唐燕锋医生的科普号

胃复春联合复方尿囊素、多维片对萎缩性胃炎伴肠上皮化生逆转治疗的效果评估唐燕锋，邵君，俞庆宪，许佳怡，周静（上海市黄浦区东南医院内科，上海 200023）摘要：目的探讨胃粘膜萎缩伴肠上皮化生与慢性胃炎的关系，同时评价药物联合治疗对逆转萎缩和肠上皮化生的疗效。方法内镜病理活检诊断为慢性胃炎伴萎缩和肠上皮化生的患者，随机化分为两组，对照组（n=56）单用胃复春治疗，治疗组（n=58）采用胃复春、多维片、复方尿囊素联合治疗，疗程均为6个月，之后复查胃镜及病理活检。结果复查胃镜及活检显示，治疗后，治疗组、对照组分别有10例、3例萎缩阳性转为阴性，治疗组萎缩逆转率显著高于对照组（P＜0.05）。治疗组、对照组分别有20例、8例肠上皮化生转阴性，治疗组肠化逆转率显著高于对照组（P<0.05）。进一步按照萎缩程度、肠化程度比较，治疗组胃粘膜萎缩程度、肠化程度和对照组相比均显著减轻（P＜0.05）。对照组治疗后胃粘膜肠化程度较治疗前显著减轻（P＜0.05），但萎缩程度差异无统计学意义（p>0.05）。结论恰当的药物治疗有助于逆转慢性胃炎的萎缩和肠上皮化生，同时胃复春联合使用多维片、复方尿囊素的治疗效果明显优于胃复春的单药治疗，部分病例有显著的效果。关键词：慢性胃炎；萎缩；肠上皮化生；复方尿囊素；联合治疗中图分类号：R932 R735.2 文献标志码：A 文章编号：Evaluation on the curative effect of Weifuchun tablet combined with compound allantoin、multi-vitamin B tablet to the chronic atrophic gastritis with intestinal metaplasiaTANG Yan-feng, SHAO Jun, YU Qing-xian, XV Jia-yi, ZHOU Jing(Department of internal medicine, Dongnan hospital of Huangpu District, Shanghai 200023，China)Abstract：ObjectiveTo investigate the relationship between gastric mucosal atrophy with intestinal metaplasia and chronic gastritis, and to evaluate the treatment effect of combined drug therapy on atrophy and intestinal metaplasia.MethodsThe patients of chronic gastritis with atrophy and intestinal epithelial metaplasia, diagnosed by endoscopic pathological biopsy, are randomly divided into two groups: the control group (n = 56)with Weifuchun and the treatment group (n = 58) with Weifuchun、multi-vitamin B tablet and compound allantoin. We recheck the gastroscopy and biopsy after six-month treatment.ResultAfter the treatment, we recheck gastroscope and biopsy, the results of 10 cases in treatment group and 3 cases in control group are from atrophy positive to negative, the cure rate of atrophy in the treatment group is significantly higher than the control group (P＜0.05). The results of 20 cases in treatment group and 8 cases in control group are from intestinal metaplasia positive to negative. The cure rate of intestinal metaplasia in treatment group is significantly higher than the control group (P＜0.05).According to the results of atrophy and intestinal metaplasia, the positive rate of the treatment group is significantly reduced than that of the control group(P＜0.05). After the treatment, the positive rate of intestinal metaplasia in the control group is also significantly reduced than before(P＜0.05), but="" the="" results="" of="" atrophy="" has="" no="" statistical="" p="">0.05).ConclusionAppropriate drug therapy is useful to treat the chronic gastritis atrophy and intestinal metaplasia. Combined with Weifuchun, multi-vitamin B tablet and compound allantoin, the treatment effect is significantly better than that of Weifuchun alone, especially in some cases.Key words:chronic gastritis; atrophy; intestinal metaplasia; compound allantoin; combined therapy胃粘膜萎缩伴肠上皮化生（简称肠化）属于很常见的一种胃粘膜癌前病变，萎缩主要是指胃粘膜固有腺体数目的减少甚至消失，若伴有中重度肠上皮化生，甚至是上皮内瘤变，将成为胃癌高危人群。CAG严重危害人们的身体健康，2010年WHO将其定义为“癌前疾病”，并将在此基础上伴发肠上皮化生称为“癌前病变”。日本利用胃癌风险指数评估胃癌前病变与胃癌的发展关系时得出结论：肠化生是肠型胃癌发生的唯一条件[1]。因此，从胃癌一级预防的角度出发，干扰阻断CAG伴肠化的发生、发展，从而采取治疗措施及规律服药是促使胃癌前病变患者发生良性转归的重要因素[2]，如果能够通过药物治疗有效预防或逆转，必将有效阻止胃粘膜癌前病变的进一步发生发展，从而明显降低癌变率。因此，我们需要寻求一套有效的治疗方案，减轻相关患者胃粘膜病变的恶性进展，并尽可能逆转这些不良的病理改变，改善胃的功能、减少胃癌的发病率。当前此类临床研究较少，缺乏统一共识，尚无突破性进展，亦未被临床广泛推广。本文拟从临床角度出发，对慢性胃炎伴有的萎缩、肠上皮化生作一系统性分析与研究，并探讨药物联合治疗对其二级预防与转归的效果。1资料和方法1.1病例选择本研究为前瞻性研究，采用随机对照的方法。选择我院2014年2月-2015年9月行胃镜检查明确诊断为慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生的门诊患者。入选标准：1年龄<75岁，2内镜病理提示萎缩、肠上皮化生，临床伴消化不良等相关症状。幽门螺杆菌感染的诊断标准：采用胃镜下钳取胃粘膜组织快速尿素酶试验阳性者(试纸法)，和/或病理检测结果幽门螺杆菌感染阳性者，否则为阴性。排除标准：年龄≥75岁，胃镜和(或)病理诊断有上消化道溃疡、食管癌、胃癌及其它上消化道非上皮性肿瘤者。本研究经黄埔区卫计委及医院的伦理委员会审批核准（HKW201428），所有被课题纳入的患者，均详细告知治疗方案，采取开放性研究。1.2药物胃复春片，规格：0.36 g/片，杭州胡庆余堂药业有限公司生产，生产批号： 1112305，多维片，规格：60片/瓶，中美上海施贵宝制药有限公司生产，生产批号：AAA6962，复方尿囊素，规格：30片/盒，江苏正大丰海制药有限公司生产，生产批号：12071810。1.3治疗方法采用随机数表法，将符合入选标准的114例患者随机分为2组，治疗组(n=58) 口服胃复春 (一日3 次，每次4 片)、多维片(一日1次，每次1片) 和复方尿囊素片(一日早晚2次，每次3片) 联合治疗；对照组 (n=56) 口服胃复春 (一日3次，每次4片)单药治疗，疗程均为6个月。之后胃镜随访复查，并由同一医师在相同的胃窦部，适当增加活检标本，以尽可能减少活检的偶然性，增加前后的可比性。对合并有幽门螺杆菌感染者，治疗前先行抗幽门螺杆菌四联根治治疗2周(奥美拉唑、阿莫西林/克拉霉素、替硝唑、铋剂)。1.4疗效评价标准治疗前后在胃镜直视下于胃窦距幽门口约2cm处的大弯、小弯、前壁和后壁各取一块粘膜活检（共4块），以考核疗效，粘膜的炎症程度、萎缩、肠化按Whitehead标准，分为轻（+），中（++），重（+++）1.5统计学方法采用 SPSS 20.0软件进行分析，计量资料采用均值±标准差表示，差异显著性采用t检验，计数资料采用χ2检验，以 P<0.05为差异具有统计学意义。2结果2.1患者一般情况共114例患者纳入本研究，采用随机表法将慢性萎缩性伴有肠上皮化生的患者对照组并未使用安慰剂，分为治疗组（n=58）和对照组（n=56）。114例患者初次病理诊断全部为慢性萎缩性胃炎合并有肠上皮化生。两组患者平均年龄、性别构成、吸烟、饮酒的差异均无统计学意义（P>0.05），两组具有可比性（表1）。表1 两组患者一般情况比较治疗组（n=58）对照组（n=56）P值性别（男/女）24/3421/350.705年龄（±s；岁）57.29±7.6860.00±5.850.078吸烟n（%）17/5815/560.464饮酒n（%）21/5818/560.6962.2两组患者治疗前后病理炎症程度的比较 治疗前，治疗组与对照组慢性炎症程度差异无统计学意义（χ2=5.172，P=0.075）。治疗后，治疗组慢性炎症程度较治疗前显著减轻（χ2=21.022，P=0.000）。治疗后，对照组慢性炎症程度较治疗前差异无统计学意义（χ2=5.405，P=0.067）（表2）。表2 两组患者治疗前后病理炎症程度及转归的比较组别例数（n）治疗前（n）治疗后（n）阴性轻度中度重度阴性轻度中度重度治疗组58053518019372对照组56093980193342.3两组患者治疗后萎缩与肠上皮化生的转归 治疗前，治疗组和对照组萎缩、肠上皮化生程度差异无统计学意义（χ2=2.559，P=0.278；χ2=1.278，P=0.528）。治疗后，治疗组、对照组分别有10例（17.24%）、3例（5.36%）萎缩阳性转为阴性，治疗组萎缩逆转率显著高于对照组（χ2=3.983，P=0.046）。治疗后，治疗组、对照组分别有20例（34.48%）、8例（14.29%）肠上皮化生转阴性，治疗组肠化逆转率显著高于对照组（χ2=6.272，P=0.012）。进一步按照萎缩程度、肠化程度比较，治疗后，治疗组胃粘膜萎缩程度、肠化程度和对照组相比显著减轻（χ2=14.856，P=0.002；χ2=11.469，P=0.009）。治疗组治疗后胃粘膜萎缩程度、肠化程度较治疗前显著减轻（χ2=41.970，P=0.000；χ2=32.253，P=0.000）。对照组治疗后胃粘膜肠化程度较治疗前显著减轻（χ2=8.949，P=0.03），但萎缩程度差异无统计学意义（χ2=4.308，P=0.230）（见表3、表4）。表3 两组患者治疗前后病理萎缩程度及转归的比较组别例数（n）治疗前（n）治疗后（n）阴性轻度中度重度阴性轻度中度重度治疗组58017374104080对照组56024302328241表4 两组患者治疗前后病理肠化生程度及转归的比较组别例数（n）治疗前（n）治疗后（n）阴性轻度中度重度阴性轻度中度重度治疗组58030199202936对照组560331858301353讨论慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是消化系统常见疾病之一，主要是指胃粘膜的固有腺体数目减少甚至消失，并且往往伴有广泛的肠上皮化生(intestinal metaplasia，IM)和上皮内瘤变(intraepithelial neoplasia, IN)。内镜下可表现为粘膜变薄、变粗糙，可有颗粒状改变，同时粘膜下可明显透见血管纹理；病理下的典型表现为幽门腺大部分萎缩消失，胃小凹延长，出现大量充满粘液的杯状细胞（见图1、图2）。目前认为CAG的发生是一个多病因综合作用的、漫长的、多阶段、多基因的变异积累过程。随着对CAG的深入研究，其演变规律“正常胃粘膜→炎症→萎缩→肠化→上皮内瘤变→胃癌(gastric cancer，GC)”已被临床所公认。肠化是机体组织对环境刺激所进行的一种适应性改变，在特定条件下，这种转化是可以逆转或清除的，因而具有潜在的可逆性[3]。大部分日本研究认为胃粘膜肠化可逆转，Ito等[4]研究CAG伴肠化患者5年以上跟踪观察，经积极治疗后患者肠化生及胃窦、胃体腺体萎缩均可明显改善，同时患者血清蛋白酶增加，表明其为可逆过程。因此，如果萎缩、肠化生可以预防或逆转，将对于降低胃癌的发病率有实质性意义。总之，正确诊断和有效治疗CAG伴肠化对改善预后有十分重要的意义，亦是预防和早期发现胃癌的重要举措。CAG是很常见的慢性胃粘膜病变，目前普遍认为萎缩性胃炎和肠型胃癌关系密切，越来越受到医疗界的重视，为目前研究的热点[5]。WHO已将其列为胃癌癌前疾病[6]，特别是伴有肠上皮化生和上皮内瘤变的患者癌变危险性更大[7]。65岁以上老年患者肠化率达90％以上，胃癌仍然是目前世界上最常见的恶性肿瘤之一，占肿瘤死亡率的第二位[8]。国内外均有学者提出[9]，I级预防胃癌的发生，在于深入了解胃癌前病变，并为胃癌的I级预防提供科学依据。目前已证实环氧合酶-2(COX-2)抑制剂是预防胃癌的有效药物，但不良反应和费用问题使其在临床上的应用受到不少限制[10]。胃复春是目前临床应用较为广泛的治疗萎缩性胃炎的中成药，主要由红参、香茶菜、枳壳组成。红参、香茶菜具有行气、活血、清热、解毒作用，能改善胃粘膜病变部位血液循环，消除炎症，修复胃浅表粘膜损伤。枳壳能理气、化痰、消积除痞，既可滋补滞气之弊，又有加强活血散瘀之功，能促进胃粘膜再生[11]。芦兰等[12]采用胃复春治疗胃癌前病变患者47例，结果显示胃复春对上皮内瘤变和肠皮化生的临床病理有效率达66.0％，显著高于对照的40.8％，提示胃复春对胃癌前病变有较好的疗效。根除幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori，Hp)和某些具有生物活性功能的维生素，如维生素C、B组维生素以及微量元素硒对治疗CAG伴肠化有一定作用。鉴于发生胃粘膜萎缩时，胃酸分泌减少，胃内微环境改变而有利于内源性致癌物形成，此时补充抗氧化剂可能对萎缩和肠化生的逆转起有益作用。有研究发现长期补充抗氧化剂、维生素、叶酸、胡萝卜素对预防和阻断慢性萎缩性胃炎有一定作用。Correa[13]等对哥伦比亚胃癌高发区852名萎缩性胃炎和肠化生病人用根治幽门螺杆菌和（或）补充维生素C或β2胡萝卜素进行干预治疗，随访72个月，结果显示，根除幽门螺杆菌、补充维生素C或β2胡萝卜素对萎缩和肠化均有显著改善作用，但根除幽门螺杆菌合并补充抗氧化剂似乎并不能进一步提高疗效。有一项小样本对比研究显示，根除幽门螺杆菌后补充维生素C组6个月时的肠化生消失率显著高于仅根除幽门螺杆菌组。研究[14]表明，根除H．pylori可使部分功能性消化不良、上腹疼痛为主患者的症状改善更显著。关于根除H．pylori是否可改善甚至逆转胃粘膜肠化尚无定论，多个分析显示根除H.pylori能明显改善胃粘膜炎症并且减轻胃粘膜萎缩，但肠化似乎难以逆转[15,16]；相反，有研究指出，根除H.pylori能有效改善甚至逆转肠化[17]。复方尿囊素片是近年来欧美国家常用的胃肠粘膜修复剂，长期研究表明其可有效促进胃炎周围小血管再生、粘膜上皮组织及肉芽组织的生长，促进胃炎愈合。复方尿囊素片是尿囊素与氢氧化铝的混合物，尿囊素有保护胃粘膜、促进上皮细胞生长、促进粘液合成及分泌的功能，氢氧化铝有抗酸、吸着、局部止血[18]保护粘膜等作用，因此复方尿囊素不仅可中和胃酸、保护胃粘膜，还能促进、修复胃粘膜。尿囊素可明显提高胃粘膜组织中前列腺素（PGE）２水平，具有防止或减轻有害物质对胃粘膜细胞损伤和致死作用的能力[19]。萎缩性胃炎患者经常存在食物长时间滞留胃内的现象，从而加重胃粘膜的炎症反应和损伤，而长期反复加重的炎症正是胃粘膜退化和癌变的主要因素。所以通过长期小剂量服用复方尿囊素，可以有效控制胃粘膜的炎性损伤，进而促进粘膜的修复，阻止胃病的发展。临床上复方尿囊素被普遍用于消化道炎症和溃疡性病变的治疗，而本研究将其用于萎缩性胃炎伴癌前病变的治疗，希望为萎缩性胃炎伴肠化生的治疗提供新的临床思路。本研究所采用的三类药物，均有费用低廉、服用方便、易于推广和不担心毒副作用的特点，并属于中西医结合治疗。课题收集的114例慢性萎缩性胃炎合并肠化生的患者中，轻度胃炎14例，中度胃炎74例，重度胃炎26例，说明慢性萎缩性胃炎合并肠化并不一定伴随较重的炎症表现。此外，研究结果发现，胃复春联合多维片、复方尿囊素在慢性萎缩性胃炎合并肠化生的组织病理学改善等方面均优于胃复春单药治疗。本研究结果提示，治疗后，治疗组、对照组分别有20例（34.48%）、8例（14.29%）肠上皮化生转阴性，治疗组肠化逆转率显著高于对照组。但再计算萎缩的逆转情况，治疗后，治疗组、对照组分别只有10例（17.24%）、3例（5.36%）萎缩阳性转为阴性，明显低于肠化生的逆转率，进一步按照萎缩程度、肠化程度比较，治疗后，治疗组胃粘膜萎缩程度、肠化程度和对照组相比显著减轻，治疗组治疗后胃粘膜萎缩程度、肠化程度较治疗前显著减轻。对照组治疗后胃粘膜肠化程度较治疗前显著减轻，但萎缩程度差异无统计学意义。研究结果表明，经治疗，CAG和肠化生可以得到适当的改善，甚至有部分病例可以逆转，并且联合治疗的效果优于单药治疗，但当CAG伴肠化生时，逆转机会会进一步减小。本研究采用开放性设计，对治疗的必要性、意义和方案均详细告知患者，所以，对照组中未设置安慰剂组，患者更容易接受治疗方案，提高课题的可操作性，也不违反医学伦理学的原则，因此研究过程中没有出现失访病例。因而本文以显效率代替总有效率作疗效的统计学分析，本文用病理结果客观评估病情的变化情况，这样大大减少因未设置盲法而产生的偏倚。但由于医院规模及来院就诊的病员限制，本研究收集的病人肠化生以轻中度为主，试验纳入标准、病例数、活检部位的差异等，以上均可以影响胃粘膜病理中萎缩、肠化改善，因此胃复春联合复方尿囊素、多维片对中重度萎缩伴肠化的改善情况还有待进一步研究。4结论恰当的药物治疗可有效逆转慢性胃炎伴有的萎缩和肠上皮化生。胃复春联合多维片、复方尿囊素治疗效果明显优于胃复春单药治疗，值得临床借鉴与推广。参考文献：[1]Shimoyama T，Fukuda S，Tanaka M，et a1．Evaluation of the applicability of the gastric carcinoma risk index for intestinal type cancer inJapanese patients infected with Helicobacter pylori．Virchows Arch，2000，436(6)：585-587[2]Zhou L，Zhao Y，Zhu W，et a1．Influencing factors of reverse of gastric precancerous lesions：a retrospective cohort study．Chin J Public Health，2013，29(8)：1154-1158.周亮，赵瑶，朱伟，等．胃癌前病变转归影响因素回顾性队列研究．中国公共卫生，2013，29(8)：1154-1158．[3]Tosh D．Slack JM．How cells change their phenotype．Nat RelMol Cell Biol，2002，3(3)：187-194．[4]Ito M,Haruma K,Kamada T,et al．Helicobacter pylori eradication therapy improves atrophic gastritis and intestinal metaplasia：a 5-year prospective study on patients with atrophic gastritis．Aliment Pharmacol Ther.2002，16(8)：1449-1456．[5]赵霞，潘华峰，刘静．慢性萎缩性胃炎与细胞凋亡和增殖的研究进展．江西中医学院学报2005；17：79-80.[6]Genta RM．Atrophy and atrophic gastritis：one step beyond the Sydney system．Ital，Gastroenterol Hepatol 1998；30 Suppl 3：S273．S275.[7]葛振华，周凡，谢冰颖，王若愚，陈娟，李生强．慢性胃炎肠化生CD44、CD44V6及Cyclin D1、Cyclin E表达和意义．中国组织化学与细胞化学杂志2007；16：649-653.[8]Shah MA，Schwartz GK．Treatment of metastatic esophagus and gastric cancer．Semin Oncol 2004；31：574-587.[9]Wenger NK，Lewis SJ，Welty FK，Herrington DM, Bittner V．Beneficial effects of aggressive low density lipoprotein cholesterol lowering in women with stable coronary heart disease in the Treating to New Targets(TNT)study．Heart 2008；94：434—439.[10]Nardone G，Rocco A．Chemoprevention of gastric cancer：role of COX-2 inhibitors and other agents，2004；22(4)：320-326.[11]周桑玉，殷文惠，冯仁秀．胃复春联合麦滋林-S治疗Hp阴性萎缩性胃炎的疗效观察．中华全科医学，2012；10(6)：865-66.[12]芦兰，金建军，刑鲁奇，等．胃复春治疗胃癌前病变的疗效观察．河南科技大学学报(医学版)，2010；28(2)：86-88[13]Correa P,Fontham ET,Bravo JC,etal.Chemoprevention of gastric dysplasia: randomized trial of antioxidant supplements and anti-helicobacter pyloritherapy.J Nat Cancer Inst,2000；92(23):1881-1888[14]Lan L，Yu J，Chen YL，et al. Symptom-based tendencies of Hellcobacter pylori eradication in patients with functional dyspepsia[J].World J Gastroenterol，2011，17(2I)：3242-3247．[15]Wang J，Xu L，Shi R，et a1．Gastric atrophy and intestinal metaplasiabefore and after Helicobacter pylori eradication：a meta-analysis[J].Digestion，2011，83(4)：253-260．[16]Zhou Y，Zhou ZJ，Xu QH．Effect of Helicobacter pylori eradication on gastric atrophy and intestinal metaplasia in patients with atrophic gastritis．World Chinese Journal of Digestology，2013，21(21)：2086-2090周颖，周忠杰，许琦华．幽门螺杆菌根除对胃粘膜萎缩和肠上皮化生的影响．世界华人消化杂志，2013，21(21)：2086-2090．[17]Wang R，Jiang K，Wang BM，et a1．Changes of gastric intestinal metaplasia after Helicobacter pylori eradication.Tianjin Med J，2011，39(4)：322-324．王锐．姜葵，王邦茂，等．根除幽门螺杆菌后胃粘膜肠上皮化生的变化．天津医药，2011，39(4)：322-24[18]周世明,林小英,王利娟.复方尿囊素片联合奥美拉哩治疗糜烂性胃炎疗效观察．浙江医学,2009；31(6 ): 85-86.[19]程流芳,赵永伟,孙国辉,等．尿囊素铝颗粒治疗胃炎及消化胜溃疡的疗效及安全性．中国新药杂志,2004；13(11): 1043-1046.作者简介：唐燕锋，黄浦区东南医院 消化内科主治医师，主要从事消化系统炎症、功能、肿瘤及消化内镜的诊治工作。邵 君，浦东新区周浦医院 老年科主治医师俞庆宪，黄浦区东南医院 消化内科主任医师许佳怡，黄浦区东南医院 老年科主治医师周 静，黄浦区东南医院 消化内镜室主管护师通讯作者：唐燕锋 E-mail 961584304@qq.com邵 君 E-mail 93445778@qq.com基金项目：上海市黄浦区卫生和计划生育委员会和科学技术委员会科研基金（项目编号：HKW201428）

唐燕锋，邵君，俞庆宪，汪建平（上海市黄浦区东南医院内科，上海 200023）摘要： 目的通过114例慢性萎缩性胃炎病例分析，探讨胃粘膜萎缩与肠上皮化生与H．Pylori感染的病理变化的相关性，旨在为临床治疗提供参考依据。方法通过对慢性萎缩性胃炎（CAG）、胃粘膜肠上皮化生的病例的临床症状、胃镜检查结果、病理标本进行对照、统计学分析。结果结果显示胃粘膜萎缩合并肠化生中，女性多于男性（P<0.05），胃粘膜萎缩伴肠上皮化生的HP阳性率为44.74％，而肠上皮化生的严重程度与HP阳性率无明显差异(P>0.05)。萎缩程度各组间HP阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05).结论HP感染与慢性萎缩性胃炎及肠上皮化生的发生发展有显著关系。但HP感染可能不影响肠化和萎缩的严重程度。对于慢性胃粘膜萎缩伴有肠上皮化生者，合并HP感染患者需加强监测和定期随访。关键词幽门螺旋杆菌感染；慢性萎缩性胃炎；胃肠上皮化生中图分类号：R932 R735.2 文献标志码：A 文章编号：The relationship between Helicobacter pylori infection and gastric mucosal atrophy and intestinal metaplasiaTang Yanfeng, Shao Jun, Yu Qingxian(Department of Medicine, Shanghai Huangpu District Dongnan Hospital, Shanghai 200023,China)Abstract:objectiveAnalysed 114 cases of atraphy of gastritis, the correlation between gastric mucosal atrophy and intestinal metaplasia and Helicobacter pylori (H.Pylori) infection was discussed. The aim was to provide reference for clinical treatment.MethodsThrough the cases of chronic atrophic gastritis (CAG), gastric mucosal intestinal metaplasia of the clinical symptoms, endoscopic examination results, pathological specimens were compared, statistical analysis.ResultsThe results show that atraphy of gastric mucosa with intestinal metaplasia in woman is morn than in man(p< 0.05), the atrophy of gastric mucosa with intestinal epithelial metaplasia of HP positive rate was 44.74%, but there was no significant difference in the severity of intestinal metaplasia (HP) between the severity of intestinal metaplasia (P>0.05). There was no significant difference in HP positive rates between the groups (P>0.05).ConclusionHP infection was significantly associated with the occurrence and development of chronic atrophic gastritis and intestinal metaplasia. But HP infection may not affect the severity of intestinal metaplasia and atrophy. For chronic atrophic gastric mucosa with intestinal epithelial metaplasia, with HP infection need to strengthen the monitoring and regular follow-up.Key words: Helicobacter pylori infection; chronic atrophic gastritis; gastric intestinal metaplasia0 引言慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是消化系统常见疾病之一，属于胃组织最常见的一种癌前疾病，主要是指胃的固有腺体数目减少甚至消失，并且往往伴有广泛的肠上皮化生(intestinal metaplasia，IM)和上皮内瘤变(intraepithelial neoplasia, IN)。1978年WHO将其列为胃癌前状态[1]，其中CAG伴肠化在人群中十分普遍，65岁以上老年患者肠化率达到90%以上[2]，其癌变过程涉及到多种癌基因的激活。H．Pylori感染可导致胃粘膜的炎症．长期感染则进一步引起萎缩肠化，是肠型胃癌的主要病因之一。慢性萎缩性胃炎的发生是H．Pylori感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。在不同国家或地区的人群中，慢性萎缩性胃炎的患病率大不相同；此差异不但与个地区H．Pylori感染率差异有关，也与感染的H．Pylori毒力基因差异、环境因素不同和遗传背景差异有关。胃癌高发区慢性萎缩性胃炎的患病率高于胃癌低发率。许多研究证明，CAGH．Pylori的感染率很高，其感染与CAG的发病与转归也有密切相关性。本课题研究为了探讨胃粘膜萎缩与肠上皮化生与H．Pylori感染的病理变化的相关性，并为CAG伴肠化早期癌变的发病过程提供临床依据。1材料和方法1.1研究对象：通过收集自2014年2月-2015年9月来我院就诊并经胃镜及粘膜病理活检诊断为慢性萎缩性胃炎伴肠化的患者，入选标准：1年龄<75岁，2内镜病理提示萎缩、肠上皮化生，临床伴消化不良等相关症状。排除标准：年龄≥75岁，胃镜和(或)病理诊断有上消化道溃疡、食管癌、胃癌及其它上消化道非上皮性肿瘤者。1.2H．Pylori感染的诊断标准：采用胃镜下钳取组织快速尿素酶试验 (试纸法)和病理检测结果H．Pylori感染阳性者，否则为阴性。1.3慢性萎缩性胃炎伴有肠化的病理诊断标准：目前采用直观模拟评分法（我院病理活检统一送上海市中山医院病理科）。萎缩：萎缩程度以胃固有腺体减少各1/3来计算。0固有腺体数无减少；+：固有腺体数减少不超过原有腺体数的1/3；++：固有腺体数减少介于原有腺体数的1/3～2/3之间；+++：固有腺体数减少超过2/3，仅残留少数腺体，甚至完全消失。肠化的标准，0：无肠化；+：肠化区占腺体和表面上皮总面积1/3以下；++：占1/3～2/3；+++：占2/3以上。本文中“+”代表轻度，“++”代表中度，“+++”代表重度。1.4统计学方法 采用 SPSS 20.0软件进行分析，计量资料采用均值±标准差表示，差异显著性采用t检验，计数资料采用χ2检验，以 P<0.05为差异具有统计学意义。2 结果2.1患者的一般资料114例患者。其中，男性46例（40.35%），女性68例（59.65%）；年龄最小43岁，最大72岁，平均年龄58.62岁。胃腺体萎缩情况：轻度42例(36.84％)；中度66例(57.89％);重度6例（5.26%）。 肠上皮化生：轻度58例(50.88％)；中度40例(35.09％)，重度16例（14.35%）。2.2不同程度的胃粘膜萎缩与肠化与HP感染的关系114例慢性萎缩性胃炎合并肠上皮化生中HP阳性者51例(占44.74％)，其中轻度肠上皮化生的HP阳性率为43.1%，中度肠上皮化生的HP阳性率为47.5%，重度肠上皮化生的HP阳性率为43.75%，肠上皮化生各组间比较差异无统计学意义（x2=0.192，P=0.908）；胃腺体轻度萎缩的HP阳性率为40.48%，中度萎缩的HP阳性率为48.48%，重度萎缩的HP阳性率为33.33%，萎缩程度各组间比较差异无统计学意义（x2=0.999，P=0.607）；见表1、表2.表1肠上皮化生严重程度同HP感染的关系分组病例数HP感染病例数感染阳性率（%）轻度582543.10中度401947.5重度16743.75表2萎缩严重程度同HP感染的关系分组病例数HP感染病例数感染阳性率（%）轻度421740.48中度663248.48重度6233.333讨论：胃粘膜萎缩是很常见的胃粘膜病变，目前普遍认为萎缩性胃炎和肠型胃癌关系密切，越来越受到医疗界的重视，为目前研究的热点。WHO已将其列为胃癌癌前疾病，特别是伴有肠上皮化生和上皮内瘤变的患者癌变危险性更大。肠上皮化生是胃粘膜良性病变向胃癌演变的中间过程。不同类型的肠上皮化生是胃粘膜病变的不同阶段[3]，其中HP长期感染与其他因素共同作用可能导致胃癌的发生。胃癌高发区人群HP感染率高[4]，胃癌仍然是目前世界上最常见的恶性肿瘤之一，占肿瘤死亡率的第二位[5]。我国慢性萎缩性胃炎的患病率较高，2011年，由中华医学会消化内镜学分会组织开展了一项横断面调查，纳入包括10个城市、30个中心、共计8907例有消化道症状、经胃镜证实的慢性胃炎患者，结果表明，慢性萎缩性胃炎比例高达23.2%（单多为轻度），胃窦的HP阳性率为33.5%，胃体为23%；胃窦病理提示萎缩者占35.1%，高于内镜提示萎缩的比例（23.2%），伴肠化者占32%，表明我国目前慢性萎缩性胃炎伴肠化的发病率较高。慢性萎缩性胃炎的患病率一般随着年龄的的增加而升高，这主要与HP感染率随年龄的增加而上升有关，萎缩、肠化与“年龄老化”也有一定的关系，这也反应了HP感染产生的免疫反应导致胃粘膜损伤所需的演变过程。HP感染可诱导胃粘膜细胞的凋亡，由此推测HP诱导性细胞凋亡的增强可能为慢性萎缩性胃炎、消化性溃病形成等病理改变时的重要机制之一[6]。Kuipers等发现长期的HP感染会导致萎缩和肠上皮化生，此二者是胃癌发展中显著的危险因素[7]。HP感染几乎都会引起胃粘膜活动性炎症反应；胃粘膜活动性炎症反应的存在高度提示HP感染[8]。长期HP感染所致的炎症反应、免疫反应可使部分患者发生胃粘膜萎缩和肠化[9,10]。宿主(如白细胞介素-1B等细胞因子基因多态性[11,12])、环境（吸烟、高盐饮食等）和HP因素（毒力基因）的协同作用决定了HP感染相关性胃炎的类型以及萎缩和肠化的发生和发展[13]。大部分H．Pylori感染者体内存在与胃粘膜抗原起交叉反应的自身抗体，胃体粘膜组织病理学改变和HP的抗原谱有一定关系。HP的抗原相似程度连同宿主和环境因素影响同慢性胃炎进展到萎缩性胃炎直至胃癌的趋向[14]。HP感染与肠型胃腺癌关系密切。这点在流行病学方面已得到证实。流行病学调查显示某一地区人群中HP感染率的高低与该地区人群患慢性胃炎的机率大小呈正相关[15]。多数慢性胃炎患者无任何症状，少数表现为腹胀、嗳气、纳差等，病人临床症状表现的轻重与内镜诊断的胃黏膜炎症程度无明显相关性[16]。HP长期感染可出现胃黏膜萎缩[17]，胃镜下可见黏膜呈红白或颗粒状、结节状，血管显露，色泽灰暗。最近研究表明持续HP感染可使胃黏膜在反复损伤与修复过程中向萎缩性胃炎、肠上皮化生和上皮内瘤变发展[18]。目前更多的研究表明，根除HP可能减缓癌变进程和降低胃癌发病率，但最佳干预时间为胃癌前病变（包括萎缩、肠化和上皮内瘤变）发生前，HP感染有促进慢性萎缩性胃炎发展为胃癌的作用[19]。根除HP可以明显减缓癌前病变的进展，并有可能减少胃癌发生的危险[20,21]。Meta分析表明，根除HP可使部分患者的胃粘膜萎缩得到逆转，但肠化似乎难以逆转[22,23]。一些因素可影响萎缩、肠化逆转的判断，如活检部位差异、随访时间的长短、HP感染胃粘膜大量炎性细胞浸润造成的萎缩假象等。萎缩发展过程中可能存在不可逆转点，超过该点就难以逆转。多数研究表明，根除HP可在一定程度上防止胃粘膜萎缩和肠化的进一步发展[20,24-25]。因此，根除HP可使慢性炎症反应程度减轻，甚至可使部分患者的萎缩得到逆转，同时也可减缓癌变进程，降低胃癌的发生率。对于这类病人最好在萎缩、肠化和上皮内瘤变发生前进行干预，要定期跟踪随访，叮嘱病人按时进行内镜检查和病理组织学检查。本研究结果显示，114例慢性萎缩性胃炎合并肠上皮化生的患者中，114例慢性萎缩性胃炎合并肠上皮化生中HP阳性者51例(占44.74％)，轻度肠上皮化生者58例，中度肠上皮化生40例，重度肠上皮化生者16例，其中轻度肠上皮化生的HP阳性率为43.1%，中度肠上皮化生的HP阳性率为47.5%，重度肠上皮化生的HP阳性率为43.75%，肠上皮化生各组间比较差异无统计学意义；胃腺体轻度萎缩42例，中度萎缩66例，重度6例，其中轻度萎缩的HP阳性率为40.48%，中度萎缩的HP阳性率为48.48%，重度萎缩的HP阳性率为33.33%，萎缩程度各组间比较差异无统计学意义。这进一步揭示肠上皮化生的发生和HP感染有关，但同时表明HP感染可能与胃粘膜肠化的严重程度无关。进一步分析HP感染与萎缩程度的关系研究提示，萎缩程度各组间HP阳性率比较差异无统计学意义，提示萎缩程度越重并不一定伴随较高的HP感染率。这与赖跃兴、徐萍等[26]的研究结果较为一致，肠上化生各亚型HP感染率均高于非萎缩性胃炎组，各亚型之间HP感染率差异无统计学意义，表明肠上皮化生的发生和HP感染有关，而在各亚型之间HP感染率差异无统计学意义，提示HP感染可能不影响肠化类型。由此可见，HP感染为胃粘膜肠上皮化生发生的重要因素[27]，从正常胃粘膜向胃癌的演变中，HP感染主要起了一个引导作用[28]。由于从慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、肠上皮化生及异型增生到胃癌的演变过程已经明确，而HP感染又与慢性萎缩性胃炎及肠上皮化生有密切关系，且HP感染可能参与胃癌发生，故对于慢性胃粘膜萎缩伴有肠上皮化生者，合并HP感染患者需加强监测和定期随访。其对胃癌的早期发现有重要意义。参考文献:1. Genta RM.Atrophy and atrophic gastritis：one step beyond the Sydney system．et al[J]Gastroenterol Hepatol 1998;30 Suppl 3:S273．S2752.刘东屏，吕晓辉，张艳梅，等．肠化胃粘膜病变组织HSP60的表达及与幽门螺杆菌的相关性[J]．世界华人消化杂志，2007，15(7 )：758—761．3.郑青，施尧.萎缩性胃炎、肠化、粘膜上皮内瘤变和胃癌[J]．临床内科杂志2009;26:734—7364.徐飚,王建明.胃癌流行病学研究[J].中华肿瘤防治杂志, 2006,13(1): 1-7.5.Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics[J].CA Cancer J Clin,2011,61(2):69-90.6.昊裕欣.要重视对消化道肿瘤时细胞凋亡的研究[J].中华消化杂志，1997；17：1287.林三仁.幽门螺杆菌与胃癌关系的进展[J].中华消化杂志.1997；17:2498.Warren JR.Gastric pathology associated with Helicobacter pylori.Gastroenterol Clin North Am,2000,29:705-751.9.Kuipers EJ,Uyterlinde AM,Pena AS,et al.Long-term sequelae of Helicobacter pylori gastritis.Lancet,1995,345:1525-1528.10.Asaka M,Sugiyama T,Nobuta A,et al. Atrophic gastritis and intestinal metaplasia in Japan:resultsof a large multicenter study.Helicobacter,2001,6:294-299.11.Zeng ZR,Hu PJ,Hu S,et al.Association of interleukin 1B gene polymorphism and gastric cancers in hign and low prevalence regions in China.Gut,2003,52:1684-1689.12.El-Omar EM,Carrington M,Chow WH,et al.Interleukin-1 polymorphisms associated with increased risk of gastric cancer.Nature,2000,404:398-402.13.Atherton JC.The pathogenesis of Helicabacter pylori induced gastro-duodenal diseases.Annu Rev Pathol,2006,1:63-96.14.陈烨．幽门螺杆菌与胃粘膜的抗原相似性在慢性萎缩性胃炎中的致病机理[J].国外医学:消化系统疾病分册,1997；17:11115. Sonnenberg A, LashRH,Genta RM. A national study of Helicobactor pylori infection in gastric biopsy specimens[J]. Gastroenterology, 2010, 139(6): 1894-1901.16 .Redéen S, Petersson F, Jnsson KA, et al. Relationship of gastroscopic features to histological findings in gastritis and Helicobacter pylori infection in a general population sample[J]. Endoscopy, 2003, 35(11): 946-950.17. Asaka M, Sugiyama T, Nobuta A, et al. Atrophic gastritis and intestinal metaplasia in Japan: results of a large multicenter study[J]. Helicobacter, 2001, 6(4): 294-299.18.黄曼玲,孙圣斌,徐丹等.幽门螺杆菌感染与胃镜下的不同胃炎及病理之间的关系[J].实用医学杂志, 2014, 30(14): 2245-2247.19.You WC, Brown LM, Zhang L, et al.Randomized doublebilnd factorial of three treatments to reduce the prevalence of precancerous gastric lesions. J Natl Cancer Inst,2006,98:974-983.20.Wrong BC, Lam SK, Wpng WM, et al. Helicobacter pylori eradication to prevent gastric cancer in a high-risk region of China:a randomized controlled trial.JAMA,2004,291:187-194.21.Kodama M, Murakami K, Okimoto T, et al. Ten-year propective follow-up of histological changes at five points on the gastric mucosa as recommended by the updated Sydney system after Helicobacter pylori eradication.J Gastroenterol,2012,47:394-403.22.Rokkas T, Pistiolas D, Sechopoulos P,et al. The long-term impact of Helicobacter pylori eradication on gastric histology: a systematic review and meta-analysis.Helicobacter,2007,12 Suppl 2:S32-38.23.Wang J, Xu L, Shi R, et al. Gastric atrophy and intestinal metaplasia before and after Helicobacter pylori eradication: a meta-analysis. Digestion,2011,83:253-260.24.Hojo M, Miwa H, Ohkusa T, et al. Alteration of histological gastritis after cure of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther,2002,16:1923-1932.25.Yanaoka K, Oka M, Ohata H, et al. Eradication of Helicobacter pylori prevents cancer development in subjects with mild gastric atrophy identified by serum pepsinogen levels.Int J Cancer, 2009, 125:2697-2703.26.赖跃兴，徐萍，等.幽门螺杆菌感染与不同亚型肠上皮化生中突变型ｐ５３蛋白表达的关系.临床荟萃，2012，27（9）：755-757.27.You WC ,Zhang L ,G ail M H ,et al.Gastric dysplasia and gastric cancer Helicobacter pylore serum vitam in C and other risk factors[J].JN at Cancer Inst 2000，92 (19 )：1607 - 1612．28.Correa P.New strategies for the prevention of gastric cancer；Helicobacter pylori and genetic susceptibility[J]．J Surg Oncol，2005，90(3 ) :134-138．作者简介：唐燕锋，上海市黄浦区东南医院 消化内科主治医师，主要从事消化系统炎症、功能、肿瘤及消化内镜的诊治工作。邵 君，上海市浦东新区周浦医院 老年科主治医师俞庆宪，上海市黄浦区东南医院 消化内科主任医师汪建平，河北医科大学第一医院中医科通讯作者：唐燕锋 E-mail 961584304@qq.com邵 君 E-mail 93445778@qq.com基金项目：上海市黄浦区卫生和计划生育委员会和科学技术委员会科研基金（项目编号：HKW201428）

胶囊内镜能取代普通内镜吗？——胶囊内镜与普通内镜的区别胶囊内镜最早于2001年运用于临床，并且因无创、无痛、方便的特点受到广泛关注。现今，腔囊内镜已成为小肠疾病的重要诊断方法，尤其在不明原因的消化道出血、克罗恩病等的诊断中，占有重要地位。因为胃腔体积大的特点，胶囊内镜在胃部会存在很多拍摄盲区。因此，普通的胶囊内镜被认为不适合用于胃部疾病的检测。腔囊内镜要实现良好地观察胃部，至少需要解决可控制、可定位的问题。有需求就会有发展，胶囊内镜亦是如此。在国内最具代表性的是通过外加磁场控制胶囊内镜运动的磁控内镜。最早的胶囊内镜，依赖自身重力与消化道的蠕动而自由运动，无法控制拍摄角度与运动轨迹。因为胃腔膨大的特点，一旦过了食道，会很快进入胃的末端部位，即胃窦和幽门区。磁控胶囊内镜系统有效解决了这一问题，通过外部磁场来控制胶囊内镜在胃内的运动，从而实现胃内检查盲区的大大减少，因而有了更好的临床价值。同时，图像分辨率、每秒拍摄帧数、电池续航时间都有提高，视野也更宽、景深也更深。在这种情况下，就会有不少患者提出“胶囊内镜是不是可以取代普通内镜”的问题。想必大家对胶囊内镜的优点都了解比较到位，但恐怕对其不足还缺少认识。主要缺点：1.胶囊内镜还无法做到镜下粘膜的病理活检与微创治疗；2.体积还是较大（12mm*28mm左右），幼儿和老年人可能存在吞咽困难及卡位的情况；3.部分肿瘤或幽门狭窄/畸形患者和存在消化道巨大憩室的受检者可能会有胶囊滞留体内的风险；4.无法完全消除检查盲区，据报道胃底磁控内镜的可见率最高为86%左右；5.价格昂贵，胶囊为一次性使用产品，完全自费，2000-5000元不等；6.磁控内镜检查时，患者同样需要像CT/MRI检查一样，躺在床上进行，并非完全的自由、方便。所以，就当前而言，胶囊内镜还不能完全取代普通内镜。但胶囊内镜作为一种全新的检测方法，在内镜发展史上还是有着重大临床意义的，尤其是小肠部位的影像学检查。相信在不远的将来，胶囊内镜会有新的技术突破，毕竟有着很大的临床需求。唐燕锋2018年4月

唐燕锋医师介绍唐燕锋医师 上海市黄浦区东南医院、内科主治医师2000年毕业于上海第二医科大学内科高年资主治医师，从事临床一线工作近20年，对大内科各种常见病、多发病都有多年的经验积累。同时长期注重消化内科的学习研究，独立开展胃肠镜操作与诊治6年余，开设消化专科专病门诊10多年，并开展无痛胃肠镜及内镜下的微创治疗。曾师从消化科俞庆宪主任，曾新华医院消化内镜部进修学习，对胃肠镜操作与诊治有相当的经验与体会。工作中对待患者热情细心，沟通充分，解释周到，依据患者的主观描述和内镜下的检查结果，给予患者个性化的药物治疗与健康指导，得到众多患者和同道的认可。曾完成的最小内镜患者为4岁，最年长的为92岁。唐燕锋医师擅长急慢性胃肠炎、幽门螺杆菌感染、消化性溃疡、食管炎、消化不良、胃肠道息肉、功能性胃肠病等消化系统多发疾病的诊断与治疗。唐燕锋医师曾成功申报并完成2010年度的区属课题和2014年度的区科委课题，并发表多篇论著。积极参加各类消化病学术会议，具备一定的科研能力。消化专科门诊：每周五下午（包括消化内镜与幽门螺杆菌感染专病门诊）

胃镜、结肠镜是诊断胃肠道疾病和治疗胃肠道局部浅表病灶的常用方式，也是最全面和最可靠的检查手段。尽管有胶囊内镜、螺旋CT等先进、新型的检测方法和设备，但仍不能完全替代消化内镜的检查。在世界各国，胃肠道肿瘤的发病率都很高，而且不通过及时的胃肠镜检查，不容易做到早期诊断、早期治疗。胃肠镜相比CT、核磁共振和超声等检查，可以更直观、可靠和全面，可以行针对性的病理学活检，起到确定诊断的重要作用；可以行内镜下息肉摘除等微创治疗，以有效避免增生性病灶的恶变；可以进行治疗前后的疗效观察与随访复查。虽然大部分患者了解胃肠镜的重要性，但同时又害怕检查时的痛苦感受。为此，临床上已广泛开展无痛胃肠镜检查，大大改善了受检者的感受。同时一次有效的内镜检查，可以对临床诊断与用药有数年的参考价值。

幽门螺杆菌，英文简称Hp。它会引起胃粘膜炎症，甚至消化性溃疡与胃癌，是目前所知能够在人胃中生存的惟一微生物种类。1994年WHO属下的国际癌肿研究机构（IARC）宣布Hp是胃癌的Ⅰ类致癌原。Hp具有粘附性，其分泌的毒素可致胃粘膜病变，由浅表性炎症发展为萎缩、肠化、上皮内瘤变等。幽门螺杆菌感染的症状主要是反酸、烧心以及胃痛、口臭。幽门螺旋杆菌能够引起慢性胃炎，主要临床表现有：上腹部不适、隐痛，有时发生嗳气、反酸、恶心、呕吐的症状，病程较为缓慢，但是容易反复发作。幽门螺杆菌感染有时没有特别明显的症状，但不排除诱发胃肠疾病的可能。目前东南医院对于幽门螺杆菌感染通过呼气试验和消化内镜检查，能够明确诊断。在治疗方面，也有行之有效的方案，会对于不同的患者，选择不同的治疗方案，以达到有效杀菌、改善胃功能、阻止胃粘膜病变发展的目的。

2012 Vol.33 No.8 世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.33 NO.8 研究论文 唐燕锋，俞庆宪* (黄浦区东南医院内科，上海 200023) 摘要：目的 探讨低级别上皮内瘤变(LGN) 与慢性胃炎的关系，评价胃复春联合治疗逆转LGN 的疗效。方法 49 例胃镜病理活检诊断为慢性胃炎伴LGN 患者，随机分为两组，对照组(n=24) 单用胃复春治疗，治疗组(n=25) 采用胃复春、叶酸、阿司匹林联合治疗，疗程均为3 个月，之后复查胃镜及病理活检。结果 复查胃镜及活检显示， 21 例上皮内瘤消失仅为慢性胃炎, 1 例仍为慢性胃炎伴LGN；26 例合并肠化生者中2 例肠化生消失，29 例合并萎缩者中8 例萎缩消失，5 例重度胃炎患者中4 例转为轻中度胃炎。慢性胃炎合并LGN 患者中，治疗组治疗效果值高于对照组(1.44±0.71 对1.08±0.28)，差异具有统计学意义(P

【摘要】 胃癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，其中胃上皮内瘤变是较常见的癌前病变。目前不少临床医师对胃上皮内瘤变的概念尚缺乏正确的理解，对于该病的处理缺乏统一的认识。本文通过对胃上皮内瘤变的诊疗进展进行文献资料整理，加深临床医师对胃上皮内瘤变的概念及诊疗方法的了解。 【关键词】胃上皮内瘤变；诊疗进展 中图分类号 文献标识码 文章编号 胃癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，我国是胃癌的高发区。其中胃上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia，IEN）是较常见的癌前病变之一，既提示与胃癌共存可能，也预示日后胃癌的发生 [1]。目前不少临床医师对胃上皮内瘤变的概念尚缺乏正确的理解，对于该病的处理缺乏统一的认识，给胃肠道肿瘤的诊疗带来困难。本文综述了胃上皮内瘤变目前的诊疗进展。 一、胃上皮内瘤变的演变及含义： 长期以来， 东西方在胃粘膜癌前病变与癌的界定上存在较大分歧，诊断一致率甚低。根本问题在于日本学者主要以细胞学形态改变来判断是否为癌，而西方学者则以是否存在间质浸润为诊断标准。为弥合相互之间的差异，统一日本与西方学术界对胃癌和癌前病变的评判标准，1998年国际胃癌研究组提出了胃粘膜活检的Padova国际分类[2]。其中使用了两级分级标准（低级别、高级别）替代既往使用的轻、中、重三级标准，从而界定了异型增生和胃癌的分类方法。国内外研究发现，胃粘膜上皮的轻、中、重度异型增生进展成浸润性癌的可能性分别为70％[3]。轻度异型增生认为不是癌前病变，中、重度异型增生定义为癌前病变（疑癌），需密切随访[4]。 2000年，国际癌症研究机构出版了WHO肿瘤分类——《消化系统肿瘤病理学与遗传学》，首次将IEN的概念引入胃肠道上皮癌前病变的诊断，以取代以往使用的“异型增生／不典型增生／原位癌（dysplasia／atypia／carcinoma in situ）”的概念[5]，将IEN分为2级，即低级别上皮内瘤变（1ow grade intraepithelial neoplasia, LGIEN）和高级别上皮内瘤变（high grade intraepithelial neoplasia, HGIEN）。其中LGIEN指结构和细胞学异常限于上皮的下半部，相当于轻度和中度异型增生；HGIEN则指结构和细胞学异常扩展至上皮的上半部，乃至全层，相当于重度异型增生和原位癌。 二、胃上皮内瘤变的诊断方法： 1．影像学诊断： 包括低张气钡双重对比造影及CT检查等，但由于早期胃癌体积较小，仅凭胃壁厚度对胃上皮内瘤变的诊断加重非常有限。 2．分子生物学诊断 癌胚抗原、甲胎蛋白、CAl9-9、CA72-4等肿瘤标记物在胃癌患者均有不同程度的表达，但由于上述标记物往往特异性差，在临床应用中对胃上皮内瘤变的诊断帮助意义不大。 3．共聚焦激光显微内镜 胃粘膜活检病理学检查是诊断的“金标准”，然而胃镜直视下钳取活组织往往有一定的局限性和盲目性[6]。共聚焦激光显微内镜（confoeal laser endomicroscopy，CLE）是一项将内镜与组织病理学检查相结合的现代高科技诊断方法，可以在内镜检查的同时实时观察粘膜层的显微结构，进行在体的虚拟组织学检查。结合普通胃镜和电子染色，对病灶形态、范围作出判断，并根据CLE图像指导活检，对CLE提示异型性明显的区域靶向活检，从而提高活检的效率[7]。CLE对胃肿瘤及癌前病变诊断的应用报道较少，西方国家的大部分研究都是针对结肠病变或Barrett食管[8]的诊断。日本的Kitabatake等[9]对已明确诊断为早期胃癌的27例患者进行CLE检查，结果表明CLE对胃癌的诊断准确度为94.2％~ 96.2％，证明CLE对上消化道肿瘤及其癌前病变的诊断有较好的应用前景。 4．普通内镜 普通内镜是临床上胃癌诊断的首选，可以直接观察胃内形态的变化，并可以取病变组织进行活检，是目前诊断胃上皮内瘤变的主要方法。目前认为对胃粘膜进行病理活检是胃上皮内瘤变诊断的金标准，对怀疑病变的组织，如粘膜粗糙、溃疡、息肉、结节或隆起性病变，在内镜直视下钳夹可疑多块病变组织进行活检，可以提高诊断率。 5．电子超声内镜 电子超声内镜（endoscopic uhrasonography, EUS）的探头离病变部位较近，无腹壁衰减和胃内气体的影响，可以获得较好的图像。超声内镜下胃壁可以分为5层，第一层为高回声带；第二层为低回声带，相当于粘膜层和界面波；第三层为高回声带，相当于粘膜下层；第四层为低回声带，相当于固有肌层；第五层为高回声带，是浆膜层和浆膜外组织。EUS可以较为准确的分辨癌组织的浸润深度，对于邻近脏器的侵犯以及淋巴结转移的诊断也更为准确。 6．色素内镜 色素内镜是指在内镜下直接散布色素液（或经口给予）的一种检查方法。常用的染色剂有美蓝、靛胭脂等。在内镜检查时用色素将胃粘膜染色，病变组织与正常粘膜形成对比，正常粘膜一般不染色，这样就可以清楚地显示微小癌灶，指导粘膜活检的精确位置。 7．放大内镜 放大内镜可以将图像放大几十倍，便于发现粘膜的微小病变，提高诊断率。Tajiri等应用放大胃镜对比了211例胃粘膜病变和对应的病理学检查结果，发现在隆起型观察到粗糙的和不规则的粘膜形态，在凹陷型可观察到粘膜细微结构的破坏或消失，及出现异常的毛细血管。在该研究中，放大内镜作为诊断方法具有96％的敏感性和95.5%的特异性[10]。 三、胃上皮内瘤变的治疗进展 1．低级别胃上皮内瘤变的治疗进展 目前，对于低级别胃上皮内瘤变主要采取药物治疗。低级别上皮内瘤变大部分和慢性胃炎的关系密切，经过抑酸保护胃粘膜治疗后，部分低级别的上皮内瘤变可以逆转。有文献报道, 低级别胃上皮内瘤的复原率是38%~40%, 持续不变率是19%~28%, 有0%~15%的病例进展到高级别胃上皮内瘤[11]。 2．高级别胃上皮内瘤变的治疗进展 2.1 内镜下治疗 主要包括内镜下粘膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜粘膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD） [13] 。超声内镜明确诊断为HGIEN的可以采取此方法治疗。EMR适应证为：① 病灶在2cm以下；② 组织分化型为高分化；③ 凹陷型病变表面未形成溃疡。ESD可用于直径>2 cm、或有溃疡形成、以及因淋巴结转移发生率升高而不推荐进行EMR治疗者，也可用于经EMR治疗后再次复发的患者[12]。尽管ESD切除的病灶直径可>2 cm，但一般不宜超于3 cm，否则切除范围广，并发症发生率高。 2.2 外科手术切除 主要包括腹腔镜下胃楔形切除术（laparoscopic wedge resection，LWR）；腹腔镜下胃内粘膜切除术（intragastric mucosa resction，IGMR）；缩小手术（改良根治术A或改良根治术B）；胃局部切除术、节段切除术；保留幽门的胃切除术（Pylorus -preserving gastrectomy，PPG）；保留迷走神经或其分支的根治手术；腹腔镜辅助胃癌根治术等。对早期胃癌及HGEIN，手术目的除了根治切除外，还要兼顾术后生活质量[13, 14]。 综上所述，先简单小结一下上面内镜在胃上皮内瘤变诊疗中的应用。随着内镜技术的普及，诊疗方法的完善，胃上皮内瘤变的检出率将会越来越高。 参考文献： 1. 罗塞．外科病理学. 回允中, 主译. 第9版. 北京: 北京大学医学出版社, 2006: 661-666. 2. Rugge M, Correa P, Dixon MF, et a1. Gastric dysplasia: the Padova international classification. Am J Surg Pathol, 2000, 24(2): 167-176. 3. Misdraji J, Lauwers GY. Gastric epithelial dysplasia. Semin Diagn Pathol, 2002, 19(1): 20- 30. 4. Correa P. Precursors of gastric and esophageal cancer. Cancer, 1982, 50(11 Supp1): 2554-2565. 5. Hamilton SR, Aahonen LA. World Health Organization classification of tumours. Pathology and genetics of tumours of digestive system. Lyon: IARC Press, 2000: 38-52. 6. 吴云林. 早期胃癌的I临床筛查及治疗. 外科理论与实践, 2005, 10(5): 401-403. 7. Kiesslich R, Neurath MF. Endomicroscopy is bom - do we still need the pathologist? Gastrointest Endosc, 2007, 66(1): 150-153. 8. Hwang JH．To perform a biopsy or not to perform a biopsy? Does confoeal endomicroscopy provide the answer for surveillance in Barrett’s esophagus? Gastrointest Endosc, 2009, 70(4): 655-657. 9. Kitabatake S, Niwa Y, Miyahara R, et a1. Confocal endomicroscopy for the diagnosis of gastric cancer in vivo. Endoscopy, 2006, 38(11): 1110-1114. 10. Tajiry H，Doi T，Endo H，et a1.Routine endoscopy using a magnifying endoscope for gastric cancer diagnosis.Endoscopy, 2002, 34(10): 772-777. 11. Dixon MF. Gastrointestinal epithelial neoplasia: Vienna revisited. Gut, 2002, 51: 130-131. 12. 房殿春, 彭贵勇. 早期胃癌的内镜诊治进展. 中国消化内镜杂志, 2007, 1(4)：5-9. 13. 徐惠绵, 黄宝俊. 早期胃癌治疗的有关问题. 实用肿瘤杂志, 2008, 23(3): 193-196. 14. 嵇武, 黎介寿. 微创技术在腹部外科中的应用进展和展望．医学研究生学报, 2008, 21(2): 191-194.

当今社会生活、工作节奏快，精神压力大，饮食不规律、不卫生，暴饮暴食，饮酒过度，吸烟，长期服用某些药物，睡眠不足等等导致胃病。因此，现在医院胃病患者人满为患。胃病可以分为良性或恶性。但是有些良性胃病可以转变成恶性的胃癌。今天给大家谈谈哪些胃病可以转变成胃癌。1.慢性萎缩性胃炎：慢性萎缩性胃炎尤其是伴有幽门螺杆菌（HP）感染，同时有肠化和/或不典型增生者。这些病人容易发展成胃癌，需正规治疗并定期复查胃镜。2.胃溃疡：部分胃溃疡患者尤其是有胃癌家族史，据文献报道，有2%-3%会转变成胃癌。因此，要正规治疗，定期复查胃镜。3.胃息肉：胃多发性息肉或单个较大息肉容易演变成胃癌。4.残胃炎：胃切除术后，癌变通常发生在术后10-15年。5.胃间质瘤：间质瘤越大，癌变风险越高。本文系刘政医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

（原创，首发于好大夫，转载请注明）相信很多人对这个题目不屑一顾，心说：这不简单，不就是喝粥吗？或者有专业人士说，不就是无渣半流质吗？但真相真的是这样吗？（以下内容请勿吃饭时观看）在肠镜检查的时候也经常碰到病人抱怨说，我都三天没吃饭了，怎么医生你还说我没拉干净？拜托，您是三天没吃饭，可您看看你肠子里都有啥，西瓜籽就不说了，太常见了，海带、番茄皮、青菜叶也不少见，没消化的的宽粉皮您见过吗？我们常常听前台预约的小姑娘跟病人说，只能吃粥、粉、面，可是菇凉你忘了，中国人吃粥要小菜、吃面要浇头、吃粉要加料，你还不如让他吃米饭呢。好了，作为一个资深的消化科医生，在数千次探索他人下水道并且自行尝试一次后，我相信我可以告诉你在肠镜检查前究竟该怎么吃？（注：以下只针对一般健康人群，不包括如便秘、消化不良、糖尿病等病人，以后会另有文章说明）第一条：要避免一个误区，很多病人、甚至医生都认为不要吃饭，不要吃固体的食物，很多吃货表示不能接受，也造成一定的不便。其实吃米饭、面包、馒头、饼干之类的都没有问题，肉包子也可以，但是韭菜饼就不行，女朋友会嫌弃你的，是不？第二条：能吃什么菜？很多病人不敢问，很多医生也不愿意答，为嘛？因为中国人太能吃了，你叫我从何说起？结果病人默默的喝了三天粥。。。本人不是一个吃货，很多太高端的菜不知道，只说常见的啊，1、肉类：几乎都可以吃，什么红烧肉、清蒸鱼、白斩鸡都行，但像肉皮、腌的肉干、凤鹅、牛肉条啊之类的不易消化，还是别吃；2、豆制品：几乎都可以吃，不过记得把葱挑出来；3、蛋类：鸡鸭鹅不论，茶叶蛋、白煮蛋、炖鸡蛋、咸鸭蛋您随意，不过皮蛋还是别吃了，不健康，而且不容易消化；4、蔬菜类：这类是重点，几乎没什么能吃的，您就乘机多吃点荤的补补，要是您实在要追求绿色健康生活，可以吃点水果来代替。所以第三条：那些水果能吃？这类区别很大，有些绝对不能碰，有些吃了反而有好处（比如香蕉），如果想吃请参考以下（只包括常吃的）：苹果、香蕉、梨、桃子、芒果可以吃，前提是一定要去皮去核，当然了，香蕉皮一般人也不喜欢吃，以下水果请绝对不要碰：西瓜、葡萄、橙子、橘子、柚子、火龙果。其实总的原则就是两点：无渣饮食（就是到最后消化完全、不产生渣的、不留有籽/核的），八分饱（虽然上面说这也能吃、那也能吃，不过您还是悠着点）。到最后我想科普一下，上面这些内容的原理是什么？原理就是食物被消化的过程，食物在口腔内被牙齿磨碎、与唾液腺/腮腺分泌的液体由舌头搅拌、通过食管进入胃、胃有强大的平滑肌/胃酸/蛋白酶、反复搅拌研磨进入十二指肠、与排入十二指肠的胆汁/胰液混合、经过长长的小肠营养被吸收后、大肠吸收水分后就你吃进去的啥啥啥就都变成那啥啥啥了。看到没，除了牙齿以外，消化道主要是靠平滑肌跟消化液来消化食物的，所以一个西瓜籽、一根芹菜是不可能被消化完全的，所以，该怎么吃，您了解了吗？本文系薛仕贵医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。