上海市瑞金康复医院科普号

临床常见到因为甲状腺手术后伤及甲状旁腺，或者因为自身免疫损伤破坏了甲状旁腺，因而导致比较严重且顽固的低钙血症患者，这些患者常常因为血钙低而导致手足抽筋、麻木而非常痛苦。我们目前临床由于没有甲状旁腺激素类药物可供替代使用，所以对于此类患者一般采取对症治疗，也就是补充钙剂和维生素D制剂使患者的血钙恢复正常范围的方法，但是还是有很多患者虽然每天在补充钙剂和维生素D制剂，但是依然会有症状出现，这里面看来对于此类患者补钙是有一定讲究的。首先，我们要从甲状旁腺的作用开始说起。甲状旁腺位于人体颈部甲状腺后，有一部分人的甲状旁腺因为先天解剖位置变异，可以长在甲状腺内部或者颈部其余部位，这样的甲状旁腺我们称之为“迷走甲状旁腺”。甲状旁腺主要分泌甲状旁腺激素（英文缩写为PTH），甲状旁腺激素是我们人体内控制管理钙和磷代谢的重要激素，它的主要作用有促进骨的吸收，使骨头当中的钙释放入血，促进肾脏对于尿钙的重吸收入血，活化体内维生素D而使肠道对钙的吸收增加以及进一步减少尿钙的排出，总体来说PTH通过升高血钙的作用来维持人体正常的钙磷代谢过程。其次，在甲状旁腺功能减退患者体内究竟发生了什么？甲状旁腺功能减退患者由于各种原因导致的甲状旁腺分泌PTH减少，使上述几种升高血钙的机制减弱或消失，从而导致体内一方面骨头中的钙无法释放入血，另一方面肾脏不断将血钙转换为尿钙通过尿液排出体外，从而导致血液当中的钙减少，因此引发了由于低钙导致的一系列诸如抽筋、麻木等症状。值得注意的是，在甲状旁腺功能减退患者体内因为PTH减少引发低钙的过程中，体内维生素D的活化受阻是导致低钙的主要机制。那么现在我们就可以知道该如何对甲状旁腺功能减退患者补钙了。对于甲状旁腺功能减退患者低钙的治疗如果是针对病因的话，那么应该使用PTH药物，但是由于一方面国内目前还没有PTH类药物，另一方面PTH由于是肽类激素，因此保存、使用以及费用还是比较麻烦和昂贵的。所以我们大多数情况下是采用对症治疗的办法，也就是补充钙剂和维生素D来进行治疗。在这样的补钙治疗中，由于甲状旁腺功能减退特殊的导致低钙原理，因此更强调维生素D制剂的充分补充。一般来说，成人每天补充元素钙1000~2000mg就足够了（需要注意的是，这里是指元素钙，而不是钙剂的量，各种钙剂中元素钙的含量不尽相同，以最常用的碳酸钙来说，其中含40%的元素钙，也就是说服用1000mg碳酸钙的话，元素钙其实补充量也就是400mg）。对于甲状旁腺功能减退患者每天维生素D制剂补充量的要求比较大，由于体内PTH不足导致维生素D活化不充分，因此一般都选用活性维生素D制剂（常用有骨化三醇和阿法骨化醇两种，都可以选用），一般而言活性维生素D制剂对于甲状旁腺功能减退的成人需要每天补充1~2μg。如何把握钙剂和维生素D制剂的补充量呢？建议患者在稳定服用3~5天钙剂和维生素D制剂后检查血钙和血磷，血钙目标是达到2.1~2.3mmol/L，血磷目标是达到1.2~1.5mmol/L。在这两个目标中首先满足血钙，如果未达标可以先增加维生素D制剂的补充量。如果增加维生素D制剂的补充量血钙能达标但是血磷过高的话，那么可以适当减少维生素D制剂的量，并同时增加钙剂的补充量。这样逐步根据血钙和血磷检测值进行小步滴定，逐渐使患者血钙和血磷达到治疗控制目标。

医生，我手术后吃优甲乐，复查甲功每次都全部正常，没有箭头，应该是达标的吧?医生，我术后复查甲功，每次TSH都很低，有个箭头，是不是吃过量了啊?医生，我吃了优甲乐，感觉到心慌，怕热，是不是应该减量啊?医生，我的优甲乐到底应该吃多长时间?5年还是一辈子啊?以上问题都是甲状腺癌术后复查病友在门诊经常询问和关心的问题。首先我们要知道优甲乐就是左旋甲状腺素，是人工合成的甲状腺素(简写成L-T4)。这是人类发明的神奇的药，目前还没有能替代它的药物出现，它解决了甲状腺疾病的大部分问题。关键还很便宜，很少有人负担不起。甲状腺手术因为切除一部分或全部甲状腺，甲状腺分泌的甲状腺素就会减少，如果剩余的甲状腺提供的激素不能满足人体需要就会出现乏力、食欲减退、怕冷、水肿、脱发、性欲减退等症状。对于甲状腺癌术后服用优甲乐的目的除了补充人体需要外更是在于抑制甲状腺癌复发。甲功的化验单上主要看T3,T4,TSH这三项。T4(优甲乐)进入体内后可转化为T3行使功能。T3,T4与TSH是反比关系，T3,T4降低，TSH就会升高;T3,T4升高，TSH就会降低。如果T3,T4数值都是正常，TSH只是轻度上升称之为亚临床性甲状腺功能减退。目前大部分甲功有问题的是出现在TSH数值，所以它也是甲功出现问题的前兆也是最敏感的指标。如果肿瘤是良性，单侧切除有可能对侧提供最低的甲状腺素就够人体需要了，如果切除过多术后服用优甲乐的原则是缺多少，补多少，满足人体需要就行。目标是甲功正常(主要是TSH正常)就可以了，所以用量小。良性甲状腺肿瘤术后出现亚临床性甲功减退(T3,T4数值都是正常，TSH只是轻度上升)可以口服优甲乐一次四分之一片到半片，维持T3,T4与TSH都在正常值范围内即可。对于甲状腺癌，口服优甲乐目的不光是缺多少补多少，更是抑制肿瘤生长，减少复发，原则是超量补充，甲状腺激素足量甚至超量才能使癌细胞受到功能抑制导致肿瘤细胞逐渐萎缩，口服后的状态达到维持轻度甲亢又不会不适，目标是让TSH降下来!而优甲乐只对甲状腺癌中的分化型甲状腺癌(乳头状癌和滤泡状癌起作用。而髓样癌及未分化癌对优甲乐几乎无效。不是所有甲状腺癌术后都要把TSH压得非常低，也要根据复发危险度来决定：中高度危险患者(肿瘤有甲状腺外侵犯和转移)术后5年内需要将TSH抑制低于0.1mu/L;如果不良反应明显可将TSH控制为0.1～0.5mU\/L。5年后维持抑制TSH于0.1一O.5mU/L。低度危险患者(肿瘤局限在甲状腺内;没有转移)术后5年内建议TSH于O.1一O.5mU/L;5年后可将TSH抑制于O.5mU/L。因为优甲乐是在小肠吸收，而胃酸的酸性可以帮助优甲乐在小肠吸收，所以优甲乐应该在早餐前的1小时用白开水一次性顿服。如果是饮料或牛奶送服以及吃了早饭再吃就会影响胃内PH值并且影响优甲乐的吸收。如果口服完药物很快吃东西或吃别的药物也会造成药效减弱。所以需要间隔足够时间，与其他药物和含铁、钙食物间隔1-2小时，和奶、豆类食品需要间隔4小时。早饭1小时容易遗忘，所以建议晚上把药物准备好放在床旁，早上一醒来第一件事就是服药。如果早上起来后马上仓促洗漱吃饭或有早上喝奶的习惯那就把药放在晚餐后3-4小时服用(临睡前)服用。需要注意的是优甲乐不要和任何药物同时服用，优甲乐需要单独服用，尽量间隔几个小时再使用其他药物。特别是某些胃药如硫糖铝及氢氧化铝、泰胃美、西咪替丁、雷尼替丁、耐信等会改变胃内PH值，应尽可能间隔时间长一些;所有一天需要服用多种药物的病人最好也是晚上服用优甲乐，而早上服用别的药物。代谢旺盛患者或体重大，需要优甲乐的剂量就大。冬天需加量，夏天要减量。复查甲状腺功能时间在刚开始服用时每2周到一个月期间复查，稳定后3个月一查，长期稳定患者3-6个月一查。切除一侧腺叶的甲状腺癌患者口服优甲乐1-1.5片。对于甲状腺全切除的甲状腺癌患者，口服优甲乐2-4片。优甲乐一定要空腹一次性服用全天量，漏服需要加倍补足。若漏服了四天，也是每日加倍补足，而不是加四倍。若甲功正常患者，出现心慌、不耐受者，把药物分早晚各服一次。老年人剂量略减。优甲乐到底是吃5年还是一辈子要看手术方式，如果做了全切，那肯定就吃一辈子了，但是5年后药物可以减量，因为抑制治疗变成了替代治疗了。

2020庚子鼠年，一场“新型冠状病毒肺炎”在冬末春初牵动着全国人民的心。全国各省市的医务人员源源不断的开赴武汉、支援湖北，与各条战线上的战士并肩携手共同抗击突如其来的疫情。由于口腔科的特殊原因，诊疗时患者大张口，不能戴口罩；而口腔科治疗中使用的高速涡轮牙科手机和超声波洁治工具等都会产生的气溶胶。假设有潜伏期患者在不知情的情况下，就诊并进行口腔的诊疗操作，含有病毒的气溶胶能瞬间散播到空气中，对正常就诊的人群和医务人员都会带来高风险的安全隐患，甚至导致疫情爆炸式蔓延。因此，全国各地的口腔科门诊除了保留急性牙痛、牙外伤、口腔颌面部外伤和感染等急性诊疗外，其余均进入了全面的暂时停诊状态。但由此给老百姓的牙齿问题确实带来了很多烦恼。一些牙病暂缓治疗，可能对患者的日常工作生活影响不大，而某些牙齿引起的疼痛会让很多患者日夜煎熬。那么对这些号称“痛起来可要命”的牙痛患者如何在居家的环境中能够自我解决一些痛苦呢？我们口腔科的医生为大家一起出谋划策。此前的电话咨询中，患者第一句话就会问，“医生，我牙齿痛吃什么药？”那么医生一般会仔细询问患者牙齿“怎么个痛法？”此时患者会一懵，表示就是痛啊，一直痛啊！医生会帮助患者慢慢梳理他的牙齿疼痛性质，然后来做一个简单的判断。牙齿的疼痛一般分为牙神经痛和炎症引起来的牙痛，两种牙痛的表现不同，那么我们居家选择的药物也会不同。牙神经引起来的疼痛表现为阵发性的自发痛，伴冷热刺激痛和牵涉痛，并且会有夜间疼痛加剧的特点。患者的表述一般为，喝冷的热的都会痛，一阵阵的疼痛，感觉疼痛会牵着脑子一起痛，有时候白天疼痛还好，晚上静下来忽然特别痛，有时候睡着也会痛醒。这些就是“牙髓炎”的表现，也就是常说的牙神经痛。对于“牙髓炎”的患者来说真的是很痛苦，疼痛的最高点甚至有“痛不欲生”心境，女患者甚至表示比生小孩时还要痛。一般来说，这类患者能及时到医院就诊时，医生会给他们处理牙神经，或放药物“杀神经”，或直接打麻药“抽神经”，效果都是立竿见影的，有种“手到病除”的爽快。可是在疫情期间，大家都宅在家里时就悲催了，只能服用一些止痛药物。比如“散利痛”，它的特点为显效快，但溶血性贫血患者禁用；“芬必得”，它的特点是止痛时间长，但消化性溃疡患者禁用。不过诸如此类的止痛片，一般连续用药不超过5天。因此，患者遇到“牙髓炎”疼痛时可以选择有开放口腔急诊的医院去就诊，在口腔内局部用药缓解疼痛，等疫情缓解后再门诊就诊。“牙髓炎”中最悲催的就是“化脓性牙髓炎”，它的临床表现特点为热痛冷缓解。患者看牙时会拿着一瓶矿泉水，不断的口含冷水来缓解这难以忍受的疼痛。说句良心话，这类牙痛即便服用止痛片加抗生素，缓解效果也并不理想，最好能急诊就诊。除了牙神经痛让患者叫苦连天外，因为牙齿炎症引起的疼痛也很多，严重者甚至会有一定的风险。急性牙周炎及牙周脓肿、急性根尖周炎及根尖周脓肿、智齿冠周炎等炎症引起来的牙痛，临床表现特点主要是咬合疼痛，或伴牙龈肿痛。炎症伴肿痛的牙齿可以口服抗生素。按照国家卫健委曾经出台的《抗菌药物临床应用指导原则》，一般首选“阿莫西林”或“阿莫西林克拉维酸”、“甲硝唑”，此外还可以选择头孢菌素类药物（头孢拉定、头孢克洛、头孢丙烯等）、大环内酯类（红霉素、乙酰螺旋霉素等），还有克林霉素等抗生素。当然在家服用抗生素需要仔细看一下药品说明书，比如青霉素过敏或青霉素皮试阳性患者禁用“阿莫西林”；有活动性中枢神经系统疾患和血液病者禁用“甲硝唑”；服用“甲硝唑”引起胃肠道反应的，有时可以用“替硝唑”或者“奥硝唑”代替等。但是如果因为炎症，在口服抗生素未能缓解的情况下，甚至引起相应的颌面部间隙感染，那就必须去医院就诊，症状严重须静脉滴注抗生素和局部切开引流。牙周炎、牙龈脓肿，口服抗生素时效果会比较明显，随着炎症缓解，疼痛相应会缓解。根尖周炎急性发作时期疼痛比较厉害，口服抗生素效果一时不明显，随着瘘道出现，“通则不痛”，此时疼痛会大大缓解，等待口腔门诊开诊后，及时进行诊疗。智齿经常出现冠周炎的情况下，也建议在炎症缓解后及时到医院拔除。另外有一种情况，牙齿并没有龋坏，但是有慢性牙周炎的症状，进展到咬合疼痛，牙齿有浮出感，并伴有冷热刺激痛等“牙髓炎”等症状，形成“牙周-牙髓综合症”，这类患者也比较痛苦，此时只能建议抗生素和止痛片同时服用，先缓解牙周炎症状，然后再择期治疗牙髓炎。还有一种情况就是老年患者装的活动义齿，压迫牙龈出现创伤性溃疡，疼痛也影响进食，此时在家期间，只能建议临时摘掉活动义齿，溃疡处能自愈或者局部使用一些“西瓜霜喷剂”、“锡类散”等用于口腔溃疡的药物来缓解溃疡疼痛，等到口腔门诊开诊后再去就诊调磨活动义齿。综上所述，“牙痛究竟吃什么药”其实是个伪命题，很多牙齿疼痛是需要靠临床诊疗来缓解，而非简单靠药物来解决的，但是由于处于非常时期，只能提供一些简单的方法，来应急缓解。青山一道同云雨，明月何曾是两乡。在此艰难时期，牙痛患者们辛苦了！（图片转自网络）附《抗菌药物临床应用指导原则》口腔感染推荐用药

【概述与解剖】肱二头肌长头在肱骨结节间沟处由于肩部外伤或者长期反复活动，使该处的肌腱与腱鞘摩擦增加，造成腱鞘粘连、瘢痕和挛缩，腱鞘管壁增厚、腱鞘间隙变窄，从而导致肌腱在腱鞘内的活动受限而出现临床症状。又称为肱二头肌长头肌腱炎。【病因病理】在上肢活动时，肱二头肌长头除了在腱鞘内做上下滑动外，还做外展、内收的横向运动。但由于腱鞘被固定在肱骨结节间沟内，两侧有肱骨结节的骨性突起阻止，使肱二头肌长头保持在结节间沟内活动，但也因此常受到横向应力的损伤和反复磨擦造成的损伤。肱二头肌长头腱鞘炎的实质是一种慢性损伤性疾病。只有在上肢做频繁活动引起急性发作时，才引起炎性反应。 由于慢性损伤，腻鞘壁增厚癫痕及肌腱本身的劳损变性，使健稍相对变窄，致肌健在结节间沟骨纤维管道内活动受限而发病。 【临床表现】患病初期患肢活动时，在肩前内下方，月肩峰下3cm处，相当于肱骨结节间沟处疼痛不适。随着病程的延长，症状逐渐加剧，疼痛明显，上肢活动受限，幻肢携物、外展、内旋时，症状加剧，有时局部尚有轻度肿胀。【诊断与治疗】根据相关病史、临床症状及体征（如Yergason征阳性）即可明确诊断。1.急性发病，肩关节前方疼痛，肩上举或后伸常有疼痛，穿衣、脱衣困难。 2.肩关节外展、后伸及旋转活动受限且有疼痛。 3.肱二头肌间沟及喙突附近压痛明显。 4.Yergason试验阳性。 5.常合并有肩周炎，疼痛广泛，肌肉轻度萎缩，肩关节活动度小，甚至失去动度，形成僵冻肩。 6.肩部X线片提示无明确骨关节结构改变。【超声引导下的诊断与治疗】 1.肌骨超声作为软组织疼痛方面检查的新利器起到了独特的作用，超声下可以清楚、适时的看到肱二头肌长头肌腱腱鞘有明显的水肿甚至积液，在进行药物注射之前可以将积液先抽出再推注药物，有利于炎症的尽快消退。2.超声引导下内热针的治疗的优点：在超声引导下可以将内热针准确的扎到粘连明显的部位，经过加热后，既能松解肌腱的部分粘连，又能消除无菌性炎症。此外超声引导下可以有效减少针刺的数量，减轻患者的痛苦。

第一次做胃镜、肠镜的朋友可能都有很多疑问，传说中的胃肠镜到底是什么样？胃肠镜是否有消毒？胃肠镜是否用同一根镜子？胃肠镜能不能同时做？……………………今天在这篇科普文章一一为你解答。Q:胃镜是否是一次性的？A:胃镜一根最便宜的都要十几万，贵的染色激光放大胃镜要几十万甚至上百万，不可能是一次性使用的。除非超级土豪任性，买一根专门给自己做，那另当别论。除了胃肠镜，其他的东西，比如检查包、活检钳都是一次性的。Q:胃肠镜有消毒吗？能消毒干净吗？A:必须消毒啊，而且必须消毒彻底。胃肠镜的清洗消毒，有严格的程序，每一个环节护士都会严格操作，以确保每一条胃镜都是干净、无菌的。现在的胃镜都是防水的，经多次清洗后再消毒，消毒后再清洗烘干，所有细菌病毒等微生物在消毒液中都活不下来。Q:为什么看到一个接一个做，中间都没停顿，没看到消毒？A:一个内镜中心都有很多根镜子轮流用，就像一台电脑可以接很多个显示器一样，一台内镜主机也可以接很多种型号的镜子。所有的镜子，都是一人一镜一清洗消毒。清洗消毒在另外一个房间，一般人是看不到的，清洗好的镜子会放在专门的无菌车或内镜柜里备用。Q:胃肠镜是同一根镜子吗？胃肠镜有没有分开消毒？A:胃镜是胃镜、肠镜是肠镜。我们肠道比胃长，所以肠镜也比胃更长一些，也稍粗一点，但胃肠镜的构造是一样的。胃肠镜有专门分开消毒的，胃镜在胃镜的消毒池里面浸泡消毒，肠镜在专门的肠镜消毒池里面浸泡清洗消毒。Q:胃镜这么粗，有没有细一点的胃镜？A:常见的胃镜大约0.9cm粗，有比较细的胃镜，跟筷子差不多粗，直径约0.6cm，小孩子大部分用这种胃镜检查。但超细胃镜很细很小，做活检、做胃镜下息肉切除、做胃镜下肿瘤切除不是很方便，所以大部分成人还都是用普通胃镜做检查，有发现问题也可以直接处理，只有老人家不能耐受或者小孩才用小的超细胃镜检查。普通胃镜和超细胃镜Q:胃镜只能从嘴巴插进去吗？A:现在大部分胃镜是从嘴巴进去，再从食管到胃里，然后再把胃360度看一遍。当然超细胃镜可以从鼻腔进去经过喉咙到胃里面去。但从鼻腔进去如果是清醒做的话也是不舒服的。麻醉状态下做，从哪里进都是一样的。Q:有没有做起来不难受的胃镜？A:有的。现在大多数医院都开展麻醉无痛胃镜，就是麻醉医生帮忙用一点镇静、镇痛药后去睡觉，睡一觉就做好了，中间不会有任何难受。但麻醉胃镜要增加500~600块钱，如果不怕疼的人忍一忍是可以省500~600块钱。当然如果做胃肠镜下息肉切除手术等还是要在麻醉下做，单纯体检胃镜或者肠镜可以做普通的就可以了。此外，还有比较舒适的经鼻（从鼻子进去，不会憋气和干呕）胃镜、胶囊内镜。Q:活检是怎么回事？会不会对胃造成损伤？A:活检就是用活检钳从胃肠里钳取一小块组织送病理，以明确胃内病变的性质。很明显，活检是会对胃粘膜造成损伤的，这个损伤很小，一块活检组织仅为米粒大小；在活检过程中，大部分人是没有感觉的，最多是有胃被揪了一下的感觉，几乎不会感到疼痛。而且，在取完组织以后，医生在胃镜下会把出血止住，只要检查后遵从医嘱，再出血的概率是非常低的。再者，取活检并不代表你的病很严重，只是医生为了更准确滴判断疾病的性质、深浅、范围等。不必大惊小怪。Q:检查前喝的那瓶东西是什么东西？A:是用来润滑消泡的，有一定的局麻作用。现在大部分医院用的都是利多卡因凝胶，虽然有一点麻醉成分，但主要成分是二甲基硅油，起到去除胃内气泡从而改善观察效果的作用，所以稍早一点服用更好，一般两个小时内都有效果，不必纠结于吃药的早晚。Q:麻醉有没有风险？A:临床上做任何操作都不可能100%顺利成功的。正常吃饭都有可能被噎死、正常人喝水也有被呛死的，所以没有100%无风险，但至少99.99%都能成功做下来。资料显示，在经过选择的成年人中，无痛胃镜麻醉带来的死亡率只有二十万分之一，这个数字远远低于中国每年的交通事故死亡率为二十万分之五。Q:麻醉会不会让人变傻？A:完全不必担心。无痛苦胃肠镜所使用的静脉麻醉药代谢很快，6小时以内会完全分解、代谢，对人体神经系统不会带来任何后遗症，尽管有很少一部分人会有“一过性认知障碍”，但很短时间就会消失。在做完检查的30分钟内，走路会有些不稳；3个小时之内，有些不在状态，像是头一天熬夜看了欧冠赛事一样；6个小时以后，机会感觉“脉动”回来了。实际上，也有太多的研究都证实，通常所用的麻醉药对智商没有任何影响。所以大家完全不要担心做了会记忆力下降、引起老年性痴呆等等“想当然”的副作用。Q:麻醉状态下胃肠镜可不可以一起做？A:麻醉状态下可以一起做。做完胃镜接着做肠镜。Q:我心脏不好，能做胃肠镜吗？A:这要看情况。以下一些情况还是不建议内镜检查：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞活动期、重度心力衰竭及哮喘、呼吸衰竭不能平卧者，无法耐受内镜检查。2、怀疑有休克，生命体征不平稳患者。3、患有精神疾病或严重智力障碍者等不能配合内镜检查者（必要时行无痛胃镜检查）4、急性重症咽喉疾患内镜不能插入者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的胸腹主动脉瘤、脑卒中（现出血和梗塞急性期）患者。7、严重凝血功能异常者。8、烈性传染病（天花、霍乱、鼠疫、炭疽）。Q:做了胃肠镜，我会不会被感染到艾滋、丙肝之类的传染病？A:不会。每个检查者在术前都需要做感染筛查，发现有乙肝、丙肝、艾滋、梅毒阳性的，一般会在最后才做检查。而且，对他们使用的胃肠镜要做特殊消毒处理；和普通人的消毒程序也不太一样，会更严格，消毒时间也会更长。另外，对所有洗消备用的内镜，都会取样检测，以确保万无一失。Q:我做了胃肠镜后，有些不舒服，会不会把肠子、胃捣烂了？A:胃肠镜检查可能会蹭伤一点点粘膜，检查后可能嗓子会有些不舒服；这些蹭伤都很轻微，很快就会恢复。取活检后也会造成一些出血，医生会做相应处理，取得活检组织也只有半粒大米那么大，一般没有什么风险；胃肠镜检查可能会有一定的穿孔和出血风险，但几率非常之低。医生们都会有充分的准备，即使一旦发生，也不会有太大的生命危险。Q:胃肠镜可以看到我们人体五脏六腑吗？A:不能。胃肠镜就是个摄像头，仿佛医生的眼睛，只能看到我们胃肠道里面，看不到胃肠道外面肝胆肾脏等结构，甚至胃肠道黏膜下的肿物你都看不到。Q:胃镜可以直接做到肠道吗？肠镜从哪里进去？A:我们人体的消化道总共有6~9米这么长，胃镜就1米，胃镜是做不到大肠的位置的，胃镜甚至只能看一小段小肠（十二指肠），小肠大概有4~5米左右，所以胃镜只能看一小段小肠。肠镜是从肛门进去把我们人体大肠看一遍，大肠1.4-1.7米，肠镜可以看完整段大肠，但也只能看一小段小肠（回肠）。目前发现胃癌的最有效手段是通过胃镜检查。一般普通电子胃镜采用白光观察胃粘膜，如果胃出现的病变较小或较早，普通电子胃镜由于分辨率的原因，有时就不能把它们与正常的粘膜区分开来。2000年日本奥林巴斯公司发明放大胃镜240Z并用于临床，放大电子胃镜的放大倍数可达115倍左右，放大倍数介于肉眼和显微镜之间，可以清晰显示消化道粘膜腺管开口和微血管结构的变化，结合染色内镜或窄带成像，能进一步提高消化道微小病变的早期诊断率。瑞金医院内镜中心引进进口的奥林巴斯H290电子内镜系统，并配置了最新的放大胃镜，人最大放大倍数达140倍，最大分辨率为5.6UM，能清晰地显示粘膜和病灶的微细结构，鉴别正常上皮、过形成上皮、组织异型程度和上皮性肿瘤（腺瘤和癌），帮助判断癌浸润深度和范围。胃癌、肠癌都是最常见的恶性肿瘤，胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位，而因为饮食结构的西化，上海地区肠癌发病率增长显著，且有年轻化趋势。随着消化内镜技术的发展，通过胃镜、肠镜检查可以在早期诊断胃癌、大肠癌，并对早期治疗打下基础。

肱二头肌短头肌腱炎的诊断与治疗【概述与解剖】 肱二头肌短头肌腱起于肩胛骨的喙突，向外下方走行，与从结节间沟中下行的肱二头肌长头肌腱汇合并移行为肌腹。 肱二头肌短头肌腱比长头肌腱短而粗，几乎参与肩部的所有活动，但其肌腱周围缺乏腱鞘、韧带等保护性装置，并与肱二头肌肌腹的 走行不在同一轴线上，容易受到急、慢性损伤。 【病因病理】如果病变局限于肽二头肌短头，压痛点只局限在喙突一处，即可命名为肱二头肌短头肌健炎。肱二头肌短头和喙肱肌的作用和活动方向是不同的。喙肽肌可内收前臂，屈臂向前，而肱二头肌可屈肘，使前臂旋后。所以两块肌肉的肌腱经常交错磨擦而损伤。如遇突然的屈肘、后旋前臀的动作，也容易损伤肱二头肌短头肌腱。另外，如喙突滑液囊和喙肱肌滑液囊有病变而闭锁，使喙肱肌和肱二头肌短头失去润滑，肱二头肌短头就会严重磨损而发病。肱二头肌短头损伤或劳损后，局部瘢痕粘连，使局部血运和关节滑液循环障碍，而引起肌腱部位的变性。 【临床表现】患者多表现为肩部喙突处疼痛，可向上臂前外侧放射，也可蔓延到全肩部疼痛，肩关节外展后伸活动时疼痛加剧，夜间疼痛明显，穿脱衣服困难。内收、内旋位时疼痛可以缓解。随着疼痛的发展，肩关节逐渐僵硬，活动功能障碍，肩臂上举、外展、后伸及旋后摸背功能受限。【诊断】1.根据临床表现，急性发病，肩关节前方明显疼痛，喙突处明显压痛。2.肩部X线片提示无明确的骨关节结构改变。3.磁共振表现显示喙突周围炎症明显，肌腱有水肿表现。【治疗】 1.超声引导下消炎镇痛液的注射，对于喙突下滑囊有明显积液的可以给予抽液后再注射消炎镇痛液。优点是注射精准，但药物有时效性，可能需要反复几次。 2.超声引导下内热针治疗，可以在喙突周围给予精准针刺，后加热，既能消退无菌性炎症，又能起到针刀的松解粘连的作用， 效果相对完善并持久。 。

冈下肌损伤的诊断与治疗【解剖与概述】 冈下肌损伤在临床较为常见，且损伤多位于该肌的起点。慢性期疼痛非常剧烈，悲者常主诉在肩胛冈下区域有钻心样疼痛。【病因病理】 冈下肌大多由于上股突然过度外展或内旋而造成损伤。起始部的损伤多于止端的损伤。 起始部损伤初.在冈下窝处多有电击样疼痛，常累及肩峰的前方。 止点损伤，在肱骨大结节后面有明显的疼痛。 其中下肌起始部损伤，慢性期疼痛较剧烈，其原因为：第一，肩胛上神经止于下寓，冈下肌起始部神经末梢较多，且的感；第二，冈下肌在起始都拟伤乡软承。随着时间的延长，搬痕粘连较重，挤压神经末梢也较严重。【临床表现】 损伤初期，冈下窝及肱骨大结节处有明显胀痛，若冈下肌起始部损伤，冈下窝处常发作钻心样疼痛。 上肢活动受限，若被动活动上肢，有时会引起冈下肌痉挛性疼痛。 此外，冈下肌肌腹触发点可以产生远处牵涉痛，集中于三角肌区域和上臂肱二头肌区域，并向下从上臂桡侧弥散到桡侧手部（冈下肌 下有肩胛下神经穿过），患者可能表现为梳头、掏臀部口袋等动作疼痛，无法用手去拉颈部的衣服拉链，甚至无法后伸手臂去关灯，只能转身关灯。晚间，通常患者无法以患侧躺在床上。【诊断与治疗】1损伤日久，冈下窝有麻木感，感觉减退。患者喜做肩胛上提的动作，上肢活动可受限。2.肌起、止处有压痛，在冈下窝的疼痛面积可很大，可有多个压痛点。3.冈下窝可触及块状或条索物，压痛明显。在检查时，患者的冈下窝的皮面有凸有凹，其凹陷处多有压痛，说明该处有粘连或结疤。4.磁共振检查表现在冈下肌腱处炎性水肿，肌腱起点损伤等。 5.肩关节的X片检查，（这项检查非常有必要，有一少部分患者会有肩胛骨中间骨质缺如的现象，可以有效防止治疗中出现气胸等严重并发症）。治疗：1.对于轻症患者可以采用冲击波，超激光等物理疗法保守治疗。 2.时间较长的疼痛，可以在超声引导下肩胛上神经阻滞+冈下肌内热针松解治疗； 对于肌腱起点没有明显撕裂的患者起到非常满意的临床疗效。同时超声可以适时追踪针尖的位置，避免穿刺入肺，损伤重要的血管神经等并发症。

冈上肌损伤的诊断与治疗【概述】冈上肌位于肩关节囊中，是肩部应力集中的交叉点，是肩袖的重要组成部分，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。故冈上肌常在外伤、持跤、检重物，或其他体力劳动发生损伤。损伤的部位大多在此肌起点，也有肌腹部损伤。若损伤位于该肌在肱骨大结节的止点处，三角肌深面，常被误诊为肩周炎；若损伤在肌腹，常被笼统诊断为肩痛；若损伤在区上窝起点时，常被诊为背痛。【病因病理】冈上肌损伤大多由上肢突然猛力外展造成。严重者造成冈上肌断裂。损伤之后.日久会造成损伤处级痕粘连。上肢的外展时，使瘢痕处受到牵拉，而引起急性发作.【临床表现与正常磁共振检查情况】 外伤后，冈上肌发生肌胁断裂，有剧烈羟痛，肩关节外展明显受限(仅能达70°)，急慢性均有此临床表现。慢性期，有持续性疼痛，受凉加承，甚至影响睡眠。【诊断与治疗】注：在这里修正了软组织外科学对于冈上肌损伤认识，结合骨科学对于肩袖损伤和冈上肌损伤的认识，认为骨科学对于冈上肌损伤的分级更准确，能更好的指引临床工作。1.Ⅰ级-肌腱炎：急性期肌腱肿胀，肌腱内信号增加，但不累及滑膜面或关节囊面。对于这一分级的患者是完全可以采用非手术的办法来治疗的：1.通过深层的理疗仪器检查治疗。2.内热针根据解剖位置，在冈上肌起点与止点区布针，用超声引导，将内热针在超声引导下准确的穿刺到肌腱损伤，肌肉有水肿的位置，针柄连接加热器进行加热，温度恒定42摄氏度，加热20分钟，1-3次为一个疗程，会取得非常满意的效果2.Ⅱ级-部分性撕裂：肌腱连续性存在，肌腱变细或边缘不规则，肌腱的滑膜面或关节囊面破损对于该分级的患者，也是可以通过非手术治疗的，当然主要是靠肌腱粘连和自我修复，如果留下部分后遗症可以通过内热针来松解治疗之后也会取得较好的临床效果。3.Ⅲ级-完全撕裂：肌腱连续性中断；肌肉、肌腱结合处回缩；肩峰下滑囊积液并与关节腔相通 对于该分级的患者是必须通过手术治疗才能取得满意的临床效果，现在的手术方法一般是采用肩关节镜下微创手术治疗，可以在镜下清楚的看到冈上肌腱分层撕裂的破口，手术中需要用微创的办法缝合并用铆钉固定在骨质里，后期也需要经过一段很长时间的功能锻炼，才能尽可能的恢复到损伤之前的样子。

一，胸椎旁神经阻滞的适应症：带状疱疹疼痛，胸腹部手术后疼痛，鉴别胸腹部疼痛是内脏痛还是胸壁病变痛。二，操作方法病人一般取俯卧位，消毒铺巾后，使用B_D23号6cm长带有标记的阻滞针。根据病变部位，选择合适的胸神经节段。B超定位，先找到胸椎棘突，B超定位到胸椎横突和胸膜交接的位置，在B超动态监视下推注消炎镇痛复合液，可以准确的看到胸膜被药液向前推开前移。