 30%。如不及时治疗，可导致疝气嵌顿或肠穿孔，严重的，可能导致一侧睾丸或卵巢发育不良，造成永久性功能障碍，影响生殖系统功能。小儿腹股沟疝气是什么？小儿腹股沟疝气，是小儿普通外科手术中最常见的疾病，主要是有些小孩出生后，腹股沟没有关闭好的地方有薄弱部位，导致腹腔内的小肠、网膜、卵巢、输卵管等离开原来的位置，从腹股沟突出来，即成为疝气。有腹股沟疝的孩子，大多数时候，能在大腿根部，即腹股沟的位置观察到突起，特别是孩子腹部压力增大的时候，比如哭闹、排便等，突起会更加明显。但是也有突起不明显甚至是不可见的时候。所以家长要注意观察，在突起比较明显的时候最好可以拍张照片，这样带孩子就诊的时候，可以帮助医生对孩子的情况进行更好的诊断。不及时治疗会怎样？小儿腹股沟疝气如不及时治疗，会有如下风险：孩子会出现腹痛、腹胀、呕吐等症状；离开原来位置的小肠、网膜等器官不能及时恢复原位，发生供血不足，影响其功能，这种情况叫做疝气嵌顿；严重的可能发生肠道缺血坏死、肠穿孔、急性腹膜炎等，危及生命；男孩的腹股沟疝气可能会进入阴囊，压迫睾丸，引起同侧睾丸供血不足，影响睾丸的发育和功能；对于女孩，如果离开腹腔的是卵巢或者输卵管，可能会导致卵巢或输卵管缺血坏死。外科手术的必要性小儿腹股沟疝气自愈的几率很低，只有 1 %，远低于并发症的几率 28 %。所以应尽早实施手术，意义如下：防止疝气嵌顿：多伦多医院外科主任雅各布医生根据临床经验发现，与患疝气后观察 30 天的孩子相比，发现疝气两周内就接受手术的孩子患疝气嵌顿的几率会减少一半。防止另一侧疝气：双侧疝气的发生几率达 10 %。手术除了治疗已经发生的疝气，医生还可以检查另一侧疝气的可能，及时修复。防止复发：医生还会检查其他可能导致疝气的因素，如未下降的睾丸，以避免疝气复发。随着腹腔镜手术的推广，外科医生可以用这种微创手术方法治疗小儿疝气。这种手术具有创伤小、恢复时间短的特点。腹股沟疝气手术的风险腹股沟疝气手术技术已经比较成熟，如果医生有丰富经验并接受常规培训，发生并发症可能性比较小。但家长还有有必要了解一下可能的风险：手术部位临时性肿胀，特别是疝气修复区域比较大时，但随着患儿康复会消失；伤口感染；手术部位的血管损伤；疝气复发。术后没有并发症的孩子通常可在手术当天出院，但家长需要在手术后一个星期带孩子复诊。