靳晓亮医生的科普号

白内障严重损害国民视力健康，居我国致盲性眼病首位。尽管近年来白内障摘除手术技术日臻成熟，但对于伴有糖尿病的白内障患者（以下简称“糖白患者“），术中及术后并发症的发生率仍高出普通患者约30%。 糖尿病合并白内障患者如何预防术后并发症呢？

由于ARN 的自然转归通常具有毁灭性，因此利用辅助手段确诊病因和排除非病毒感染因素十分必要，但辅助手段不应耽误经验性治疗。 医生可能询问患者哪些问题？ ●眼前黑影发生多长时间了？ ●视力有没有短期内明显下降？ ●全身有没有其他疾病史，特别是病毒性脑炎、肝肾功能不全和过敏性疾病等病史？ ●有没有做过HIV相关检查等 ？ ●是否吸烟、是否喜欢大量饮酒？ ●平时工作压力大吗？作息是否规律？ ●平时是否有规律的体育运动？饮食方面有什么偏好等？ 患者可以咨询医生哪些问题？ ●我为什么会得ARN？需要做哪些检查能确诊我的病？ ●我需如何积极配合诊疗？如何能提高视力预后？ ●目前都有哪些治疗方法？哪种方法最适合我的病情？ ●对侧眼如何自我检查，发生哪些症状要及时就医？ 治疗 ARN的治疗为抗病毒治疗为主，辅助抗炎、抗血栓治疗。 药物治疗 抗病毒药物： 1阿昔洛韦10mg/（kg.8h）（1500mg/m2），静脉注射；或800mg，口服，每天5次 2更昔洛韦5mg/（kg.12h），静脉注射和（或）玻璃体腔注射（200～400 ug，每周注射1次） 抗炎药物： 1 甲基泼尼龙 500mg/d，静脉注射，连用3天 2 泼尼松 0.5～1mg/（kg.d），缓慢平稳减药 抗血栓药物： 1 标准肝素或阿司匹林 100mg/d 手术治疗： 1. 玻璃体腔注药术： 对于全身药物治疗后，病情不能控制，但尚未发生PVR或视网膜脱离的ARN患眼，及早进行更昔洛韦玻璃体腔注药术，可获得满意疗效，显著改善其预后。 2. 玻璃体手术： 对于已经出现孔源性视网膜脱离或者牵拉性视网膜脱离的患者应施行玻璃体切除术联合气/液交换术、眼内激光光凝术以及惰性气体或硅油填充术。玻璃体切除术时眼内灌注液中加入更昔洛韦4 ug/ml。 其他治疗方法 激光治疗：为预防视网膜脱离，可在周边部病变边缘正常视网膜部位行视网膜激光光凝术。 日常 当发生快速视力下降伴有畏光、眼红、眼痛、眼胀以及眼前黑影飘动时应及时就医。 如果已经明确诊断为ARN的患者应积极配合治疗并密切随访，观察患病眼病情是否已被控制，同时仔细检查对侧眼是否受累。 具体日常注意事项如下： 1观察有无眼红、眼胀疼，畏光、视力急剧下降伴眼前黑影等症状 如果一只眼已经发病，应密切门诊随访，观察对侧眼有无发病 2注意眼部卫生，提高免疫力 护理原则 心理护理： 由于发病急，发展快，视功能损害严重、治疗困难等，患者易出现紧张、恐惧、焦虑等负性心理，影响治疗效果。 因此医护应根据患者的性格，文化程度等向患者解释本病的相关知识，说明ARN具有双眼发病的趋势，但早期、足量、维持时间长的抗病毒治疗，能保持良好的视功能，减少对侧眼视功能的损害。 家庭其他成员也应关心患者，通过心理疏导，使患者降低恐惧，积极配合治疗。 用药护理： ●抗病毒用药的同时，应该密切关注患者的肝肾功能。 临床用药浓度不宜高，避免静脉推注，静脉滴注时应采用缓慢输注（1-2h以上）或静脉滴注前充实血容量，避免速度过快。 特别是对高龄、肾功能不全及过敏体质的患者，更应慎重。用药期间询问患者有无肾区疼痛、血尿等症状。 ●激素副作用观察： 用药前详细询问有无消化道疾病史和精神状况，用药期间联合应用胃黏膜保护剂，密切观察有无胃痛和黑便等症状。 ●玻璃体视网膜手术围手术期护理： 术后严格按照医嘱保持相应体位，如果进行硅油填充，应避免仰卧位，以防发生硅油进入前房相关的并发症。 预防 目前尚无针对ARN的预防方法，提高机体免疫力能一定程度预防ARN的发生，但尚无大样本数据支持。

就医 患者短期内出现单眼红痛，异物感，急性视力下降和眼前黑影的情况需要及时就医 1 如出现以下情况应及时就医： 眼前节刺激症状，有畏光、眼红、眼痛、眼胀以及眼前黑影飘动。 视力急剧下降，数天内即可降至0.1以下，如果发生小动脉闭塞性视神经病变，甚至导致视力完全丧失。 2 建议就诊科室： 眼科的眼底病专科 3医生如何诊断ARN？ ARN的诊断主要根据典型的临床表现、实验室及辅助检查。首先对患者进行眼部检查，特别是视力、眼压、散瞳后进行全面的玻璃体视网膜检查。对于临床上可疑的患者，应进行一些必要的实验室检查。 临床表现 1、眼前节表现： 出现不同程度结膜充血和睫状充血。角膜后可出现肉芽肿性前葡萄膜炎表征，主要为羊脂状沉着物（keratic precipitate，KP）（如图1），房水闪光可阳性。 眼前段也可表现为非肉芽肿性轻至中度的炎症反应，部分发生眼压升高，极少数可出现前房积脓。 2、眼底表现典型的三联征： 玻璃体炎，多灶性周边部视网膜炎及闭塞性视网膜小动脉炎。 早期可有轻度至重度玻璃体混浊，以后发展为显著混浊，并出现纤维化，中周部视网膜出现黄白色浸润水肿病灶，呈斑块状（如图2），以后融合并向后极部推进，视网膜血管炎性改变，以动脉炎为主，在动脉壁可见黄白色浸润呈节段状。动脉血管闭塞，视网膜脉络膜萎缩。 1 周边部视网膜： 周边部视网膜常有多发性、黄白色病灶、边界模糊、位于深层可累计360。周边部视网膜，可伴有视网膜出血。如治疗不及时，病灶可进一步扩大，累及后极部。 2 血管炎： 以视网膜小动脉炎为主，累及视网膜及脉络膜。视网膜动脉白线系血管闭塞所致。少数病例血管炎累及视神经，表现为视乳头水肿。当视神经受累时，病情恶化，短期内即光感消失。 3 晚期眼底表现： 由于ARN主要病理改变为全层视网膜坏死。病灶部位视网膜变薄、萎缩。由于玻璃体机化膜或机化条索牵引及视网膜萎缩，可出现孔源性视网膜脱离或牵拉性视网膜脱离，发生率约86%。视网膜呈破布样，多发性网状裂孔，大小不等，最终引起视网膜脱离，甚至眼球萎缩。 具体相关检查 1. 视力、眼压、裂隙灯检查眼前节，散瞳后进行玻璃体视网膜检查，眼底照相等。 2. 针对眼部标本（房水和玻璃体）可行以下检查： 1 无论免疫功能正常还是免疫功能缺陷的患者聚合酶链式反应（PCR）直接检测样本中病毒DNA的阳性率高达80%～96%； 2针对免疫缺陷患者，间接检测手段如病毒蛋白抗体检测阳性率为50%～70%； 3对于可疑脑膜炎患者，应立即做头颅MRI 和腰椎穿刺，以排除并发疱疹病毒性脑膜炎或脑炎可能。 3. 视网膜和脉络膜血管造影（FFA+ICGA）检查： 可发现视网膜血管的无灌注区以及脉络膜血管异常，如脉络膜血管扩张、脉络膜血管通透性增强等。 4. 眼部B超： 当玻璃体炎症明显影响眼底可见度时，超声波检查对确定有无视网膜脱离，以及视神经炎所致的视神经鞘扩大都是非常有必要的。 5. 活动炎症期患者 活动炎症期患者的视网膜电流图（ERG）的a、b波降低甚至熄灭

概述 急性视网膜坏死综合征（ARN）：是疱疹族病毒感染所致的急性坏死性视网膜炎，其特征是重度全葡萄膜炎伴有视网膜血管炎，周边大量渗出，视网膜坏死，玻璃体重度混浊，后期出现视网膜裂孔或者视网膜脱离。 1、是疱疹族病毒感染所致的急性坏死性视网膜炎，治疗困难，视力预后差。 2、临床表现为急性视力下降伴飞蚊症，部分患者可双眼受累。 3、治疗为抗病毒为主，辅助抗炎、抗血栓治疗。 症状 ARN是眼科急症之一，患者短期内会出现单眼红痛、畏光、异物感、急性视力下降和眼前黑影。在未接受治疗的情况下，病程进展迅速且近70%的患者累计另一只眼。大于50%的患者出现由于视网膜坏死造成的视网膜萎缩和玻璃体增殖牵拉导致的孔源性视网膜脱离，最终视力丧失。 1 ARN的常见症状包括： 急性炎症时可出现眼红、眼痛或眶周疼痛，早期出现视力模糊、眼前黑影，病变累及黄斑区时可有严重视力下降。 约一个月后进入缓解期，炎症逐渐消退，眼红痛有所缓解但视力明显下降。 后期因发生视网膜脱离或者视神经萎缩，致视力丧失。 2 ARN常见并发症包括： 视网膜脱离是ARN最常见的并发症，可表现为渗出性、孔源性或牵拉性视网膜脱离。 增殖性玻璃体视网膜病变：是由于大量渗出物、炎性因子、炎症趋化因子进入玻璃体所致。 视网膜和（或）视盘新生血管膜形成：与视网膜毛细血管无灌注有关，当新生血管发生出血，引起玻璃体积血。 并发性白内障：以晶体后囊下混浊为最常见。 其他：一些患者可发生视神经萎缩 ，个别患者出现眼球萎缩。 1 ARN可能出现的危害和结局： 未经过抗病毒治疗，对侧眼受累发生率为64.9%，给予抗病毒治疗后仍有12.9%的患者对侧眼受累，一般于发病后1～6周发生。 因ARN预后通常较差，所以对患者视力危害大，尤其是双眼发病患者，短期内双眼视力明显下降，严重影响患者生活质量和心理健康。 病因 ARN是疱疹族病毒感染所致的急性坏死性视网膜炎。 ARN的常见原因有哪些？ 疱疹族病毒感染视网膜后的临床表现各异，取决于病毒和宿主免疫系统间的相互作用，大部分表现为视网膜坏死。 健康个体感染疱疹病毒后多表现为ARN，而重症免疫功能不全患者感染后则表现为进展性外层视网膜坏死（PORN）和巨细胞病毒（CMV）性视网膜炎。（后两者本文不做详述） ARN大部分由水痘-带状疱疹病毒（varicella zoster virus,VZV）感染引起。 也有部分ARN由单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV-1和HSV-2）感染引起。HSV-2感染多见于儿童和青少年，HSV-1多见于青壮年，VZV感染则多见于老年人。 哪些人容易患ARN病？ 免疫功能正常的健康青壮年或中年人，有或无远期疱疹病毒感染史或疱疹病毒性脑炎史。

“啊！”，随着一声惨呼，上海市黄浦区一居民小区内正在装修施工的木工师傅王建国（化名）扔掉了手中的钉枪，痛苦的用双手捂住自己的眼睛。刚刚的施工作业中，王师傅为了图方便，在钉天花板的木料时，没有佩戴护目镜，而悲剧恰恰在这一刻发生，一个枪钉误射至水泥墙面时迅速反弹，在猝不及防下直接射入了王师傅的右眼。随后，王师傅被迅速送到了上海交通大学医学院附属第九人民医院。经眼科医师急诊行”眼球破裂伤清创缝合术”联合“异物取出术”，经过及时救治后，虽然该名患者眼球保住了，但是视力严重下降，已经无法从事原来的工作。王师傅是不幸的，但是他也是幸运的，因为他受伤后被及时送医到上海交通大学医学院附属第九人民医院，经过九院眼科及时的急诊处理和专业的玻璃体视网膜医师手术救治，他保住了眼球，并保留了可以生活自理的视力，这对于一个正值青壮年的成年人来说，对于一个家庭来说，是非常有社会意义和经济意义的。但是，像王师傅这种作业工人因为不佩戴眼部防护措施，忽视眼睛防护，导致眼球破裂，异物飞溅入眼内，伤及视网膜、视神经这些重要器官，导致视力严重下降甚至失明，最终不得不摘除眼球的患者，对于我们眼科医师来说，可并不是罕见病例，因为，很多作业工人的工作环境和工作地点使得他们在受伤后不能及时就医，或者不能到像上海九院眼科这样综合能力很强的眼科就医手术，使得病情延误，异物不能及时取出，并发眼内炎症等，最终不能挽救视力，这令人扼腕叹息。 眼睛是人类身体最宝贵的器官之一，人类90%以上的信息都通过视觉获得，一旦眼睛受伤，将会对患者个人，家庭乃至社会造成无法弥补的遗憾和损失。更重要的是，数据显示，眼外伤的患者80%以上为男性，其中大多数为青壮年以及少年儿童，其对个人和家庭造成的影响和危害会更大。随着经济的不断发展，工农业生产的种类和规模不断扩大，随之眼外伤的发生量也逐年增加。特别是在一些生产条件简陋的生产企业以及分散在城市各处的装修队中，工伤事故危及眼部，造成致盲，致残的病例数逐年升高。据统计，近年来眼科手术中近三分之一为眼外伤，其致伤原因依次为铁屑溅入、枪钉弹伤及铁丝戳伤。而眼外伤也成为眼科急诊患者中的首位致盲原因。在临床医生对工伤性眼外伤受伤人员的询问过程中，发现受伤人员安全意识淡薄，劳防措施没有到位，或者工作人员马虎大意，无视危险，不佩戴劳防用具是造成严重伤害性后果的重要因素之一。 眼睛是一个很敏感，极易受到损伤的“光学器官”，而且很多情况下，飞溅性异物很容易击伤眼球，弹伤或者击穿眼球，进入眼内，损伤视神经和视网膜，而这些重要的眼内组织结构，一旦受到外来的伤害，受伤者的视功能会或多或少的下降，而更重要的是，视网膜和视神经的损伤多数是不可逆性损伤，因此，严重眼外伤导致的视力下降和损伤往往是不可逆的。 实际上多数情况下，大部分工作环境中的眼外伤是可以避免和防护的。眼科专家建议： 1. 存在飞溅，弹射以及尖锐物等危险因素的施工作业单位，应对操作人员加强安全教育，使每位操作人员都有一定的安全意识； 2. 尽可能的创造干净，安全的操作环境，如及时清理工作环境中的尖锐物品，金属屑，钉以及木屑等易造成眼损伤的物体，减少眼损伤的发生几率； 3. 在施工操作过程中，严格规定护目镜的使用方式及佩戴环境，同时配合一定的奖惩措施，使操作人员或主动或被动的佩戴劳防用具。 4.万一发生眼球受伤或者异物飞溅入眼内，请及时到像上海九院眼科这样有丰富眼外伤急诊处理经验的医院就医。相信随着眼外伤高危人员安全意识的建立，工作场所安全环境的创造以及工作过程中安全措施的采取，工伤性眼外伤能得到有效的控制和预防。正所谓“安全意识存心间，劳防措施莫马虎”。