李雪霓医生的科普号

进食障碍是一种严重损害青少年身心健康的心理生理疾病，主要包括厌食症和贪食症两大综合征，造成躯体严重营养不良和代谢紊乱，同时伴随多个器官系统的功能异常、精神功能和社会功能的损害。 在中国，进食障碍曾经鲜为人知，随着经济文化的发展，该病患病率却逐年增加，呈井喷之势。由于进食障碍的病情进展多存在隐蔽性，患者对治疗多存在抵抗和矛盾，造成疾病识别和治疗的困难，大多患者在来到精神科就医时病情已相当严重。虽然很多时候住院治疗是必要的手段，但出院后维持疗效和防止复发却一直是个难题。随着对疾病研究和治疗实践的发展深入，目前公认无论是厌食症还是贪食症，均应以家庭为基础的门诊治疗为主。如何让住院的有效治疗效果延续到家庭环境中，帮助整个家庭提高应对疾病、获得持续康复的能力，已经成为专业人员努力的重要方向。北大六院是我国进食障碍诊疗的先行者，多年的实践经验让我们的专业团队深深认识到患者和家庭获得主动参与治疗的能力在康复中的重要性。经过不同时期的探索，我们开发了‘三阶段模式多家庭工作坊’，通过三个阶段的课程设置帮助在迷茫中徘徊苦恼的患者和家人拨开迷雾，坚实地踏出康复之路的每一步。力争让他们在旅程中一直有我们的陪伴和扶持，直到可以自己稳定前行。‘三阶段模式多家庭工作坊’包括三次集中培训和数次反馈强化培训，涵盖了三个主题。一阶段：了解和理解疾病的性质、特征，以及由此发展而来的治疗原则，明晰自己在治疗中承担的角色任务及完成任务的具体策略。这是患者和家人‘获得主动参与治疗的能力’的基础——知行合一，知为根基。二阶段：聚焦应对策略和有效沟通，改善家庭功能。进食障碍的治疗对家庭功能提出了很高的要求，本阶段通过聚焦家庭成员间的互动，发现改变的方向，学习改变的策略，以完成家庭协助治疗的准备工作。三阶段：聚焦治疗任务，练习在家庭里完成治疗计划，包括饮食计划、运动和日常生活管理等。本阶段是一、二阶段的实战阶段，在有压力的任务中保持清醒的觉察——疾病、自己、角色任务、策略、互动、沟通效果。。。是需要不断的练习、总结、反馈的。工作坊面向的主要对象是目前被进食障碍（厌食症、贪食症）困扰的患者和家人。多个有类似经验的家庭聚在一起学习和实践本身就是个巨大的资源，他们可以非常好地相互理解、包容和支持，这样形成的团体氛围在专业人员的引导下是最容易进入学习状态，高效产出的。我们期待这一培训课程可以成为治疗的有力辅助措施，最高效的利用有限的专业资源，实现治疗成果的最大化。最后，引用非洲的一句古老谚语：要想走得快，一个人走；要想走得远，走在一起。康复路长，愿我们走在一起。敬请关注工作坊开办通知。

关于北大六院“心心相连，品出美丽人生”进食紊乱康复之路俱乐部成立十周年庆祝活动的通知“康复路上，携手同行”——北大六院“心心相连，品出美丽人生”进食紊乱康复之路俱乐部成立十周年庆祝活动将于2016年1月16日上午9点-11点在北大六院英魁厅举行。本次活动对所有进食障碍患者、家人、朋友和关心进食障碍治疗康复的人们开放。目前确定将出席庆祝活动的有北大六院进食障碍专业团队的全体成员（包括院内及院外成员）、进食障碍家属志愿者联盟成员、特约分享嘉宾（不同康复阶段的病友和家人）。活动期间，我们为您准备了俱乐部成立10年的纪念册，记载10年的发展，不同群体10年的经验和感悟，同时，我们期待您的参与和分享。康复路上，携手同行。等你！

最早对神经性厌食症的病理性描述出现在1694年，Richard Morton医生报道了两名患者，被其称为‘神经性消耗’，一例男性，一例女性，令Morton医生震惊的是这两例患者没有器质性的病变，看似是完全自愿地限制食物的摄取，造成了身体的耗竭。这两例患者最终一例死亡，一例痊愈。此后可查到系列的报道出现在19世纪后期，直到20世纪初期，报道的神经性厌食症病例其病理行为特点均与今天所见相似，除了一点——过去的病例不进食的理由里没有‘怕胖’和‘追求苗条’的想法。而这两点似乎是具有时代文化特点的。著名的法国精神病学家Pierre Janet在仔细观察神经性厌食症患者的临床特点后总结出三个发展阶段。第一阶段为‘肠胃阶段’，患者多以胃肠不适为主诉，并认为减少进食量和限制食物种类是解决办法。但细心的Janet医生也观察到这些主诉背后通常都有情绪问题作为背景。第二阶段为‘我没有不舒服，所以我没病’阶段，这个阶段患者多数已经没有胃肠不适的主诉了，代之以‘感觉很好，所以我没有问题’这样的状态。通常这一时期会充斥家庭战争，亲人和朋友会轮番上阵，希望通过自身对患者的影响改变患者的进食行为。而结果似乎是患者面临一个‘危险’——一旦做出任何让步，其身份就会从一个厌食症病人变成任性胡闹的孩子，所以患者会以惊人的力量反抗和维持当下的状态。第三阶段为‘终末阶段’，患者开始出现进食问题带来的躯体症状，包括极度消瘦、无力、虚弱、水肿等等，这个阶段患者往往可以开始做出一些改变，如开始恢复吃些东西，但仍然是不情愿的，怀有的愿望是既避免危险，同时不放弃自己的观念和疾病带来的好处。当然还有一部分患者是‘至死不渝’的坚持。Janet对患者拒绝食物和过度活动（包括体力和脑力活动）的严重程度印象深刻，但他并不认为这就是神经性厌食症的核心特征。他认为神经性厌食症的核心特征是“一种奇特的愉悦感，一种欣快状态，在这种状态下，患者对食物的需求、虚弱感以及抑郁体验都消失了”。神经性厌食症在治疗方面的发展演变几乎所有的医学家都认为神经性厌食症的治疗是困难的。最早报道神经性厌食症病例的Morton医生对那例最终死亡的女性病人无计可施，另外一例最终痊愈的男性病人，Morton医生描述的做法是‘尽力转移他的注意力，通过运动和与朋友聊天来保持愉快的心情，同时保持空气新鲜流通，来帮助身心的放松’。对于饮食的建议是‘美味可口的食物，避免单一化’。神经性厌食症患者与家人纠结的作用模式在治疗中显现出来的阻碍早期就有清晰的描述。1860年Marce医生就这样认为：只要是还留在原来的家庭里，患者就会以其无休止的各种理由和哀怨的表达，制造生动的情绪氛围，令医生失去临床操作的自由和必要的权威性。所以，离开原有的环境是必要的，必须将患者委托给陌生人来提供医疗照料。在营养恢复方面，从一开始Marce医生就建议要循序渐进的进行，而治疗效果是良好的，同时也指出复发是常见的。Gull医生强调在治疗上必须从一开始就不要忘记主要目标是恢复营养状况，不能屈从于患者给出的任何理由或发出的抗议。他相信患者的思维和逻辑推理在这个疾病点上是出了问题的。他主张治疗中需要避免患者的‘道德绑架’，营养重建的过程需要结构化，不能听任患者自主选择，任何患者‘喜爱’的方式都应经过医生的咨询来判断是否合适。他指出对于一些早期或较轻微患者的处理上存在的误区——“很多医生会安慰焦虑的父母说：请让患者自己选择，不要干涉’，开始的时候我也觉得这样的建议是可行的，但随着经验的增加，我发现这样的做法结果往往是患者会继续饿着自己，饥饿的病理作用会持续。所以需要结构化的营养方案，要由不会被患者‘道德绑架’的人来执行，在这方面往往家人和朋友是最糟糕的照料者。”在家庭和朋友参与治疗方面当然也有不同的声音。John Ryle医生就认为不一定要把患者从家庭环境中分离出来施以治疗。他认为只要能清楚、恰当地向患者和父母解释病情，并保持其与家庭医生的合作关系，治疗就可以进行。他强调医生应能清晰明了地解释疾病的性质，确定地排除躯体疾病存在的可能，告知只要营养恢复，患者就可以痊愈，包括身体机能和胃肠的功能，要让患者及其家人感受到医生对患者的疾病有十足的把握。但是，如果治疗进展不顺利，最终住院治疗还是必要的。Ryle医生在这部分强调了护士需要保持的专业态度——坚定、和蔼、机智老练，避免被患者说服做出让步。后期的精神分析师Hilda Bruch在神经性厌食症的治疗上做出的重要贡献是就心理治疗和营养躯体治疗的关系进行了分析阐述。她首先认可了营养恢复在厌食症治疗中的首要位置，这个结论部分来自她的发现——精神分析在厌食症的治疗中收效甚微！她的论述涉及了当时两极化的治疗——一方仅强调心理治疗，另一方仅强调躯体治疗，她指出这样的做法都是不够的。在她看来，厌食症的治疗至少要处理三方面的问题：1.营养恢复；2.家庭的过度卷入；3.患者内在的困惑和误区。然而，‘患者持续的营养不良所带来的心理问题是生物学因素决定的，并非精神动力学因素造成，在这一混淆因素作用的前提下，我们无法准确解析患者的心理问题，也无法做进一步的工作，除非其严重的营养不良状态得到缓解，恢复了吸收和加工新信息的能力’。综上所述，我们看到历史上杰出的医生对神经性厌食症的认识和治疗方面的贡献。其原则是与患者及其家人分享他们对患者的疾病的理解，然后帮助他们克服在纠正营养不良的过程中遇到的困难。尽管他们都看到在疾病表面现象之下存在的心理问题，但仍然把恢复营养放在首要位置。现代的治疗仍然依循这样的原则，我们希望我们的治疗能建立在与患者和家人的‘积极合作’基础上，而‘积极合作’的前提就是为患者和家人提供其所需要的信息。所以，希望我们在这里提供的信息能够为我们的患者和家人所用。本文系李雪霓医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1．入院初期常见的心理状态（1） 勇气和决心：现在越来越多的病友带着极大的勇气和决心进入住院部。她们通常已经酝酿了很久，承受了深重的病痛之苦，确定自己‘受够了’。进入住院部，她们的心情是‘背水一战’。这种情况下她们与医生的沟通往往是积极、顺畅的，在遇到困难时也比较愿意接受帮助、承受压力。（2） 期待和幻想：即便带着勇气和决心，住院会面临的压力也是病友们始料难及的。对治疗有期待是正常的，但有些不切实际的期待甚至幻想会引发负面效应，而这些往往又是难免的。很多人期待医生通过专业的心理疏导消除自己极端的怕胖思想等等，让自己能够安心吃饭，不再痛苦，也就是说她们期待一种‘无痛疗法’；有些人则期待医生帮助自己消除‘不好’的行为习惯，达到‘完美’，最常见的是‘让我保持这么瘦，但不要再去吃和吐’；有人甚至幻想在医院里就像在‘度假’。。。这样的心理往往继之以失望、恐惧、愤怒、指责、拒绝等负性情绪和行为。（3） 失望、愤怒、指责：期待或幻想破灭后的自然反应。一般住院初期最强烈，但很快会消退，不过随着治疗进程会起起伏伏很多次。只要能表达，这不是什么可怕的事，甚至可以作为治疗的资源。（4） 焦虑、恐惧、拒绝：在不能再回避的住院环境下，这些也是自然的反应。和其他的情绪反应一样，这些情绪不可怕，是可以耐受的。只要给予时间，它们会逐渐退去，同时给患者带来全新的胜利体验——战胜情绪的胜利。（5） 放松和解脱：与前面两种情绪反应不同，很多病友住院后会体验到放松和解脱感。因为治疗计划已经订好，而且没有变动的余地，所以不用再苦苦思考吃什么、吃多少、吃完了怎么办，她们由此感到巨大的解脱。这种情况在再次住院的病友和贪食症的病友里较多见。2.住院中期常见的心理状态（1） 逐渐的放松和适应：随着时间过去，如果治疗的设置稳定、坚固（包括住院的决定、治疗方案的实施、与医生的接触等），患者都会体验到一定程度的放松，知道自己要做什么、能做什么，环境的限制也不再那么难捱。这时患者可开始聚焦于治疗，逐渐变得开放，积极探索自身的困扰。（2） ‘病感’的出现：很多一开始拒绝治疗，以‘自己没有那么严重，不用这样的限制’‘我保证出了院有能力控制自己’等为由想‘逃离’医院的病友在这一时期开始表示‘发现自己真的有病’，对其他病友的观察也促使她们反思自身，开始不再否认问题的存在。这种‘病感’是开始真正自我洞察的标志，意味着治疗打开了新的一页。（3） 起伏和‘病友出院效应’：住院的病友有一个特点，她们欢迎新病友的加入，热心地提供帮助，而对病友出院的反应却是极为复杂的。羡慕和嫉妒——她自由了，我却没有；怀疑与困惑——她好了吗？为什么会这样；担忧——她还没好，出了院会怎样；委屈——我明明做的比她好；自我否定——她出院了，说明我不如她；愤怒——凭什么这样，到底有没有标准；悲伤——刚刚建立的友谊，心里的依恋被打破了等等。病友被激起的所有反应都为治疗提供了资源，可以通过探讨来学习如何自我觉察，如何应对负性情绪，如何积极表达情感，如何客观评价和自我评价等。3.住院晚期常见的心理状态（1） 对出院的憧憬和恐惧并存：向往自由，但不知没有了医院清晰的框架，自己能否应付得了；渴望亲情，但不知能否改变过去不良的家庭互动模式。。。（2） 对医院的依恋：依恋感指向某个医生、护士、病友，甚至盛饭的托盘。有些病友在医院有‘回家’的感觉，感受到安全、温暖、宁静，就像婴儿找到妈妈。这种感情是深入治疗的基石，往往患者需要在出院后跟某个专业人员保持稳定的治疗关系，让治疗得以延续。（3） 等待出院，停滞不前：当出院提到议事日程上，有些患者会放慢治疗的脚步，出现治疗停滞的现象。如体重不增，回避进一步探讨个人问题等。这可能是患者意识到要离开治疗环境，安全感受到威胁的本能自我保护现象。需要及时发现和干预。4.治疗中断的心理状态很多病友住院后并未完整经历上述过程，而是中断于某一点，常见的是入院初期的焦虑恐惧点、期待和幻想破灭点、中期的‘病友出院效应’点、晚期停滞不前点。中断意味着治疗只进行了一部分，但并不等于失败。而且治疗对病友们的心理影响不一定都是负面的。（1） 住院太可怕，为了不住院一定要好起来：这使门诊治疗干预可能取得一定的进展。（2） 确实感受到住院治疗的力量：虽然自己害怕，但努力推荐其他病友住院。（3）随着负性情绪的消退，逐渐意识到住院治疗的好处，住院治疗慢慢被列入可能的选择。

李雪霓 2010-06-05 这个问题经常被问到，但却很难得到一个满意的答复。除非亲身经历，你很难凭想象在心中构建出一幅住院治疗的图景来。即便是亲身经历，主观的因素也极大程度地影响了患者对住院治疗的体验。这里，我只能根据这些年的经验，略做归纳和总结。一、治疗过程：1.全面评估：（1）躯体评估：进食障碍常见的躯体问题是营养不良或紊乱导致的白细胞减少、贫血、电解质紊乱、肝功能异常、脂肪代谢异常、心肾衰竭、感染等，这些方面的问题要通过血液学和心肺功能的检查来监测。刚入院时如果问题较多，这方面的评估会更频繁一些，例如较多的化验和会诊。紧急状态解除后会定期监测，除医生查房的例行查体外会有例如一月一次的复查。（2）心理评估：心理评估包括对患者疾病发生和维持因素的了解，涉及其成长环境、经历，病前个性行为特点，家庭关系，人际关系等。其次是评估患者目前的心理状态，包括进食行为心理特点、其他情绪行为特点、对疾病的认识、对治疗的态度、动机等。这些一方面通过一些量表评估来了解，一方面通过与知情人的交谈和与患者的深入交谈、观察来进一步了解。这些评估也会贯穿治疗的始终，初入院时更侧重于此。最后得出的结论可包括几部分：需要精神科药物干预的部分；需要认知行为矫正的部分；个别心理治疗更适合的部分；更适合团体治疗解决的部分；需要家庭治疗解决的部分。2.治疗方案的制定（1）营养重建 a) 内科治疗：根据躯体评估结果针对性地给予内科支持治疗，如补液、补充电解质、补充维生素、保肝、抗感染等等。 b) 饮食方案制定：根据患者病中的饮食习惯、胃肠功能特点，根据目前所需基本能量和额外补充的能量来制定。制定过程中邀请患者参与意见，在原则不变的基础上可以根据患者的接受度有所调整。（2）脱瘾和行为矫正治疗：无论是厌食症对低体重无穷尽的追求，还是贪食症与食物的纠缠不清，都带有强烈的失控和强迫性，具有‘瘾’的特点。a) 执行饮食计划b) 纠正进食障碍相关行为，如暴食、呕吐、过量运动、药物滥用等（3）个别心理治疗 a)每天与患者通过交谈了解他们的想法、感受，处理与治疗有关的情绪，促进他们对上述治疗的理解和配合。 b)逐渐深入了解症状背后的问题，如个人价值感、家庭关系、亲密关系、人际关系等，探讨认知和情绪行为之间的关系，理解阻碍个人发展的障碍所在，探讨克服障碍的方法。 c)深入的自我了解和接纳，提高个人的幸福感是治疗的最终目标。（4）团体治疗 a)一周两次的团体治疗几乎适用于所有进食障碍住院病人。一次有医生参与的患者团体讨论能很快把新入院的患者纳入的集体中来，能很好的促进患者治疗的动机；一次由护士长带领的团体讨论帮助患者解决具体的生活问题，使医患沟通和合作更及时和顺畅。 b)每月一次的联谊会是把很多患者带入治疗的平台。新老病友的相聚，病友家属的相互支持给很多精疲力竭的心灵注入新的力量。3.治疗的实施如果说治疗方案在哪里都可以制订，那么治疗实施就没那么容易了。住院环境下的治疗实施具有任何其它环境都难以超越的优势。多数患者能够‘神奇’地改变，包括遵守治疗规则，消除不良进食相关行为等。这样的优势原因可能在于：（1）治疗氛围：我院的进食障碍治疗规模在国内外都属领先，很少有治疗机构同时在住院治疗计划里纳入10-20余名患者。试想一条小溪独辟蹊径奔向大海的能力和一条汇入滔滔江河的小溪奔向大海的能力怎么可能一样呢？（2）专业的治疗关系：尽管院外治疗环境里也可能有专业人员的参与和指导，但多数治疗还倚赖于患者与家长的互动。而很多进食障碍问题本身的发展和维持是与原有的家庭关系相关的，关系不变，治疗成功的几率就小。进入住院环境可暂时拉开患者与家人的距离，增加专业人员的参与度，改变原有的治疗关系会对治疗起到促进作用。（3）患者自身动力的变化：我们相信每个病友其实都有很强的调节和适应能力。她们走进医院的大门时，不管是通过什么方式，都至少存在一定的寻求帮助和治疗的愿望，但治与不治的冲突结果往往是逃避。进入住院部意味着‘面对冲突无处可逃’，患者的内心通常会经历一个挣扎期，但由于不能再逃避，最终会适应和开始积极解决问题。

上个周六我参加了北京的OA（过食者匿名互诫会），在那里看到了康复多年的贪食症患者仍然坚持不懈地为康复生活添砖加瓦，也看到了他们对后来者的热情帮助和无私奉献，我期待OA可以像AA（匿名戒酒会）那样在中国生根发芽，开花结果。同时，我也在思考，如何让这样的帮助形式更容易为国人接受，而且，除了患者，深受该症困扰的进食障碍照料者们能以什么样的形式得到更好的帮助？是像ala-non（匿名戒酒家属会）那样的自助组织吗？国人的‘更高的力量’在哪里？为此，我向毕业于我院的首钢医院精神科医生宋翠林发出了邀请-‘把你的传统文化与心身健康沙龙在我院开一次如何？邀请进食障碍的照料者们一起来聚聚？’宋医生爽快地答应了，反应迅速，两天之内便敲定了今日的聚会。宋医生致力于心身障碍的治疗多年，最终将解决方案锁定在传统文化的传播与传承上。由于最初在我院学习时与进食障碍患者和家属相处了半年之久，从此结下不解之缘。在宋医生眼里，这些聪明过人的患者和他们精明能干的父母之所以陷入进食障碍的泥潭自拔无力，很大一部分原因在于未能依传统文化之道而行，而就传统文化深入的学习和践行则成了他们的救赎之道。宋医生的深信不疑和热情感召影响了一批人，他们在跟随学习的过程中颇有收益，这一点我早有耳闻。当想到国人的‘更高的力量’时，自然想到了这个部分。今天的聚会由宋医生和她请来的两位主要分享传统文化修习经验的老师主持，参加人数20人左右，因为讨论的热烈，预计2个小时的沙龙持续了将近3小时。参加者多数都有过参加此种聚会的经验，沙龙的程序是先由没有参加经验的家长描述自己目前面临的困境，讲出自己的疑惑，然后由有经验的家长和老师开始解析和分享经验。在讨论过程中，引起我注意的几个主题分别是：女性（妻子）在家庭和谐健康中的核心作用，主动的‘三从四德’；家庭大树理论-祖辈为根，父母为干，子女为果，护根为本，联结是道；感恩天地，身教大于言教；接受一切已然，改变自己，从现在开始。也许，细节的讨论没有特别涉及我所关心的难题，但在不断的互动过程中，我还是感觉找到了部分答案。举例来讲，一个进食障碍的患者如果疾病进展到放弃人格底线，有了偷窃、卖淫等违法犯罪行为，作为尝到恶果而将自己交托于‘传统文化之道’的父母可能会主动将孩子绳之于法，同时说出那四句真言——对不起，请原谅，谢谢你，我爱你！（对不起，我没有依道去养育你，没能让你有健康的心理行为能力；请原谅我给你造成的伤害，原谅我现在才知道改变；谢谢你给了我这个改变的机会；我永远爱你，爱你这个人，而不是其他）另外，我对于女性在家庭和谐中的核心地位一说也有了新的理解。‘主动的三从四德’就算是我的一种调侃吧，因为对于传统文化我是有着很矛盾的感受的。一方面觉得博大精深-上下五千年的文明，华夏民族不朽的生命力，都是靠它延续的，不是吗？可另一方面又觉得里面糟粕太多，三纲五常、三从四德，不就是封建思想吗？我这个从小受到‘人人平等’教育的女子最讨厌的就是这一套把女子放在最低位置的‘规矩’了！可以说只要一听到与此有关的言论我身上就像有刺要竖起来。今天，我让自己静静的听。也是有了多年精神科医生的磨练，有了多年家庭生活的磨练，我想，我听到了一些不同的感觉，不是放弃自我的被动服从和忍让，而是在强大自我支撑下的主动包容和调谐。似乎很抽象，但感觉有些释然。综合今天的经验，我相信传统文化的修习也是对灵性的修炼，对传统文化精确的诠释、实践和体察可以让人与这个‘更高的力量’相联接，让生活发生改变。不过，像AA和OA一样，我不想把赌都押在这一条道上，因为能接受传统文化修习的人并不是很多，宋医生说那些不能接受的是‘福报’不够，我觉得这个词用的太宿命，我宁可理解为每个人好走的路不同，‘更高的力量’可以是传统文化，也可以是其他，例如各种佛教、禅宗，或者就是你身边的某个人，只要它能跟你发生联接，让你感到有力量，被指引、被护佑，就够了。相信‘更高的力量’，相信它能赐予我们力量，平静地接受改变不了的，有勇气去改变能改变的，有智慧去识别出两者的差异。

寻找资源（1）——走近过食者匿名互诫会（OA-overeaters anonymous） 作为进食障碍治疗的专业人员，随着经验的积累，和这些患者及家人接触的日渐深入，我对这一障碍非但少有驾轻就熟的感觉，反而对其治疗上的复杂性和需求越来越感到压力——这些需求绝非单纯的医疗机构可以满足，让一个个体、一个家庭不堪重负的疾病同样让医疗机构不堪重负，我们需要更多的资源。 带着这样一个愿望，上一个周六，我终于走进了北京OA的会场。这是一个国际性自助组织的分部，秉承自愿、自给自足、完全独立的原则而设，每周六一次的会议供所有希望得到帮助的进食障碍患者参加，通过交流分享经验、力量，互相支持，解决共同存在的进食问题。他们借鉴了AA（匿名戒酒会）的十二步和十二个传统，作为康复的指导原则。一部分康复经验丰富的进食障碍患者会自愿作为‘助帮人’来引领新加入的成员通过实践‘十二步’来获得康复。‘助帮人’也好，康复新手也罢，任何一个参加者永远都把自己称作‘康复中的进食障碍者’，以示平等，并以此激励自己夯实康复路上的每个脚印，过好康复生活的每一天。 与AA不同的是，OA这个组织开始创建较晚，在中国还没有发展，仅有的几个分部基本是外籍人士的自助康复基地。作为旁听观察员，我受到了热情的欢迎，几位外籍人士很关心中国进食障碍的患病情况和治疗进展的现状。虽然他们基本都没有在接受医疗机构的服务，但都认可医学干预在进食障碍康复中的必要性和重要性，这样的态度让我感到既开心又放心——一种帮助形式如果具有排他性就很难让人放心了，呵呵。同时，他们都表达了愿意为中国进食障碍患者的康复提供帮助的意愿，很无私很开放，而且很有能量感。 与AA相同，整个会议进程很有结构，甚至显得有些刻板，流水账般地宣读组织的性质、原则，康复的十二个步骤和十二个传统，然后就是学习‘大书’。按照会议的日期选择‘大书’的内容（‘大书’是AA也是OA的主要书籍，好像是从1-28天有不同的主题内容），大家顺序朗读。随后是每个人联系自身的发言阶段，在这个阶段，成员的情感开始变得丰沛，尽管他们在康复的路上已经走了很远，却还是不时地要与进食障碍的思想打交道，当他们怀疑自己的时候，想到可以来OA就感到了力量。其中一位成员提到接纳自我时的一个观点触动了我，她说以前一直认为进食障碍是糟糕的，要把它从自己身上赶走，那天当她直视自己的进食障碍，意识到那只是脆弱的自己渴望安全、渴望力量、渴望价值，她被它感动，确定自己不需要去鞭笞和驱赶，而是去拥抱和抚慰。那一天她感到自己真的能够和进食障碍‘和平共处’了。。。 每个人的发言都得到大家的感谢，每个人的观点都被尊重，这是我在整个过程中最突出的感受。这个看似平淡的过程就像生活中的一杯清水，简单却十分重要。会议每周一次，在周六的上午进行，无论成员多少，都会如期举行。由于是全英文交流，很少有国内患者的参与。在短短一个小时的时间里，我不时在思考-怎样让国内的患者从中受益？就我所知，一组从进食障碍中康复的人正在致力于将OA引入国内，成为治疗资源的一部分，人们开始了解OA应该只是个时间的问题。 20多年前，初接触精神科的我简单地把酒瘾看做不可恢复的疾病，尤其是对人格的损害。13年前，当我看到20年前的一位‘不可救药’的酒瘾患者充满人性光辉的样子时，我震惊了。那是我初次接触AA。后来的经验曾经令我相当程度上想要投身酒瘾的治疗工作，不过机缘巧合，我进入了进食障碍的领域，这是个与食物纠缠的领域，不妨也理解成一种‘瘾’。在我看来，AA和OA的十二步都是针对人的灵性的修炼，里面提到把自己交给‘更高的力量’，乍看起来不可思议，而当你看到康复者的故事，他让你真的相信有上帝。 不过，AA或OA在进入中国时都存在一个文化差异的问题，他们强调在康复过程中相信并将自己托付给‘更高的力量’，虽然不偏向任何宗教信仰，他们还是使用了‘上帝’（或者‘神’）这个词，在引入中国时被翻译为‘上苍’。但无论如何，在以无神论为主导的中国现代社会，这个概念还是很难被接受的。那么，更适合的文化转换是什么呢？不管怎样，我欢迎OA，希望它转化为国人可以使用的资源，我愿意为此继续去探索。

前一段时间听许又新老先生的课，讲到佛家有关‘智慧戒定’四个字在人生中的意义，由此引发了我对心理治疗，尤其是当下面对的最多的进食障碍患者的治疗的思考。他重点讲了智与慧的区别，智大概是指我们普通人的‘理智’、‘认知能力’，而慧则是佛家所追求的‘大智慧’，是对人生的领悟，在我的思考中就相当于心理治疗中追求的‘成长’。许老先生指出，智是我们人人皆备的东西，但是却不可靠，至少有三样东西会让‘智’走偏——‘情令智昏’、‘利令智昏’、‘欲令智昏’。这番讲解虽然简单，对我而言竟有些醍醐灌顶的感受，很想与网友分享。在我的接诊经验中，常见如此的现象，要么是家属告诉我‘我的孩子不要看心理医生，他说心理医生说的他都懂，他比医生还强。怎么办，您有什么办法说服他？’要么是患者本人告诉我‘您说的我都懂，可就是做不到’。作为医生，我们都知道——知道和做到是两回事，而做心理治疗也完全不是讲道理、比智力，只是不大会讲清楚为什么‘智’在追求和维持心理健康方面的作用那么脆弱。‘智’真的很脆弱，想想看，‘情令智昏’——爱一个人可以让我们失去判断力，恐惧和愤怒也会让我们失去理智；‘利令智昏’——宏观的例子最多见——人类对环境的破坏，对地球资源的掠夺；‘欲令智昏’——除利之外的欲望还有很多，例如我们在患者中常见的对‘控制’的追求，对‘完美’的追求。。。这么多让我们的理智蒙尘的东西，哪里还敢奢望‘智’可以解决我们人生的困惑？也许这就是佛家很少谈‘智’的缘故。那么，我们追求的心理‘成长’从何而来？也就是说心理治疗要怎么做，病该如何治呢？佛云‘因戒生定，由定发慧’，在网上查到的这八个字又让我联想到现在的医疗实践。所谓‘戒’，可以理解为心理治疗，包括行为治疗中设定的规则、界限，例如心理治疗中很重视的地点——必须是规范的治疗环境，最好固定；时间——必须守时且规律，可预期；保密——在治疗中谈及的内容不会在其他场合暴露；甚至收费——明确双方的合作关系、责任和承诺，这些都是用来帮助患者和治疗者‘因戒生定’——逐渐放心、安心，投入治疗性的探索和改变当中。心无旁顾是最节省能量的，有了一个‘定’字在，做什么事情都能全情投入，势必容易达到一定的境界，在心理治疗中也是如此。这就是‘由定发慧’带来的心理治疗中患者对人生的洞察力。进食障碍的患者多于青春期起病，正值身体和心理都进入激进期，追求自主、独特的发展需求和人对安全、依恋的基本需求强烈地冲撞。这个时候的患者处于一种极为矛盾的状态：他们一方面对来自环境的限制极端的敏感和反感，刻板地要求自主；一方面又自设了非常严格的限制，把自己越来越紧地圈在一个框框里，别人进不来，自己也出不去。厌食症患者在一定时期内体会到严格的饮食限制（戒）带来的好处（定），他们专注地追求体重、学业表现，我行我素，自得其乐。然而，如此违背自然的限制越来越多地激起身心的反抗，他们开始时靠更严格的戒律来加强定力，但随着人际的疏离，情绪跌入低谷，‘定’未能带来‘慧’，反而将其带到死亡的边缘。贪食症患者多从厌食阶段过渡而来，是从无限的节制进入了另一个‘自我限制-自我放纵’的怪圈。而对来自外界的限制，无一例外的是抵制、恐惧。所以，到底是自由，还是束缚？这是进食障碍的治疗中迎头面对，且可能持续始终的问题。我接受的心理治疗培训强调规范的治疗设置和清晰的界限，而我所在的进食障碍病房也有着相当特殊的设置——住院期间不得离院，住院1-2周内不得离开病区，集体用餐且定时定量，很多外面世界的精彩玩意儿都不得带入等等，真有些佛门清净的感觉。像这样的特殊‘戒律’在心理治疗中并不常见，却成了进食障碍患者住院治疗过程的必由之路，这不可避免地引起了很多患者甚至家属的质疑和抵触。那么要怎样理解这些外界环境的限制呢？就如我前面所述，为了追求自由自主，同时抗拒内心的不安，进食障碍患者将来自外界的限制视为虎狼，却作茧自缚地将自己的身心紧紧困住。所以，在我看来，进食障碍的治疗重心恰恰是要反过来——为身心解锁，在追求心灵自由的同时学会与环境的限制（矩）和谐相处——子曰：‘纵心所欲，不逾矩’是也。住院的规则中一大部分都是针对患者强加在自身的内在限制，例如‘定时定量集体用餐’针对的就是患者内心‘必须尽可能节制，不惜使用一切诸如拖延用餐时间，把食物吐掉、扔掉、藏起来等方法实现’这样的戒律。通过外在的规则令患者强迫身心的枷锁再无用武之地，反而可能令其释然。一部分需要住院的患者已然被‘自由与束缚’的自我挣扎折磨的困顿不堪，求得身心的片刻宁静是其在院外可望不可及的事，他们在住院后会很容易地适应规则，体会遵守规则带来的宁静；另有一部分患者虽然跟自己较劲时痛苦，一旦感受到外来的限制便如获了大赦一般，全力以赴地对抗外力，似乎一切麻烦都是外界造成的，如果让他们自己做主早就会没事了一样。这些患者刚入院时的情况跟院外大体相近，在院外多数是跟家人的外力对抗，到医院里自然转移到与医护的外力对抗。不同之处在于医院里的规则如防洪大堤，任你波涛汹涌，一直恒定不变，如此一来总能等到风平浪静的时候。所以，不论主动还是被动，接纳了外在的规则（戒）总会带来内心的‘定’；有了这份‘定’，对人生的领悟便可期待了。当然，就如学佛之人初衷不同，有一心向佛的，有为回避烦恼遁入空门的，也有走投无路被迫入空门的，也许同样遵守着佛门戒律，却未必能同时‘生定’‘发慧’，这跟初衷有关，跟修行过程中师傅的引领有关，更跟个人的努力程度有关。心理治疗同理，对进食障碍住院治疗的理解和期待也可同理视之。

曾经承诺在写完《住院期间患者的心理过程》之后写‘家属的心理过程’，后来很多事情压过来，也就搁下了。最近一对父母在孩子住院期间的心理经历给我们留下了很深的印象，孩子出院时父母写给主管医生的一封长信让我们更清晰地看到了他们的心理历程。征得了他们的同意，在这里匿名发表。我简单圈划了一些触动我的地方，与家长们分享。同时感谢这对父母无私的举动——把他们的经验分享给大家。我还想说明的是，我们医生跟家长一样也是有焦虑的，支持我们坚持不懈的是家长们的信任、包容和改变的勇气。以下是信件的内容A大夫：您好！如果您不介意，请让我们称呼您孩子的A爸爸。孩子即将要出院了，在这七十多个日日夜夜中有酸有甜，回想起来，有刚到六院未入院前的焦急，有住院后对治疗效果未知的迷茫，有与您交流中心里渐感安全的释然，有孩子病情大有起色的喜悦。这一切催促着我们两口子要把心里的感受同A爸爸分享。还是从我们一家三口来北医六院求医开始吧。孩子是前年在青医附院被诊断为神经性厌食症和下丘脑综合征。诊断前的治疗也走了许多弯路。诊断后，我们对这个病仍然很陌生，认为只要治愈了下丘脑综合征就完全治愈了。两年里，在青医附院内分泌科断断续续住了二次院，后期又在当地中医院住了一次院专门调理消化。虽然在青医附院第一次住院治疗后有了好转，但回到家后三个多月病情又恢复到了未入院的状态。我们经过从事医生职业的同学打听到了北医六院，于是在2013年9月23日匆忙起程。当我们走到家的楼下，孩子冲着楼说了一句：再见了。我心里的感觉是酸楚和怆然，问自己孩子还能健康的回来吗？二十四号住院时，我们两口子在综三门口等待，当看到护士把孩子的衣服拿出来时，心里充满了难受和糟糕的情绪。后来，您与我们初步了解情况时，我们向您把孩子的治疗过程和家庭情况以及自己的状态一一说出，您一定能感受到我们的不安。当您说这个病家庭的配合很重要时，当时我们对配合的理解是一般病人家属认为的大众性的配合治疗的过程（医生说让干什么就干什么），没有像现在这样比较深刻的体会。孩子刚住院时，情绪不稳定，在病房里不愿和人打招呼，向我们诉说：这里的病友没有同情心，自己有病还讽刺别人，爱到处传话，见什么人说什么话，有的病友吃完饭就谈论怎么吐，孩子担心被她们带坏了。于是，我们的担心又增加了许多。这个时候，我们把希望全部寄托在医生身上，就鼓励她多与您沟通。第一次探视时，我们怀着急切的心情向您询问孩子的病情和治疗情况，而您却着重强调了让我们俩先照顾好自己的生活，才能照料好孩子。后来，我们两口子慢慢体会到了，您指的既是要照顾自己的生活，也包含了我们自己的情绪。您建议我去读一下《致橡树》这首爱情诗，我们对这首诗是陌生的，回旅馆后，我和妻子一同读了这首诗，感觉到您把家庭的夫妻、父子、母女关系比喻为橡树和木棉树的关系：“我必须是你近旁的一株木棉，做为树的形象和你在一起，根紧握在地下，叶相融在云里”。家庭的爱就像木棉树和橡树的根紧握在一起，同时，各自有空间，像叶各自在云里舒展。我们夫妻、孩子的三者关系就应该像您说的彼此照顾好自己，在沙漠中各自带好满足自己的食物和汽油一起走出沙漠。参照您的话，我们去安排这两个多月的生活，确实尝到了甜头，生活不再是一味陷入孩子生病的焦虑。在与您的交流中，我们夫妻意识到了在教育孩子和在与孩子沟通方面存在的问题：自己遇到问题往往采取回避方式，不去直面；对孩子的事情干涉过多；没有从内心真正尊重孩子。意识到这些后，我们给自己的决定是坚决改过来，但同时，心里也有些担忧：想在孩子面前一下子展现出完全崭新的我们感到面临着挑战。是您对我们说要慢慢地，这个过程也许不是顺利的，快乐的，甚至是坎坷的，把目标降低，在坎坷中会有快乐，因为我们在努力，肯定会有不适，但也会有正向的回馈。这个过程要让孩子体验到我们夫妻在时时努力着，于是，我们便有了坚持下去的动力。通过与您的交流，我们更加重视了在交流中说出自己最真实的想法是最棒的，表达真我的东西。现在，我们三人互相鼓励坦诚地向对方表达自己的真实感受，在这个基础上沟通问题。例如，父母有些情况下对孩子提出的要求不愿意去做时，以前会对孩子隐瞒想法，自己为难的去做，现在会直接向孩子表达我们不愿去做，然后平静地说出不做的缘由，孩子也喜欢这种方式。我们还渐渐地用真正从心底尊重孩子和用朋友式的平等交流，尽管目前做的有些生疏，但我们不怕，要坚持修正，勇敢的向前走。上面这些既是从您那里的获益，也是时时给我们的警醒，路还很长，但不管有多长，我们将不会再去关注它的结果，而是要在家庭成员互相沟通中去享受过程，健康、快乐的生活。看到孩子在您的精心治疗和交流中身体和精神面貌一天天好转，我们更增强了坚持的勇气，坚定了信心。是您教会了孩子敢去面对，敢去挑战自己，给了孩子信心。我们感觉不能用感谢结束这篇体会，这难以表达我们的感受，就祝A爸爸工作顺利，全家健康吧。 致礼 孩子的爸爸、妈妈 2013.12

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