张崔建医生的科普号

肾囊肿是一种常见的泌尿外科疾病，那常见到什么程度呢？根据国外一些统计资料，在40岁以上的人群中，有五分之一存在肾囊肿；而如果年龄超过50岁，有接近一半的人存在肾囊肿。肾囊肿也可分为不同的类型：根据是否遗传性疾病可以分成：遗传性多囊肾和获得性肾囊肿；根据囊肿的结构成分可以分为：单纯肾囊肿和复杂性肾囊肿。遗传性多囊肾因为遗传，所以直系亲属中往往存在同类疾病，而且发病年龄比较早，两侧肾脏都有囊肿。复杂性肾囊肿在囊肿内往往还存在分隔、结节等，要排除恶性可能，需要尽早就诊。其实我们所见到的肾囊肿绝大部分是单纯性肾囊肿，基本上可以认为是一种良性疾病，本文主要和大家谈的也是单纯性肾囊肿。门诊可以看到许多患者因为囊肿不远万里来北京就医，而且焦虑万分，甚至茶饭不思，其实对于单纯性囊肿这个疾病大可不必。下面我对大家比较关心的问题进行一下归纳总结，希望能够解除大家的疑虑。1、什么是单纯性肾囊肿？我怎么才能知道自己是单纯性囊肿？答：单纯性肾囊肿就像一个充满水的气球（水球），只是这个球长在了肾内或肾的表面。多数情况下形态比较规则，囊壁很薄，囊内没有分隔、钙化之类的其他表现。大多数肾囊肿都是通过超声检查发现，检查中多数被描述为：肾脏无回声囊性肿物，形态规则，囊壁菲薄，囊内未见分隔。如果自己检查单上有这样的描述，那极可能是单纯性囊肿。2、为什么肾脏会发生囊肿？答：关于这个问题目前还没有确切答案。有的学者认为是先天性来源，随着时间推移变得越来越明显；有的认为是后天发生，与肾脏里面的小管堵塞有关；也有人认为是肾脏表面形成的微小损伤导致，与高血压、糖尿病等慢性疾病对肾脏损害有关；因为随着年龄增大，肾囊肿发生率越来越高，所以可能与肾脏老化也有一定关系。3、囊肿会不会发生破裂危及生命？答：肾脏单纯性囊肿发生自发性破裂非常罕见，罕见到和彩票中大奖差不了多少。绝大多数破裂还是与囊肿体积大，受到外力撞击有关。那囊肿破裂会不会危及生命呢？会不会导致大出血？会不会导致液体外渗感染呢？一般囊肿壁非常薄，血管很少，导致大出血概率很低；囊内一般是不含有细菌的清亮液体，而且很快会被肾周围组织吸收掉，一般不会导致液体积聚在体内感染。总之，囊肿破裂风险很低，即使破裂一般也不会引起严重后果。4、肾囊肿会引起什么症状？我的腰痛和它有没有关系？答：肾囊肿多数情况下没有任何症状，尤其是对于体积比较小的囊肿。很少一部分囊肿可能会合并感染，导致发热以及腰部胀痛，如果抗生素治疗效果不好，需要进行穿刺引流。如果囊肿发生破裂，往往会有突然发生的比较明显的腰痛。如果囊肿长得很大或长到特殊部位导致了肾积水，会引起腰部胀痛。但正如前面所讲，囊肿引起症状的是少数，中老年人的腰痛最常见的还是腰椎和肌肉问题，首先到骨科就诊更为合适。5、肾囊肿多大需要手术？什么情况下才应该治疗？答：关于囊肿多大需要手术治疗并无标准可言，换句话来说也就是做不做手术并不以囊肿的大小为依据。如果囊肿导致了明显症状，或合并感染，或压迫肾盂输尿管导致肾积水，或导致肾功能进行性下降，这些情况下可以考虑手术治疗。如果没有上面那些情况，即使囊肿大一些也不代表需要手术，定期复查就可以了。6、肾囊肿的治疗方式有哪些？答：肾囊肿的治疗方式有囊肿穿刺抽液治疗和外科手术治疗。囊肿穿刺抽液指的是在超声引导下用针经皮肤穿刺进入囊肿，将囊液吸出，然后向囊肿内注入硬化剂来降低复发率，这种治疗优点是创伤小，但有些部位不适合这种治疗。外科治疗常用的是腹腔镜肾囊肿去顶减压术，需要在皮肤做几个小切口，引入腔镜及器械，除了将囊液吸出，还可以切除囊肿壁。另外，对于囊肿完全长在肾内并且引起肾积水的，也可以考虑输尿管软镜肾盂囊肿引流术。这种手术是通过尿道、输尿管逆行插入内镜到肾盂，将积水肾盂和囊肿之间打通，从而使囊肿内液体引流进入肾盂随尿液排出体外。7、肾囊肿在治疗后还会复发吗？不治疗会不会自己缩小或消失？答：肾囊肿在治疗后仍然会有一部分人会复发。穿刺抽液的复发率会偏高，可能需要多次穿刺抽液硬化治疗，或改为腹腔镜手术治疗。腹腔镜囊肿去顶术后复发率比较低，主要见于主体生长在肾内的囊肿，因为露在肾外面的屋顶比较少，所以可以切除的囊壁比较少；另外较大囊肿在术后肾脏表面存在一个比较大的坑洞，有时局部会有些积液，容易被检查报成囊肿，但不需要处理。还有一部分囊肿属于新发生的囊肿，只是长在了原来囊肿附近，容易被认为是复发。肾囊肿绝大部分都会缓慢增长，如果不治疗一般不会缩小，消失仅见于囊肿破裂等极其少见的情况。总之，对于大多数人来讲单纯性肾囊肿并不会带来任何不良后果，我们要做的其实就是学会与这种良性疾病和平共处，只要定期检查一下就可以。

1、原位膀胱术（又称：原位新膀胱、正位新膀胱、回肠代膀胱等）利用回肠、结肠等构建储尿囊来代替膀胱存储尿液的功能，但无法产生尿液充盈的感觉，也无法像膀胱那样为排尿提供动力优点：无需体外佩戴造口袋，使用尿道排尿，男性可保持站立排尿，对患者心理影响比较小。缺点：1、因为在建立储尿囊的过程中需要使用比较长的一段回肠或结肠，而肠道会吸收尿液中的杂质以及干扰酸碱代谢，导致电解质及酸碱平衡紊乱，所以每天需要大量喝水（一般2-3升）或吃碱性药物来拮抗这种改变。2、因为新膀胱本身没有尿液充盈的感觉，所以需要定时排尿以防充盈过度，一般2-3个小时一次，无论昼夜寒暑。3、新膀胱没有收缩能力，需要借助腹压（腹部肌肉收缩增加腹腔内压力）来将尿液挤出，这需要腹部肌肉收缩和盆底肌肉放松之间的协调，部分患者无法排出尿液或排尿后剩余尿液过多，从而需要自己定时从尿道插管来导尿（自家导尿）。4、因为使用肠段很长，会加重肝脏和肾脏负荷，引起肾功能缓慢下降，所以存在肝肾功能不全者选择原位膀胱应该慎重。5、因为上述因素，需要术后严密随访，术后复查的时间间隔要短于其他改道方式，也就是复查更为频繁。2、回肠膀胱术使用一段10-15cm的末端回肠作为输出道，输尿管与肠段的一端相连接，肠段另一端在体表做造口。尿液自肾脏分泌，经输尿管流过肠段引流出体外。用作输出道的回肠肠段无储存尿液功能，只是作为尿液流经的通道。优点：使用肠段很短，有效避免了尿液中电解质吸收引起的酸碱及离子紊乱，也不需要像输尿管皮肤造口那样需要定期更换输尿管支架管。在术后拔出输尿管支架管后，只需要佩戴造口袋。无需频繁复查，只需要关注肿瘤预后情况。因为手术相对于原位膀胱要操作简单，围手术期并发症显著减少。缺点：需要在体表造口，并佩戴造口袋，对于患者心理及社会行为会有一定影响。需要对造口定期清洁，尿液与造口周围皮肤长期接触容易引起皮炎。3、输尿管直肠/乙状结肠分流术输尿管与直肠或乙状结肠吻合，尿液流入直肠，而后经肛门排出。选择此术式的患者，需要排除直肠和乙状结肠病变（肿瘤、炎症性肠病等）。良好的肛门括约功能非常重要，决定了术后控尿的好坏。优点：无需体表佩戴造口袋，尿液自肛门排出。直肠在尿液积存时会产生排便感觉，无需像原位膀胱一样定时排尿。对于肛门括约肌功能正常的患者，可以实现对排尿的良好控制，很少引起尿失禁及夜间遗尿。缺点：尿液流入结肠也会引起水电解质吸收现象，但很少引起电解质及酸碱失衡。尿液和粪便一起经肛门排出（粪便合流），会引起腹泻症状，大部分患者经一段时间后能够逐渐适应。粪便合流以及蹲位排尿（男性）会对患者心理及社会行为造成一定困扰。部分文献报道，远期（10年以上）肠道肿瘤发生率有所升高。另外比较常见的远期并发症是感染及输尿管直肠吻合口狭窄，通过一定技术手段可以降低其发生率。4、输尿管皮肤造口术在膀胱切除后，输尿管直接拖出体表做造口，尿液直接经输尿管流出体外。根据具体情况不同，造口可以在腹部一侧，也可以是左右两侧分别造口。优点：不使用肠道，不会使尿液中电解质吸收而引起酸碱及离子紊乱。手术简单，术后恢复快；不使用肠道，围手术期并发症发生率显著降低。缺点：需要在体表造口，并佩戴造口袋，对于患者心理及社会行为会有一定影响。需要对造口定期清洁，尿液与造口周围皮肤长期接触容易引起皮炎。此外，还需要放置输尿管支架管以防止输尿管狭窄，并定期更换。输尿管导管堵塞及长期输尿管插管，容易引起感染，导致肾盂肾炎，属于复杂性感染，部分患者较难治愈。本文系张崔建医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

人体尿液自肾脏分泌，而后经过双侧输尿管分别流入膀胱。膀胱将尿液收纳，待达到一定容量而且环境允许时，通过膀胱壁肌肉的收缩将尿液排到体外，所以膀胱的功能包括储存和排出尿液，二者构成膀胱的完整功能。膀胱癌或其他膀胱良性疾病发展到一定程度，需要将膀胱整个切除，而后必然需要通过一定途径或方式将双侧输尿管引流来的尿液排出体外，这个重建尿液外排的过程也就是尿流改道。除非双侧肾脏功能衰竭不再产生尿液，否则膀胱切除术后必须做尿流改道，而不能放任尿液积存体内。本文主要对当前主流的尿流改道方式进行简要介绍。尿流改道方式根据患者是否可以自己控制尿液排出而分为可控性尿流改道和非可控性尿流改道。可控性尿流改道：一种方式是利用原来的尿道排尿，即原位膀胱术；另一种方式是将输尿管与乙状结肠或直肠连接，将尿液引流到直肠，利用肛门括约肌来控制尿液；第三种方式是可控性体表分流术。非可控性尿流改道主要是利用体内的各种管道器官直接将尿液引出到体外，患者本人无法控制尿液排出，最常使用的器官是回肠（回肠膀胱术），更为简洁的处理是直接将输尿管拖出体表（输尿管皮肤造口）。一、可控性尿流改道1、原位膀胱术：膀胱切除后，利用肠道重新构建一个低张力的囊状结构（储尿囊），双侧输尿管与该囊连接将尿液引流至该囊；储尿囊出口与尿道连接，从而利用尿道括约肌（类似于水道上的闸门）控制排尿，并且利用原来尿道排出尿液。因为新构建的储尿囊位于原来膀胱的位置，所以叫原位膀胱或原位新膀胱，这也是目前可控性尿流改道最常用的手术方式。构建储尿囊最常用的组织为末端回肠和结肠。需要指出的是，储尿囊只有存储尿液的功能，而排尿时无法收缩为排尿提供动力，也无法感知尿液的多少，所以并不能实现膀胱的完整功能；另外，以大量肠道构建的储尿囊还会吸收尿液中的有害物质，容易引起电解质及体内酸碱平衡的紊乱。2、输尿管乙状结肠/直肠分流术：膀胱切除后，将双侧输尿管与直肠或乙状结肠进行连接。尿液通过输尿管流入直肠，在直肠储存一段时间后通过肛门排出体外。因为肛门本身是排出大便的通道，所以改道以后尿液和大便都会通过肛门排出，所谓粪便合流，这样带来的一个问题是比较频繁的腹泻。如果肛门括约肌功能良好，可以提供比原位膀胱更为可靠的控尿。除了腹泻，另外比较常见的问题是感染和输尿管和结肠连接处狭窄，基于上述问题，当前该术式使用范围并不是很广泛。我所通过对传统手术方式进行技术改良，使得上述问题发生率显著降低，也取得了比较满意的效果。3、可控性体表分流：该术式也是利用一段回肠或结肠构建一个储尿囊，双侧输尿管与储尿囊连接将尿液引流到该囊，而储尿囊并非与尿道连接，而是需要通过输出道引流至体表，输出道与储尿囊之间有防止反流的措施，防止储尿囊中的尿液不受控制的流出体表，也就避免了使用造口袋。但为了引流尿液，患者需要自己利用导尿管插入输出道进入储尿囊将尿液排出体外。因为储尿囊本身没有感觉，所以间隔一段时间就要导尿一次。这种术式因为复杂性和并发症发生率不比原位膀胱低，而且又没有为患者带来太大便利，加之远期效果不是很理想，现在除特殊情况外基本上很少应用。二、非可控性尿流改道1、输尿管皮肤造口：膀胱切除后，将输尿管游离后直接拖出体表从而将尿液排出体外。因为不涉及肠道操作，手术简单，围手术期并发症发生率低，患者恢复比较快。而且也避免了使用肠道带来的有害物质吸收问题，不引起电解质和酸碱失衡。但需要长期留置输尿管支架管并且定期更换，容易引起反复的泌尿系感染，同样也需要佩戴造口袋来收集尿液。主要适用于高龄体弱、肿瘤晚期和只有一侧肾脏的患者。2、回肠膀胱术：这是当前使用范围最广的改道方式，算是比较好的实现了手术复杂性、并发症和患者生活方式影响之间的平衡。手术需要截取一小段末端回肠，一端与输尿管连接，另一端引出体表造口。尿液通过输尿管流入这段回肠，再通过这段回肠引流到体外。小段回肠只是作为一个流出通道而非储存尿液的储尿囊，避免了可控性尿流改道所带来的代谢和酸碱紊乱。回肠膀胱术只需要佩戴造口袋收集尿液，不同于输尿管造口需要长期留置输尿管支架管，避免了反复尿路感染带来的肾脏损害。手术方式的复杂程度高于输尿管皮肤造口，但显著低于可控性尿流改道，而手术越复杂并发症发生率越高。上面简单介绍了不同的尿流改道方式，每种手术方式适应的患者群也不一样，这需要泌尿外科医生专业的判断，而非单凭患者的个人意愿。选择合适的患者接受合适的改道方式对于预防术后并发症、实现良好的肿瘤控制以及保证较高的生活质量至关重要。目前，使用范围最广的改道方式为回肠膀胱术（非可控性尿流改道）和原位膀胱（可控性尿流改道）。本文系张崔建医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

膀胱癌电切治疗后会提供病理报告，这是后继治疗重要的参考依据，不同的病理结果，对应着不同的治疗方式。如过病理提示有膀胱肌肉层侵犯，请参照条目1；如果病理提示标本中含有膀胱肌层，但是没有侵犯肌层，请参照条目2；如果病理标本中不含有肌肉层，请参照条目3。条目1：对于有肌层侵犯的膀胱癌，当前标准的治疗方式为膀胱根治性切除术，这也应该是患者的首选治疗。如果因为个人意愿或身体条件无法接受膀胱全切，可以视条件接受保留膀胱的综合治疗，具体请参照个人网站内的其他文章。条目2：非肌层侵犯性膀胱癌根据肿瘤及病理特征，可以分为低复发风险组、中度复发风险组和高复发风险组。低复发风险肿瘤：第一次发病，只有一个肿瘤，肿瘤＜3cm，无原位癌，病理TaG1（低级别肿瘤），上述条件需同时满足；其治疗参照项目2-1。高复发风险肿瘤：T1肿瘤，G3（高级别）肿瘤，合并原位癌，多发肿瘤，复发肿瘤，肿瘤＞3cm，上述条件符合一项即属于高复发风险；治疗参照项目2-2。既不属于低风险也不属于高风险的肿瘤归入中危组，治疗参照2-3。项目2-1：复发风险比较低，电切术后单次即刻灌注治疗即可。或者遵手术医生嘱托，制定个体化灌注疗程。灌注药物为化疗药，常用包括：吡柔比星、表柔比星、吉西他滨、丝裂霉素等。项目2-2：高复发风险组患者肿瘤复发率高达70%左右，具有一定程度进展为肌层侵犯膀胱癌风险。术后灌注首选卡介苗，属于免疫治疗。当前全国范围内只有一种制剂可选（必赛吉），不良反应发生率高于化疗药。如果患者属于多发或多次复发，合并原位癌，或合并不良病理类型，有脉管侵犯的任一种情况，比较积极的治疗措施为膀胱根治性切除术。项目2-3：中度复发风险组，一般选择化疗药物膀胱灌注治疗。治疗周期为一年：每周一次，灌注8次；每月一次，灌注10次。也可以选择卡介苗灌注，可进一步降低复发率，但不良反应发生率高，经济负担比较重。条目3：如果病理为TaG1（低级别）肿瘤，请参照项目2-1治疗。否则应该接受二次电切治疗，因为这种情况下得到的分期很可能不准，也就是分期会低估；并且存在肿瘤残留的可能。所以二次电切有助于进一步获得病理判断，以指导后继治疗。本文系张崔建医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

因为膀胱癌患者朋友对生活质量的关注度越来越高，所以经常会有侵犯肌层的膀胱癌患者到门诊咨询保留膀胱的治疗，希望能够保留膀胱，维持正常的生活方式。但并不是每个患者都适合接受这种治疗，在此做一说明。侵犯膀胱肌肉层的膀胱癌标准治疗是膀胱根治性切除（膀胱全切+盆腔淋巴结清扫），保留膀胱的综合治疗属于因个人意愿或医学原因而选择的退而且其次的治疗方式。并非所有进展期膀胱癌都适合保留膀胱，保留膀胱综合治疗有比较严格的准入标准：膀胱功能正常（正常的储存尿液和排出尿液功能）；肿瘤分期不能太晚（肿瘤肉眼观察上没有侵犯周围组织，无淋巴结转移）；肿瘤不能太多（不能整个膀胱都是肿瘤）；肿瘤没有侵犯输尿管开口和尿道内口；能够耐受以顺铂为基础的化疗。保留膀胱的治疗一定是手术+化疗+放疗的综合治疗，单一手术治疗效果不理想。能够接受密切的复查随访，一般初期要三个月复查一次。检查除了膀胱镜必查，还要检查尿细胞学，腹盆腔CT等。即使接受了保留膀胱的综合治疗也并不是每个人都能保留膀胱，如果在复查过程中出现疾病复发和发展，仍然可能采取膀胱全切的方式来控制疾病。根据相关研究报道，如果及时采取了全切治疗，大部分人并不会影响预期寿命。如果同期接受了放疗，尿流改道方式会受到比较大的限制，一般不再选择涉及肠道的改道方式。本文系张崔建医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

（版权文章，转载务必注明）（作者：张崔建 北京大学泌尿外科研究所 北大医院泌尿外科）膀胱癌在男性恶性肿瘤发病率中居于第四位，占恶性肿瘤的6%；女性患者发病率低于男性，约是男性的三分之一。其在恶性肿瘤导致死亡的疾病（肿瘤死因谱）中排第四位，约占4%。膀胱癌是泌尿外科最常见的恶性肿瘤，但并非最为致命的泌尿系恶性肿瘤（肾癌第一位）。其中位发病年龄约65岁，往往40岁以下很少发病，但由于中国特殊的国情，40岁以下的膀胱癌患者并非罕见，仅我所（北京大学泌尿外科研究所；北京大学第一医院泌尿外科；国家泌尿男生殖系肿瘤诊疗中心；疑难重症会诊中心）就治疗了大量40岁以下的年轻患者。膀胱肿瘤绝大部分为尿路上皮癌，也就是原来所说的移行细胞癌。此外，鳞癌约占3%，腺癌占1.4%，小细胞癌占1%，还有一些更为少见的病理类型，本文主要针对尿路上皮癌。膀胱癌可分为非肌层浸润性（表浅性）和肌层浸润性膀胱癌，肿瘤可进一步发展突破膀胱累及周围组织器官（脂肪，前列腺，子宫，直肠，骨盆等），也可以出现淋巴结和远处脏器的转移。所幸的是70%的膀胱癌在初诊时为非肌层浸润性膀胱癌，这部分患者大多可通过经尿道膀胱肿瘤切除术治疗，是一种微创的治疗方式。而对于肌层侵犯的膀胱癌，当前标准治疗是根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫，需要进行尿流改道，这也是当前治疗肌层浸润性膀胱癌的金标准。本文所指的进展期膀胱癌针对的是肿瘤累及肌层或更深，但未累及膀胱周围器官，且无证据提示淋巴结及远处转移的患者。既然对于进展期膀胱癌标准治疗是膀胱全切、尿流改道，那为什么还要考虑保留膀胱的治疗呢？1、膀胱是一个负责储存尿液、排空尿液的器官，任何其他的人体组织器官都无法替代其功能。2、无论是何种尿流改道方式（回肠膀胱、原位膀胱）都会伴有一定的并发症（感染、积水、尿潴留，电解质紊乱、酸碱失衡等）。3、无论各种改道方式都会伴有生活质量的降低（造口护理，定时排尿，抽血检查等），而且人格尊严受到影响，所以只有失去排尿能力的时候，才会怀念能够正常排尿的日子。4、无论采用何种技术手段，根治性膀胱切除术后绝大部分患者都会丧失性功能。5、根治性膀胱切除属于大手术，技术较复杂，术后并发症较多，并非所有患者都能够耐受。正是基于以上不利因素考虑，国际上近期才出现了进展期膀胱癌保留膀胱的治疗。外科治疗在手术方式上趋于越来越小，最典型的例子是乳腺癌。在初始阶段，乳腺癌除了要切除乳腺外，还要切除胸大肌、胸小肌、区域所有的淋巴结，而现在随着放疗、化疗、靶向治疗的出现和进步，手术范围不断缩小，对于合适的患者保乳手术甚至成为主流。对于一个“面子上”的器官我们尚且努力去保存，那么对于膀胱这样一个功能更加重要的器官我们是不是更不能轻言“放弃”呢？根据文献报道，通过手术、放疗、化疗的综合治疗，以及充分的随访复查策略，对于部分进展期膀胱癌患者可以实现保留膀胱的梦想。通过综合治疗，肿瘤的完全反应率（肿瘤消失无复发征象）为59%-81%，而5年生存率自50%-70%不等，并未明显逊于膀胱全切。而且，在初始采用保留膀胱治疗，而在随访中发现肿瘤复发或进展的患者，再行挽救性膀胱切除，其生存率也并未显著降低。所以，对于经过慎重选择的患者，保留膀胱的治疗是一种合适的治疗策略。但需要指出，对于进展期膀胱癌患者，根治性膀胱切除+盆腔淋巴结清扫+尿流改道仍然是治疗的金标准。采用保留膀胱的治疗，必然要承担出现疾病进展和疾病转移的风险，相应的经济负担也会加重，所以患者要充分知情，综合利弊，自行作出选择。张崔建

（转自健康报） 最美青工”贾永青与病魔顽强斗争的事迹感动了无数国人，其不幸遭遇也引起了公众对肾癌的关注。为此，本报记者对为贾永青医生进行治疗的北京大学第一医院泌尿外科张骞副主任医师、张崔建医师等进行了独家专访，请他们说说肾癌的诊断与治疗。 据专家介绍，在肾脏实性肿瘤中超过八成为肾细胞癌，而良性肿瘤则多为血管平滑肌脂肪瘤、嗜酸细胞瘤等。透明细胞癌是肾细胞癌中最常见的病理类型，根据北大医院泌尿外科的统计数据，其约占肾细胞癌的90%，这也是贾永青医生所患肾癌的病理类型。其他肾癌病理类型还包括多房囊性肾细胞癌、乳头状肾细胞癌、嫌色细胞癌等。 早期肾癌多靠体检发现 肾癌早期无明显症状，倘若患者出现腰痛、血尿、腹部肿块时，往往提示病情已经发展到晚期。绝大多数肾脏肿瘤可在体检时通过B超等影像学检查发现。当超声检查发现问题时，可进行增强CT检查，进一步明确肿瘤的性质及分期，同时也能为手术治疗提供必要的解剖细节。 目前，早期肾癌一半以上的患者都是通过体检发现的。早期肾癌患者预后较好，术后5年生存率可达90%左右。肾癌发病原因比较复杂，与遗传和环境因素相关，已经确定的危险因素包括吸烟、高血压和肥胖。由于肾癌发病的隐匿性，每年定期体检以及早发现十分重要。 特别值得一提的是，虽然早期症状不明显，但部分患者会出现副肿瘤综合征，这也是肾癌的一大特点。约1/5的肾癌患者会有血沉增快、血压增高、发热、体重下降、贫血、血钙增高、肝功能异常等肾外症状出现。若遇到这些肾外表现时，也需提高对肾脏肿瘤的警惕。 外科手术是首选治疗方法 在治疗上，由于肾癌对放化疗不敏感，有效率低，一般不推荐患者做放化疗。目前，外科手术是肾癌最主要的治疗方式，也是唯一有可能使疾病得到根治的手段。 早期的局限性肿瘤，根据肿瘤的大小、位置、生长类型以及与肾脏大血管的关系，可以选择肾根治性切除和保肾手术。对于早期肾癌，腹腔镜微创手术在大城市三甲医院已成主流，手术创伤小、恢复快。如在泌尿外科，患者接受腹腔镜肾切除手术后3~5天即可出院。若无转移，术后定期复查即可，一般不推荐再进行其他治疗。 中期肾癌患者表现为肿瘤的局部进展，肿瘤可侵犯肾盂、肾周脂肪甚至肾静脉和下腔静脉，此时也需要进行手术治疗。若瘤栓与肿瘤切除彻底，病人一般预后尚可，5年生存率约为40%。北大医院泌尿外科在肾癌合并下腔静脉瘤栓的处理方面积累了丰富的经验，使许多患者恢复了健康。 部分病人在发现肾癌时就已经出现转移，这种情况下一般也需要做减瘤性肾切除术，切除肿瘤再治疗转移灶比不切除肿瘤直接治疗的效果要好。当肾脏原发肿瘤切除后，极少数患者的转移病灶会出现自发性消退。 易复发是肾癌的一大特点。国外有研究显示，20%~40%的局限性肾癌患者手术后还会复发转移。一旦出现复发或转移，患者预后较差，5年生存率不到10%。也正因为此，肾癌仍是目前泌尿系统肿瘤中最凶险的恶性肿瘤。 肾癌患者术后应定期复查，两年内每3~6个月检查一次，3~4年每半年检查一次，5年以上每年查一次。检查项目包括血尿常规、肝肾功能检查、泌尿系B超和胸片检查等。肾癌术后肺和淋巴结转移较为多见，对于复发风险高的患者可再进行胸部CT或腹部CT检查。 晚期可选择靶向药物 肾癌的另一特点是转移具有不确定性，除了淋巴结、肺、肝、骨等恶性肿瘤最常见的转移部位外，还可能转移到胆囊、膀胱、皮肤等少见部位。总之，全身所有器官组织都可能出现转移。与其他恶性肿瘤大多是原发病灶增大，进而转移到身体其他部位不同，肾癌有时原发病灶并不明显，但转移灶病情却较为严重。对于出现远处转移或淋巴结转移的转移性肾癌患者，除传统的干扰素、白介素等药物治疗外，靶向治疗药物的出现为患者提供了新的治疗选择。 由于肾透明细胞癌肿瘤血管十分丰富，抑制VEGFR、PDGFR可以使肿瘤血管减少而“饿死”肿瘤细胞，对此类型，靶向药物效果较好。目前，国内临床较为常用的一线靶向药物为舒尼替尼和索拉非尼；二线用药为依维莫思，主要用于一线治疗效果不佳，非透明细胞癌及肿瘤病理特征恶性度较高等情况。 以临床常用的舒尼替尼为例，近八成患者可从中获益。其中，约1%的患者病情完全缓解，即转移病灶完全消失；约30%的患者转移灶可部分缩小；约50%的患者保持病情稳定，病灶维持原状。研究数据显示，晚期患者靶向治疗后中位无进展生存期可达11个月左右，而传统干扰素治疗约为5个月。目前，靶向药物能够延长患者一定的生存期，但晚期患者5年生存率仍不理想。

（本文转自我科李学松主任医师）1、定时排尿因新膀胱没有原来膀胱的感觉功能，需要养成定时排尿的习惯。切记，长时间不排尿是原位新膀胱术后严重并发症的原因。随着术后时间的延长，新膀胱容量会逐渐增加，可以白天2小时排尿一次，晚上要设闹钟3小时一次。如果血气分析结果显示机体代偿良好，可以逐渐延长排尿间隔，比如每次延长1小时，由2小时逐渐上升至3-4小时。患者必须锻炼延长排尿间隔从而使膀胱容积逐渐增加到400-500ml左右的理想容量，即使出现尿失禁也应该坚持。储尿囊容积的增加可以明显改善患者的控尿能力。但不能让膀胱容量超过500毫升。如果出现代谢方面的问题，需要缩短排尿时间，减少新膀胱对尿中毒素的吸收并降低感染的风险。2 排尿姿势患者自行排尿的早期可以采用蹲位或者坐位排尿，如果排尿通畅，可以试行站立排尿。排尿时要放松盆底肌，然后稍微增加腹压。可以通过手压下腹和向前弯腰协助排尿。无论哪种方法，都要求排空膀胱，因此要监测残余尿量。根据以往患者的经验，推荐蹲位和坐位排尿。请新膀胱患者切记排尿时要先放松盆底肌，再增加腹压排尿，很重要。3、每天饮水2000-3000毫升新膀胱引起的盐丢失综合症如果程度较重时会引起低血容量，脱水和体重下降。因此要确保术后每天2000-3000液体入量（包括饮水、饮料、汤等流质饮食），同时还要增加患者饮食中盐的摄取。建议经常监测体重。4、尿中的絮状物肠道会分泌粘液，因此新膀胱术后患者的尿中会有一定量的絮状物，不是尿路感染，通常新膀胱肠粘膜分泌的粘液量会随着时间的延长而逐渐减少，而且很少引起尿路梗阻。但如果出现尿路感染和菌尿症需要积极处理。5、定期复查新膀胱术后的复查可以对患者进行正确的指导，早期发现不良反应，是保证膀胱功能和避免严重并发症的关键。新膀胱患者术后有出现代谢性酸中毒的风险，如果出现酸中毒时，可能表现为嗜睡，疲劳、恶心、呕吐、厌食和腹部烧灼感等症状。通过静脉血气分析监测碱剩余可以了解酸中毒情况。有些患者需要一段时间服用碳酸氢钠治疗(2–6 克/天)进行纠正。术后还需按期进行相关检查。比如（1）超声检查：监测残余尿量、肾脏形态；（2）膀胱尿道造影、反流造影：了解新膀胱形态、容量，有无尿道狭窄，有无输尿管反流；（3）静脉尿路造影：有无肾积水；（4）尿动力学检查：了解新膀胱压力、容量、顺应性；（5）膀胱尿道镜：了解有无尿道肿瘤复发。如果出现尿线细、排尿困难、下腹膨隆、腰痛、发热等症状要及时就诊。医生会根据具体情况采取治疗措施，延误诊治可能会导致严重后果。

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