重庆医科大学附属儿童医院眼科科普号

Case 1临近期末，最近门诊的孩子，以眼睛不舒服的较多。这天门诊遇到一个男孩子，从外地过来，在当地医院看了很多个医院，用了很多药，都还是症状反反复复的。孩子是10+岁的大男孩，从孩子一进诊室开始，我就观察到他，一边打手机游戏，一边不停的挤眉弄眼，眼睛看着也不红。我就开始询问家长，家长心急如焚，觉得孩子挤眉弄眼特别丑，特别影响形象，辗转了多个医院，用了许多药，都反复，没见彻底的好转。家长一度怀疑孩子是不是有心理疾病，是否为抽动症或者多动症。安抚了家长情绪后，我检查了下孩子的眼部情况，双眼睑结膜轻度充血，少许滤泡，未见明显分泌物，角膜基本透明，暂时体征没有什么特殊的异常表现，于是开了些检查让他去做。视力右眼1.0 左眼 1.0，电脑验光右眼-0.25DS，左眼-0.0DS（追问病史得知，孩子有佩戴角膜塑形镜控制近视1年）BUT 右眼3”3”5” 左眼3”4”3” （正常人泪膜较稳定,一般 10 秒钟以上才发生破裂。泪膜破碎时间≤10 秒为异常。）Schirmer试验右眼7mm，左眼6.6mm （正常时滤纸带被泪液浸湿长为15mmm，但正常老年人可仅为10mm。如滤纸外露部湿润不超过10mm即为阳性）双眼角膜染色呈阳性。（正常角膜染色为阴性）好了，检查做完了，我们该考虑诊断了^-^诊断：1.屈光不正 2. 干眼症，诊断是明确的。看了报告后，再次追问病史，孩子佩戴OK镜期间，有没有使用人工泪液呢？每天接触视频时间大概有多久？看电子产品眨眼明显还是不看的时候明显呢？家长描述：1孩子每天看手机，打游戏和做手机作业的时间大概一小时左右。 2佩戴OK镜期间，白天没有使用眼药水，仅仅在佩戴的前后使用了人工泪液。 3看电子产品的时候挤眉弄眼更加明显。因此，我判断孩子的干眼症有两个原因，一是视频接触时间太久，二是使用塑形镜期间没有经常使用人工泪液。于是开具了一些药物，叮嘱孩子少接触视频，劳逸结合，同时叮嘱家长不要过分焦虑，不要因为这个经常吵孩子，避免孩子形成心理暗示。※※※在我们使用OK镜控制近视的同时，需要时时关注的不仅仅是近视控制的情况，还需要随时关注眼表的健康问题，有没有感染，有没有角膜的损伤，有没有干眼症？而严重的干眼症也会造成角膜上皮的损伤！※※※日常配戴的隐形眼镜和美瞳，由于镜片对泪液的吸收，以及对泪液循环的阻碍，往往在配戴一段时间后就会感到眼干。这个时候，可以用海露滴眼液进行保湿润滑，因其不含防腐剂、不含磷酸盐，可以在配戴隐形眼镜和美瞳的同时使用。而含有防腐剂的滴眼液不能在戴镜时使用，因为镜片会吸附防腐剂并造成防腐剂在镜片的高浓度聚集，损害眼表。 海露滴眼液中的高分子玻璃酸钠成分能够起到滋润、保水、促进细胞移动增值，对于缓解干眼症状如干涩、异物感、灼烧感、视物模糊等有显著效果。◎经常佩戴美瞳或隐形眼镜的女士，在使用海露滴眼液时无需摘镜就可直接滴用。◎而因刷手机、熬夜等导致眼睛经常出现干涩、灼烧感、异物感、疲劳感，甚至出现视物模糊的患者，亦可使用。◎怀孕期、哺乳期女性，因激素水平的改变易产生干眼症状，选用人工泪液需格外注意药物的安全性。海露滴眼液唯一多剂量不含防腐剂、不含磷酸盐的玻璃酸钠滴眼液，能够广泛适用于孕妇和哺乳期等特殊人群，已然成为众多消费人群解决眼睛健康问题的首选产品。

什么是弱视？弱视是指在排除眼睛有器质性的病变的前提下，单眼或在少见情况下为双眼的最佳矫正视力下降。散瞳验光后，对5岁和5岁以上的孩子而言，矫正视力低于0.9，4岁的孩子矫正视力低于0.8，3岁和3岁以下的孩子低于0.6考虑弱视。弱视的主要分类？（1）屈光不正性弱视：是最常见的类型，尤其是高度远视或散光的患儿，容易发生这类弱视。大多数是因为没有戴眼镜矫正，戴上合适眼镜后，能使视力逐渐提高。（2）屈光参差性弱视：屈光参差是指孩子双眼的屈光度数差别大，造成物体投射到在两眼的眼底时，清晰度不同或大小不等，两个物象不能融合到一起，大脑视中枢就会抑制屈光度数较大的那只眼，时间久了该眼就容易形成弱视。（3）形觉剥夺性弱视：一般发生在有角膜混浊、上睑下垂、先天性白内障或长期不恰当遮盖单眼的儿童。这些问题会导致光线不能充分进入眼内，眼底的黄斑不能接受正常的光刺激，也就不能形成清晰的物像。黄斑长期不发挥作用，功能逐渐退化，进而发生弱视。这类患儿常合并斜视或眼球震颤。 （4）斜视性弱视：患儿因为有斜视，一只眼睛持续处于偏斜位置，大脑视皮质中枢就会抑制斜视那只眼的视功能，长期下去这只眼睛就会出现弱视。如何早期发现弱视？孩子弱视的表现和近视、远视的症状很相似，不易被发现，加之孩子太小，很少定期查视力，弱视就更容易被家长疏忽。那么，家长怎么才能够早期发现孩子是否有弱视呢？孩子弱视会有哪些异常表现呢？（1）孩子有斜视就要警惕弱视：如果发现孩子看正前方的东西时，两只眼球的位置不对称，即一只眼球在中央，另一只眼球位置发生偏斜，就说明孩子可能存在斜视，这时要带孩子去医院就诊，同时查看孩子是否继发了弱视。因为斜视的孩子双眼不能同时看东西，常常用一只眼注视物体，时间久了，偏斜的那只眼就会形成弱视。（2）孩子看东西爱凑近、眯眼或歪头，尽早查视力：屈光参差性弱视和屈光不正性弱视很难发现，因为孩子年龄小，不会描述他看见的东西。但也并不是无迹可寻，孩子一只眼视力比另一只眼好，或者两眼都有屈光不正时，细心的家长可以发现，孩子看东西时特别喜欢凑得很近，总是眯着眼睛看，感觉看东西很吃力，还有一些孩子看东西时会歪着头，这些现象都提示孩子可能存在视力低下的问题，要高度警惕弱视，尽早去医院检查。（3）教会孩子看视力表，视力低于正常值要及时就诊：建议家长教会孩子看视力表，一般3岁左右的孩子经过简单的视力教认，绝大多数都会认视力表。家长可以买一张标准视力表，挂在5米远的墙上，注意光线充足，定期让孩子识别，检查视力情况。上了幼儿园的孩子，学校定期也会有视力检测。检查时需要注意，一定要分别遮盖眼睛来检查，尽量别让孩子双眼同时看，防止单眼弱视被漏检。最好反复认真检查几次，若一眼视力多次均低于同年龄段的正常值，就要带孩子到医院进一步检查。（4）婴幼儿遮盖一只眼后哭闹、撕拉遮盖物，当心弱视：婴幼儿不会描述也不能配合视力检查，这时可以做遮盖试验，来大致了解双眼的视力情况。家长可以有意遮盖一只眼，让孩子单眼看东西，如果遮盖后孩子很安静，而遮盖另一只眼睛时却哭闹不安或撕抓遮盖物，说明孩子不愿意家长遮住他视力好的眼睛，提示未遮盖眼的视力很差，应尽早到医院检查，采取必要的治疗。 弱视的早期发现，最重要的还是要依靠家长的细心观察和定期视力检查，生活中如果发现孩子有上述的表现就要警惕，及时去医院检查；当然也建议家长们定期给孩子做视力的体检，别等到上学后体检才发现，耽误了弱视的治疗。弱视多大开始治疗效果最好？患儿年龄大小，是决定弱视治疗效果的关键因素之一，年龄越小可塑性越强，治疗效果越好。所以，弱视应尽早治疗，如果在视觉发育敏感期内治疗，也就是6岁以前，弱视有可能得到完全矫正，一旦视觉发育成熟，也就是年龄大于12岁，那么治愈甚至改善的的希望都非常小。弱视的治疗原则是什么？一般来说，屈光矫正和遮盖疗法是治疗弱视的主要方式，治疗的原理是让弱视眼多看多用，来提高视力和恢复双眼单视功能，也就是让孩子双眼能同时看东西，并且两眼的物象大小、清晰度一致，能够融合在一起。先通过散瞳验光明确孩子的屈光状态，然后戴眼镜矫正屈光不正和屈光参差的问题；或者积极处理原发疾病，比如斜视及白内障则需要早期手术治疗后期弱视治疗；在这基础上把视力相对好的那只眼遮盖，只用弱视眼看东西，慢慢的视力就会提高了。在遮盖的基础上还可以做一些弱视训练，像穿珠子、描图等，让弱视眼多看、多用，使视力提高。同时可以采用弱视治疗仪及一些网络训练。值得注意的是，并不是所有弱视的孩子都能做网络训练，一般合并近视的孩子不建议做网络训练，即便有些特别情况下需要做，也要降低训练强度，因为长时间看近处，特别是看电脑，可能使孩子的近视加快进展，弊大于利。

新生儿泪道阻塞大多是因为鼻泪管堵塞造成的，泪囊内湿度最适宜细菌生长繁殖，一旦感染泪水即变成了脓液。临床上3月前的患儿可以行泪囊区按摩，3-6月患儿则需要到医院进行冲洗泪道，将薄膜冲破。如果以上两种方法均无效，则可采用泪道探通术，用探针将薄膜刺破，使泪道通畅。哪些婴幼儿泪囊炎患者可以行鼻泪道探通术？ 宝宝探通最佳年龄时机是6个月后经反复冲洗泪道无效就可以考虑开始行泪道探通术（术前确保患儿无上呼吸道感染，一般情况平稳），成功率很高，大部分一次探通后就通畅了，小部分宝宝因为阻塞的位置组织较厚，或是鼻泪管畸形，这样往往会造成探通失败，或者是探通后一段时间后又阻塞的情况，就可以需要进行二次或者三次的泪道探通。婴幼儿鼻泪道探通术治疗中可能出现的情况有哪些？有出现假道的可能；严重的泪道畸形无法探通；有复发可能，若多次复发，需要行泪道植管；术中术后可能有少许出血。

滴眼液是眼科常用的药物，局部用药能充分保证药物浓度的同时还能避免药物全身的负作用。由于眼部相对敏感，小朋友配合差，儿童滴眼液的使用难度较大。因此使用滴眼液之前了解正确的点药部位和方法是非常有必要的。1.用约束毯包裹患儿肢体及躯干；2.双手固定患儿头部；3.一手食指拉开下眼睑，嘱患儿眼球向上转，充分暴露下结膜囊；4.另一只手持滴眼液或眼膏距离患儿结膜囊2-3cm,将滴眼液滴入下穹窿部；5. 大拇指和食指一起拉开下眼睑，把下眼睑轻轻上外提，让上下眼睑呈轻松闭合状态；6.闭目休息2-3分钟，滴用阿托品或托吡卡胺等扩瞳药需用食指压迫泪囊区10-15分钟。

“方”氏改良联合筋膜鞘悬吊（CFS）矫正低龄儿童（3岁及以上）中、重度先天性上睑下垂，新方法恢复自然美（手术效果对比图）典型病例1：男，3岁，右眼正常，左眼重度上睑下垂术前平视和上转的状态 术后第1天 依次为（水平注视，上转，下转，闭眼），上转时左上睑灵活，下转时左上睑随动受限，闭眼稍困难。术后2周 依次为（水平注视，上转，下转，闭眼），下转时上眼睑随动明显好转，闭眼轻松。 典型病例2：女，3岁半，双眼上睑下垂（右眼轻度，左眼为中度）。手术右眼采用提上睑肌缩短术，左眼为改良联合筋膜鞘悬吊术（CFS）。依次为（水平注视，上转，下转，闭眼）术前术后2周 依次为（水平注视，上转，下转，闭眼）典型病例3：男，3岁，右眼重度上睑下垂术前和术后对比 目前治疗先天性上睑下垂，主要有3个大类的手术方式：CFS悬吊、提上睑肌缩短、额肌悬吊。中、重度先天性上睑下垂是严重影响外观及视力发育的眼病，治疗不及时不仅可引起遮盖性弱视，严重影响立体视觉的发育，还会对孩子造成严重的心理创伤（尤其是3岁左右逐渐有自我认知能力，并开始上幼儿园的幼童）。本人采用“方”氏改良CFS（自命名，以区别于传统CFS）治疗方法，很快恢复了患儿自然的外观。CFS是上眼睑的深层翼状韧带，位于上直肌和提上睑肌前三分之一的肌间隙内，一个与提上睑肌完全平行相随的有弹性的组织，通过它可以利用眼球上直肌以及残留的提上睑肌的力量，来替代没有力量的睁眼肌肉——提上睑肌。通过对传统CFS术式进行的改良，解决了传统CFS术式易复发的问题。这种改良术式不仅新建的睁眼力量与上眼睑原该有的睁眼力量方向完全一致，而且与眼球的运动相协调，形成的双眼皮自然持久，复发率大幅度降低。以往的中、重度上睑下垂一般是通过额肌悬吊提升上眼睑的位置，可用硅胶条，筋膜或额肌瓣悬吊术。此类手术术后静态外观好，但其最大的问题是术后有很长时间患眼闭合不全，继而发生暴露性角膜炎。并且由于额肌悬吊力量的方向发生了近乎90度角的改变，就使得上眼睑与眼球的相对位置和贴附度发生了改变，如果是单眼做了这样的手术，更造成双眼睁眼不对称，向下注视时术眼上睑迟落明显（下转露白），向上注视时上睑上抬僵硬，动态外观欠佳。额肌悬吊术的另一个问题就是随着时间推移，双重睑（双眼皮）大多会逐渐消失，外观会受一定的影响。对轻度的先天性上睑下垂，推荐提上睑肌缩短术。该术式完全符合正常解剖，术后效果好，术中损伤小，是轻度上睑下垂的不二术式。对于中、重度上睑下垂，由于术中还需要离断节制韧带，破坏了眼球的悬吊固定系统，且该术式对重度上睑下垂的矫正效果稍差并易复发，术后上眼睑动态运动外观也欠佳（下转露白），相比CFS没有明显优势，故不作为首选。归纳起来，轻度先天性上睑下垂优先选择提上睑肌缩短术，单眼的中、重度上睑下垂优先选择改良CFS悬吊术。如果是双眼的中、重度上睑下垂，改良CFS和额肌瓣悬吊术均可以选择。不过本人还是倾向于改良CFS术。 由于三类手术方式（CFS、提上睑肌缩短、额肌瓣悬吊）各有优缺点，在实际治疗过程中需根据患儿具体情况灵活选择，三种方法可以互为补充，尤其是对于做过某一型术式后复发的病例。总结一下改良CFS悬吊手术的优点：①创伤小；②很快恢复自然，尤其是术后眼睑闭合好，眼睑闭合不全很快恢复；③术后眼睑上转和下转随眼球转动较好，眼睑动态运动较自然。4.无需植入生物材料，避免了排斥反应。低龄儿童改良CFS术的缺点：全麻手术，术中悬吊上眼睑量很难把控（大龄儿童和成人局部手术，术中可以随时调整上眼睑上提的高度），初学者慎用！低龄儿童改良CFS术式的适应症：3岁及以上单眼或双眼的先天性中、重度上睑下垂（轻度首选提上睑肌缩短术）；小睑裂综合征；额肌瓣悬吊术或部分提上睑肌缩短术术后复发的病例。低龄儿童改良CFS术式的禁忌症：与传统方法相同。 独有的禁忌症还包括上直肌麻痹，咀嚼瞬目综合征。

现在近视的孩子越来越多，年龄越来越小，近视度数也在逐年增加，如何控制近视，是我和各位家长共同的关注！今天我就给大家科普下多种近视防控的方法，便于各位家长选择比较。首先，近视主要包括轴性近视和屈光性近视。轴性近视，意思是眼轴过长引起的近视。屈光性近视主要指角膜曲率引起的近视。而这两种近视类型，据我观察，临床上以轴性近视最常见，且最容易引起并发症，如后巩膜葡萄肿、青光眼、白内障、视网膜病变，玻璃体出血，视网膜脱离等。故眼轴增长过快的孩子，近视控制相当棘手，并且十分重要！所以定期复查视力，眼轴，屈光度显得非常有必要的！目前，关于近视的预防和控制已引起越来越多专家学者、公众和家长的重视，本文参考了一篇16种控制近视的干预措施的meta分析。该meta分析共收集了30个满足要求的随机对照试验，共5422只眼睛的临床数据。结果显示：高浓度(1%和0.5%)、中等浓度(0.1%）及低浓度(0.01%)阿托品点眼在控制近视作用上分获前三名，其结果均具有显著统计学意义，每年控制控制近视进展0.50~0.68D，显示了该药物在近视干预方面毋庸置疑的疗效。选择性M1受体拮抗剂——哌仑西平(Pir)、周边离焦接触镜(PDMCLs)、角膜塑形镜(OK镜)、棱镜式双光框架镜(PBSLs)、环戊酮(Cyc)具有中等疗效，每年控制近视增长约-0.30D。渐进多焦框架镜(PASLs)、双光框架镜(BSLs)、周边离焦框架镜(PDMSLs)及增加室外活动(MOA)等措施效果较弱，每年控制近视增长约-0.13D。而RGP、噻吗心安(Tim)、普通软性角膜接触镜(SCLs)、欠矫单光框架镜(镜片度数低于实际近视度数，USVSLs)则名落孙山，对控制近视进展无效。下面，我们分别就几种防控手段进行分析：1.阿托品控制近视的效果最佳，但其作用机制不明确，目前一般认为其是通过调节视网膜或巩膜的非调节机制起作用。高浓度的阿托品(1%阿托品凝胶)虽然控制近视效果是最好的，但是使用后带来明显畏光、视近模糊等不良反应，并且停药后出现反弹，因此我们临床上很少用于长期控制近视，我主要用于早期的且短时间的近视防控。低浓度的阿托品，如0.01%及0.1%阿托品滴眼液，副作用相对较少，畏光、视近模糊等不良反应较轻，对孩子生活学习影响小，停药后无反弹，目前认为是控制近视的优选方案。故很多高度近视或近视增加较快，眼轴过长或增长过快的孩子，我都建议可考虑长期使用0.01%-0.125%的阿托品控制近视。但是，低浓度阿托品滴眼液国内尚无货源，主要靠进口（台湾，香港，新加坡等有售）。2.OK镜控制近视的原理为：中央角膜变平坦、中周边角膜变陡峭，减少周边远视离焦，减缓眼轴延长。OK镜是经典的控制近视的手段，如果OK镜控制欠佳，可以考虑结合低浓度阿托品，强强联手，必有奇效！但是，临床工作中发现，很多家长对于OK镜的佩戴有很多顾虑，毕竟孩子年龄小，佩戴不好容易产生一系列的问题，如角膜感染，角膜损伤等。且OK镜的费用相对较高，孩子小，不配合，验配也有一定的难度。目前台湾有双光软镜（捷安视周边离焦软镜），对于近视控制效果也很好，费用相对较低，对于觉得OK镜贵的家长可以考虑。但是双光软镜是白天佩戴，OK镜是晚上睡觉佩戴。双光软镜适应症更广，很多不适合佩戴OK镜的孩子也可以选择佩戴双光软镜。3.周边离焦眼镜通过增加视网膜的周边近视性离焦，控制近视增长。4.多焦点框架眼镜控制近视的效果有争议，有研究表明：多焦眼镜对于近视进展速度快、调解滞后量大的患者效果优于调解滞后量小的患者，对于调解滞后量大并且伴有内隐斜的患者效果最佳;5.增加户外活动时间可降低近视加深的风险，注意三点：1)户外活动时间为每周不低于10小时;2)其关键因素在于“户外”，单纯增加活动无效;3)增加户外活动对预防近视发生更有效，一旦近视后，增加户外活动时间效果则不太明显。综上所述，由于高浓度阿托品副作用大、OK镜花费高、渐进多焦点框架眼镜效果差等限制，低浓度阿托品、双光软镜是控制儿童近视较为合适的选择。同时还应强调多户外活动、保持正确的坐姿和用眼姿势。最后一定要定期复查，建议自己的屈光档案！

阿托品作为人类使用近百年的一个老药物，很早以前就已经被认识到有防治单纯性儿童近视的效果。但是由于阿托品的严重副反应（如瞳孔散大造成严重的畏光、视近模糊影响学习、阿托品吸收过快引起发热、口感、脸红；局部皮肤对阿托品过敏等等）而使其在防控儿童近视方面的应用一直得不到很好的拓展。针对我的门诊患者使用阿托品防控近视随访反馈中出现的问题，特别做出如下提醒，希望家长同志们严格遵照执行，这样在获得阿托品良好防控近视的效果时，尽可能的避免或者减少药物本身对孩子生活造成的不变和其潜在的危害。1.每次滴药后一定要按压泪囊区5-10分钟，以免通过鼻泪管在鼻粘膜吸收过快，造成全身副反应（阿托品吸收过快引起发热、口感、脸红）2.经常有患者家长复诊时告诉我他们经常会忘记给孩子滴药，并且忘了第二天也不补滴。我的建议是：使用手机的闹钟功能，睡前提醒，一般都不会忘记。实在因为各种原因忘了，第二天睡前记得补滴一次，也不会有什么影响。不然经常漏滴可能会影响控制近视加深的效果。3.一般最好按约定来复诊，方便我检查后调整阿托品的使用频率和使用浓度，目的是在保证防控近视效果时尽量减少和避免药物的副反应和对生活的影响。但是好多家长往往因为工作或其它原因无法按时复诊，我的建议是：如果不能按时复诊，稍微晚1-2周不会有大的影响，前提是阿托品不要停用。千万不要既不来及时复诊，又自行停药，切记切记！还有部分家长每次只开1支药，生怕开多了用不完，事实上经常会出现不够用的情况（给孩子滴药比较浪费）。在家没药了，有些家长既不来医院重新开药，也不带孩子到医院检查，相当于自行停药，这实际上就是变相自行停药，会严重影响防控近视的效果。4.长期使用中高浓度阿托品，存在不同程度的瞳孔长期散大，户外活动时会出现不同程度的畏光。如果户外不能坚持配戴墨镜或者变色镜片过滤紫外光和过量可见光，日积月累，存在晶状体和视网膜损伤的风险。所以一定要叮嘱孩子白天户外活动时配戴变色片（阴天或者太阳不大时）或者墨镜（日照很强时），遇到有大太阳的天气，出门活动时还需要戴有帽檐的帽子遮挡强光。很多孩子出门都不戴变色片（或墨镜），更不戴帽子，这样日积月累，可能对晶状体和视网膜有潜在的风险，这点需要家长们充分认识到这个问题的严重性，积极配合。当然短期不戴不会有任何问题，最多就是畏光不适罢了。 如果孩子经常出门都拒绝戴变色片和（或）有帽檐的帽子保护眼睛（可以有各种原因，比如爱美，嫌麻烦等等），建议更换成OK镜控制近视加深，以避免造成潜在的严重后果。5.配戴这类保护眼睛的镜片不太适合进行比较剧烈的户外运动(比如足球、篮球等），如果孩子特别喜爱剧烈户外活动，可以选择用OK镜控制近视加深或者联合使用低浓度（0.01%）阿托品眼液（目前国内没有成品出售）。6.鉴于上体育课很多老师不允许孩子戴墨镜和帽子（认为孩子装酷耍帅什么的），导致很多孩子经常在阳光下裸眼在户外活动。建议上体育课时孩子可以戴变色镜（不一定要带帽子），一般体育老师就不会有什么意见。7.验配了渐进片的孩子，由于镜片上下2个部分的度数是不一致的（上部分用来看远，下部分用来看近），看书做作业时，需要胸腹部离开桌子2个拳头距离，背打直坐端正，头不要低，眼睛从镜片的下部分看出去。这种镜片不仅能解决药物影响学习的问题，还可以顺带矫正孩子的坐姿。如果孩子采用低头的方式看书或者做作业（相当于从镜片上部分看出去），孩子会反映视近不清楚，或者是眼胀不适等，家长注意按我前面说的姿势使用镜片就能解决这个问题。部分孩子可能视近时不愿配戴眼镜，只要他们坐姿很正，不戴眼镜也能自如的看书学习，视近时可以不戴。8.患儿需要定期复诊，由于每个人对药物的反应程度不同，需要定期复诊并作出用药调整，治疗的早期阶段1-2个月就需要复诊一次，一般使用3-5年，一旦短期使用后停用，防控近视效果容易回退。9.用阿托品防控近视，平时是需要配戴眼镜的（在看书写字和上课学习的时候需要；用药后瞳孔有不同程度的扩大的孩子，出门需要带变色镜或者墨镜来保护眼睛）。家长们需要认识到的是，阿托品是防控近视的手段，而我在门诊验配的眼镜是解决药物引起的副反应的重要辅助工具，这点和近视眼单纯戴近视眼镜是有本质的区别的。本文系方静医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在目前眼科界, 配戴OK镜或使用阿托品眼液滴眼是认同度比较高的有效控制儿童青少年近视快速进展的手段. 很多家长由于对这两种方法还比较陌生, 现在我对这两种方法做一个简单的介绍,希望能为广大近视眼儿童的家长解惑.一、OK镜OK镜是一种角膜塑形镜，属于高透氧性硬性角膜接触镜(RGP)的一种，可以有效的延缓低度近视的快速发展，是一种只在夜间配戴的隐形眼睛，白天不用配戴。优点是其设计不同于普通隐形眼镜，中央区弧度比人体角膜更平，配戴后可通过镜片的机械压迫作用使角膜中央区暂时变平，从而使全眼的屈光力暂时下降，达到“矫正”近视的目的，患儿白天不需要配戴眼镜。长期配戴可以有效减缓近视度数的进展。但不是每位患者都适合配戴OK镜，角膜散光小于150度、近视度数小于600度、角膜曲率适中的患者配戴效果较好.缺点：首先，这种“矫正”是暂时的，其作用通常只维持1~2天，如果不每日配戴，一旦停戴，视力会迅速反弹；其次，OK的验配是非常严格的，配戴前需进行裂隙灯检查排除其他眼疾病，还要检查角膜曲率、角膜地形图、客观验光和主觉验光等，配戴后也需进行十分紧密的随访，观察配戴效果及有无并发症发生（如角膜上皮脱落、后巩膜破裂等等）。所以，OK镜的验配只能在正规医疗单位进行；OK镜使用的另一个缺点就是价格比较昂贵，一般的镜片大概在5千-1万元，差不多1-2年就需要重新更换镜片；同时，由于是对儿童使用角膜接触镜，对使用者家庭的眼部卫生护理条件要求比较高，稍不注意就容易造成儿童角膜的感染，进而导致严重后果。此外，这种治疗方法对儿童年龄有一定限制，年龄太小或者不太配合的儿童，不适合此种方法控制近视加深。二、局部滴阿托品眼液阿托品作为人类使用近百年的一个老药物，很早以前就已经被认识到有防治单纯性儿童近视的效果。但是由于阿托品的严重副反应（如严重的畏光、视近模糊影响学习、阿托品吸收过快引起发热、口感、脸红；局部皮肤对阿托品过敏等等）而使其在防控儿童近视方面的应用一直得不到很好的拓展。最近几年，由于低浓度阿托品防控儿童近视的效果为大家所认识，这为广大近视眼患儿的家庭提供了一个威力强大的手段。优点：不同浓度阿托品防控近视效果客观存在，不仅能控制近视快速加深，而且在儿童近视的早期，视力还不是下降的很厉害的时候，甚至可以完全逆转恢复到正常状态，阿托品的浓度越高，控制近视加深的效果越明显。 此外，治疗成本低也是其一大优势，一只眼液可以使用1-2月，价格才二三十元。药物本身没有刺激性，患儿接受度高，治疗的依从性好，对卫生状况的要求也没有配戴OK镜要求的那么严格。缺点：首先，由于阿托品使用中存在的严重副反应，必须在有经验的医生指导下使用。幸运的是，目前绝大部分副反应都可以得到有效解决，不会对学习和生活造成明显的影响（过敏除外，出现皮肤过敏，注定不能使用这种方法防控近视）。 其次患儿需要定期复诊，由于每个人对药物的反应程度不同，需要定期复诊并作出用药调整，治疗的早期阶段2-3个月就需要复诊一次。再次，阿托品防控近视也是需要长期局部滴药（一般要求使用3-5年）的，一旦短期使用后停用，效果同样容易回退。第三，长期使用中高浓度阿托品，存在不同程度的瞳孔长期散大，户外活动时使用者会出现不同程度的畏光，如果户外不能坚持配戴墨镜或者变色镜片过滤紫外光和过量可见光，日积月累，存在晶状体和视网膜损伤的风险，而配戴这类保护眼睛的镜片又不太适合比较剧烈的户外运动(比如足球、篮球等）。 低浓度阿托品眼液副反应非常的小，但前期使用并不能有效防控近视的快速加深，至少需要连续使用1年以上防控近视的效果才会逐渐显现出现，而且，国内目前没有成品低浓度阿托品眼液出售，只有新加坡、台湾和香港地区有成品出售，不容易购买（网上好像也能通过代购买到，但使用网购药物安全性上存在风险）。最后一个缺点，用阿托品防控近视，平时是需要配戴眼镜的（在看书写字和上课学习的时候需要；用药后瞳孔有不同程度的扩大的孩子，出门需要带变色镜或者墨镜来保护眼睛）。归纳一下：以上两种方法是目前控制儿童近视快速加深（大家可以理解为亡羊补牢）切实有效的方法。家长们必须明白的是，如果孩子已经发生了轴性近视（俗称的真性近视），就现阶段人类掌握的技能和认知来说，无论哪种方法，都是没法真正治疗好近视的。只有在近视才发生的初期阶段，阿托品才会有治疗近视的效果。 而OK镜就是一个纯粹的控制近视加深的手段，不能治疗早期的单纯性近视。两种方式都是需要长期使用才有效果，停用就容易反弹，一般至少要孩子度过了近视快速发展期才能停用（文献报道8-13岁是我国儿童的近视快速发展期）。就我个人防控儿童近视的经验来说，两种方法控制近视加深的效果差别不大，各有优缺点，但阿托品还有防治儿童早期近视的功能，治疗的经济成本更低。OK镜的适应症要窄于阿托品。近期有文献报道OK镜联合低浓度阿托品用来控制近视加深效果较好，本人也认为这种结合了两种治疗方案的防控近视的方法有很大前途，未来一定会大放异彩。如果考虑经济因素，个人推荐使用阿托品防控近视；不考虑经济因素，适应症也合适的话，可以用OK镜防控近视。如果以后低浓度阿托品在国内正式上市，又不需要考虑经济因素的话，推荐OK镜联合低浓度阿托品防控近视。原创不易，转载请注明“重庆医科大学附属儿童医院眼科 方静大夫原创”，谢谢！本文系方静医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

先天性上睑下垂是由于提上睑肌发育薄弱、残缺或其支配神经及神经核先天发育不全导致上眼睑部分或完全性下垂遮挡瞳孔。发病率为0.12%，可单眼或双眼发病，75%为单侧。绝大多数为散发,少部分有遗传倾向。一、危害：轻者仅影响外观，在儿童成长期间对心理、性格发育造成不良影响，患儿容易自卑，胆小；重度遮挡瞳孔，会严重影响视觉发育而形成形觉剥夺性弱视，特别是单眼患者，其弱视的程度更深、更难矫治。二、手术时机：目前在临床上对先天性上睑下垂的患儿，很多家长认为上睑下垂矫正手术肯定是越早做越好。其实不然，尤其是重度上睑下垂，手术时机、手术适应症的把握应根据患儿的具体情况而定。临床上根据上睑下垂程度将其分为轻、中、重度。轻度仅表现睑裂小，眼睛无神，单眼患病者两眼大小不一样；中、重度患者平视或向上注视时一般都需挑眉仰头形成特殊体位，久而久之会影响患儿的脊椎发育，长久扬眉还会增加额部皱纹；先天性上睑下垂除了表现出有上睑下垂，部分孩子伴有眼肌麻痹者，还会伴有患眼的不同程度的上转受限或者内、外斜视。由于斜视被睑下垂所掩盖，术前易被患者家长忽视，需要引起小儿眼科医生的足够重视！尤其是对术前检查不配合的患儿，以免造成医患关系不和谐。对中重度上睑下垂，适宜早做手术，一般在3-6岁为宜，对部分重度上睑下垂，额肌发育很好的患儿，手术年龄可以放宽到2岁，手术方式推荐为全麻下行额肌瓣悬吊术。对于轻度上睑下垂，手术适宜在12-15岁进行，优先推荐局麻下行提上睑肌缩短术或者联合筋膜鞘手术。2岁内的幼儿，提上睑肌和额肌发育不完全，较薄、易碎,术中额肌易受损,易引起纤维化，过早手术必然影响手术效果，不提倡。对于2岁以内的婴儿，大多数医生都倾向于保守治疗，使用具有一定粘性的胶纸粘贴上睑和额部皮肤（越过眉毛），达到提高上睑的目的，可以减轻或预防患眼弱视。但普通胶纸容易引起皮肤过敏，也不容易使用。本人目前设计了一款眼睑开大贴比较实用，目前正在申请专利，可能过段时间会有比较方便实用的产品出来。三、特殊的先天性上睑下垂介绍：1.下颌瞬目综合征（又叫咀嚼瞬目综合征、Marcus-gunn综合征）是一种特殊类型的先天性上睑下垂。它是一种较少见的先天性上睑下垂和下颌的异常共同运动，由先天性三叉神经与动眼神经中枢或末梢有异常的联系所引起。多为单侧，当张口和下颌向左右活动时，睑裂发生不同的变化，上睑提起，睑裂开大甚至超过健眼;闭口时上睑又恢复下垂位置。咀嚼时，眼睑随下颌的咀嚼运动不停地瞬目，部分性伴有眼肌麻痹，内斜视。轻度无需治疗，重症可行完全切断提上睑肌的额肌瓣悬吊术。2.先天小睑裂综合症者则具有特定面容（双侧重度上睑下垂、反向内眦赘皮、内眦间距增宽，睑裂长度变小）。需要分2期手术，一期行睑裂内外眦开大术，二期行额肌瓣悬吊术。四、鉴别诊断：先天性上睑下垂需要与垂直斜视引起的假性上睑下垂、后天获得性重症肌无力及先天性小眼球、眼球萎缩等疾病导致的上睑下垂相鉴别。有垂直斜视者其低位眼外观类似上睑下垂，当遮盖注视眼，让低位眼向前方注视时，其睑裂可以开大至正常。小眼球、眼球萎缩由于眼睑缺少支撑，也表现眼睑下垂，可以通过辅助检查证实存在眼球过小。吡啶斯地明试验阴性可以排除眼肌型重症肌无力。五、手术和麻醉方式的选择：1.麻醉方式：低龄（2-6岁）或无法耐受局麻手术的大龄儿童，选择全麻手术。大龄及配合度高的儿童选择局麻手术。全身麻醉风险较局麻高；由于患儿术中无法配合坐起调整眼睑高度，全麻手术难度也高于局麻，对术者经验要求更高。所以轻度上睑下垂患者应尽量避免全麻手术。2.手术方式：目前有三个大类的手术方式，各有优缺点。共同的缺点是术后静态闭眼（处于深睡眠时）能力差（因为强行提高了上眼睑），家长需要长期在患儿睡觉时用眼膏保护患眼角膜，预防暴露性角膜炎，直至静态闭眼时不暴露角膜为止（此过程时间长短不等）；另一个共同缺点就是眼球下转时术眼上睑追随能力差，就是俗称的露白。a.额肌瓣悬吊术：优点是适合提上睑肌肌力差的患者，尤其是中重度上睑下垂患者。缺点是额肌肌肉运动方向和提上睑肌稍不一致，术后重睑容易变浅，对单眼睑下垂患者，术后双眼睑上抬时运动程度稍不一致，不完全符合生理解剖。该型手术是低龄患者的主要手术方式。b.提上睑肌缩短术：优点是符合生理解剖，尤其是轻度睑下垂手术效果很好。缺点是对中重度上睑下垂效果差，对各种原因引起的外伤性上睑下垂效果不好。该型手术适宜大龄或者适合局麻的手术患者。c.联合筋膜鞘手术：效果类似于提上睑肌缩短术，操作更简单，符合生理解剖，对前2种手术失败的患者，还可以进行该型手术补救。动眼神经重度麻痹者不适合该手术。该型手术适宜大龄或者适合局麻的手术患者。

临床及各种文献报道显示，高度近视具有明显的遗传性。1）患有高度近视的低龄儿童，他们具有近视发展较快，度数偏高，发病及发现年龄偏小的特点。北京儿童医院眼科崔燕辉2）对于7岁以上高度近视（600度以上者），眼轴长度＞25mm，每年近视发展在100度以上者可以考虑做后巩膜加固术。当然，年龄和近视度也不是绝对的限制，还是要根据每个孩子的具体情况来定。3）后巩膜加固术治疗高度近视的效果已得到临床和实验室的证实。它是应用异体或自体的生物材料或人工合成材料加固眼球后极部巩膜，以期阻止或缓解近视发展的一种手术。临床可用于近视度数在-8.00~-10.00D以上，且每年进展至少0.50~2.00D以上进展性近视患者。对-8.00D以下的中度和低度近视且无严重后巩膜葡萄肿者、青光眼、既往有视网膜脱离史、眼部慢性炎症史，一般不宜选择该手术。4）配戴RGP眼镜（硬性透氧性角膜接触镜）可以延缓近视加深。它的优点包括：2、 RGP对进行加深近视具有一定的控制性。3、 RGP对屈光性弱视，尤其是高度近视、散光、屈光参差等引起的弱视有较好的矫正效果。4、 RGP高度不规则角膜散光以及外伤等引起的散光均有很好的矫正效果。5、 RGP对高度屈光不正有理想的矫正效果。6、 RGP可用于早期及中期圆锥角膜的控制及治疗。但是配戴RGP眼镜需定期到医院检查，并且日常需要仔细护理镜片。5）定期复查，及时更换不合适的镜片。尤其是高度近视的患儿，我们建议每三个月到医院进行验光，防止近视加深过快。