舒雅医生的科普号

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的一种以沿神经分布的群集疱疹和神经痛为特征的病毒性皮肤病。中医称为“缠腰火龙”、“缠腰火丹”。民间俗称“蛇丹”、“蜘蛛疮”。神经痛为本病的重要特征，一部分患者疱疹消退后仍然存在被侵犯部位神经痛, 可能持续数月甚至数年，称为带状疱疹后神经痛。约有10%带状疱疹患者可并发带状疱疹后遗神经痛，其发病率与年龄成正比，50~59岁为49%，60~69岁为65%，70~79岁为74%。即年龄越大越容易发生带状疱疹后神经痛，故老年人多发。我国的老年人口日益增高，带状疱疹后遗神经痛的发病率也持续增高。一般的疼痛治疗难以奏效，患者长期遭受疼痛的折磨苦不堪言，不仅情绪低落，生活质量低下，而且患者情绪抑郁，对生活失去信心，甚至有自杀倾向。有人将此痛称为“天下第一痛”。因此对此病要把握最佳治疗时机。发病机制： 带状疱疹的已存在很久远，而人们直到十九世纪后期才明白它是一种病毒性疾病。现在我们知道水痘-带状疱疹病毒是通过皮肤的感觉神经末梢侵入人体，然后进入脊神经后根的神经节细胞内，呈休眠状态，当机体正常免疫防卫机制受损伤或抑制时，就会激活水痘-带状疱疹病毒，从而发病，由于病毒侵犯感觉神经，所以临床上几乎所有病人都存在程度不同的疼痛。带状疱疹后遗神经痛的确切发病机制尚不完全清楚，但与下面因素有关：年龄偏大；疱疹病毒感染；患者免疫力低下；患者的特异体质；带状疱疹后治疗不及时；即使进行抗病毒治疗，但没有进行积极的神经阻滞治疗。病理改变： 带状疱疹后遗神经痛的病程一般约2-5年，有关其病理改变目前尚未完全明确，其疼痛虽然与疱疹病毒相关，但人们认为它们是两类不同性质的疼痛。有资料表明带状疱疹后遗神经痛病人受感染的一侧背角萎缩及感觉神经节发生病变。患带状疱疹后遗神经痛病人的神经系统受到疱疹病毒广泛而严重的损害，不仅有脊髓后根神经节的脱水、Wallerian退变、明显的囊性变和神经节神经元细胞数量显著降低外，而且外周神经，尤其是有髓鞘的粗神经纤维轴突减少及明显的胶原化，脊髓后根神经节内也会出现慢性炎性细胞浸润。患者的脊髓背角有明显的退行性改变。影像学和尸体解剖研究也揭示其脊髓背角会出现明显萎缩。尸解研究还证明病程长度的患者脊髓周围炎症反应明显，可见有较多的淋巴细胞聚集，脊髓背角及脊髓后根神经节有变性改变。而在完全恢复的患者中，未发现明显的中枢神经系统的变化。带状疱疹后遗神经痛的疼痛机制涉及损伤的外周传入纤维的异位放电，神经元的交互混传，脊髓背角神经元的敏化，脊髓抑制性神经元的功能下降等。临床表现及特征：带状疱疹后遗神经痛是困扰中、老年人的顽固性疼痛，其持续时间短则1-2年，长者可超过10年，有的甚至超过数十年。带状疱疹最常累及的神经是肋间神经，占总发病数量的70％以上；其次所累及的是三叉神经、坐骨神经，较少出现的是颈神经、臂丛神经、阴部神经等，基本上侵犯的是感觉神经，对运动神经纤维几乎没有影响。当急性期皮疹愈合后，病变的皮肤常呈现红色、紫色或褐色。色泽消失后，常遗留灰白色瘢痕，有时也可发生严重疼痛而无瘢痕遗留。瘢痕区一般表现为感觉减退，并常出现感觉消失，但是触摸刺激常引起明显的浅表组织痛（异常性疼痛，俗称触痛），伤害性刺激可引起疼痛增强，或者对触摸的敏感程度增加。患者的疼痛常以自发性闪电样或撕裂样疼痛出现，可因与病变皮肤的接触而加重，例如极其轻微的衣物摩擦。疼痛的性质，以自发性刀割样或闪电样发作痛或持续性烧灼痛为主，多数患者疼痛程度难以忍受。大部分患者表现为痛觉过敏，轻轻触摸即可产生难以忍受的疼痛，部分患者以感觉功能减退为特征。除此之外，还可因体力活动、温度变化和情感压抑而加重。由于对剧烈疼痛的恐惧，患者的心理负担沉重，情绪抑郁，容易产生心理问题。治疗：常规的镇痛治疗效果较差。目前多数主张以口服药物、皮内注药、神经阻滞相结合的综合疗法，可取得满意的疗效。（1）早期抗病毒治疗非常重要，抗病毒药物有：阿昔洛韦、伐昔洛韦等。（2）药物治疗：药物治疗方面比较成熟，国际指南提出：三环类抗抑郁药、抗癫痫药及利多卡因贴剂为一线用药，阿片类及曲马多为二线用药，辣椒素贴剂和丙戊酸钠( 德巴金) 为三线药物。近年来，应用加巴喷丁及普瑞巴林治疗带状疱疹后遗神经痛，取得较好疗效。（3）皮内注药：将局麻药注射于病变区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用。利多卡因等局麻药可阻断感觉纤维的疼痛传导，打断疼痛的恶性循环，同时也阻断反射性交感神经系统亢进作用，促使局部血管扩张，改善血运，促进组织功能恢复。此种方法是最近推广的一种新的治疗方法，效果满意，简单易行、安全、副作用少。（4）神经阻滞：根据疼痛部位，可选用周围神经阻滞，星状神经节阻滞或硬膜外阻滞。是一种最有效的治疗方法，只要局部没有明显的感染，对确定侵犯神经干的注射可以起到止痛、改善局部血液循环、抗感染、增加皮损愈合速度、减少后遗症的作用。（5）电生理及神经调节术：这种方法的原理是通过电极适当地刺激能产生疼痛的目标神经, 从而产生麻木样感觉来覆盖疼痛区域, 从而达到缓解疼痛的目的, 主要分为经皮神经电刺激、外周神经刺激、脊髓电刺激等。（6）对于疼痛顽固，采用各种方法效果不佳或疗效不能维持时，运动神经阻断后对病人影响不大的病人，可采取神经毁损注射，如：肋间神经、三叉神经、颈神经等。主要分化学方法和物理方法。酒精、酚甘油及苯酚是常用的化学毁损药物但必须有经验丰富的疼痛科医生或麻醉科医生来操作，否则会导致严重后果。（7）带状疱疹后遗神经痛神经损伤修复非常困难，治疗过程比较漫长，近年来在临床上使用神经生长因子，神经营养因子等，在被损伤的神经纤维修复过程中发挥积极作用。预防：（1）生活规律，饮食营养丰富，心情舒畅，坚持体育锻炼，增强体质，提高自身免疫力。（2）一旦确诊患有带状疱疹，抓紧时间接受正规治疗，以免耽误病情，在急性带状疱疹早期，就进行神经阻滞治疗，该方法不仅镇痛效果确切，而且可明显改善局部血液循环，加速病损皮疹的愈合和预防急性带状疱疹后遗神经痛的发生。（3）在急性带状疱疹期，应用综合治疗，早期应用抗病毒、皮质类固醇类及抗炎镇痛药物，及早进行止痛治疗，防止疼痛的中枢敏化。争取一次彻底治愈。（4）预防性注射减毒水痘病毒活疫苗，或者注射水痘-带状疱疹病毒免疫球蛋白。

带状疱疹神经痛治疗起来比较麻烦，一般早期症状比较轻的时候，可以口服药物治疗，主要是一些营养神经的药物，和缓解神经痛的药物，比如卡马西平、加巴喷丁等。但有的患者疼痛比较厉害，单靠药物解决不了问题，这时应该怎么办？其中一种办法就是损毁神经，用射频电极或者注射药物的方法，把受损的神经破坏掉，有的甚至开刀把神经切掉，让这根神经不再传递疼痛的信号，但是相应的神经功能也会失去。因此手术之前，需要评估受损的神经是否担负着重要的功能，权衡利弊。如果损毁该段神经，会导致重要的功能丧失，那么就不适合采用这种方法；如果损毁该段神经，虽然丧失一定的感觉功能，但对患者的生活影响不大，那么还是可以采用的。既然这种方法并不能解决所有备受神经痛折磨患者的疼痛，那么是不是可以提前预防神经痛呢？其实，如果患者是急性感染水痘-带状疱疹病毒，大多是先出疹再出现神经痛，那么就要在出疹子的时候，不仅在局部皮肤注射抗病毒药物，及时阻止病毒沿着神经纤维“钻进”神经根，预防神经痛的产生；同时还要通过出疹子的部位，逆推遭受侵蚀的神经根，在神经根的局部注射药物，消除神经的炎症、修复神经，避免粘连和进一步的损伤。这就是神经阻滞治疗，一般在门诊经过检查评估后就可以进行，做完治疗后停留观察10~30分钟，没有什么异常反应就可以回家休息了。但是如果患者血压控制不好、血糖比较高，身体素质不太好，就需要先住院调整平稳之后才能进行治疗。这种神经阻滞治疗一般要做3~5次，每次间隔3~5天。发病后一个月内治疗，90%以上的患者效果都会比较好；但过了一个月之后才治疗，好转率降至80%；两个月后再治疗的话，好转率降至70%。如果患者直到出现神经痛了才治疗，或者是曾经感染过该病毒，免疫力下降时才出现神经痛，就说明神经已经受到比较严重的损伤了，这种情况下的治疗效果就不会太好了。如果疼痛反反复复，吃药治不好，神经阻滞也没什么效果的话，就要在相应的神经根处安装一个体外的“止痛泵”，泵内装有止痛药物，通过一条细导管植入到神经根，患者感觉到痛的时候，就可以泵入一定量的止痛药，直接有效并持续地止痛。一般需要放置1~2周，具体还要看患者的疼痛感是否缓解甚至消失。总之，治疗神经痛并没有那么简单，最关键的是要及早发现、及早处理，不要等到真的疼起来时才捉急。本文系何明伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。点击相关链接，了解更多详情《为什么带状疱疹会带来神经痛？》《治疗带状疱疹神经痛后还要吃止痛药吗？》《找何明伟大夫做治疗的流程》

带状疱疹神经痛，是一种老年人经常罹患的神经痛。经常由于患者疲劳、缺少睡眠或应用用免疫抑制剂等情况下发病。疼痛非常剧烈。有患者描述为电击样、火烧样、针刺样皮肤疼痛，同时皮肤会出现带状分布的疱疹，严重影响老年人健康。 这里要特别提醒患者朋友的是，该疾病既是皮肤的病变，也是神经系统的病变。带状疱疹急性期皮肤损害的同时，神经系统损害也在发生。带状疱疹皮肤病变最终都会愈合，而残留下的神经损害则会遗留成带状疱疹后神经痛。这种带状疱疹后神经痛，疼痛非常剧烈，往往持续数月、数年，甚至终身，且治疗非常棘手。 如何预防带状疱疹后神经痛的发生呢？ 首先，要预防带状疱疹的发生。包括避免受凉、避免疲劳、保证充足睡眠、均衡营养等。 其次，罹患带状疱疹的患者一定要及时到疼痛科就诊。带状疱疹急性期的治疗非常关键。务必给予第一时间的抗病毒和止痛治疗和神经阻滞治疗。神经阻滞治疗的止痛效果以及预防带状疱疹后神经痛有非常好的疗效。随着神经刺激仪和彩超引导技术的应用，其准确性和安全性日益提高。再次向患者朋友强烈推荐。 目前，带状疱疹后神经痛的治疗方法很多，但疗效均不确切。既往临床经验和相关文献表明，神经毁损，对大部分患者均无效，甚至会加重疼痛。神经阻滞，对部分带状疱疹后神经痛，有一定缓解作用。脊髓电刺激，是有询证医学依据的治疗方法，但也是对一部分患者有效。因此，虽然现在医学技术已经相当发达，但相当部分带状疱疹后神经痛，是无法治愈的。 最后，回答很多患者朋友的疑问，得了带状疱疹神经痛后的注意事项。主要注意休息，充足随眠，没有特别忌口，饮食均衡，避免辛辣饮食即可。本文系袁宏杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

坐骨神经是人体内最长的一根神经，从脊髓腰段的神经根发出，由臀部的梨状肌下方穿出，分布于大腿后方以及小腿、足部，指挥肌肉运动，传导皮肤感觉。正常人左右两侧各有一根。人体五个腰椎中，以下面的第四、五腰椎负担最重，活动度最大，容易发生退变老化。长期劳损或突然扭伤，可使腰椎间盘向侧后方突出。腰椎间盘突出后，压迫坐骨神经根，引起充血、水肿以至粘连等病理变化。突出的一侧腰部疼痛，经臀部向大腿后方放射，直到小腿和足部，有时还有麻木，咳嗽时加重。这种症状就是坐骨神经痛。它如同发热一样，只是一种症状。腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症等病理变化是引起坐骨神经痛的原因，正如引起发热的原因是感冒、肺炎或脑膜炎等等一样。 许多医药说明书、广告或科普读物，将坐骨神经痛作为一种病，与腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、急性腰扭伤、慢性腰肌劳损等病相提并论。我们骨科专业人员认为：这不但不严谨，还会对患者产生误导，因而有必要为它“正名”。 引起坐骨神经痛的原因虽多，但其中最为常见的，是腰椎间盘突出症，且多为第4～5腰椎间盘或第5腰椎～骶骨间的椎间盘突出。因而，在绝大多数情况下，坐骨神经痛可能就是腰椎间盘突出症。在骨科门诊，我们发现：除了腰椎间盘突出可以引起坐骨神经痛以外，还有不少疾病也可以引起这种症状。比较常见的有腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、梨状肌综合征、强直性脊柱炎和腰椎管肿瘤等等。但有些时候，有些医院、非骨科专业的医师对于有坐骨神经痛症状的患者，匆匆下一个“坐骨神经痛”的诊断后就盲目对症治疗，而不去追究深层的病理原因来对因治疗，其实是不科学的，也是不负责任的。 所以病人到医院就诊骨科时，骨科医师应该亲手为病人作详细的体格检查，并辅助以X线片、CT、MRI（核磁共振）等，对病情作出合理的病理学诊断，才能做到对因治疗，真正消除患者痛苦。 需要指出的是：腰椎间盘突出症并不见得一定表现为坐骨神经痛。人体共有五个腰椎，与此相对应，有五对腰神经根，部分第4腰神经根、第5腰神经根与第1、2、3骶神经根组成坐骨神经，而第2、3神经根和第4腰神经部分纤维，只参与组成分布于大腿前方的股神经，不参加坐骨神经组成，因而第1～2或第2～3或第3～4腰椎间盘突出症，可能引起股神经受压迫的症状。通常表现为抬腿无力，大腿前方或内侧皮肤感觉迟钝；还有些腰5～骶1椎间盘突出病人，并无坐骨神经痛。有的发病早期或整个发病过程可能仅表现为腰痛，还有的表现为间歇性跛行，走几百米路，就觉得下肢酸胀无力，必须休息或弯腰下蹲一会儿才能继续行走；有的病人仅感到肢体发凉；个别严重的出现瘫痪，下肢不能活动，大小便失禁。 许多坐骨神经痛的患者都可清楚地诉述发病是与一次突然的腰部“扭伤”有关，如发生于拎举重物，扛抬重物，长时间的弯腰活动或摔跌后。因此，当需要进行突然的负重动作前，应预先活动腰部，尽量避免腰部“扭伤”，平时多进行强化腰肌肌力的锻炼，并改善潮湿的居住环境，常可降低本病的发病率。本病患者急性期应及时就医，卧床休息，并密切配合中药鲜.膏治疗。 急性期的处理 1、应针对病因治疗。腰椎间盘脱出急性期卧硬板床休息1－2周常可使症状稳定。 2、对症治疗，疼痛可用外用药或者服用扑热息痛加可待因30mg，3－4次/d，以及其他非甾体类镇痛药，如异丁苯乙酸、萘普生等。肌肉痉挛可用安定5－10mg口服，3次/d；或环苯扎林10mg口服，3次/d，可能有效。 3、严重病例可用地塞米松10－15mg/d，静脉滴注，7－10天；一般可口服泼尼松10mg，每日3－4次，10－14次为一疗程。也可用1%－2%普鲁卡因或加泼尼松龙各1ml椎旁封闭。可配合针灸和理疗，保守疗法多可缓解。疗效不佳时可用骨盆牵引或硬脊膜外注射，个别无效或慢性复发病例可考虑手术治疗。

腰椎间盘突出症是一种多发病，要确诊自己是否患有腰椎间盘突出症，最好的方法是去医院拍一张腰部CT片或者MRI（磁共振片）。不过一般医生都没有充裕的时间把片子报告详细解释给你听，患者常常只能拿着“语言简练”的CT或者磁共振报告单对自己的病情似懂非懂。怎样自己看懂MRI磁共振片，做到自己心中有数。既不需要以前有医学知识背景，也不需要花费多长时间。需要的是您的耐心。预备知识MRI也就是磁共振成像，英文全称是：Magnetic Resonance Imaging。它利用磁共振现象从人体中获得电磁信号,并重建出人体信息。它具有无电离辐射性（放射线）损害；无骨性伪影；能多方向（横断、冠状、矢状切面等）和多参数成像；高度的软组织分辨能力；无需使用对比剂即可显示血管结构等独特的优点。矢状面 (sagittal plane) :解剖学为了更好的研究人体,虚构出来的三个面其中的一个。是将人体分为左右两部分的面,不管是不是对等的,只要是左右两部分就是矢状面冠状面 （coronal plane）:将人体纵切为前后两部分的断面. 横断面（transverse profile）：垂直于线路轴线的断面。 三种断面图例 腰椎间盘由三部分组成：MRI片中与腰椎间盘疾病有关的几个关键解剖由，中间的髓核，髓核外边包围着纤维环，上下是软骨板。看看腰椎间盘片子的轴面视图示意图，这几个关键结构是诊断的重要依据： ·腱鞘囊、又称硬膜囊（Thecal Sac） ·出口神经根（Exiting Spinal Nerve Roots ）(L5) ·行走神经根（Traversing Spinal Nerve Roots）(S1) 我们仔细观察这个图，关键的“罪魁祸首”要看： ·髓核 ·后纵韧带 ·后纤维环 ·小关节 这几个结构中的任何一个出现问题都都可以导致腰痛以及下肢疼痛（坐骨神经痛）。 要看清到底哪里受压，被什么压迫着，正确的方法是看其MRI的轴状面图（从上往下看）。而从矢状面图（从侧面看）上只能大概地看出是否存在压迫、膨出或突出。随着对下面内容的学习，你可能感到MRI图像并不象这个示意图中所画的那样清晰分辨出各个部分，看真实的MRI片子，有时不得不发挥点“想象空间”找到我们要看的那一个椎间盘如果没有腰椎的定位图，对“外行人”来说几乎无法分清腰部的5个椎间盘的不同。定位图就象路线图一样告诉我们腰椎每个扫描层的具体扫描部位，所以即使对于很有经验的医师定位图也是必不可少的。 这张定位图从矢状面观标出了腰部脊柱的20个MRI切片层。每个数字代表一个通过该平面所拍的MRI图像。这张片子中的图像层只涵盖了L3, L4, 及L5三个节段。 例如，层11 (标为红色的第10层上的一层)正好穿过L4椎间盘。如果你L4椎间盘有问题，就看此层图像。 图层18信息也非常有用，它对应着L3椎间盘。对于椎间盘很薄的病人，层的厚度应最好更薄一点（6mm），以便保证其正好穿过变薄的椎间盘。所以，如果你现在再去看自己的磁共振或者腰椎CT片子，就已经学会了怎样通过“定位图”找到它。在许多MRI片上，每个大的图像都附上一个小的定位图，这就使我们很容易知道正在看的哪个椎间盘。看腰椎MRI片子轴状面观 图（1）及图（2）是L5椎间盘的轴状面观。 此病人虽有中等程度的腰椎间盘退变（在片子上看到黑色的椎间盘）和小的非压迫性4mm的中央型椎间盘突出，但他却有一个很大的“中央管”，可以很好地表现轴向核磁共振解剖。椎间盘的髓核在这两个图像中看不到，一是因为椎间盘脱水太严重，不能将纤维环及髓核区分开，另外这些图像为T1加权象（更高分辨率），所以不能将含水多的髓核与较干燥的纤维环区分开。但在一个正常的，非退化性椎间盘T2加权像上，很容易看清髓核区及纤椎环区T2加权图像（图3）。“后部神经结构”包括行走神经根（Traversing Nerve Roots）、硬膜囊（Thecal Sac）及出口神经根（Exiting Nerve Roots）。发出神经根位于椎间孔（看图中IVF粉红色区）内，在此图像中看不到。如果你发挥点想象力，你可以在图中找到一个象“米老鼠”样的图像，硬膜囊是米老鼠的头，两个过往神经根是米老鼠的耳朵。再重复以下，虽然此椎间盘有4mm的突出，但此病人的过往神经根S1和突出物之间没有接触。大部分情况下，椎间盘突出物或疤痕组织将遮挡住其中的一个过往神经根（米老鼠耳朵），这通常是神经根受压的象征。 图（3）是一个健康的45岁男性的L4椎间盘的轴状面观。 现在我们可以区分开髓核区及周围的纤椎环区。注意，在此平面将看不到“米老鼠”。另外请注意靠近L5神经根的椎间盘后缘的凹度，这是正常健康椎间盘的象征。L4发出神经根更靠侧方一点。这就不难理解为什么如果有大的椎间盘突出或椎管狭窄，发出神经根L4及过往神经根L5将同时受压。 在此图中，可清楚地看到悬挂在硬膜囊内的细小的神经根（L5神经根及S1神经根），它们以不完全有绪地状态排列着。注意，神经孔是很开阔的（浅黄色区），表明没有因邻近椎间关节问题形成在的椎管狭窄。T2加权象对于察看退化性椎间盘病是最好的，因为T2像将富含水份的结构表现为亮白色，含水少的区域表现为黑色。腰椎CT/MRI矢状面图 图（4）是脊柱腰区的侧视图，或称矢状面图像。 请注意此影像是介于T2和T1之间，被称作质子密度像，对于判断椎间盘突出是否穿破后纵韧带（PLL）是最好的图像。象T1像一样，它用的是高磁性，所以细微部分表现得出奇地好。先看其基本结构：位于椎体之间的椎间盘应是白色的（含水多）。注意黑颜色（脱水的）的L5椎间盘（L5与骶骨之间的椎间盘），这代表了中度到重度的退化性椎间盘病。后纵韧带（PLL小蓝箭头）在图像中表现为沿着每个椎体及椎间盘后缘垂直向下的黑线。有意思的是，尽管此病人有一个9mm的椎间盘突出（HNP），骨质有一定的翘起，在椎间盘平面以上可见髓核物，但后纵韧带仍然包容着突出的髓核物而没有游离出。这种情况在学术上被称作一个大的包容性椎间盘突出。硬膜囊（红星）表现为“超白色”结构，填充在椎体后方的中央椎管内。此囊袋内有可自由浮动的由运动神经纤椎及感觉神经纤维共同组成的脊神经根（马尾）。黄韧带（绿星）位于每个椎骨之间，增强脊柱的稳定性。此结构可变大或增厚，助长年长者易患的中央型椎管狭窄的形成。找到腰椎间盘的突出区：硬膜外腔前区现在让我们用一些CT轴状面图来学习前硬膜外腔的不同区域，腰椎间盘突出就发生在此部位。蓝色区域：这里是“中央区”，紧靠椎间盘后方并环抱硬膜囊前方。因为后纵韧带在此区最厚，椎间盘突出在此区通常不是轻微偏左就是偏右。粉色区域：这里是“旁中央区”或称侧隐窝，位于中央区紧外侧。因为此区的后纵韧带不象中央区那样厚，故常在此区出现椎间盘突出。事实上，这是椎间盘突出发生的头号位置。常常看到过往神经根在此区被突出的椎间盘接触到、被移位和被压迫。(请记住，发生在侧隐窝的L5椎间盘突出压迫的是过往神经根S1，而不是位于椎间孔的发出神经根L5)绿色区域：这里是“椎间孔内区”，也叫作“关节下区”，位于椎间孔内。椎间盘突出到此区或更外方是很少见的。事实上只有5% 到10%的椎间盘突出发生在此区或更外侧。当椎间盘突出确实发生在此区时，对病人来说通常是必较麻烦的。这是因为具有超精细神经结构的“背根节”(DRG) 位于此区。对于背根节的任何压迫将导致严重的坐骨神经痛及神经元损伤。黄色区域：这里是“椎间孔外区”，位于椎间孔紧外侧。同样是椎间盘突出罕见的发生区，但如果发生，则对于病人及医生都感棘手。此区的椎间盘突出还可刺激“交感神经系统”导致下肢反射性交感神经萎缩症（RSD）样症状。实例分析 图（9）展示的是一个大的9mm的突出（红星）的T1轴状面及矢状面图。 突出物已经完全将右侧过往神经根S1（图像左侧）遮盖掉（看不到），并将其挤压到椎板（小绿箭头）。在轴状面及矢状面图（蓝箭头与红五星之间）可观察到硬膜囊有来自这个大的突出的中重度压迫。

质疏松腰背疼痛临床多见，表现为骨脆性大，极易发生骨折，导致患者易出现并发症，女性人群为骨质疏松腰背痛的主要患病人群。患者平时存在有明显的肌肉酸痛症状表现为休息以后明显改善，轻度外力作用明显加剧疼痛症状，这是该疾病的特点。病因骨质疏松是因人体内分泌代谢异常，骨骼的骨量减少，骨微细结构破坏，骨生物力学性能下降，以骨骼内部质和量的病变为表现的全身性骨病，它的发生与激素调控主要为雌激素、甲状旁腺激素、降钙素和活性维生素D、营养状态：钙、磷、蛋白质和脂肪等、物理因素：运动、日光、免疫机能和遗传等因素的变化密切相关。慢性疼痛和脆性骨折是骨质疏松症的两大主症，其骨痛的主要原因：破骨细胞溶骨所致，以夜间痛为主要表现；机械应力造成的微骨折；以劳累后疼痛为主要表现；骨骼畸形所致的肌肉、韧带受力异常；严重的低骨量衰竭，长期卧床、制动所致。骨质疏松症临床表现主要有疼痛、身高缩短、驼背，骨折以及呼吸系统障碍。其中，骨质疏松性疼痛是其最常见。定义世界卫生组织（WHO）将骨质疏松症定义为因骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。美国国立卫生研究院(NIH)于2001年提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。骨质疏松的发病部位人体中轴骨及四肢长骨骨干，以往的研究认为骨质疏松症的病变主要是松质骨的改变，实际上骨质疏松的病变不仅表现在松质骨，对皮质骨的影响也应受到重视。骨质疏松的骨痛在发病早期不一定出现，这种疼痛主要表现在腰背部和腰骶部，通常发生在劳累或夜间，与负重的时间、程度有关。骨质疏松疼痛时无关节红肿、积液，四肢关节主动和被动活动均正常。骨质疏松骨痛与平时患者的负重活动量及气候、温度变化亦相关。骨质疏松较重的患者还会出现前胸、两肋、腹部及腹股沟的放射痛，这是因脊柱椎体骨折畸形所致。当出现急性疼痛发作时，通常提示局部有新骨质疏松骨折的发生，此时可能会有局部肿痛等症状出现。临床症状约占临床症状的58%，其中腰背痛占70%-80%，多为钝痛，无固定压痛点，并向脊柱两侧扩散；年龄越大发病率越高，女性症状重于男性，女性停经后重于停经前，久坐、久站疼痛加重，平卧时疼痛有所缓解，深夜及清晨醒来时身体肌肉僵硬，骨骼疼痛感加剧，而白天则常常缓解；若用力咳嗽、大便时，疼痛加剧。当重度骨质疏松症发生椎体骨折时，椎体压缩变形严重，椎体高度丢失较多，可造成椎间孔缩小压迫神经根造成下肢麻木无力，感觉运动功能障碍，容易误认为是椎间盘原因；或是高位椎间孔受压造成胸段脊神经根受压致胸壁疼痛不适等相应神经症状，类似心绞痛，上腹部疼痛类似急腹症，合并冠心病时容易造成误诊。诊断1常规体验：常规体检对运动系统慢性疼痛的诊断是十分重要，通过对疼痛局部的望、触、动、量可基本了解病情，选择确定进一步诊断的步骤；2X线摄片；应选择疼痛部位及胸腰段的脊柱椎体正、侧位片。脊柱胸腰段的X线摄片对骨质增生和骨质疏松及椎体变形有良好的提示作用，但对骨量变化的敏感度不够，所以当临床表现有骨质疏松提示时应考虑进一步检查。超声骨强度测定STU：能通过对骨骼的密度、结构及物理性能测定，全面反映骨骼内部的病变情况，临床建议桡骨、胫骨、指骨、趾骨等多部位检测，膝关节骨性关节炎合并骨质疏松的患者，STU测定桡骨、胫骨的声速传导明显下降，且胫骨的下降程度更明显。双能X线骨密度检查：是通过高低不同能量对骨骼内矿物质含量进行测定，此技术准确、方便，是目前WHO用于骨质疏松诊断的选用方法。临床建议腰椎、髋部、前臂、全身等两个以上的多部位测定。一般腰椎是骨质疏松诊断的首选部位，但受到影响的因素较多，尤其是骨性关节炎患者，其骨质增生可能会造成腰椎骨量的假阴性。髋部是60岁以上老年人较多的第二选择，因为此处受到的影响因素较少，结果能较好地反映松质骨骨密度状况。预防认知干预通过与患者进行积极有效的谈话与宣教，提升其对疾病的认识能力，帮助患者对疼痛进行准确表达，避免因局部疼痛症状难以准确、客观描述而影响治疗及干预；该项措施帮助患者对自身机体疼痛症状更好地理解，使得患者对加重疼痛症状的影响因素有准确认识，避免因认识缺乏导致病情加重；可以帮助患者接受疼痛状况，自觉改善生活习惯，进而减轻疼痛症状，提高生活质量；针对患者的疼痛程度以及机体耐受性等进行药物干预，提高了用药依从性，确保遵医嘱进行长时间的药物治疗；将疼痛曲线绘制方法告知患者，使患者对疼痛症状变化情况进行随时了解，同时可供医务人员掌握其症状变化情况，可以对治疗效果随时把握，使患者积极主动地参与疼痛治疗过程，避免被动接受治疗而导致用药依从性差以及配合度低等情况，可保证长期有效控制疼痛症状。治疗骨质疏松骨痛的治疗目的是恢复功能、减少骨折。治疗措施的选择应根据病情程度进行。骨质疏松早期通常无任何临床症状，偶尔发生的骨痛可自行消失，随着病情发展，疼痛会逐渐加重。骨质疏松骨痛的治疗强调病因治疗，轻度疼痛时应用雌激素、二膦酸盐类药物，中度以上的疼痛和急性疼痛时则主张降钙素;如密钙息的使用。由于骨质疏松骨痛的原因是多因素的，所以雌激素、二膦酸盐类药物仅通过抑制破骨细胞来缓解骨痛的作用是有限的，而降钙素可特异性地作用于破骨细胞，降低破骨细胞功能，减少破骨细胞数量，抑制骨吸收，缓解骨痛。不仅如此，降钙素还可作用于中枢，抑制疼痛介质的释放，这种双重止痛机制可有效地缓解各种骨质疏松骨痛。降钙素不仅能缓解骨痛，对骨质疏松和骨质量的改变也是良好的治疗作用。但降钙素的临床疗效通常在用药后3-7天后(出现，此期间可联合应用非甾体类药物。骨质疏松骨痛的治疗还应重视病程的掌握，短时间的治疗只能是暂时缓解骨痛，而病情无法根本改善。雌激素、二膦酸盐治疗时间应在半年以上，而降钙素;如密钙息治疗，第1周50IU，肌注，1次/日，第2周，隔日1次，以后每周2次，应用时间至少3个月。肿瘤坏死因子TNF-ɑ是一种重要的炎症因子，它具有广泛的生物学活性，在骨质疏松过程中可以作用于破骨细胞，加速骨的吸收,并加速成骨细胞的凋亡，减少骨的合成同时，在炎症反应疼痛和神经病理性疼痛中发挥着重要作用。TNF-α有可能通过血液和体液循环到达背根神经节或脊髓背角，直接作用于背根神经节和脊髓背角内的神经元细胞，使其兴奋性增强，从而导致痛觉敏感。另一方面，骨质疏松中骨骼变形或明显骨折可以刺激或损伤骨膜等处的外周神经末梢，神经冲动到达背根神经节或脊髓背角后又可以刺激神经胶质细胞合成和释放TNF-α等细胞因子，再作用于神经元细胞，导致神经元兴性增高而出现痛觉敏感。在骨质疏松早期，尚未出现明确骨折，一般不会对外周神经造成明显的损害，通过血液和体液循环途径更为重要。骨质疏松较为严重时，“骨骼微结构破坏”等机械性因素刺激骨骼周围神经末梢，进而促进背根神经节内TNF-α等细胞因子上调的这一途径发挥的作用也越来越明显，这也可能是中老年骨质疏松患者随着时间增长，疼痛逐年加重的原因之一。本文系王祥瑞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

文章来源：本站原创肩关节周围炎，又称肩周炎、五十肩，多见于中老年人。表现为肩关节疼痛（多在肩前部），常放射至颈、背、上臂或前臂、手部，影响肩关节活动，穿脱衣服、梳头等日常生活动作也感到不便。常因外伤、受寒、劳损，或因某种疾病较长期卧位、肩部不活动等诱发。有时急性发作，但多数发病较慢，病程数周、数月甚至数年之久。疼痛夜间加重，以致影响睡眠。检查肩关节外表无红肿，关节及附近有局限或广泛压痛，周围肌肉萎缩。血化验及X线检查无异常改变。 此病虽很常见，但由于一般不威胁生命，许多病人经历过一段时间痛苦折磨后，会自然好转，甚至痊愈，症状全部消失。所以，此病又有“凝肩”、“冻结肩”之称，意思是说到时候就像春来化冻一样自然恢复。病因也因此研究不够深入，加上其他因素制约，结果至今也未真正搞清楚。 随着医学科学技术的迅速发展，对肩周炎的病因研究已取得了长足进步，过去模糊的肩周炎概念越来越清晰。目前认为，肩周炎至少包括以下几种病： （1）狭义肩周炎，即粘连性关节囊炎。 （2）肩关节不稳。 （3）肩峰撞击症。 （4）肩峰下滑囊炎。 （5）钙化性冈上肌腱炎。 （6）肩袖损伤。 （7）盂肱关节关节炎（风湿性、类风湿性、骨关节炎等）。 （8）关节内游离体。 （9）眩二头肌长头腱炎等。 因此，可以说肩周炎是个大家族，如果将过去广义的肩周炎比做一个果篮，那么，果篮里就装着上述“苹果”、“梨子”、“葡萄”等各种形态、口味不同的具体水果。 基于这种新认识，对肩关节疼痛的病人，如果经功能锻炼、服药、外贴膏药、理疗、针灸、拔火罐等治疗无效者，不应一味观察等待，而应进行全面、详细的检查，以便明确诊断，尽早针对病因进行治疗，防止关节僵硬，留下终身残疾。比如多发于中老年人的肩峰撞击综合征，是因局部骨质增生，加上外伤、炎症等原因，肩峰下软组织肥厚造成撞击所致，以前归于肩周炎，用一般方法治疗效果不佳，现在通过肩关节镜，去除增生骨赘或组织，效果良好，肩关节功能可以很快恢复。 临床最新推出的肩关节镜，既可进行检查，又可以完成微创手术，受到医生和病人的欢迎。 需要指出的是，无论检查、治疗技术如何进步，预防更为重要。中老年人应起居有常，注意营养均衡，加强锻炼，适当活动关节。避免肩部外伤，注意保暖。夏天应避免电风扇或空调风对着肩部直吹。春、秋、冬季睡觉时，肩部不可露在被子外面。

什么是颈椎病？颈椎病是由于颈部骨骼、软骨、韧带的退行性变而累及周围或者临近的脊髓、神经根、血管及软组织，并由此引起的一系列症状。颈椎病是中老年人的常见病和多发病，随着人们生活方式的改变，该病在年轻人中正在逐渐增多。颈臂综合症：各种原因引起颈肩上肢自发性疼痛、运动痛及压痛称为颈臂综合症（cervicobrachia syndromel ）。多见于根性颈椎病引起的颈肩臂部的疼痛，多见于中年人，疼痛有时非常严重。颈椎病的病因？颈椎在日常生活中有活动频繁、负重大及结构薄弱等特点，加之长期的劳损和随着年龄增长出现的老化，容易出现颈椎间盘突出、骨质增生、韧带钙化等病理变化，相应的神经、血管及组织受压，从而出现临床症状。如果日常生活中不注意良好的姿势如睡眠时枕头是否合适，长期应用电脑、看电视等，都会加重颈椎的损伤。颈椎病的分型及临床特点？1颈型颈椎病：是最为常见的一种类型。急性发作时常被群众俗称为“落枕”，多因睡眠时头颈部位置不当、受寒或者扭伤引起。患者多为持续性酸痛或者钻痛，头颈部活动时疼痛加重。疼痛部位在深部，可累及项部，肩部和上背部，常伴有颈部僵硬感。2神经根型颈椎病：发病率仅次于颈型。疼痛多局限于一侧，其性质为钻痛或者刀割样，也可以是持续性隐痛或者酸痛，向肩部、臂部甚至手指放射。当患者咳嗽、打喷嚏及颈部过伸过屈时疼痛加重。部分患者有手臂麻木、蚁走感。3椎动脉型颈椎病：由于颈椎形成骨刺或者半脱位而压迫了椎动脉，出现椎基底动脉供血不足的表现，最长见得症状是眩晕，头疼和视觉障碍。头痛的部位多为枕部，常在扭头或者过度转动头部时出现眩晕，严重时可有恶心、呕吐、出汗等。视觉障碍主要变现为视力减弱。4交感型颈椎病：颈椎病变直接或假间接压迫交感神经导致该病。也可出现疼痛、恶心、头晕、呕吐等症状。特征性的心曲疼痛是其特点，应与心绞痛鉴别。头颈部转动、高举手臂、咳嗽等动作时疼痛加重，含服硝酸甘油无效。5脊髓型颈椎病：该型发病率较低，主要是颈椎病变引起椎管狭窄对脊髓的直接压迫造成。主要特征是进行性的双下肢麻木、发冷、疼痛和发力。患者可出现“踩棉花”样的感觉，步态不稳，易摔倒。6混合型颈椎病：临床上最为常见，多数病例是既有神经根型又伴有交感型，也可伴其他几型。不过临床变现往往以其中一型为主。如何诊断颈椎病？近年来，由于临床对该病的病因，病理机制有了深入的了解和先进的诊断手段，特别是通过X线，特别是很磁共振（MRI）技术，加上患者的典型临床症状不难诊断该病。罹患该病的年龄也逐渐年轻化，已不单属于老年常见疾病。颈椎病的治疗1一般治疗：急性期应注意卧床休息，避免剧烈活动。可采用局部热敷，颈部制动等措施缓解不适。应避免日常不良姿势如长时间使用电脑、电视、睡觉姿势不良等。可适当参加游泳等对颈椎有利的活动。2物理治疗：有一定疗效，可采用超激光照射微波治疗，有消炎、止痛的作用。3针灸或者TENS治疗：可选局部痛点（阿是穴）或者大椎、风池等穴位治疗。近年来采用TENS疗法，将电极板置于患侧颈肩肌肉紧张疼痛处及压痛点，每日一次，每次刺激20分钟可取得良好效果。4药物治疗：初期内服药物治疗有一定止痛效果，急性期可加用激素治疗。维生素B1、B12有营养神经的作用，多无不良反应，可作为常规辅助用药。5神经阻滞疗法：是治疗本病中立竿见影且效果确切的一种方法。将局部麻醉药物与激素或其他抗炎药物直接注射于病灶，可迅速止痛，随后炎症组织恢复、肌肉松弛、并使颈部和上胸部的血运改善。长期以来，颈椎病被很多学者和大众简单地认为是增生的骨刺压迫神经组织后引起的各种症状，然而越来越多的证据表明，引起疼痛等诸多症状的真正元凶并不是增生的骨刺或脱出的间盘，而是脊髓和脊神经周围的软组织发生的无菌性炎症反应，炎症组织通过释放大量的炎症介质，包括氢粒子、钾离子和缓激肽等直接刺激神经组织，从而引起严重的疼痛反应。因此疼痛治疗的目标不应是消除骨刺或还纳脱出的椎间盘，而是减轻或消除病灶的炎症反应。根据这一原理，安建雄主任和严相默教授领导的清华大学第二附属（玉泉）医院疼痛治疗团队，采取椎间孔阻滞、肩胛上神经阻滞、颈部硬膜外阻滞和星状神经节阻滞疗法等治疗各种类型的颈椎病和颈肩综合症患者达数千例，约90%以上的患者痊愈或缓解。本疗法特别适用于伴有严重疼痛的颈肩臂综合症。6手术治疗：各种非手术治疗方法无效的患者且症状逐渐加重可考虑手术治疗。手术疗法特别适用于脊髓型颈椎病。电子邮件：anjianxiong@yahoo.com; 网站：中国疼痛中心 http://www.sjttzx.com；www.chinapain.org（庞晓林 安建雄 文）

世界卫生组织（WHO)日前发布了第十一修订本的国际疾病分类。慢性疼痛有了疾病编码。对疼痛病患者带来福音。国际疾病分类，是根据疾病或死因的某些特征，来分类和编码的一个系统。它的导向是医保，中国卫健委会在四、五年之后向全国推广，因为世卫要求成员国从2022年起使用这个新版本，而中国是它的成员国之一。可以预见，不久的将来，慢性疼痛疾病将在全球范围内受到重视，符合其内在规律的诊断、评估、治疗和康复体系，将很快就会建立起来。其实国内早在2007年，卫医发227号文件就明确设立疼痛科，规定其主要业务范围是慢性疼痛的诊断治疗，要比世卫早11年之久。1.疼痛科是什么样的科？2007年7月16日，国家卫生部发布了“关于在医疗机构诊疗科目中增加‘疼痛科’诊疗科目的通知”（卫医发[2007]227号）。在目前医疗机构诊疗科目名录中增加一级诊疗科目疼痛科，代码：27，疼痛科的主要业务范围为慢性疼痛的诊断治疗。2.何谓慢性疼痛的诊断治疗慢性疼痛是指持续一个月以上（以前为三个月或半年）的疼痛，也有人把慢性疼痛比喻为一种不死的癌症。目前，中国至少有一亿以上的慢性疼痛患者。主要包括：1.慢性原发性疼痛的诊断治疗2. 慢性癌痛的诊断治疗3. 慢性手术后和创伤后疼痛的诊断治疗4. 慢性神经病理性疼痛的诊断治疗5. 慢性头痛和口面部疼痛的诊断治疗6. 慢性内脏疼痛的诊断治疗7. 慢性肌肉骨骼疼痛的诊断治疗1.慢性原发性疼痛包括 弥漫性慢性原发性疼痛（如纤维肌痛症）和 局限性慢性原发性疼痛（如非特异性背痛，慢性盆腔疼痛），以及其他慢性原发性疼痛2. 慢性癌痛：主要为1）由癌症或转移引起的慢性疼痛；2）化疗引起的慢性疼痛（原根分类：神经病理性疼痛）；3）手术导致的慢性疼痛（原根分类：慢性手术后和创伤后疼痛）；4）放疗引起的慢性疼痛，以及其他与癌症相关的慢性疼痛。3. 慢性手术后和创伤后疼痛：手术后或某些创伤后，疼痛持续超过正常的愈合期，疼痛超过3个月；排除性诊断，除外其他疼痛（感染，恶性肿瘤），以前存在的疼痛；手术后和创伤后疼痛通常是神经病理性疼痛或神经病理性疼痛成分，比伤害感受性疼痛更为剧烈，对生活质量的负面影响也更明显。4. 慢性神经病理性疼痛：慢性神经病理性疼痛系躯体感觉神经系统的损伤或疾病所致 ；诊断需要典型的临床表现和神经系统损伤的病史，如神经创伤、糖尿病神经病变，以及疼痛范围符合神经解剖学的分布；需要提供与受损神经分布区域相一致的阴性或阳性感觉体征；分类诊断条目中进一步分为末梢性或中枢性神经病理性疼痛。包括：1）末梢神经病理性疼痛；2）中枢神经病理性疼痛；3）其他神经病理性疼痛；4）非特异性神经病理性疼痛。5.慢性头痛和口面部疼痛：头痛或口面部疼痛一天中至少多半天发作，并持续至少3个月；依据头痛的表现或口面部的表现进行诊断，包括了最常见的慢性头痛；有些口面部疼痛可表现为持续性特发性口面部疼痛，以及灼口综合症；此“慢性”的定义已经对慢性头痛进行了扩展。1）慢性原发性头痛；2）慢性继发性头痛；3）慢性口面部疼痛；4）非特异性头痛和口面部疼痛。6. 慢性内脏疼痛特异性慢性内脏疼痛 ：指持续性或反复发作性的疼痛，源于头、颈部位，胸，腹和盆腔内脏器官；内脏疼痛通常由来自躯体壁层组织感受（皮肤，皮下，肌肉），该区域接受内脏相同的感觉神经分布（牵涉性内脏疼痛）；躯体壁层区域通常会发生继发性痛觉过敏；疼痛程度可能与内脏损伤或伤害性内脏刺激的程度无关；内脏疼痛根据主要的机制划分为持续性炎症，血管机制（缺血，血栓），梗阻和膨胀，牵拉和压迫，复合机制（即梗阻和炎症同时存在），以及其他部位的牵涉等。7. 慢性肌肉骨骼疼痛非特异性肌肉骨骼疼痛：指持续性或复发性的疼痛，作为疾病过程一部分直接影响到骨骼，肌肉或相关的软组织；此类型的疼痛仅限于伤害感受性疼痛，躯体牵涉疼痛；包括感染性，自身免疫性和代谢性病因导致的持续性炎症，以及结构性改变影响骨骼、关节、肌腱和肌肉的疼痛；表现为明显的肌肉骨骼疼痛，而病因不完全清楚的，例如非特异性背痛被包括在慢性原发性疼痛部分。本文系王祥瑞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。