方静医生的科普号

“方”氏改良联合筋膜鞘悬吊（CFS）矫正低龄儿童（3岁及以上）中、重度先天性上睑下垂，新方法恢复自然美（手术效果对比图）典型病例1：男，3岁，右眼正常，左眼重度上睑下垂术前平视和上转的状态 术后第1天 依次为（水平注视，上转，下转，闭眼），上转时左上睑灵活，下转时左上睑随动受限，闭眼稍困难。术后2周 依次为（水平注视，上转，下转，闭眼），下转时上眼睑随动明显好转，闭眼轻松。 典型病例2：女，3岁半，双眼上睑下垂（右眼轻度，左眼为中度）。手术右眼采用提上睑肌缩短术，左眼为改良联合筋膜鞘悬吊术（CFS）。依次为（水平注视，上转，下转，闭眼）术前术后2周 依次为（水平注视，上转，下转，闭眼）典型病例3：男，3岁，右眼重度上睑下垂术前和术后对比 目前治疗先天性上睑下垂，主要有3个大类的手术方式：CFS悬吊、提上睑肌缩短、额肌悬吊。中、重度先天性上睑下垂是严重影响外观及视力发育的眼病，治疗不及时不仅可引起遮盖性弱视，严重影响立体视觉的发育，还会对孩子造成严重的心理创伤（尤其是3岁左右逐渐有自我认知能力，并开始上幼儿园的幼童）。本人采用“方”氏改良CFS（自命名，以区别于传统CFS）治疗方法，很快恢复了患儿自然的外观。CFS是上眼睑的深层翼状韧带，位于上直肌和提上睑肌前三分之一的肌间隙内，一个与提上睑肌完全平行相随的有弹性的组织，通过它可以利用眼球上直肌以及残留的提上睑肌的力量，来替代没有力量的睁眼肌肉——提上睑肌。通过对传统CFS术式进行的改良，解决了传统CFS术式易复发的问题。这种改良术式不仅新建的睁眼力量与上眼睑原该有的睁眼力量方向完全一致，而且与眼球的运动相协调，形成的双眼皮自然持久，复发率大幅度降低。以往的中、重度上睑下垂一般是通过额肌悬吊提升上眼睑的位置，可用硅胶条，筋膜或额肌瓣悬吊术。此类手术术后静态外观好，但其最大的问题是术后有很长时间患眼闭合不全，继而发生暴露性角膜炎。并且由于额肌悬吊力量的方向发生了近乎90度角的改变，就使得上眼睑与眼球的相对位置和贴附度发生了改变，如果是单眼做了这样的手术，更造成双眼睁眼不对称，向下注视时术眼上睑迟落明显（下转露白），向上注视时上睑上抬僵硬，动态外观欠佳。额肌悬吊术的另一个问题就是随着时间推移，双重睑（双眼皮）大多会逐渐消失，外观会受一定的影响。对轻度的先天性上睑下垂，推荐提上睑肌缩短术。该术式完全符合正常解剖，术后效果好，术中损伤小，是轻度上睑下垂的不二术式。对于中、重度上睑下垂，由于术中还需要离断节制韧带，破坏了眼球的悬吊固定系统，且该术式对重度上睑下垂的矫正效果稍差并易复发，术后上眼睑动态运动外观也欠佳（下转露白），相比CFS没有明显优势，故不作为首选。归纳起来，轻度先天性上睑下垂优先选择提上睑肌缩短术，单眼的中、重度上睑下垂优先选择改良CFS悬吊术。如果是双眼的中、重度上睑下垂，改良CFS和额肌瓣悬吊术均可以选择。不过本人还是倾向于改良CFS术。 由于三类手术方式（CFS、提上睑肌缩短、额肌瓣悬吊）各有优缺点，在实际治疗过程中需根据患儿具体情况灵活选择，三种方法可以互为补充，尤其是对于做过某一型术式后复发的病例。总结一下改良CFS悬吊手术的优点：①创伤小；②很快恢复自然，尤其是术后眼睑闭合好，眼睑闭合不全很快恢复；③术后眼睑上转和下转随眼球转动较好，眼睑动态运动较自然。4.无需植入生物材料，避免了排斥反应。低龄儿童改良CFS术的缺点：全麻手术，术中悬吊上眼睑量很难把控（大龄儿童和成人局部手术，术中可以随时调整上眼睑上提的高度），初学者慎用！低龄儿童改良CFS术式的适应症：3岁及以上单眼或双眼的先天性中、重度上睑下垂（轻度首选提上睑肌缩短术）；小睑裂综合征；额肌瓣悬吊术或部分提上睑肌缩短术术后复发的病例。低龄儿童改良CFS术式的禁忌症：与传统方法相同。 独有的禁忌症还包括上直肌麻痹，咀嚼瞬目综合征。

近视是指眼的屈光系统发育“不匹配”，光线通过眼球屈光系统后成像于视网膜前，通俗的讲可以理解为照相机的镜头对不准焦了。儿童近视的预防和控制一直以来都是眼科的研究热点 ,防控方法也五花八门,不断有新的近视防控手段和策略涌现出来,阿托品、角膜塑形镜(OK镜)、周边离焦控制镜等等不一而足. 家长们往往面对这样那样的方法经常感到迷惘. 下面我就分别把眼科医生比较公认的近视预防和控制的方法梳理一下,希望能对广大患儿家长有所帮助.首先需要说明的是，儿童近视眼的发生和发展受环境和遗传的影响。今天我们在这里讨论的是外在环境对儿童近视的影响，遗传的影响不在这篇文章的讨论范围之内。一. 预防近视的方法1. 充足的户外阳光下活动大量研究数据表明, 平均每天2小时左右的户外活动可以有效预防近视的发生。这里说的不是“户外运动”而是“活动“，即是说，只要呆在户外，而不一定需要运动，只要是在户外活动，比如散步、玩耍、骑车、跑步等都可以达到预防近视的目的。当然最好能在阳光下活动，夜间活动对预防近视没有效果。当然，要使户外活动发挥预防近视的作用，平均每天至少要有累计2小时的时间呆在户外才能预防近视的发生。最新的研究认为，间歇暴露在户外的近视预防效果优于连续2小时户外暴露的。所以，孩子可以增加户外活动的频率，如增加课外活动，课间多到操场上活动，上学和放学尽量步行，增加户外运动次数等方式。户外活动是非常有效、完全免费的近视预防方法。家长和学校应该安排给儿童更多的户外活动机会。有国外作者报道，户外活动仅对未发生近视的儿童有效，而对已经近视的孩子则作用非常有限。但笔者并不认同这个观点，临床工作中发现，户外活动时间比较多的孩子，近视加深程度比户外活动时间少的孩子要慢。 不管怎样，近视应防范于未然，在未发生近视前（如学龄前）多给孩子亲近大自然的机会吧。2. 减少近距离用眼的时间很多家长认为预防近视就是要少接触视频，只要少看或不看电视、电脑、手机和ipad就可以了。其实这个是一个很大的误区。 减少儿童的近距离用眼时间除了减少视频的接触，还包括减少长时间连续的看书写字，练习画画、弹钢琴等等。有观点认为，近视是生物进化的一种表现，是对环境的适应。 现代社会人们对近距离用眼的需求大幅增加，事实上很多孩子看近的时间比看远的时间还多，而过多的近距离用眼会被身体认为“看近是主要的用眼状态”，眼球在发育的过程中就变成了更适用于看近的近视眼了。所以减少近距离用眼，尤其减少连续的近距离工作是预防近视的方法。老师和家长应该注意给孩子制定合理的学习计划，张弛有度，避免连续近距离作业。一般说来，每连续近距离阅读40分钟，应休息远眺10分钟。同时控制好视频的接触时间，尤其是手机和ipad，建议12岁前的孩子尽量不要接触手机游戏和ipad。说到这里，我不得不提到关于孩子看书和写字的姿势问题（甚至很多家长自己看书写字的姿势都有很大问题）。六岁后孩子们开始学习握笔写字，如握笔不正确，那么就会有很多严重的后果。不正确握笔姿势的孩子比正确握笔的更容易得近视眼。握笔那只手，如正确的握笔，中指是很正常的，但不正确的握笔，中指前端，就会有些人生茧子，有些人的中指会变弯等，都是握笔不正确引起的。由于握笔不正确，处于发育过程中，会引起骨骼发良不好，如斜眼看，左右肩一边高一边低、弯腰、驼背等全身性问题。孩子们在学生年代，写字量是很大的，占用的时间也是很久的，所以一个小小的握笔，对于以后眼睛来说，是至关重要的。握笔不正确，得近视眼的比例是正确的70％，得了近视眼后，如不注意纠正握笔姿势，那么以后年年增加近视的度数也是必然的，因为不良的习惯没有改。更严重是以后会更容易得屈光参差（左右眼的度数相差，也就是一只眼度数浅，一只眼的度数深。）那是由于不正确的握笔，头部会斜眼看，就会让左右眼用力不均所致。左右眼如度数相差很大时，更会引起废用性眼，那对以后立体视觉有极大的影响。例如：患者带着小孩子来验光，发现一只眼视力很正常，视力1.2，但一只眼视力差只有0.6，经检查后，1.2视力的眼睛为正视眼，另一只会近视－1.00DS，此时极有可能是握笔不对引起的，如不矫正戴眼镜，以后这只差眼，极有可能越来越深。以下为正确的握笔姿势（图片为网上下载）：以下为错误的握笔姿势（图片为网上下载）：同时，看书写字时坐姿也非常重要，以下为正确的看书写字姿势（网上下载）：归纳起来，孩子们看书写字一定要遵守“三个一”原则，也就是写字眼睛离书本要有一尺距离，胸前离桌板有一拳头，手握笔有一寸距离。腰背要直，双眼要正视下方，头不要偏左或偏右，这样肩膀才不会不等高，对眼睛更健康，对身体发育更良好。另外，我们所说的减少近距离用眼的时间，针对的是大多数儿童。对少部分高度远视的孩子来说，适当增加近距离用眼的时间，反而是治疗高度远视引起的弱视和减少远视度数的一种有效的方式。3. 建立屈光发育档案很多家长只有在发现孩子视物距离近、歪头看电视、喜欢眯眼视物时才带孩子到眼科检查。然而当上述情况发生时，常常近视已经发生，甚至是高度近视了。事实上，给儿童建立屈光发育档案是最好的近视预警方法， 应该从3岁开始，教会孩子认视力表后就到正规机构为孩子建立眼屈光发育档案。什么是屈光发育档案？就是对眼球的发育过程做一记录，即定期记录角膜曲率、眼轴、睫状肌麻痹与小瞳验光结果、眼压、身高等指标，连续跟踪儿童眼球和身体的发育情况，当这些指标异常向近视化发展时，能及时发出“预警”，以引起家长重视采取措施，避免或延后近视的发生。建立完善的屈光发育档案，需要家长和医院共同的努力才能完成。目前国内在这方面还开展得不是太好，相信在不久的将来，随着家长在这方面意识的加强，这方面的工作会做得更好。二、控制近视的方法对于已经近视的孩子，在前面提到的采用预防近视的手段基础上，配合如下提到的控制近视的方法，有希望能够延缓近视发展，尤其是避免发展为高度近视。1. 验配合适的眼镜临床工作中我们发现，中国相当多的家长难以接受孩子戴眼镜，就算孩子视力很不好，也希望医生能开点药吃或者滴药来保守治疗，坚决不给孩子戴眼镜。我在此强调一下，目前人类的科技还没有发展到能治疗儿童真性（轴性）近视的程度。对于已经发生真性近视的孩子来说，及时的验光配镜非常重要。不同儿童的近视发生和近视状态是不同的，验配眼镜也不能“一刀切”。需要结合双眼的眼位（有无内、外隐斜）、调节力、屈光状态（有无屈光参差，有无过高的散光）等多种因素来考虑给配镜处方的。所以需要到专业的机构检查获得合适的眼镜处方。此外，除了配镜处方外，还要根据孩子的检查情况选择不同的功能性镜片（如渐变镜、周边离焦控制镜等），不同的戴镜方式等以达到最佳近视控制效果。2. 角膜塑形镜（OK镜）近年来，大量的研究证明角膜塑形对儿童近视进展有明确的、有效的控制作用，但角膜塑形镜的验配有较严格的适应证和指针，配戴有一定的风险，并且价格相对较贵，对儿童的年龄也有一定的限制（8岁以下的孩子不推荐）。有条件的家长应带孩子到有资质的验配机构接收检查和验配。同时要注意，角膜塑形镜有较强的医学属性，配戴的孩子一定要遵医嘱，并按期复诊，以免出现严重眼部并发症。3. 低浓度阿托品高浓度的阿托品（0.5 -1%阿托品）可以显著延缓近视的发展已经是世界范围内的共识。 但是，由于高浓度阿托品长期使用造成的严重副反应（明显的畏光、看近困难、接触性结膜炎、口干等），极大的制约了该药在预防近视方面的实际应用。 近年来，大量的研究发现低浓度阿托品（0.01%）可以有效延缓儿童近视的发展，并且副作用很小。使用低浓度阿托品（0.01%）是最有前景的近视控制方法。阿托品抑制近视进展的机制并非是早期认为的解除睫状肌调节的作用，而是直接拮抗视网膜、脉络膜或巩膜上的特殊受体而发挥作用的，所以托吡卡胺（如双星明、美多丽）等散瞳药物（没有相应的受体拮抗剂）是没有近视控制作用的。长期使用阿托品可能会出现畏光、看近困难、接触性结膜炎、口干等不良反应，虽然0.01%的低浓度阿托品副作用极少，但仍有部分人群有不良反应表现。目前大多数国家包括我国都还没有现成的低浓度阿托品滴眼液，要使用只能自行配制，希望能早日看到该药能被批准用于临床。总的来说，符合我国国情的近视控制方法是： 低浓度阿托品 + 角膜塑形镜（或框架眼镜） + 平均每天2小时户外阳光下活动 + 减少近距离用眼。以下是转载的黄锦海博士近期在国外顶级眼科研究杂志上正式发表的研究结果，他通过大数据统计分析了各种控制近视方法后得出来的各方法效果的排序：近视控制效果从好到差是： 高浓度阿托品 -- 中浓度阿托品 -- 低浓度阿托品 -- 角膜塑形镜（OK镜） -- 环戊通 -- 哌仑西平 -- 棱镜+双焦点组合镜 -- 周边离焦控制软镜 -- 每周14-15小时户外活动 -- 渐变多焦点镜 -- 周边离焦控制框镜 -- 双焦点镜 -- RGP（高透氧性硬性角膜接触镜）-- 普通框架眼镜至于XX眼贴、 XX眼部按摩的近视控制效果如何？ 研究里没有提到，说明这些疗法就是无效，都没人研究。即使有人宣称这些治疗多么的有效果，结果也得不到大家的认可。4. 护眼台灯的问题目前市面上宣传的能保护孩子眼睛的护眼台灯很多，鱼龙混杂，家长们估计都看得眼花缭乱，搞不清楚哪种才好。 这里我给大家推荐一个选择台灯的总原则：无频闪，无蓝光，直流电。 只要满足这3个条件的灯，对孩子的眼睛就能起到保护的作用。当然，最好是让孩子在自然光下进行阅读，如果实在是没有条件，我就推荐在“无频闪，无蓝光，直流电”这种光源下学习。至于哪儿能买到？万能的淘宝啊，自己去找，买的时候一定要看它的专利证书，不能只听卖家吹牛，因为每个卖家都说自己的灯是护眼灯。希望此文能为迷茫的家长们提供一盏儿童预防和控制近视的指路明灯，让我们大家行动起来，共同努力，为了孩子们能有一个明亮的世界，加油吧！本文系方静医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

阿托品作为人类使用近百年的一个老药物，很早以前就已经被认识到有防治单纯性儿童近视的效果。但是由于阿托品的严重副反应（如瞳孔散大造成严重的畏光、视近模糊影响学习、阿托品吸收过快引起发热、口感、脸红；局部皮肤对阿托品过敏等等）而使其在防控儿童近视方面的应用一直得不到很好的拓展。针对我的门诊患者使用阿托品防控近视随访反馈中出现的问题，特别做出如下提醒，希望家长同志们严格遵照执行，这样在获得阿托品良好防控近视的效果时，尽可能的避免或者减少药物本身对孩子生活造成的不变和其潜在的危害。1.每次滴药后一定要按压泪囊区5-10分钟，以免通过鼻泪管在鼻粘膜吸收过快，造成全身副反应（阿托品吸收过快引起发热、口感、脸红）2.经常有患者家长复诊时告诉我他们经常会忘记给孩子滴药，并且忘了第二天也不补滴。我的建议是：使用手机的闹钟功能，睡前提醒，一般都不会忘记。实在因为各种原因忘了，第二天睡前记得补滴一次，也不会有什么影响。不然经常漏滴可能会影响控制近视加深的效果。3.一般最好按约定来复诊，方便我检查后调整阿托品的使用频率和使用浓度，目的是在保证防控近视效果时尽量减少和避免药物的副反应和对生活的影响。但是好多家长往往因为工作或其它原因无法按时复诊，我的建议是：如果不能按时复诊，稍微晚1-2周不会有大的影响，前提是阿托品不要停用。千万不要既不来及时复诊，又自行停药，切记切记！还有部分家长每次只开1支药，生怕开多了用不完，事实上经常会出现不够用的情况（给孩子滴药比较浪费）。在家没药了，有些家长既不来医院重新开药，也不带孩子到医院检查，相当于自行停药，这实际上就是变相自行停药，会严重影响防控近视的效果。4.长期使用中高浓度阿托品，存在不同程度的瞳孔长期散大，户外活动时会出现不同程度的畏光。如果户外不能坚持配戴墨镜或者变色镜片过滤紫外光和过量可见光，日积月累，存在晶状体和视网膜损伤的风险。所以一定要叮嘱孩子白天户外活动时配戴变色片（阴天或者太阳不大时）或者墨镜（日照很强时），遇到有大太阳的天气，出门活动时还需要戴有帽檐的帽子遮挡强光。很多孩子出门都不戴变色片（或墨镜），更不戴帽子，这样日积月累，可能对晶状体和视网膜有潜在的风险，这点需要家长们充分认识到这个问题的严重性，积极配合。当然短期不戴不会有任何问题，最多就是畏光不适罢了。 如果孩子经常出门都拒绝戴变色片和（或）有帽檐的帽子保护眼睛（可以有各种原因，比如爱美，嫌麻烦等等），建议更换成OK镜控制近视加深，以避免造成潜在的严重后果。5.配戴这类保护眼睛的镜片不太适合进行比较剧烈的户外运动(比如足球、篮球等），如果孩子特别喜爱剧烈户外活动，可以选择用OK镜控制近视加深或者联合使用低浓度（0.01%）阿托品眼液（目前国内没有成品出售）。6.鉴于上体育课很多老师不允许孩子戴墨镜和帽子（认为孩子装酷耍帅什么的），导致很多孩子经常在阳光下裸眼在户外活动。建议上体育课时孩子可以戴变色镜（不一定要带帽子），一般体育老师就不会有什么意见。7.验配了渐进片的孩子，由于镜片上下2个部分的度数是不一致的（上部分用来看远，下部分用来看近），看书做作业时，需要胸腹部离开桌子2个拳头距离，背打直坐端正，头不要低，眼睛从镜片的下部分看出去。这种镜片不仅能解决药物影响学习的问题，还可以顺带矫正孩子的坐姿。如果孩子采用低头的方式看书或者做作业（相当于从镜片上部分看出去），孩子会反映视近不清楚，或者是眼胀不适等，家长注意按我前面说的姿势使用镜片就能解决这个问题。部分孩子可能视近时不愿配戴眼镜，只要他们坐姿很正，不戴眼镜也能自如的看书学习，视近时可以不戴。8.患儿需要定期复诊，由于每个人对药物的反应程度不同，需要定期复诊并作出用药调整，治疗的早期阶段1-2个月就需要复诊一次，一般使用3-5年，一旦短期使用后停用，防控近视效果容易回退。9.用阿托品防控近视，平时是需要配戴眼镜的（在看书写字和上课学习的时候需要；用药后瞳孔有不同程度的扩大的孩子，出门需要带变色镜或者墨镜来保护眼睛）。家长们需要认识到的是，阿托品是防控近视的手段，而我在门诊验配的眼镜是解决药物引起的副反应的重要辅助工具，这点和近视眼单纯戴近视眼镜是有本质的区别的。本文系方静医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在目前眼科界, 配戴OK镜或使用阿托品眼液滴眼是认同度比较高的有效控制儿童青少年近视快速进展的手段. 很多家长由于对这两种方法还比较陌生, 现在我对这两种方法做一个简单的介绍,希望能为广大近视眼儿童的家长解惑.一、OK镜OK镜是一种角膜塑形镜，属于高透氧性硬性角膜接触镜(RGP)的一种，可以有效的延缓低度近视的快速发展，是一种只在夜间配戴的隐形眼睛，白天不用配戴。优点是其设计不同于普通隐形眼镜，中央区弧度比人体角膜更平，配戴后可通过镜片的机械压迫作用使角膜中央区暂时变平，从而使全眼的屈光力暂时下降，达到“矫正”近视的目的，患儿白天不需要配戴眼镜。长期配戴可以有效减缓近视度数的进展。但不是每位患者都适合配戴OK镜，角膜散光小于150度、近视度数小于600度、角膜曲率适中的患者配戴效果较好.缺点：首先，这种“矫正”是暂时的，其作用通常只维持1~2天，如果不每日配戴，一旦停戴，视力会迅速反弹；其次，OK的验配是非常严格的，配戴前需进行裂隙灯检查排除其他眼疾病，还要检查角膜曲率、角膜地形图、客观验光和主觉验光等，配戴后也需进行十分紧密的随访，观察配戴效果及有无并发症发生（如角膜上皮脱落、后巩膜破裂等等）。所以，OK镜的验配只能在正规医疗单位进行；OK镜使用的另一个缺点就是价格比较昂贵，一般的镜片大概在5千-1万元，差不多1-2年就需要重新更换镜片；同时，由于是对儿童使用角膜接触镜，对使用者家庭的眼部卫生护理条件要求比较高，稍不注意就容易造成儿童角膜的感染，进而导致严重后果。此外，这种治疗方法对儿童年龄有一定限制，年龄太小或者不太配合的儿童，不适合此种方法控制近视加深。二、局部滴阿托品眼液阿托品作为人类使用近百年的一个老药物，很早以前就已经被认识到有防治单纯性儿童近视的效果。但是由于阿托品的严重副反应（如严重的畏光、视近模糊影响学习、阿托品吸收过快引起发热、口感、脸红；局部皮肤对阿托品过敏等等）而使其在防控儿童近视方面的应用一直得不到很好的拓展。最近几年，由于低浓度阿托品防控儿童近视的效果为大家所认识，这为广大近视眼患儿的家庭提供了一个威力强大的手段。优点：不同浓度阿托品防控近视效果客观存在，不仅能控制近视快速加深，而且在儿童近视的早期，视力还不是下降的很厉害的时候，甚至可以完全逆转恢复到正常状态，阿托品的浓度越高，控制近视加深的效果越明显。 此外，治疗成本低也是其一大优势，一只眼液可以使用1-2月，价格才二三十元。药物本身没有刺激性，患儿接受度高，治疗的依从性好，对卫生状况的要求也没有配戴OK镜要求的那么严格。缺点：首先，由于阿托品使用中存在的严重副反应，必须在有经验的医生指导下使用。幸运的是，目前绝大部分副反应都可以得到有效解决，不会对学习和生活造成明显的影响（过敏除外，出现皮肤过敏，注定不能使用这种方法防控近视）。 其次患儿需要定期复诊，由于每个人对药物的反应程度不同，需要定期复诊并作出用药调整，治疗的早期阶段2-3个月就需要复诊一次。再次，阿托品防控近视也是需要长期局部滴药（一般要求使用3-5年）的，一旦短期使用后停用，效果同样容易回退。第三，长期使用中高浓度阿托品，存在不同程度的瞳孔长期散大，户外活动时使用者会出现不同程度的畏光，如果户外不能坚持配戴墨镜或者变色镜片过滤紫外光和过量可见光，日积月累，存在晶状体和视网膜损伤的风险，而配戴这类保护眼睛的镜片又不太适合比较剧烈的户外运动(比如足球、篮球等）。 低浓度阿托品眼液副反应非常的小，但前期使用并不能有效防控近视的快速加深，至少需要连续使用1年以上防控近视的效果才会逐渐显现出现，而且，国内目前没有成品低浓度阿托品眼液出售，只有新加坡、台湾和香港地区有成品出售，不容易购买（网上好像也能通过代购买到，但使用网购药物安全性上存在风险）。最后一个缺点，用阿托品防控近视，平时是需要配戴眼镜的（在看书写字和上课学习的时候需要；用药后瞳孔有不同程度的扩大的孩子，出门需要带变色镜或者墨镜来保护眼睛）。归纳一下：以上两种方法是目前控制儿童近视快速加深（大家可以理解为亡羊补牢）切实有效的方法。家长们必须明白的是，如果孩子已经发生了轴性近视（俗称的真性近视），就现阶段人类掌握的技能和认知来说，无论哪种方法，都是没法真正治疗好近视的。只有在近视才发生的初期阶段，阿托品才会有治疗近视的效果。 而OK镜就是一个纯粹的控制近视加深的手段，不能治疗早期的单纯性近视。两种方式都是需要长期使用才有效果，停用就容易反弹，一般至少要孩子度过了近视快速发展期才能停用（文献报道8-13岁是我国儿童的近视快速发展期）。就我个人防控儿童近视的经验来说，两种方法控制近视加深的效果差别不大，各有优缺点，但阿托品还有防治儿童早期近视的功能，治疗的经济成本更低。OK镜的适应症要窄于阿托品。近期有文献报道OK镜联合低浓度阿托品用来控制近视加深效果较好，本人也认为这种结合了两种治疗方案的防控近视的方法有很大前途，未来一定会大放异彩。如果考虑经济因素，个人推荐使用阿托品防控近视；不考虑经济因素，适应症也合适的话，可以用OK镜防控近视。如果以后低浓度阿托品在国内正式上市，又不需要考虑经济因素的话，推荐OK镜联合低浓度阿托品防控近视。原创不易，转载请注明“重庆医科大学附属儿童医院眼科 方静大夫原创”，谢谢！本文系方静医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

先天性上睑下垂是由于提上睑肌发育薄弱、残缺或其支配神经及神经核先天发育不全导致上眼睑部分或完全性下垂遮挡瞳孔。发病率为0.12%，可单眼或双眼发病，75%为单侧。绝大多数为散发,少部分有遗传倾向。一、危害：轻者仅影响外观，在儿童成长期间对心理、性格发育造成不良影响，患儿容易自卑，胆小；重度遮挡瞳孔，会严重影响视觉发育而形成形觉剥夺性弱视，特别是单眼患者，其弱视的程度更深、更难矫治。二、手术时机：目前在临床上对先天性上睑下垂的患儿，很多家长认为上睑下垂矫正手术肯定是越早做越好。其实不然，尤其是重度上睑下垂，手术时机、手术适应症的把握应根据患儿的具体情况而定。临床上根据上睑下垂程度将其分为轻、中、重度。轻度仅表现睑裂小，眼睛无神，单眼患病者两眼大小不一样；中、重度患者平视或向上注视时一般都需挑眉仰头形成特殊体位，久而久之会影响患儿的脊椎发育，长久扬眉还会增加额部皱纹；先天性上睑下垂除了表现出有上睑下垂，部分孩子伴有眼肌麻痹者，还会伴有患眼的不同程度的上转受限或者内、外斜视。由于斜视被睑下垂所掩盖，术前易被患者家长忽视，需要引起小儿眼科医生的足够重视！尤其是对术前检查不配合的患儿，以免造成医患关系不和谐。对中重度上睑下垂，适宜早做手术，一般在3-6岁为宜，对部分重度上睑下垂，额肌发育很好的患儿，手术年龄可以放宽到2岁，手术方式推荐为全麻下行额肌瓣悬吊术。对于轻度上睑下垂，手术适宜在12-15岁进行，优先推荐局麻下行提上睑肌缩短术或者联合筋膜鞘手术。2岁内的幼儿，提上睑肌和额肌发育不完全，较薄、易碎,术中额肌易受损,易引起纤维化，过早手术必然影响手术效果，不提倡。对于2岁以内的婴儿，大多数医生都倾向于保守治疗，使用具有一定粘性的胶纸粘贴上睑和额部皮肤（越过眉毛），达到提高上睑的目的，可以减轻或预防患眼弱视。但普通胶纸容易引起皮肤过敏，也不容易使用。本人目前设计了一款眼睑开大贴比较实用，目前正在申请专利，可能过段时间会有比较方便实用的产品出来。三、特殊的先天性上睑下垂介绍：1.下颌瞬目综合征（又叫咀嚼瞬目综合征、Marcus-gunn综合征）是一种特殊类型的先天性上睑下垂。它是一种较少见的先天性上睑下垂和下颌的异常共同运动，由先天性三叉神经与动眼神经中枢或末梢有异常的联系所引起。多为单侧，当张口和下颌向左右活动时，睑裂发生不同的变化，上睑提起，睑裂开大甚至超过健眼;闭口时上睑又恢复下垂位置。咀嚼时，眼睑随下颌的咀嚼运动不停地瞬目，部分性伴有眼肌麻痹，内斜视。轻度无需治疗，重症可行完全切断提上睑肌的额肌瓣悬吊术。2.先天小睑裂综合症者则具有特定面容（双侧重度上睑下垂、反向内眦赘皮、内眦间距增宽，睑裂长度变小）。需要分2期手术，一期行睑裂内外眦开大术，二期行额肌瓣悬吊术。四、鉴别诊断：先天性上睑下垂需要与垂直斜视引起的假性上睑下垂、后天获得性重症肌无力及先天性小眼球、眼球萎缩等疾病导致的上睑下垂相鉴别。有垂直斜视者其低位眼外观类似上睑下垂，当遮盖注视眼，让低位眼向前方注视时，其睑裂可以开大至正常。小眼球、眼球萎缩由于眼睑缺少支撑，也表现眼睑下垂，可以通过辅助检查证实存在眼球过小。吡啶斯地明试验阴性可以排除眼肌型重症肌无力。五、手术和麻醉方式的选择：1.麻醉方式：低龄（2-6岁）或无法耐受局麻手术的大龄儿童，选择全麻手术。大龄及配合度高的儿童选择局麻手术。全身麻醉风险较局麻高；由于患儿术中无法配合坐起调整眼睑高度，全麻手术难度也高于局麻，对术者经验要求更高。所以轻度上睑下垂患者应尽量避免全麻手术。2.手术方式：目前有三个大类的手术方式，各有优缺点。共同的缺点是术后静态闭眼（处于深睡眠时）能力差（因为强行提高了上眼睑），家长需要长期在患儿睡觉时用眼膏保护患眼角膜，预防暴露性角膜炎，直至静态闭眼时不暴露角膜为止（此过程时间长短不等）；另一个共同缺点就是眼球下转时术眼上睑追随能力差，就是俗称的露白。a.额肌瓣悬吊术：优点是适合提上睑肌肌力差的患者，尤其是中重度上睑下垂患者。缺点是额肌肌肉运动方向和提上睑肌稍不一致，术后重睑容易变浅，对单眼睑下垂患者，术后双眼睑上抬时运动程度稍不一致，不完全符合生理解剖。该型手术是低龄患者的主要手术方式。b.提上睑肌缩短术：优点是符合生理解剖，尤其是轻度睑下垂手术效果很好。缺点是对中重度上睑下垂效果差，对各种原因引起的外伤性上睑下垂效果不好。该型手术适宜大龄或者适合局麻的手术患者。c.联合筋膜鞘手术：效果类似于提上睑肌缩短术，操作更简单，符合生理解剖，对前2种手术失败的患者，还可以进行该型手术补救。动眼神经重度麻痹者不适合该手术。该型手术适宜大龄或者适合局麻的手术患者。

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本文所有患儿图片及文字均为原创，未经作者许可不得转载。先天性泪囊突出(congenital dacryocystocele), 又叫先天性泪囊囊肿、先天性泪囊膨出、先天性泪囊粘液囊肿、泪囊羊水栓塞，是发生于新生婴儿的一种泪道疾病，多为单眼发病，少部分为双眼发病。该病表现为出生后或出生后不久在内眦部出现一个具有波动性的包块，未发生感染时，常常表现为蓝色调外观（如下图）。如果治疗不及时或者处理不当，就会出现感染，表现为局部皮肤发红（如下图）。如果再出现处置不当，就会发展为这种情况（如下图）：在胎儿期通过B超就可以发现该病的存在，B超常常提示泪囊区的囊性包块，其内为液体成分。用鼻腔镜检查时，下鼻道中常常可以发现位于鼻泪管出口处的囊样膨出（如下图）。鉴别诊断：需要与脑膜脑膨出、脑膜膨出及毛细血管瘤等新生儿肿瘤。先天性泪囊膨出的蓝色调外观有助于与其他肿物相鉴别。肿块的位置也是鉴别的一项重要依据，该病位于内眦韧带的下方。病因：该病的病因目前尚不完全清楚，有人认为和胚胎期的泪道羊水栓塞有关系。位于鼻泪管末端的Hasner瓣膜未破裂和位于泪总管开口处的RosenMuller瓣膜的正常作用（该瓣膜阻止进入泪囊的液体返回结膜囊，具有活瓣作用，这也可以解释为什么这种患者，通过单纯按摩，绝大部分无法引流出泪囊内的液体）。局部解剖见下图：治疗方法：1.传统方法：a.单纯按摩 —— 效果有限，极少数病例可以治愈。b. 注射器直接抽脓—— 抽过的同志都知道，由于负压，很难抽出，即使抽出一点点，对疾病的缓解效果也不大。2.直接行泪道探通 —— 效果好局限性： 对术者手术技巧要求很高；有造成假道风险（远高于婴幼儿泪囊炎），造成假道后容易感染；大量泪囊内液体突然进入鼻腔，有造成患儿窒息或吸入性肺炎的风险（眼科同行需要高度重视）。3.严重感染时，泪道探通风险很高；对探通失败且皮肤面已经破溃者，则行泪囊切开引流（应尽量避免此类情况发生），以免面 部留下难看的瘢痕，给幼儿带来终身遗憾。 4.有文献报道经鼻内窥镜下刺破下鼻道内的膨出进行该病治疗，治疗效果不佳。我们在临床中也发现，大概有一半的患儿鼻腔中 有膨出，另一半没有发现下鼻道有膨出。5.自上或下泪小管引流联合泪囊按摩 （此方法为本人首创，国内外此前均无此方法报道，该方法已发表在2015年欧洲眼科杂志上，有兴趣的朋友可以看下，以下为链接http://www.eur-j-ophthalmol.com/article/proximal-drainage-plus-massage-of-lacrimal-sac-improves-the-symptoms-of-congenital-dacryocystoceles）。 使用的引流的工具可以用泪道冲洗针头，也可以用探针，效果都一样。可能有人会问，为什么不直接经上或下泪小管抽吸或从皮肤面穿刺放脓，何必多次一举呢？ 那是因为直接抽吸基本上抽吸不出来膨大泪囊内的液体，而经皮肤穿刺放脓的话，很容易就形成瘘道，造成瘘口迁延不愈，而且皮肤面穿刺放脓引流效果也不好。 该方法的适应症：泪囊膨出未感染者或轻度感染者，尤其是早期患者泪囊还未感染时，效果很好，避免了新生儿就被迫做泪道探通的风险。 禁忌症：有眶周蜂窝织炎时禁用此法。优点：操作简单，效果立竿见影，并发症和风险很少，门诊就可处理。部分反复发作者，改行泪道探通时的风险大大低于直接行泪道探通术。局限性：有一定的复发率，需要再次按摩治疗。部分转化为婴幼儿泪囊炎的病例（一般都是拖得有点久的病例），仍需要做泪道探通。下面是几个得到成功治疗的患儿图片： 最后上个严重感染小孩治疗后的图片，这个小孩引流前（找我就诊时）皮肤已经有破溃了，幸运的是当时我试着引流了一下，居然成功了。但是由于炎症很重，单纯引流无法根治，最后还是做了泪道探通术，术后效果很好，面部只有很小的瘢痕，幸运的避免了噩梦般的切开引流。 我相信，全国范围内，由于治疗不及时或者是处置不当，被迫在面部皮肤切开引流的孩子应该有不少，至少我就遇到过2例在基层医院切开引流后治疗效果仍不满意再转诊到我院的孩子。（治疗前）（治疗后1周）先天性泪囊膨出是一种可以在早期完全治愈，不留后遗症和面部瘢痕的先天性泪道疾病。鄙人从医至今，遇到的该类患者治疗效果绝大多数都很好（皮肤都已经破了的除外）。该病虽然罕见，但只要做到能早期发现和采用合适的方法治疗，我相信都能获得满意的效果，最后，值此儿童节，愿所有患该病的小天使都能早日恢复健康！重医医科大学附属儿童医院眼科 方静 于2016年6月1日深夜本文系方静医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

本人在原有改良额肌瓣悬吊术基础上进行了进一步改良，自行命名为“方氏”改良额肌瓣悬吊术，解决了原额肌瓣悬吊术存在的部分问题。该术式术后患者动态闭眼效果较满意，重睑形态更持久自然，眼睑上抬运动较原改良额肌瓣悬吊术更自然。但仍未解决所有类型上睑下垂手术均存在的下转眼球时眼睑跟随运动不好的问题（下转露白），及静态闭眼能力欠佳的问题。以下提供图片为本人手术的部分患者（由于涉及隐私，所有图片面部均进行了处理），禁止未经本人同意转载。所有手术均在全麻下完成，手术效果供大家参考。病例1为术后5天效果 病例2为术后1月效果病例3为术后2月效果 病例4为术后3天病例5为术后2天，术眼有皮下瘀肿 病例6为术后1天，术眼上睑有皮下瘀肿

并不是手术完成出院后该病的治疗就算结束了，恰恰相反，治疗才刚刚开始。一、出院后护理：1.一个月内限制患儿剧烈活动和避免外伤触碰手术区域，以免发生术区皮下血肿，严重者甚至可以出现上穹隆脱垂。1个月内避免手术切口沾水。由于患儿术后短期内眼睑瞬目能力下降，术眼更容易出现眼球外伤和结膜囊（或角膜）异物，需要引起家长警惕。2.围绕预防暴露性角膜炎进行。由于手术提高上睑后，患儿静态闭眼能力严重下降（所有上睑下垂手术都面临的问题，目前尚无法解决），白天需要滴人工泪液滋润角膜（黑眼球），夜间可以用无菌纱布打湿水遮盖术眼形成湿房效果，并在角膜表面涂凡士林类眼膏或者素高捷眼用凝胶（小牛血清），预防暴露性角膜炎。术后患者的动态闭眼能力影响较小，白天基本能自主闭眼，重点在夜间角膜的保护上，需要家长密切配合。只要孩子睡觉时角膜（黑眼球）是暴露着的，家长就需要一直进行上面说的这种护理，这个过程从半年到几年不等，因人而异，随着孩子额肌和眼轮匝肌肌力逐渐增强，静态闭眼能力会逐渐增强。二、弱视的治疗对双眼上睑下垂患者，术后需要扩瞳验光，有屈光不正者及时配镜。对单眼睑下垂者，术后除了验光配镜外，如果有单眼弱视，常需要遮盖建眼治疗。由于患者常不太配合长时间遮眼，推荐由每日遮盖半小时或1小时开始，待患儿适应遮盖建眼后再逐渐延长遮盖时间。这个过程中，家长应全程陪同孩子，防治孩子趁家长不在是取掉眼罩或者用建眼偷看。有斜视者，根据具体情况选择是否二期手术治疗斜视。三、术后的心理健康治疗和脊柱发育：由于该病对患儿可能存在潜在的负面心理影响，家长对胆小自卑的孩子千万不可忽视。术后家长需要带他（她）们去看心理医生，解决心理健康的问题，以利于孩子健康快乐的成长。由于部分患儿长期仰头视物可造成脊柱后弯畸形，因此还需要看骨科了解脊柱发育情况，以便专科医生进一步做出处理。四、复诊和拆线：术后第一次复诊一般选择在术后10-14天，最好找主刀医生复诊，以便观察和评估术后效果及潜在并发症的处理。此后根据患者的具体情况选择1个月或3个月复诊。对于有弱视的患者，复诊时间会有所不同。由于是选用的可吸收缝线，手术切口的缝线可不拆除，这有利于重睑的巩固和长期维持。有明显线结反应者可以拆除。本文系方静医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。