胸外科刘政呈医生

近期，来自日本国立癌症中心的Yotsukura教授、庆应义塾大学的Asamura教授等在国际胸部肿瘤学顶级杂志Journal of Thoracic Oncology（大类：医学 1区，小类：呼吸系统

随着胸部CT检查的普及，越来越多的前纵隔病灶被检出，这些病灶都是胸腺肿瘤吗，这些病灶都需要手术处理吗。 我们需要通过严格的评估，鉴别胸腺肿瘤、囊肿，或是其他类型的前纵隔病灶（畸胎瘤、淋巴瘤、

肺癌治疗后都需要定期复查。 复查目的在于疗效的监测，早期发现肿瘤的复发和转移。 检查以影像检查为主。 对于早、中期肺癌经包括外科手术的综合治疗后，建议术后2年内每3个月复查1次，2年至5年内每半年复查

关键信息：1.手术处理表现为纯磨玻璃密度结节的肺腺癌可以达到治愈效果,术后10年未观察到复发转移表现。2.肺叶切除术或亚肺叶切除术治疗纯磨玻璃密度结节的肺腺癌效果一致，即使病理评估为浸润性腺癌。3.表

要点：1.对于分期为cT3N1M0IIIA期的患者，更应该选择手术治疗，因为手术切除与更长的生存时间有关。2. 术前临床分期可能存在过度分期或分期不足的情况，如果评估手术可以达到彻底清除（R0切除），

一直以来，吸烟被认定为肺癌的发病危险因素，而我国的肺癌发病危险因素更为复杂，除吸烟外，在二手烟、环境油烟等综合因素的影响下，我国女性非吸烟人群发生肺癌的比例远高于西方人群，吸烟及油烟都可能是值得重视的

关键信息：1.存在气腔播散的肺癌预后相对不佳。2.存在气腔播散的肺癌应该行肺叶切除术，在伴有STAS的T1期肺腺癌患者中，亚肺叶切除与复发和肺癌相关死亡显著相关，而在无STAS的患者中则不相关。3.存

要点：应用免疫检查点抑制剂，如程序性细胞死亡受体1/程序性细胞死亡受体配体1（PD-1/PD-L1）单抗等，已被证实可改善肺癌患者的生存率，包括术前新辅助治疗、术后辅助治疗及晚期肺癌的治疗。近期NCCN发布《《NCCN肿瘤临床实践指南：非小细胞肺癌》2023年第2版。相比旧版，新版《指南》更新主要集中在诊断原则、多发性肺癌诊治、免疫治疗、靶向治疗和术后放疗等方面。应用免疫检查点抑制剂，如程序性细胞死亡受体1/程序性细胞死亡受体配体1（PD-1/PD-L1）单抗等，已被证实可改善肺癌患者的生存率。新辅助治疗 针对新辅助治疗，新版《指南》推荐临床ⅠB～ⅢB（T3，N2）期患者根据PD-L1表达、表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）突变和ALK重排情况选择药物组合。对于肿瘤≥4cm（分期至少为ⅠB期）或淋巴结阳性（分期至少为ⅡB期）且无免疫检查点抑制剂使用禁忌证（包括活动性或既往有自身免疫病和/或目前正在使用免疫抑制剂；如果患者存在EGFR外显子19缺失或L858R突变、ALK重排，这些致癌驱动基因表达阳性与PD-1/PD-L1抑制剂疗效较差相关，新版《指南》推荐这些患者使用使用纳武利尤单抗（Nivolumab）+化疗行新辅助治疗。如患者不能使用免疫检查点抑制剂，则推荐使用含铂双药治疗。 辅助治疗 ⅠB～ⅡA期患者如病理报告有高危因素如低分化肿瘤（包括低、中分化的神经内分泌肿瘤）、血管侵犯、楔形切除、脏层胸膜受累和未知的淋巴结状态（Nx），综合考虑后也可行辅助治疗。新版《指南》关于免疫治疗的辅助治疗部分更新不多，主要集中在两个方面。（1）删除不推荐度伐利尤单抗（Durvalumab）用于手术切除后的患者。AEGEAN（NCT03800134）是一项随机、双盲、安慰剂对照、全球多中心Ⅲ期临床研究，该研究在可切除的ⅡA～ⅢB期驱动基因突变阴性的非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）患者中评估术前Durvalumab联合新辅助化疗以及术后Durvalumab单药治疗的病理和临床结局。中期结果显示，在可切除的NSCLC患者中，术前Durvalumab联合新辅助化疗与单独新辅助化疗相比，在病理完全缓解方面有统计学意义的显著改善。（2）阿替利珠单抗（Atezolizumab）和帕博利珠单抗（Pembrolizumab）对于Ⅱ期、ⅢA期和ⅢB（T3，N2）期术后患者也可适用。IMpower010、PEARLS和KEYNOTE-091是上述药物的随机对照Ⅲ期临床试验，结果显示Atezolizumab或Pembrolizumab治疗可以成为Ⅱ期、ⅢA期和ⅢB（T3，N2）期术后患者新的辅助治疗方案。值得注意的是，新版《指南》指出，针对PD-L1表达<1%的患者，免疫治疗是否获益尚不清楚。晚期免疫治疗 新版《指南》针对晚期肺癌患者提出了双免疫联合治疗，即在PD-L1单抗基础上，加用人细胞毒性T淋巴细胞抗原4（cytotoxicT-lymphocyteantigen4，CTLA-4）单抗。CTLA-4抑制T细胞活化，CTLA-4单抗可与CTLA-4结合并阻止其与CD80/CD86的相互作用，从而诱导针对肿瘤的T细胞免疫。新版《指南》推荐两种CTLA-4单抗，分别为伊匹木单抗（Ipilimumab）和替西木单抗（Tremelimumab）。Ipilimumab可与Nivolumab联用，或联用基础上增加2个周期化疗。Nivolumab+Ipilimumab+2个周期化疗与单独化疗相比显著延长了总生存期，并且具有良好的风险-获益特征。与化疗相比，在Durvalumab和化疗的基础上加用有限疗程的Tremelimumab显著改善了总生存和无进展生存，且未增加耐受性负担。这些数据支持Ipilimumab和Tremelimumab作为晚期NSCLC患者的药物选择。作者：刘政呈南京鼓楼医院心胸外科副主任医师，医学博士，硕士研究生导师，江苏省科教强卫工程医学青年人才毕业于上海交通大学，美国胸心外科学会（AATS）Graham奖获得者，约翰.霍普金斯医院访问学者单孔胸腔镜技术及剑突下胸腔镜手术入选美国胸心外科学会年会、亚太心胸外科年会，在大会发布研究成果及手术视频从事胸外科临床、科研、教学工作十余年，主刀手术数千例，长期致力于肺部结节及纵隔病灶的诊治、胸外科精准微创手术技术及快速康复研究，对于肺癌、纵隔肿瘤的手术治疗有深刻见解，重症肌无力的综合诊治技术领先。擅长单孔胸腔镜肺部手术，经剑突下单孔胸腔镜胸腺切除术，复杂肺癌、胸腺肿瘤的外科手术及综合治疗。门诊时间：周五全天（南京鼓楼医院本部），周三上午（南京鼓楼医院江北院区）可在微信小程序“鼓楼医院互联网医院”上预约挂号美国胸外科医师协会（STS）国际会员InternationalMember国际肺癌研究协会（IASLC）Member国际胸腺协作组（ITMIG）Member江苏省医学会胸外科学分会纵隔学组委员江苏省医师协会微无创医学专委会青年委员中国抗癌协会肺癌专业委员会专业会员中国抗癌协会腔镜与机器人外科分会专业会员中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会专业会员中国抗癌协会肿瘤分子医学专业委员会专业会员中国抗癌协会纵隔肿瘤专业委员会会员中国卓越外科科研协作组成员中华医学会胸心血管外科分会会员江苏省青年医学人才美国胸心外科学会（AATS）Graham奖获得者约翰.霍普金斯医院访问学者（JohnsHopkinsHospitalFellow）《中国胸心血管外科临床杂志》中青年编委《BMCSurgery》PeerReviewer《Mediastinum》SectionEditor

关键信息：1.肺叶切除术治疗临床分期为IA的肺癌后，10年总生存率为80.4%，10年无复发生存率为77.1%，但不同类型的肺癌差别很大。2.若果肿瘤实性成分比例小于50%、直径小于或等于2cm，治疗

关键信息：1.肺切除术后持续咳嗽是肺外科最常见的副反应之一；2.手术因素、肺容量减少的继发病变、麻醉因素是肺外科术后咳嗽的最常见原因；3.除了使用镇咳药、缓解气道高敏药物之外，尽可能减少手术创伤、熟练