郑德慧医生的科普号

目前，使用阿托品滴眼液已经成为控制近视进展的主要方法之一，联合其它方法的临床研究也是近年来研究热点。关于阿托品应用于儿童近视治疗的临床研究，一定绕不开新加坡国家眼科中心（SNEC）和新加坡眼科研究所（SERI）在2006年开始的ATOM研究。此系列研究为广大临床工作者提供了一种全新的近视进展控制思路，也为后来的研究奠定了坚实的基础。ATOM1研究在阿托品控制近视进展研究中的地位难以撼动，在此，我们共同回顾这篇经典论文。评价非选择性毒蕈碱拮抗剂阿托品对亚洲儿童近视和眼轴延长的疗效和安全性。平行组、安慰剂对照、随机、双盲研究。400名年龄在6-12岁屈光不正儿童，等效球镜度-1.00至-6.00D、散光1.50D或以下。参与者被以相同的概率分配使用1%阿托品或安慰剂滴眼液，每晚一次，为期2年。通过随机分组，每个受试者仅选择1只眼进行治疗。主要疗效观察指标为睫状肌麻痹验光的等效球镜屈光度变化和超声测量的眼轴长度变化。主要安全性指标是不良事件的发生。346名（86.5%）儿童完成了为期2年的研究。2年后，安慰剂治疗的对照眼近视和眼轴的进展分别为为-1.20±0.69D和0.38±0.38mm。阿托品治疗眼近视进展仅为-0.28±0.92D，而眼轴长度与基线相比基本保持不变(-0.02±0.35mm）。两组间近视进展和眼轴增长的差异为-0.92D（95%置信区间，-1.10D至0.77D；P＜0.001）和0.40mm（95%置信区间，0.35-0.45mm；P＜0.001）。未报告与阿托品相关的严重不良事件。346名（86.5%）儿童完成了为期两年的研究。在44名未完成的患者中，10名来自安慰剂对照组，34名来自阿托品组。失访儿童的平均治疗前屈光度和生物特征与他们所属的整个治疗组相似。1年时，安慰剂治疗组的近视平均进展为-0.76±0.44D，而阿托品治疗组的近视平均进展为0.03±0.50D（P＜0.001；图1）。同时，安慰剂治疗组眼轴的平均伸长为0.20±0.30mm，但阿托品治疗组眼的轴向长度略有减少0.14±0.28mm（P＜0.001；图2）。2年时，安慰剂治疗眼的近视和眼轴增长的平均进展分别为-1.20±0.69D和0.38±0.38mm。在阿托品治疗眼中，近视进展仅为-0.28±0.92D，而与基线相比眼轴长度基本保持不变（-0.02±0.35mm）。两组之间近视进展和眼轴伸长的差异分别为-0.92D（95%置信区间，-1.10至-0.77D；P＜0.001）和0.40mm（95%置信区间，0.35至0.45mm；P＜0.001）。阿托品组和安慰剂对照组儿童未治疗眼的屈光不正和眼轴长度的变化与安慰剂治疗眼的变化平行（图1、2）。在2年治疗期结束时，近三分之二（65.7%）接受阿托品治疗的眼睛的病情进展小于0.50D，而13.9%的患者进展超过1.00D。相比之下，16.1%和63.9%接受安慰剂治疗的眼睛进展少于0.50D和超过1D。图3总结了1年和2年后各种近视进展率的分布频率。阿托品外用耐受性良好，可有效减缓亚洲儿童中低度近视和眼轴延长的进展。接下来，2014年新加坡ATOM2研究进一步探讨了使用0.01%、0.1%、0.5%不同浓度阿托品控制近视进展的效果和反弹作用，2018年中国香港中文大学LAMP研究证实阿托品对近视眼轴进展控制的有效性和安全性，2020年中国王宁利教授团队采用随机双盲安慰剂对照试验显示0.01%阿托品滴眼液可以减缓低中度近视儿童的近视进展和眼轴延长，且耐受性良好，无严重不良事件发生。以后有机会我将进一步和大家分享以上系列研究。

孩子一旦确诊为真性近视，因为身体处于发育阶段，度数会随着年龄增长逐渐加深。如果用眼习惯不好，每年加深幅度会非常大。近视不可怕，怕的是近视加深速度快，每年度数累积，以后发生高度近视风险增加。那么，近视预防和控制方法有哪些呢？户外开阔的环境，可以让眼睛尽量看远放松调节。近年来研究也表明，自然光里包含的光谱成分和光照度也助于预防控制近视。建议每天2小时以上户外时间，周末可以多安排户外的娱乐项目。使用20-30分钟，望远休息5-10分钟。如上网课等必须使用电子产品时，建议使用投屏功能。需坚持每晚睡前滴眼，并按时随访复查眼压及屈光参数。可以单独使用，也可以联合周边离焦眼镜或角膜塑形镜，达到综合控制效果。镜片采用周边离焦设计来控制眼轴增长及度数加深，外观与普通框架眼镜基本一致，使用安全性高。夜间配戴的隐形眼镜，白天可不戴镜，近视控制效果好。因与角膜接触，对镜片护理及用眼卫生有一定要求，如有不舒服需要及时就诊。近年来临床研究数据证明可以有效控制近视加深，甚至还有近视减少的病例。是目前最新的控制方法，与上述方法相比，暂无长期的临床数据。孩子在不同阶段可能需要不同的治疗方案，具体还需要医生、家长和孩子共同决定，一起制定个性化的近视防控方案。（文中图片来源于网络）

家长能明显感受到，近年来国家非常重视近视防控工作，公共平台投入大量资源进行爱眼宣传，孩子在幼儿园及小学以上学校都要定期视力体检。为什么要近视防控呢？这是我在看诊过程中经常思考的问题，并是最终推动我利用空余时间来做科普、答疑、随访的动力。主要原因是以下几点：我们日常能感受到，“小眼镜”越来越多了，甚至很多年轻的家长自己就是近视。国家卫生健康委员会在2021年7月公布的2018-2020年近视监测结果，显示2020年，我国儿童青少年总体近视率为52.7%；其中6岁儿童为14.3%，小学生为35.6%，初中生为71.1%，高中生为80.5%。2020年总体近视率较2019年（50.2%）上升了2.5个百分点。2018年为53.6%。特别是疫情的影响，孩子生活方式改变，也加大了近视防控的难度。近视不可怕，怕的是每年度数增长，最终发展成高度近视。高度近视为什么可怕呢？随着近视度数增加、眼轴拉长，可以简单理解为视网膜和脉络膜就被“拉薄了”，甚至有些地方“破损”，进而形成眼底疾病。白内障、青光眼、黄斑病变、视网膜裂孔、视网膜脱离等风险大大增加。严重时需要手术治疗，甚至有视力丧失的可能。很多戴眼镜的家长自己也有体会，运动、出汗、炎热、寒冷等场景，戴镜非常不便。即使有隐形眼镜，长时间佩戴引起的眼干、角膜缺氧等，我们也会感到不适。部分职业也对视力有非常严格的要求，在起步阶段，近视就让孩子的选择受到了限制。从儿童到成年期，因近视带来的定期眼科检查、近视戴镜、近视矫正等费用，也是一笔巨大的经济负担。同时家长和孩子付出的时间成本也很多。即使目前有很多手术方法可以在孩子成年后彻底矫正近视，但近视度数越高，能够选择的手术方案就越有限。家长在孩子儿童青少年时期，每日关注孩子用眼习惯、叮嘱、责备，因孩子近视加深造成的心理压力，在近视防控方案选择时的焦虑，等等。可以说是心力交瘁，这些是很难用时间和金钱来衡量的。以上的任何一条，都可以成为近视防控的充足理由。令人欣慰的是，随着科学技术的不断进步，近10年一些成熟的方法得到了应用和推广。从以前只能强调用眼习惯，到现在可以使用多种方法联合防控，近视防控取得了巨大的进步。医生和家长们也需要更新理念，认识到儿童近视可防可控，及时就医，早期发现早期治疗。

人的眼睛是非常精密的光学系统，因此衍生出来的医学名词更加专业和复杂。大部分家长看到这些名称经常是“一头雾水”。其实作为普通家长，不需要像医生那样了解得非常深入透彻，只要理解了主要核心原理，明白孩子屈光状态就足够了。简略来讲，眼睛能够看清物体的原理类似于照相机。当焦点正好落在胶片上时，相机才能拍到清晰的照片，否则会出现“虚焦”模糊的状态。当焦点正好落在眼睛的视网膜上，视物清晰，是正视。这种情况不需处理，孩子注意好用眼习惯，定期复查即可。模糊的情况分为几种。如果焦点在视网膜后面，就是远视。如果过前，就是近视。形成多个焦点又不在视网膜上，为散光。这几种情况都会导致看东西不清楚，统称为屈光不正。有时需要通过戴镜矫正。近视、远视通过球镜矫正，散光通过柱镜矫正。（如果不明白球镜、柱镜为何物，没关系，作为一个普通的家长了解即可。求知欲旺盛的家长们请翻阅中学物理课本或度娘。）用屈光度（diopter，D）作为单位，衡量屈光不正的大小，也就是我们经常说的眼睛有多少“度”。双眼情况不同，屈光度差值球镜≥1.50D，柱镜≥1D，则为屈光参差。敲黑板，正视、近视、远视、散光、屈光不正、度、屈光参差，看过这篇文章，这几个概念一点都不难。

散瞳后验光是屈光检查常用的一种方法。经过有些机构有目的的“渲染”，或者受传统观念影响，有些家长非常担心散瞳会伤害孩子眼睛。其实，大可不必！屈光检查为什么需要散瞳呢？其实医生的主要目的是通过药物放松眼睛的调节，去除调节影响后可以得到孩子最“真实”的屈光度结果，也可以鉴别近视是“真性”的还是“假性”的。瞳孔散大及畏光，只是药物的附带作用。经过一段时间，散瞳药物的作用会逐渐消失。经过医生评估，除极个别患者因眼部先天结构异常或疾病影响不能散瞳外，大部分人都可以安全散瞳。甚至可以说，检查就顺便让眼睛强行休息放松了。目前常用的散瞳方法主要有两种，医生根据孩子年龄、疾病、以往屈光度变化等因素综合分析后，选择不同的散瞳药物。这种方法基本要用药几天后再做验光检查，停药后看近模糊、畏光的现象会持续3周左右。虽然耗时，但是检查结果更加准确。也是俗称的“快速散瞳”药。为达到更好的效果，此类药物是托吡卡胺和盐酸去氧肾上腺素的复方制剂。用药后30分钟左右就可以进行屈光检查，畏光及近距离阅读困难持续5-10小时。耗时较阿托品验光明显缩短。两种散瞳方法各有优缺点，医生会根据孩子的具体情况综合分析，并做出最后的选择。

经常有家长谈“散瞳”而色变，甚至因为惧怕散瞳而放弃儿童定期检查。其实，眼视力屈光检查形式多样，每个孩子具体情况不同，采用的检查方法也不同。主要可以概括为以下几种情况：近年来，家长们逐渐有儿童早期视力检查的意识，并会主动带孩子到医院或专业机构检查。这种情况，医生会通过专门的幼儿屈光视力筛查仪进行检查。只要孩子能够注视闪烁的指示灯，像做游戏一样就可以快速的完成。一般半岁以上幼儿不需要散瞳，在日常状态下就可以完成。这个年龄孩子心智发育到一定水平，家长可以主动教孩子辨认视力表了。虽然结果可能不准确，但也具有一定的参考价值。主要还是结合屈光检查结果来判断。此时大部分孩子可以使用更精确的仪器进行检查，甚至有些小朋友能够完成眼球生物测量，获取眼轴等重要数据。此阶段体检也不需要散瞳。孩子视力检查结果准确度高，具有重要的参考意义。如视力正常，可结合小瞳（即不散瞳）验光、眼球生物测量结果，评估孩子视力屈光情况。但是，幼儿屈光视力体检结果异常、学龄儿童视力不合格、有眼部疾病等情况，医生会建议散瞳后验光检查，了解孩子准确的屈光结果。因此，大部分情况的体检是不需要散瞳的，家长们一定要按时带孩子检查，视力屈光异常尽量早发现、早干预、早治疗！

近年来，随着近视发病率逐年递增，手机、平板等电子产品使用增加，因疫情大量实施网络教学等，家长们越来越关注孩子的视力发育，学校、幼儿园也将视力、屈光检查作为每年体检的一项重要内容。但是，当家长们拿到检查报告单时，屈光不正、近视、散光……检查报告单上的专业词汇让人眼花缭乱，再加上大量的英文和数字更是让人晕头转向。这些报告内容到底是什么意思？下一步家长和孩子到底该怎么办？别急，往下看。一般家长拿到的体检回执单可能是两种形式。一种是单独的眼科体检报告，这往往是学校委托专业的眼科机构进行体检后发出的，包含的内容会比较全面。还有一种是一张热敏纸打印的条状报告纸，并附有医生的建议。无论哪种形式，都已经囊括了眼屈光体检的必要内容。我们来看看报告单上的英文和数字是什么意思？VA或V（visual acuity），视力。BCVA（best correctedvisualacuity），最佳矫正视力，通常是通过屈光矫正获得。Sph或S（sphere），球镜。Cyl或C（cylinder），柱镜即我们平时说的散光。Axial或A，轴向，数值仅代表散光的方向，不代表异常值大小。OD或R，右眼。OS或L，左眼。S.E.（spherical equivalent），等效球镜。PD（pupil distance），瞳距。是不是有一种“每个字我都认识，连在一起就不认识的感觉”了呢？因为这些数据的主要作用是在体检医生给与建议时提供依据，也可以在孩子就诊专科临床医生时提供一定的参考。所以，家长拿到体检报告回执单后，即使看到这么多的陌生数据不懂也无需惊慌，我们要重点关注体检医生给的建议。建议通常有以下几种情况。体检结果正常，孩子只需要在学校按时参加每年的体检即可。如果结果显示“屈光异常”，建议孩子到医疗机构进一步检查时，家长们就一定要注意，这表示孩子体检结果存在异常指标，存在屈光不正（近视、远视、散光等）风险，此时就要及时就医啦！这里还有几点小提示。有的家长看到幼儿园的小朋友体检视力是0.5，会感到非常紧张，认为孩子视力很差。实际上学龄前儿童仍处在视力发育关键期，还未达到成人视力水平。所以除了视力，还要结合儿童的年龄，屈光状态等因素综合判断。我们还是要相信体检医生的判断和建议。另外，如果孩子出现眯眼、歪头等异常姿势看电视，反馈学校黑板或电子屏幕看不清等视力变化，就要及时带孩子就医检查，避免延误治疗。

现在家长越来越关注孩子的视力发育，日常生活中我们要培养哪些好的用眼习惯呢？与家长的童年比较，现代科技让现在孩子的生活习惯发生了很大的改变。但是，越多越多的电子产品也加重了儿童用眼负担，甚至过早出现近视。所以，家长需要有意识地控制电子产品的使用时间和种类。经常有家长咨询每天可以看多久？我的回答是：越少越好，尽量不看。但是，作为一个现代人，完全不使用电子类产品也很难做到，那么，我们就要注意使用电子产品的种类。相比较而言，电话手表、手机、平板电脑这类近距离使用的小屏产品会更加容易导致眼睛疲劳。有些孩子需要上网课，我会建议家长使用投屏功能，把小屏内容投影到电视上，增加屏幕尺寸和用眼距离。大家都知道使用电子产品的危害，其实长时间看近也会引起孩子视疲劳，如看书、手工、绘画、拼积木、下棋、弹琴等等。此类活动20~30分钟，就一定要停下来休息。并且要站到窗边望远或者下楼玩一会，这才是有效的休息。注意，都是5米以内的活动切换，是无效休息，比如停止写作业改为拼积木。开阔的户外环境可以大幅度增加孩子看物体的距离，减少眼睛看近调节引起的视疲劳。同时，近年来研究也提示自然光中包含多种光谱成分和环境光照强度等，也可以预防和延缓近视进展。建议每天2小时以上户外活动时间。关注视力变化、用眼习惯姿势的改变，及时就医早期干预，掌握近视防控的主动权。

目前，使用阿托品滴眼液已经成为控制近视进展的主要方法之一，联合其它方法的临床研究也是近年来研究热点。关于阿托品应用于儿童近视治疗的临床研究，前面我分享了新加坡国家眼科中心（SNEC）和新加坡眼科研究所（SERI）在2006年开始的ATOM1研究论文。在此基础上，2014年新加坡ATOM2研究进一步探讨了使用0.01%、0.1%、0.5%不同浓度阿托品控制近视进展的效果和反弹作用，2018年中国香港中文大学LAMP研究证实阿托品对近视眼轴进展控制的有效性和安全性，2020年中国王宁利教授团队采用随机双盲安慰剂对照试验显示0.01%阿托品滴眼液可以减缓低中度近视儿童的近视进展和眼轴延长，且耐受性良好，无严重不良事件发生。因此，使用0.01%阿托品成为儿童近视控制有效方法之一。同时，家长们在使用前和使用中也会有一些疑问。根据药物厂家建议，5-14岁儿童可将0.01%阿托品作为控制近视额常规治疗方案，15-18岁儿童可在医师建议下使用。每年近视度数进展超过50度的儿童，特别是早发近视的儿童适用。我个人认为，在此建议基础上，还是要听从医生的综合近视防控策略，再做出使用决定。每天一次，每次1滴，滴入结膜囊内，滴药后按压泪囊（鼻根）处2-5分钟有助于减轻全身反应，建议睡前使用。（不含防腐剂，建议当次使用即抛弃）若治疗期间近视无明显进展，建议持续2年或直到儿童年满16岁后停药，停药后持续监测屈光度数变化。用药后一定要按照医生建议定期复查。第一次复查可在用药后3个月，测量孩子眼轴长度、眼压等数据，评估使用效果和安全性。后续每3-6个月复查一次。有些儿童可能对0.01%阿托品无反应，医生会指导儿童停止使用，并改用其它近视防控方法。虽然0.01%阿托品具有良好的近视控制效果，但不是每个儿童都适合使用。青光眼及青光眼倾向的青少年、对阿托品成分过敏者不能使用。使用后要注意，有些孩子可能出现畏光、视物模糊等（较少），可以辅助遮阳眼镜、近用眼镜等缓解不适。

患斜视的孩子双眼不能同视注视，不仅影响视力发育，更会导致双眼视觉功能发育障碍。所以，家长们也非常重视孩子眼睛位置是否正常。但是，有些情况孩子可能不是真的斜视。有些年轻父母带着2、3个月大的小婴儿就诊，诉说孩子眼球位置不稳定，有时会“漂”出去，有时向中间集中。这个时期的家长真的需要耐心等一等。因为“人类幼崽”发育的特殊性，他们在出生时视力还没有发育完全，需要在出生后4-6个月才逐渐发育完善。所以，家长们先别着急，不妨等到宝宝6个月大时再复查，给他时间慢慢长大。此阶段幼儿因面部骨骼还没有完全发育，呈现鼻梁矮、内眦赘皮（靠近鼻侧的内眼角皮肤褶皱），遮盖了部分内侧眼球，使得内侧“白色眼球”部分暴露很少，甚至完全看不到，而外侧露出的“白色眼球”更多。这种情况不是真的内斜视，仅仅是外观造成的“错觉”。随着孩子年龄增长面部骨骼发育，此现象也会改善。通俗来讲，斜视是一眼在看，另外一眼没有看的现象。而有的孩子仅是在看电视是出现歪头的姿势变化，平时并没有异常，这种情况可能不是斜视。但要考虑另外的因素，比如视疲劳、屈光不正等。所以，发现孩子有和平时不一样的状态，还是需要就医的。