一般来说,若孕妇血型为O型,丈夫为A型、B型或AB型,则母儿有ABO血型不合可能。胎儿由父亲遗传而获得的血型抗原恰为母亲所缺少,母亲被胎儿的A型或B型抗原致敏而产生的免疫抗体进入胎儿血循环后可造成新生儿溶血。在所有妊娠中,约有25%为ABO血型不合,而真正发生溶血的只有2%-2.5%。不过即使发生,病情也较轻,仅少数发生核黄疸,且不随胎次而加重。 为何O型血的母亲容易出现这一问题呢(发生ABO型溶血99%的孕妇为O型)?这是因为A(B)型的母亲,在母亲血清中抗A、抗B抗体为IgM,分子量大不能通过胎盘,故A(B)型的母亲,无论丈夫为何ABO血型,不易发生ABO型溶血病。而O型血的母亲,当受到A或B型抗原物质免疫后产生的免疫性抗A或抗B抗体属IgG,其分子量小,能通过胎盘进入胎儿体内而发生新生儿溶血。 因此,如果你是O型血的母亲,而丈夫与你血型不一样,你应该在孕15-16周开始第一次查抗A(B)IgG效价,当其效价≥1:64时胎儿可能发生ABO型溶血病,若效价在1:512以上则提示病情严重。第二次查抗A(B)IgG效价在妊娠28-30周,以后每2-4周查一次,一般34周后效价比较稳定,若此后的效价没有超过1:64,应该不必过分担忧。但是一定得到医院检查及咨询。
经常会有很多孕早期复发性流产患者就诊时,拿出她和丈夫孕前的血型测定报告,说自己是“O”型血或“Rh阴性”血型,并在外院或中药治疗多次,抗体滴度始终不减,因而常常为此焦虑不已。其实不然,我们需要正确认识自己的血型,及血型抗体测定的意义。母儿血型不合,主要有ABO和Rh型两大类,ABO血型不合较多见,病情多较轻,易被忽视。Rh血型不合在我国少见,但病情严重,常致胎死宫内或引起新生儿核黄疸。所谓母儿血型不合或新生儿溶血病是孕妇和胎儿之间血型不合而产生的同溶血性免疫疾病,可发病于胎儿和新生儿的早期。当胎儿从父方遗传下来的显性抗原恰为母亲所缺少时,通过妊娠、分娩,此抗原可进入母体,刺激母体产生免疫抗体。当此抗体又通过胎盘进入胎儿的血循环时,可使其红细胞凝集破坏,引起胎儿或新生儿的免疫性溶血症。所以通常不会发生在早孕期,如果有孕晚期流产或水肿胎孕史的患者,才会可疑有溶血症。溶血症对孕妇无影响,但病儿可因严重贫血、心衰而死亡,或因大量胆红素渗入脑细胞引起核黄疸而死亡,即使幸存,其神经细胞和智力发育以及运动功能等,都将受到影响。一、病因 ABO血型系统中,孕妇多为O型,父亲及胎儿则为A、B或AB型。胎儿的A、B抗原即为致敏源。Rh血型中有6个抗原,分别为C、c、D、d、E、e,其中以D抗原性较强。致溶血率最高,故临床上以抗D血清来检验。当母亲或新生儿红细胞与已知的抗D血清发生凝集,即为Rh阳性,反之则为阴性。Rh阴性的孕妇,偶亦可被其他抗原致敏而产生抗体,如抗E抗C抗体等,从而发生母儿血型不合。胎儿红细胞正常不能通过胎盘,仅在妊娠或分娩胎盘有破损时,绒毛血管内胎儿红细胞才能进入母体,并根据进入的量、致敏次数,影响到抗体产生的多少及最后引起胎婴儿溶血的轻重等。血型抗体是一种免疫球蛋白,有IgG、IgM两种。IgG分子量小(7S-r球蛋白),为不完全抗体(胶体介质抗体或遮断性抗体),能通过胎盘;而IgM分子量大(19S-γ球蛋白),为完全抗体(盐水凝集抗体),不能通过胎盘。Rh、ABO血型抗体能通过胎盘起作用的是IgG。二、病理及临床表现 (一)因红细胞破坏增加,网状内皮系统及肝、肾细胞可有含铁血黄素沉着。(二)骨髓及髓外造血组织呈代偿性增生,肝脾肿大,镜检在肝、脾、肺、胰、肾等组织内可见散在髓外造血灶。(三)贫血导致心脏扩大,血浆蛋白低下、全身苍白、水肿、胸腹及心包等组织内可同凶散在髓外造血灶。(四)高胆红素血症可引起全身性黄疸及核黄疸。核黄疸多发生在基底核、海马钩回及苍白球、视丘下核、尾状核、齿状核等处。神经细胞变性,胞浆黄染,核消失。轻症者多无特殊症状,溶血严重者,可出现胎儿水肿、流产、早产甚至死胎。娩出后主要表现为贫血、水肿、肝脾肿大、黄疸及核黄疸。症状的轻重取决于抗体的多少、新生儿成熟度及代偿性造血能力等。三、诊断 主要依靠实验室的特异性抗体检查。凡既往有流产、不明原因的死胎、输血史或有新生儿重症黄疸史者,均应除外母儿血型不合可能。孕妇产前应常规查血型,如为O型,而其夫为A、B、AB型者应作特异性抗体检查,阴性者提示已被致敏,Rh血型不合抗体效价>1:32,ABO血型不合抗体效价>1:512者提示病情严重。有条件时可行羊水检查,利用分光光度计,作羊水胆红素吸光度分析,于450mμ处吸光度差(△ O D450)>0.06为危险值;0.03~0.06警戒值;<0.03为安全值。孕36周以后,羊水胆红素含量0.03>0.06mg%为正常值;>0.2mg%提示胎儿有溶血损害。四、处理 (一)孕期处理1.综合疗法为提高胎儿抵抗力及胆红素代谢能力,于孕24周、30周、33周各进行10天综合治疗,方法如下:每日静注50%葡萄糖40mg加维生素C100mg;吸氧,每日2~3次,每次15~20分钟维生素E30mg,每日3次。必须时可延长治疗时间及增加疗程。约产前2周,每日口服苯巴比妥10~30mg,每日2~3次,可增强胎肝细胞葡萄糖醛酸转移酶的活性,加强胆红素代谢,以减少核黄疸发生机会。2.中药茵陈蒿汤(茵陈9g、制大黄4.5g、黄芩9g、甘草6g)每日一剂煎服,至分娩。3.引产妊娠36周以后,遇下列情况可考虑引产:①抗体效价:Rh血型不合抗体效价>1:32,ABO血型不合抗体效价>1:512;②有过死胎史,尤其因溶血病致死者;③胎动、胎心率有改变,提示继续妊娠对胎儿已不安全;④羊水呈深黄色或胆红素含量升高。(二)产时处理争取自然分娩,避免使用镇静、麻醉剂,以免增加胎婴儿窒息机会。做好新生儿抢救准备。娩出后立即断脐,以减少进入儿体内的抗体,并留脐带约10cm长,以备注药或必要时换血用。胎儿出生后,立即从脐静脉注入25%葡萄糖10ml、维生素C100mg、尼可刹米125mg及/或氢化考的松25mg。另留胎盘侧脐血送检血型、胆红素、特殊抗体测定及红细胞、血红蛋白和有核红细胞检查等。(三)新生儿处理注意三个关键时间:1、初生1~2天,轻症者注意黄疸出现时间,加重速度和程度。若出生时贫血严重,脐血血红蛋白<12g%者,应考虑输血;2、2~7天,重点是针对并防止因高胆红素血症可能引起的核黄疸,应严密监视血清间接胆红素升高的程度和速度,勿使超过发生核黄疸的临界浓度(18~20mg%);3、产后2个月内,注意红细胞再生功能障碍所致的贫血,必要时输血。预防核黄疸的治疗预防核黄疸有下列三种方法:⑴药物加速胆红素的正常代谢和排泄;⑵光照疗法变更胆红素排泄途径;⑶换血疗法机械性地去除胆红素;致敏红细胞和抗体。1.药物疗法⑴激素、血浆、葡萄糖综合疗法 肾上腺皮质激素能活跃肝细胞的酶系统,促进葡萄糖醛酸与胆红素结合,亦能抑制抗原机体反应,以减少溶血;白蛋白能与游离胆红素结合使之不易透过血脑屏障,故可用强的松2.5mg,每日3次口服,或氢化考的松10~20mg静滴及25%白蛋白20ml或血浆25~30ml静滴等。⑵苯巴比妥 5mg/kg,每日3次口服,5-7天。⑶中药三黄汤 茵陈9g、制大黄1.5g、黄芩4.5g、黄柏4.5g、山栀3g、煎服,有解毒利胆作用。2.光照疗法光照疗法可使间接胆红素氧化分解为水溶性产物双吡咯和胆绿素,从胆汁和尿中排出。光照波长以425~475mμ兰光为好。如没有兰光也可用日光灯管作白光照射,效果稍差。光照24小时血清胆红素未下降或反上升者,应考虑换血。3.换血疗法对产前诊断明确,胎儿出生后症状、体征明显者,经治疗胆红素继续上升接近18mg%者,考虑换血。综上所述,提出几点建议:1.孕前没有必要测ABO抗体,应该是孕晚期,建议孕20周后,孕妇与丈夫共同抽血检测ABO抗体效价以推断新生儿溶血疾病可能性,并作出相应处理。抗体效价可有所变化,如果是在减小,表示新生儿溶血机会减少。2.如果是Rh阴性的女性,应首先查其夫是否也是Rh阴性,夫妻双方Rh血型一致就不会有问题;再是否是首次妊娠,首次妊娠还未产生抗体,不会有太大的危除发生;如果发生过早期流产(人工流产或自然流产),均不必查滴度,曾经晚期流产过或足月产过,则一定要查抗D滴度,必要时再用药治疗,建议孕20周后测定抗体。3.新生儿溶血处理,孕前预防治疗在妇科,产后治疗在新生儿科。
--屠韡燕 鲍时华1993年一名日本妇女,在第5次妊娠、第14周再次胎死宫内后,接受了每周2次,共6次的血浆置换。第6次怀孕、妊娠后2个月开始强化血浆置换,共置换56L血浆(换算成250ml的可乐,约224瓶)。终于妊娠35周,娩出1女婴。屠小医看到这个案例时颇为震惊,那么在这位患者身上究竟发生了什么?近期我们生殖免疫科筛查出一位特殊患者,四次不明原因“孕中期胎儿水肿,胎死宫内”,通过一系列检查,我们发现了该患者与案例中的患者有一点共通之处:患者:血型B型,RH阳性,NN型;丈夫:血型O型,RH阳性,MM型;患者体内:抗-M抗体效价为1:512。这个案例激发了屠小医对“MN”的好奇心,于是准备为这并不“普遍”的疾病写一篇“科普”。今天就和大家一起分享一下关于“MN--母胎血型不合”的那些事儿。目前被国际输血协会命名的红细胞血型系统有 29个。其中大家最熟悉的系统为“ABO”血型系统,而后随着熊猫血型(RH阴性)孕产妇的管理规范越发完善,大家也渐渐开始了解“RH”血型(详见段涛院长微博)。我们去医院检测自己的血型时,报告通常是这样的,譬如:屠小医我的血型报告:B型,RH(+)。而“MN”血型系统,是除“ABO”“RH”血型系统外的第三大系统,关于它的故事仅仅出现在罕见案列报道中,所以并不被普通大众所了解。 一、何为“母儿血型不合”?母儿血型不合并不可怕,可怕的是部分患者由此出现的“新生儿溶血”,对于在宫内的胎儿而言则要担心“胎儿溶血水肿,胎死宫内”(当然并不是所有的母儿血型不合都会引发胎儿、新生儿溶血,所以大大皮可别随便自己给自己当“医生”,吓唬自己)。简单而言:如果胎儿从父亲遗传来的血型抗原是母亲所没有的,胎儿红细胞进入母体后使母亲产生相应的抗体,这些抗体再通过胎盘进入到胎儿体内,导致抗原抗体的免疫反应,发生胎儿溶血。我国溶血患儿病因绝大多数集中在 ABO 血型不合,RH血型不合者所占比例很小,MN血型不合更是罕见。 二、“MN”血型人类有3种MN血型:M、N、MN。抗-M抗体是一种相当常见的天然抗体,大约10%的孕妇可以检测到抗-M抗体。抗-M抗体主要是IgM抗体,大多数情况下抗-M抗体在37℃的环境中没有活性,很少引起溶血性输血反应或新生儿溶血病(通常发病率大约1/1000),也无法通过胎盘屏障,一般没有临床意义。当然总有意外,举个简单的例子:母:B型,RH(+),NN父:B型,RH(+),MN胎儿:B型,RH(+),MN进一步检查发现:母:IgM抗M(+),IgG抗M(+)胎儿:IgG抗M(+)这就是潜在“新生儿溶血”的组合之一。 三、什么情况下需要检测MN血型?抗-M抗体并不少见,但导致严重新生儿溶血病的几率却非常低。因而MN系统检测并不在常规血型检测中,也绝不推荐大家作为常规检查。但是排除染色体、免疫等因素,出现原因不明的反复死胎、流产、胎儿水肿、严重胎儿贫血的患者,排除ABO、RH血型系统异常,或许此方向是一个可以尝试的突破口。四、可行的检查有哪些?经过医生评估后可行的检测有:不规则抗体检查,MN抗体筛查,抗-M抗体滴度检查(但是没有证据显示抗-M抗体滴度的高低能够预测溶血病情的轻重),Coombs’ tests(需要指出的是:已有的案例报道中新生儿MN系统溶血常出现Coombs’ tests阴性)。看到这里大家是不是崩溃了,简单而言“你可以查但是查了结果,我们可不保证有用”。屠小医只能说,科学可以解释清楚的生命奥秘实在是有限,治病更不是“是”与“否”的那样纯粹,很多时候我们是要“走一步看一步”。 五、胎儿监护对于确诊为MN血型不合孕妇,其胎儿监护与其他血型系统不合的患者类似:1、 胎儿脐静脉穿刺可以准确了解胎儿的贫血程度及血型。2、 胎儿超声监测可用于监测和预测胎儿贫血及溶血严重程度。超声指标包括:生长发育指标、血流频谱、胎儿大脑中动脉收缩期血流峰值等。3、 胎儿宫内安全性评估:超声、胎心监护等 六、治疗对于确诊为MN血型不合孕妇,其治疗与其他血型系统不合的患者类似:1、宫内输血,如抗-M抗体(+)患儿选择M抗原阴性的ABO同型或O型血。首选经脐静脉输血,此外还有胎儿腹腔输血。2、宫内输免疫球蛋白IVIG:有报道指宫内输注IVIG可减少胎儿红细胞的破坏。3、母体大剂量IVIG:大剂量IVIG可以抑制母体产生IgG,但这种治疗的费用昂贵,治疗效果不明确。4、母亲血浆置换:有一定的效果,但费用高,血制品珍贵。5、胎儿娩出后应立即钳住脐带,以免脐血流入儿体过多,致使进入更多的致敏红细胞和抗体,导致溶血加重。6、适时终止妊娠,切勿听其自然。那么我们所遇到的这位患者,将在下一次的妊娠中遇到怎样的困难,我们又该如何克服呢?目前我们生殖免疫科已与我院胎儿医学部、血库的医生积极交流沟通,研究各种预案。当我们的这位患者调整好身体,再次鼓起勇气准备迎接新生命时,希望我院多科室的联合保驾护航可以再次为复发性流产的患者带来奇迹。
Rh阴性血能生二胎吗?Rh阴性血生二胎的决定因素是丈夫的血型、第一胎的血型以及妻子是否有Rh阳性血输血史。 记月经算排卵 做您的好孕专家>> Rh阴性血特点 血源关系是人类关系中最为重要的一种,其中Rh血型是仅次于ABO血型的系统,分为Rh阳性和Rh阴性。Rh阴性血能生二胎吗?Rh阴性血的稀有性和危险性,决定了Rh阴性血能否生二胎。 1、稀有性 Rh阴性血型与A、B、O、AB血型不同,后者血型的人群分布较为平均,几种血型的血源都容易寻找到。而Rh阴性血型是一种稀有血型,仅占ABO血型者的不到1%。 2、危险性 (1)Rh阴性者不能接受RH阳性者血液。RH阳性血液中的抗原将刺激Rh阴性人体产生RH抗体。如果再次输入RH阳性血液,即可导致溶血性输血反应。 (2)Rh阴性血的女性和Rh阳性血的男性结婚生子,新生儿易得溶血病。胎儿的血液会使母体血液中产生D型细胞抗体,如果是头胎,那么危险性小,一般不会溶血。若是第二胎,那母体的抗体就会进入胎儿血液循环,便发生溶血,严重者会导致胎儿死亡而流产。 Rh阴性血能生二胎吗 Rh阴性血能生二胎吗?简单来说: 1、如果妻子是Rh阴性血,丈夫也是Rh阴性血,生第二胎是可以的。(但需注意妻子是否曾有输入Rh阳性血液史或因血型不合流产史) 2、如果妻子是Rh阴性血,丈夫是Rh阳性血,那就要看第一个孩子的血型。 (1)如果第一个孩子是Rh阴性血,生第二胎是可以的。(但需注意妻子是否曾有输入Rh阳性血液史或因血型不合流产史) (2)如果第一个孩子是Rh阳性血,那生第二胎就有风险了。 Rh阴性血可不可以生二胎,关键要看母婴Rh血型不合引起的抗原抗体反应发生的可能性有多大。从母体(Rh阴性)第一次接触到不合的Rh血型(Rh阳性)系统抗原到产生Rh抗体发生免疫反应发展缓慢,常历时2个月以上甚至长达6个月,且所产生的抗体常较弱,不通过胎盘,故第一胎溶血病发病率很低。再次怀孕时,即使经胎盘输血的血量很少,亦能很快地发生继发性免疫反应,通过胎盘进入胎儿循环,与胎儿的红细胞相应抗原产生凝集使之破坏,导致溶血的发生。如母体曾通过其他途径(输血等)接触Rh阳性血,那么新生儿溶血也可发生在第一胎。 Rh阴性血生二胎的风险 Rh阴性血生二胎的风险在于可以诱发新生儿Rh血型不合溶血病。该病的主要症状为水肿、出血、黄疸、贫血和肝脾肿大。其症状严重程度与母亲抗体量多少、抗体与胎儿红细胞结合程度和胎儿代偿造血能力有关。 1、水肿 活产儿症状表现:水肿为全身性,皮肤苍白,面部因水肿受压迫而变形,并可出现胸腔积液、腹水、心包积液。胎盘外观苍白、增厚、量重而脆。如不及时抢救,患儿生后不久即死亡,程度轻者经积极治疗有治愈的可能。 2、出血 轻型病例症状表现:出生数小时后常可见瘀点和紫癜,是预后不良因素之一。 严重病例症状表现:颅内出血及肺出血常见,这些病儿除血小板减少外,还有复杂的凝血障碍。 3、黄疸 胎儿的胆红素主要通过母体代谢,故出生时常无明显黄疸,黄疸出现早、上升快是Rh溶血病患儿的特点。生后24h内,常在4-5小时内出现黄疸并迅速加深;生后第3、4天黄疸达峰值,超过340?mol/L(20mg/dl)者不少。 4、贫血 Rh溶血病贫血出现早而严重,因组织缺氧可致心脏扩大,甚至发生心力衰竭,患儿表现心率加速,肝脾肿大,呼吸增快,伴明显黄疸。另一种情况是晚期贫血,在生后2-6周发生明显贫血,一般不伴高胆红素血症。 5、肝脾肿大 肝症状:肿大明显;肝大与贫血引起骨髓外造血活跃有关。 脾症状:由于复苏和换血疗法的机械损伤,或本身止血缺陷,偶有脾破裂发生。
通常我们老百姓所说的瘊子就是疣(verruca,wart)是由人类乳头瘤病毒(Human papilloma virus,HPV)感染皮肤黏膜所引起的良性赘生物,临床上常见有寻常疣、扁平疣、跖疣等。 “瘊子”是一种病毒感染,那么病毒从何而来呢?本病的传染源为患者;即身上长了瘊子的人,和健康带病毒者;感染了病毒,现在还没有长出肉眼可见的瘊子,主要经直接或间接接触传播。 长瘊子的你,我喜欢你离我远一点,请治好了我们再做朋友病毒通过皮肤黏膜微小破损进入细胞内并复制、增殖,致上皮细胞异常分化和增生,引起上皮良性赘生物。人群普遍易感,发病高峰为16~30岁,免疫功能低下及外伤者易患此病。病毒专门挑软柿子下手,赶紧的,去办健身卡。 瘊子长啥样?是不是像毛猴子一样,毛茸茸的挺可爱?寻常疣(没有什么特别,就是特普通,好发于手背、手指、足和甲缘等处,亦可发生于身体其他部位。典型皮损为黄豆大小或更大的灰褐色、棕色或皮色丘疹(疙瘩),表面粗糙(不光滑),质地坚硬,可呈乳头瘤状增生(像菜花表面那样)。发生在甲周者称甲周疣;发生在甲床者称甲下疣(这种最难治);疣体细长突起伴顶端角化者称丝状疣,好发于颈、额和眼睑;疣体表面呈参差不齐的突起者称指状疣(digitate wart),好发于头皮及趾间。很多女人满脖子都是,赶紧对着镜子看看有没有,鸡皮疙瘩起来有木有?跖疣(verruca plantaris)系发生于足底的寻常疣。皮损初起为细小发亮的丘疹,渐增至黄豆大小或更大,因受压而形成淡黄或褐黄色胼胝样斑块或扁平丘疹,表面粗糙,界限清楚,边缘绕以稍高的角质环,去除角质层后,其下方有疏松的角质软芯,可见毛细血管破裂出血而形成的小黑点,自觉疼痛。(修脚一次,出血一次就是它 ) 扁平疣(verruca plana)好发于青少年(漂亮的女孩好长的,是不是遭了妒忌?)的颜面、手背及前臂。典型皮损为米粒至黄豆大小的扁平隆起性丘疹,圆形或椭圆形,表面光滑,质硬,正常肤色或淡褐色,多骤然出现,数目较多且密集;搔抓后皮损可呈串珠状排列,即自体接种反应(就是自个给自个传染了)。病程慢性,多可自行消退(等到它消退,我长发已及腰),少数患者可复发。“瘊子”到底能不能治好呢?外涂药适用于皮损较大或不宜用物理治疗者,常用药物有维A酸软膏、阿达帕林凝胶,也可以治疗痘痘,长痘痘的朋友是不是有种似曾相识?、重组人干扰素凝胶,广谱类抗病毒药品等,每天1~2次外用,适用于扁平疣;5-氟尿嘧啶(有一定腐蚀性)软膏,每天1~2次外用,因可遗留色素沉着,面部慎用。物理治疗包括冷冻(冻死病毒)、电灼(烧死病毒)、刮除(手术挖掉病毒)和激光(把病毒化成一股青烟慢慢飘散)等,适用于皮损数目较少者。目前尚无确切有效的抗HPV治疗药物,可试用免疫调节剂(如干扰素、左旋咪唑等);中医中药;内服外洗有时可获得较好的疗效,但是疗程可能长一些。无论如何,发现有瘊子迹象出现,就要尽早找医生进行诊治,对症下药,不要相信发廊游医的妖鬼道术,以免感染或者蔓延,让你后悔莫及。卢丙仑,医学博士,教授。现任西安长安医院整形美容科主任,西安卢丙仑奥斯卡整形中心院长。毕业于第四军医大学,曾任西京医院整形外科颅颌面治疗中心主任。是我国著名的整形外科专家,中国第一例换脸术主要完成人,并荣获全军医疗成果一等奖。颧骨、下颌角等改脸型手术数量和质量居全国前列,首次提出和实践了下颌角超长曲线截骨术式,完美改变长脸、宽下巴,并被广泛采用;改良鼻综合整形方法,矫正唇裂术后鼻畸形等等。现任中国康复医学会修复重建外科专业委员会委员兼颅颌面亚专业副主委;中华医学会整形外科分会颅颌面专业副主委,数字化整形专业副主委,唇腭裂专业专业委员;中国中西医结合医学美容专业全国委员兼脂肪移植专家组常务专家;中国医师学会整形美容外科分会颅颌面专业委员,微创与抗衰老专业委员;中国整形美容协会医学美容抗衰老分会理事、鼻整形分会理事;西安市整形美容学会常委;台湾微整形协会大陆委员。美国微笑行动组织、美国亚特兰大爱加倍基金会指定唇腭裂手术修复专家。本文系卢丙仑医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
功血是妇科一个耳熟能详的专业名词,是功能失调性子宫出血(DUB,dysfunctionaluterinebleeding)之简称,是由于下丘脑-垂体-卵巢(HP-O)轴异常调节引起的神经内分泌异常,引发非正常子宫出血的非器质性病变。国际妇产科联盟FIGO会议上功血被异常子宫出血(abnormaluterinebleeding,AUB)所取代,FIGO月经异常工作组(MenstrualDisordersGroup,FMDG)将AUB按病因分为9类,分别以每个疾病首字母缩略词命名为PALM-COEIN[子宫内膜息肉(Polyp),子宫腺肌病(Adenomyosis),子宫肌瘤(Leiomyoma),子宫内膜非典型性增生,子宫内膜癌、子宫平滑肌肉瘤(Malignancyandhyperplasia),凝血障碍(Coagulopathy),排卵障碍(OvulatoryDisorders)、子宫内膜功能紊乱(Endometrium),医源性因素(Iatrogenic),未分类(NotClassifed)]。功血的分类目前国内大多数专家仍然采用功血的名称,其属于PALM-COEIN中的非结构性异常因素,是由子宫内膜局部凝血机制障碍、排卵障碍和子宫内膜功能障碍中的一种或多种因素引起。按发病机制,功血可分为无排卵性功血和排卵性功血两大类。前者排卵功能发生障碍,好发于青春期及更年期;后者多见于育龄期妇女。有排卵型功血中的HMB(heavymenstrualbleeding指急性AUB,是指需要立即处理的严重出血)常因子宫内膜局部纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致。有排卵型功血中的IMB(intermenstrualbleeding指经间期出血,亦即出血发生于两次月经中间,可固定于周期的某一时间段,也可发生于任意时间段)又有以下几个类型,①黄体功能异常:分黄体萎缩不全及黄体功能不全2种。前者由于黄体萎缩过程延长引起子宫内膜不规则脱落,临床表现为经期延长,常在点滴出血后方有正式月经来潮,以后又常淋漓数日方净;后者黄体孕酮分泌不足,黄体期缩短,临床表现为周期缩短,经量可稍增多。黄体功能异常者常合并不孕或者流产。②围排卵期出血:原因不明,可能与排卵前后激素水平波动有关。出血期≤7d,血停数天后又出血,量少,多数持续1-3d,时有时无。另一方面,按照发病年龄,功血又包括青春期功能性子宫出血和围绝经期功能性子宫出血。前者常被认为是下丘脑-垂体-性腺轴发育未完善所致,而后者常被认为是卵巢中卵泡储备下降及卵巢功能衰退所致。功血的诊断步骤(AUB病因诊断)功血的诊断是病因性诊断,通过对病史及辅助性检查排除全身性或生殖系统器质性因素可诊断为功血。另外还要明确有无排卵障碍以及排卵障碍类型。一、确定AUB的模式通过耐心、细致、准确地采集病史,仔细询问患者的月经情况,了解不正常月经的出血类型,鉴别AUB的病因类型。不同出血模式的病因、鉴别诊断、处理都不同,不难进行准确分类。除外器质性疾病详细询问病史包括患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、是否存在引起月经失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病史,以及近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等,还应包括已做过的检查和治疗情况;妇科检查首先要明确出血来自子宫腔,应排除宫颈疾病或阴道疾病引起的出血。育龄期妇女检查人绒毛膜促性腺激素(β—hCG)排除妊娠相关疾病;血常规以及凝血系统检查排除凝血障碍;超声影像学检查排除生殖系统器质性病变。有报道指出,有排卵型月经过多患者中,约半数患者有器质性疾病,以子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、子宫腺肌病最常见;少数情况下功血也可与无症状的子宫肌瘤并存。诊断性刮宫排除子宫内膜增生性疾病或癌前病变,尤其是对于PCOS患者或40岁以上患者。甲状腺功能检查排除亚临床型原发性甲状腺功能减低等。鉴别有无排卵及无排卵的病因根据月经类型、基础体温(BBT)、生殖激素检测、超声影像检查鉴别有无排卵,了解无排卵的病因及排卵者的黄体功能和卵泡发育是否正常。鉴别有无排卵及无排卵的病因直接决定后续的处理。功血(特发性AUB)的治疗对于AUB中的COEIN(特发性AUB)首选药物治疗包括左旋炔诺酮IUD、氨甲环酸、口服避孕药、雌孕激素或单纯孕激素治疗。特发性AUB需要长期治疗者保守性手术优于口服药物治疗,如放置曼月乐,如仍无效则进行子宫内膜去除术,不首选行子宫切除术,如果进行子宫切除术应该经阴道或经腹腔镜进行。(一)无排卵型功血的治疗1.止血:(1)性激素:孕激素也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”,停药后短期即有撤退性出血,适用于血红蛋白>80g/L、生命体征稳定的患者。用法如下:黄体酮:20-40mg,肌内注射,1次/d,用药5d左右。地屈孕酮(达芙通):10mg,2次/d,用药10d。口服微粒化孕酮(琪宁):每日200-300mg,用药10d。醋酸甲羟孕酮(MPA):6-10mg/d,用药10d。①雌激素也称“子宫内膜修复法”适用于出血时间长、量多致血红蛋白<80g/L的青春期功血患者。用法:结合雌激素(片剂):1.25mg/次,戊酸雌二醇(补佳乐)2mg/次,口服,4-6h1次,血止3d后按每3天减量1/3。所有雌激素疗法在血红蛋白增加至90g/L以上后均必须加用孕激素撤退。②复方短效口服避孕药适用于长期而严重的无排卵出血。目前使用的是第三代短效口服避孕药,如妈富隆、敏定偶或达英-35,用法为1~2片/次,每8~12小时一次,血止3d后逐渐减量至1片/d,维持至21d周期结束。严重持续无规律出血建议连续用复方短效口服避孕药3个月等待贫血纠正。③孕激素内膜萎缩法高效合成孕激素可使内膜萎缩,达到止血目的,此法不适用于青春期患者。炔诺酮(即妇康片0.625mg/片)治疗出血量较多的功血时,首剂量5mg,每8小时一次,血止2-3d后每隔3天递减1/3量,直至维持量2.5-5.0mg/d,持续用至血止后21d停药,停药后3-7d发生撤药性出血。也可用左诀诺孕酮1.5-2.25mg/d,血止后按同样原则减量。(2)刮宫术刮宫术可迅速止血,并具有诊断价值,可了解内膜病理,除外恶性病变。对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术,对未婚无性生活史青少年除非要除外内膜病变,不轻易行刮宫术,仅适用于大量出血且药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者。对于超声提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫,以提高诊断率。(3)辅助治疗一般止血药氨甲环酸(妥塞敏)1g,2-3次/d,或止血敏、维生素K等。丙酸睾酮具有对抗雌激素作用,减少盆腔充血和增加子宫血管张力,可以减少子宫出血量,起协助止血作用。矫正凝血功能出血严重时可补充凝血因子,如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。矫正贫血对中重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗,必要时输血。抗炎治疗出血时间长,贫血严重,抵抗力差,或有合并感染的临床征象时应及时应用抗生素。2.调节周期:采用上述方法达到止血目的后,因病因并未去除,停药后多数复发,需随后采取措施控制周期,防止功血再次发生。(1)孕激素可于撤退性出血第15天起,使用地屈孕酮10-20mg/d,用药10d,或微粒化孕酮200-300mg/d,用药10d,或甲羟孕酮4-12mg/d,每日分2-3次,连用10-14d。酌情应用3-6个周期。(2)口服避孕药可很好控制周期,尤其适用于有避孕需求的患者。一般在止血用药撤退性出血后,周期性使用口服避孕药3个周期,病情反复者酌情延至6个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意,有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用。(3)雌孕激素序贯法如孕激素治疗后不出现撤退性出血,考虑是否为内源性雌激素水平不足,可用雌孕激素序贯法。(4)LNG-IUS宫腔释放左诀诺孕酮20μg/d,有效期5年。原理为在宫腔内局部释放左炔诺孕酮,抑制内膜生长,可有效治疗功血,经量减少,20%~30%闭经。不良反应少,最初6个月可能有突破出血。3.手术治疗对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者,尤其是不易随访的年龄较大者及病理为癌前期病变或癌变者,应考虑手术治疗。子宫内膜去除术:适用于激素或药物治疗无效或复发者,尤其适用于无生育要求的有排卵型月经过多患者,并可同时剔除黏膜下子宫肌瘤。全子宫切除术:建议经阴道或腹腔镜下进行。(二)有排卵型功血的治疗1.HMB急性子宫异常出血(定义为一次大量出血的发作,按照临床医生的观点,其严重性已必须紧急干预以防止进一步失血。急性AUB患者可以有或无慢性AUB病史)治疗:(1)药物治疗止血药:氨甲环酸(妥塞敏)1g,2-3次/d,可减少月经量54%。也可应用止血敏、维生素K等。LNG-IUS。口服避孕药。(2)手术治疗如子宫内膜去除术、子宫切除或子宫动脉栓塞术。2.IMB经间期出血治疗:建议先对患者进行1-2个周期的观察,测定基础体温,明确出血类型,排除器质性病变,再进行干预。①围排卵期出血:对症止血。②经前出血:出血前补充孕激素或hCG,早卵泡期应用氯米酚促排口服以改善卵泡发育及黄体功能。③月经期长:周期第5~7天小剂量雌激素助修复,或氯米酚促卵泡正常发育,或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落。④口服避孕药:排除器质性疾病后,上述各种出血均可采用口服避孕药治疗,尤其适用于有避孕需求的患者。一般周期性使用口服避孕药3个周期,病情反复者酌情延至6个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意,有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用。本文系梅泉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
此类问题患者问的很多,而网上的回答五花八门,而且很多属互相抄袭,错误很多,包括一些官方的资料也存在误导,让广大患者摸不着头脑。到底什么情况下需要打破伤风针,破伤风皮试过敏怎么办?破伤风杆菌是厌氧菌,在无氧的条件下或伤口较深并伴有有氧菌感染的情况下容易生长繁殖(有氧菌消耗氧气使厌氧菌容易繁殖)。由于破伤风杆菌的生长特性和特殊环境要求,破伤风杆菌在泥土及铁锈中多见,这点符合老百姓常识,但需注意的是,并非只有铁锈和泥土才有破伤风杆菌。临床上,较深的污染的伤口特别是泥土污染的伤口或被铁锈类铁器扎伤时应考虑打破伤风针。一般来说,只是划伤表皮,或者伤口不深,较干净,只要做好适当的清创,可以不打破伤风针。常说的打破伤风针是通过被动免疫获得保护。被动免疫是指面临可能的感染后,通过注射抗破伤风球蛋白获得保护抗体的方式,常用的有两种制剂:1)破伤风抗毒素(TAT,来源于马)。2)人破伤风免疫球蛋白(TIG,来源于人),前者需要皮试,价格十余元,后者不需作皮试,价格稍贵。还有一种是通过主动免疫获得保护,主动免疫是指即通过注射破伤风类毒素,诱导机体自身产生抗体获得保护的方式。这里纠正一个误区,医学上的破伤风疫苗是指破伤风类毒素制剂,是类毒素而不是抗毒素。而上文说的TAT,TIG有时被叫做破伤风疫苗是个常识性的误区,它们属于治疗类生物制品,不是疫苗。我们常说的小儿百白破疫苗里的“破”即指破伤风类毒素。主动免疫是通过系列接种注射获得的,其获得方法及有效保护期临床较复杂,加之许多人大都没有严格完成此道程序,或者无法确认,故临床受到可能感染的外伤后仍多采取被动免疫。破伤风针皮试过敏临床上主要是指破伤风抗毒素(TAT,来源于马)皮试过敏,可改为注射人破伤风免疫球蛋白(TIG,来源于人)来获得保护。如没有TIG,可采取TAT脱敏注射,具体方法可咨询就诊处医护人员。如果有过严格疫苗接种史的,可根据病情咨询就诊医生,如在保护期内(下文所述),不一定需要打破伤风针。还有个大家经常问的问题:破伤风针受伤后多长时间内打最好?能保护人体多久?孕妇要注意什么?TAT和TIG当然是受伤后越早注射越好,一般不超过24小时,但超过后仍有注射价值(因为虽然破伤风24小时内即可发病,但潜伏期可为一周或更久)。TAT保护时间为2-3天左右,TIG保护时间为2-3周,这是综合药理和临床研究所得,但并无绝对定论,超过这个时间再次面临感染风险,需要再次注射。而注射破伤风疫苗获得主动免疫的保护时间,相对较复杂,可咨询就诊医生,一般情况是:自最后1次接种后3年以内受伤时,不需再次针对破伤风特殊处理。超过3年者应加强注射破伤风类毒素1次。严重污染的创伤,除注射破伤风类毒素外,可酌情在另一部位注射TAT或TIG。按破伤风防治标准流程,如果没有免疫接种史者,面临可能感染后,在注射TAT或TIG获得保护的同时,情况允许的话,还应该注射破伤风类毒素获得主动免疫。但临床限于个人,医院及无疫苗等原因并未采取此种措施,仍以单纯注射TAT或TIG为主。针对孕妇,TAT或TIG毒理作用不明,需慎重。但破伤风类毒素(即破伤风疫苗)是安全的,一般来说,使用方法同常人。而对于预防新生儿破伤风,如果孕妇过去接种过破伤风类毒素,只要在妊娠早期,最迟在分娩前3周,注射一针破伤风类毒素即可,抗体可以通过胎盘使胎儿也获得这种保护性抗体,如果孕妇过去没有注射过破伤风类毒素,则应在首次注射后4周,再注射一针,以作加强。本文系陈远卓医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1 何谓TORCH? TORCH是一组可导致感染的致畸微生物,To指弓形体、R指风疹病毒、C指巨细胞病毒(CMV)、H指单纯疱疹病毒(HSV)。孕妇如发生TORCH感染,自身症状大多轻微,甚至无明显症状和体征,但却可垂直传播给胎儿,孕早期宫内感染可导致胎儿畸形。妊娠中晚期宫内感染,会导致胎儿生长受限、胎儿器官发育不良(小脑畸形等),甚至影响其出生后的智力发育。2 如何读懂TORCH血清学检测报告单⑴ IgM抗体阳性——表明孕妇现在正处感染阶段(感染后1~2周开始出现IgM抗体阳性,持续约2~3个月后消失);⑵ 血清IgG抗体阳性——表明既往感染(感染2周后或更久才出现血清IgG抗体阳性,并可持续数年甚至数十年);⑶IgG抗体阳性、IgM抗体阴性——表示为既往感染;⑷IgG抗体阴性、IgM 抗体阳性——表示为急性感染;⑸IgG抗体阴性、IgM 抗体阴性——表示无感染;⑹IgG抗体阳性、IgM抗体阳性——既可为现症感染,也可为再次感染。3弓形体感染⑴传播方式:一般有两种途径:①猫、犬粪便中的弓形虫卵囊、污染水或食物使人感染;②人接触或进食含有污染包囊的生肉或不熟肉类。⑵孕妇感染后临床表现:孕妇早期感染者可发生流产、胚胎发育障碍、畸形胎儿或死胎;妊娠中、晚期感染者,可引起宫内胎儿生长迟缓和一系列中神经系统损害(如无脑儿、脑积水、小头畸形、智力障碍等)、眼损害(如无眼、单眼、小眼等)以及内脏的先天损害(如食管闭锁)等,严重威胁胎儿健康。⑶检查方法:检测羊水弓形体DNA是诊断胎儿感染的敏感、准确、快速的方法。超声及MRI检查可帮助排除胎儿先天畸形。⑷治疗:孕18周前感染的孕妇可用乙酰螺旋霉素,其优点是:不能通过胎盘屏障,孕早期妇女应用较安全, 且能降低约60%的垂直传播率。孕18周后感染的孕妇,尤其是诊断或怀疑伴有胎儿感染者,建议应用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、叶酸三联疗法,可明显改善胎儿预后。⑸预防:孕妇应避免与猫犬接触,不食用不熟的肉蛋类。孕早期要积极接受弓形虫抗体检查,急性感染者应遵医嘱及早进行抗弓形虫治疗。4 风疹病毒感染⑴传播方式:风疹病毒感染由呼吸道传播,潜伏期为10d~21d,感染风疹者多在怀孕1—6周时。⑵孕妇感染后临床表现:流产、死胎、死产、早产;若胎儿存活出生,所生婴儿则可能发生先天性风疹综合征(CRS),表现为先天性白内障、先天性心脏病、神经性耳聋、失明、小头畸形和智力障碍等。⑶ 检查方法:血清学诊断技术、病毒分离及分子生物学检测技术。⑷ 治疗:目前尚无有效方法治疗。妊娠前3个月内感染风疹,致畸机率很大;4个月后明显降低。因此,妊娠初3个月内感染风疹宜终止妊娠。⑸预防:风疹病毒经飞沫传播。孕妇应减少出入公共场所,避免与风疹病人接触。抗风疹病毒抗体IgG呈阴性,均应接种风疹疫苗,避孕3个月,孕妇绝对禁止接种。一般接种该疫苗后,抗体在体可内存在16年。5巨细胞病毒感染⑴传播方式:感染者由唾液、乳汁、血液、尿液、精液、子宫分泌物等多种介质携带排出病毒进行传播。绝大多数成年感染者通常呈隐性感染,多无临床症状,但当机体免疫功能低下,病毒可被激活而发生显性感染。⑵孕妇感染后临床表现:在孕期感染后,轻度症状似感冒。重症可造成流产、死产。胎儿新生儿可出现小头症、脑炎、脑钙化、视网膜炎、肝脾肿大、知觉障碍、智能下降,在妊娠中期以后感染,可产生宫内发育迟缓、耳聋、黄疸、紫癜、脑脊髓膜炎等。⑶检查方法:检测羊水或病毒基因片段是可靠的诊断依据。⑷治疗:巨细胞病毒感染的首选药物是更昔洛韦,磷甲酸钠亦有一定疗效,昔度福韦可作为巨细胞病毒病的第2线治疗药物。产前已诊断CMV宫内感染的孕妇,若超声检查未发现胎儿异常,一般不建议终止妊娠。⑸预防:孕妇应减少出入公共场所,避免与巨细胞病毒患者接触,增强机体免疫力。6 单纯疱疹病毒⑴传播方式:HSV-Ⅰ由口腔、呼吸道途径传播,HSV-Ⅱ型以性接触为主要传播途径。⑵孕妇感染后临床表现:在孕早期感染HSV者能破坏胚芽而导致流产,妊娠中、晚期感染者虽少发畸胎,但可引起胎儿和新生儿发病。对胎儿的主要危害是产时传播。新生儿感染单纯疱疹病毒后的表现形式多样,多侵犯皮肤或眼睛,结局良好。⑶检查方法:从疱疹液中分离出HSV或用PCR检测出HSV DNA进行诊断,也可行病理学检查, 血清学检查有助于判断是否感染,但要注意假阴性。⑷治疗:孕晚期应对孕妇进行抗病毒及提高免疫治疗,如阿昔洛韦、泛西洛韦、阿糖腺苷、无环鸟苷、胸腺素等。近分娩期生殖道HSV检测为阳性的孕妇采用剖宫产,以改善新生儿的预后。⑸预防:孕妇应减少出入公共场所,避免不洁的性接触。7 TORCH感染的防治⑴孕前筛查 育龄夫妇在孕前应进行TORCH病原体的筛查,如TORCH感染阳性者,应推迟受孕时间,并给予及时的治疗。⑵孕期注意保健 避免到公共场所、预防风疹感染和感冒;孕期应避免接触患者,避免接触猫狗等宠物;不进食未煮熟的肉类;在孕早、中期节制性生活,在晚期不过性生活。应定期进行血清特异性抗体检测。
文章编号:1005 -2216(2011)08 -0567 -03作者单位: 上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科,上海200001电子信箱:linjhuarj@126. com风疹病毒感染对妊娠结局的影响林建华,蒋 萌摘要:风疹是一种自限性疾病。很多发达国家将风疹列在计划免疫方案中,疫苗覆盖率较高。我国只有部分人接种,一些地区仍有流行。近年来风疹发病年龄上升。感染风疹病毒临床症状较轻微,但孕妇感染可导致先天性风疹综合征或流产、死胎等。一旦明确感染,需根据孕妇个人免疫状态和感染时间决定是否继续妊娠,加强妊娠期检查。妊娠期感染一般采取对症治疗,为了降低先天性风疹综合征的发病率,孕前筛查和接种疫苗更为重要。关键词:妊娠; 风疹; 致畸; 免疫策略中图分类号:R714. 25 文献标志码:CAbstract: Rubella infection is self-limited. Many de-veloped countries have specific vaccination programswith high vaccination coverage. However,it’s stillepidemic in some regions of China and just a smallportion of people receive vaccine. In recent years,the mean age at onset has been ascending. Rubellainfection is clinically mild。But infection in pregnantwomen can cause congenital rubella syndrome( CRS) ,miscarriage and stillbirth. It’s based on in-dividual immune status and infection time whether tocontinue pregnancy if diagnosed,and appropriatecounselling should be provided. The treatment of ru-bella infection is supportive. The prognosis and vac-cination are generally excellent for pregnant womenwith rubella infection to decline the cases of CRS.Keywords: pregnacy; rubella; teratogenicity; immuni-zation strategy风疹也称德国麻疹,风疹病毒是一种单链 RNA 病毒,人类是其惟一宿主,1814 年在德国被首次发现,主要通过空气传播,一般 6 ~ 10 年发生一次小流行疫情,10 ~ 30 年发生一次大流行。感染多见于儿童,每年春季尤其是 3 -5月为好发期。其临床特点是: 经过大约 13 ~20d 的潜伏期,患者可完全无症状或出现低热、轻微皮疹、淋巴结肿大,严重者可有呼吸道症状、关节疼痛,甚至合并脑炎。对于大多数人而言是一种症状轻微且自限性疾病,然而,孕妇感染可引起不良妊娠结局,包括自然流产、死胎和先天性缺陷如白内障、心脏病、听力障碍等。风疹病毒的致畸作用是 1941年澳大利亚眼科医生 Gregg 发现的,他很快意识到其致畸范围除了眼部以外还有听力系统和心脏等,并于 1962 年成功分离出风疹病毒,这一发现为 1964 -1965 年疫情爆发明确了病因,进而使人类对先天性风疹综合征( congenital ru-bella syndrome,CRS) 和先天性风疹感染有了一定认识[1]。1 风疹病毒感染对胎儿的影响1. 1 胎儿及新生儿感染途径及病理机制 ( 1) 透过胎盘造成宫内感染。( 2) 通过生殖道上行感染。( 3) 母乳喂养。胎盘垂直传播是妊娠期风疹病毒最主要的传播方式,病毒侵袭母体,通过胎盘血流诱发胎儿组织细胞变性坏死、染色体损伤等,导致胎儿各组织器官分裂分化及发育障碍,造成不良妊娠结局。1. 2 CRS CRS 是指母体感染风疹病毒引起新生儿先天性畸形的统称,估计每年全世界有 11 万例 CRS 患儿出生。新生儿先天性缺陷类型与母体感染时间有密切联系,国内对此进行过统计( 见表 1)[2]。风疹病毒感染发生在妊娠期第 1、2、3 或 4 个月时,对应的 CRS 发病率分别是 85%、20% ~ 30% 和 5%[3]。其中 90% 表现为听力障碍,其次最常见的为先天性心脏病和青光眼、白内障,少部分患者可能出现死胎或流产,还有一部分直至少儿时期才被明确诊断[4]。如果母体孕 20 周后感染风疹病毒,即使对胎儿有不良影响,但 CRS 的发生率几乎为 0,造成的最大威胁是胎儿生长受限( FGR)[5]。表 1 新生儿先天性缺陷在妊娠期风疹病毒不同感染时间的发生率( %)1 个月 2 个月 3 个月 4 个月 5 个月心脏异常 29. 3 53. 5 14. 7 1. 7 0. 8白内障、青光眼 49. 2 50. 8 0 0 0听力障碍24. 8 37. 6 27. 2 10. 4 0神经系统发育障碍 26. 6 49. 2 15. 6 8. 6 0紫癜 21. 2 65. 2 10. 6 3. 0 0根据世界卫生组织定义,CRS 临床确诊病例需满足下述 A 组标准中任意 2 项症状、体征或 A、B 组标准中各满足1 项。A 组标准包括: 先天性白内障和( 或) 先天性青光眼,先天性心脏病,听力障碍,色素性视网膜病变; B 组标准包括: 血小板减少性紫癜,肝脾肿大,头颅畸形,智力低下,脑膜脑炎,骨质疏松和出生后 24h 内黄疸。实验室确诊项目包括: ( 1) 从鼻腔分泌物、尿液或脑脊液分离出病毒。( 2)IgM 抗体阳性。( 3) 血清风疹血凝抑制( HI) 抗体持续存在并高于免疫水平。目前 HI 抗体检测已经不常使用,主要以IgM 抗体作为诊断依据。还有学者提出视力和听力筛查因成本较低,且有大量数据证实其有效性,可将两者作为筛查新生儿 CRS 的手段[4,6]。2 产前诊断母体孕前进行风疹病毒筛查对降低 CRS 发病率起着重要作用,其检测依赖于特异性 IgG 和 IgM 抗体亲和力测试。根据 1992 年美国临床实验室标准化委员会( NCCLS)的实验室诊断标准,IgG 滴度可分为 3 类: ( 1) 阴性: < 5U/mL。( 2) 临界值: 5 ~ 10U / mL。( 3) 阳性: > 10U / mL。IgG抗体的存在提示自然感染或人工获得性免疫。IgG 抗体滴度在出现皮疹后迅速上升,至 10 ~20d 达到最高水平,数年后体内仍可检测得到。相比之下,IgM 抗体出现在感染的急性期,一般在 8 ~12 周后消失,某些情况下 1 年以后仍可检测到,主要取决于不同的检验方法。因此,IgM 抗体检测更有助于诊断短时间内是否存在风疹感染。同时也要注意存在假阳性、类风湿因子( RF) 引起的交叉反应或接种疫苗后等可能性。一般在接种后 7 ~10d,体内风疹 IgM 达到峰值,6 周后消失,但也有报道显示 IgM 可以在几个月内都维持较高水平[7]。还可能出现由于感染不同基因型的风疹病毒,患者不表现任何临床症状,情况较为罕见。如果在早孕期或中孕期较早阶段有明确的原发感染,而母体血清学结果无法确诊,需要行产前诊断确定胎儿畸形风险。由于胎儿的免疫系统在孕 20 周以后才发育完善,胎儿脐血无法及时检测出风疹病毒抗体,所以反转录 PCR( RT-PCR) 技术是目前最有价值的诊断方法,用于检验羊水、绒毛、胎儿的血液中的病毒 RNA,敏感度和特异度分别为 83% ~95%、100%[8]。3 免疫策略风疹是一种自限性疾病,孕前感染者通常无需特殊治疗,必要时可使用利巴韦林抗病毒,但利巴韦林属于美国食品与药物管理局( FDA) 分级 X 类药物,妊娠妇女禁用,即便孕前用药,也建议妇女服用后 6 个月内避孕。也有人提出使用大剂量免疫球蛋白( 20mL) 治疗,但并无孕妇使用后可以有效预防胎儿 CRS 发生的相关报道[9]。妊娠期感染风疹病毒尚无良好对策,主要以孕前免疫预防为主。自 1980 开始疫苗接种方案以来,使用减毒活疫苗进行主动免疫大大降低了风疹和 CRS 发病率。发达国家由于疫苗覆盖率高,近 98% 的孕妇风疹病毒 IgG 阳性,妊娠期感染率低于 3%。然而人工主动免疫效果不稳定,存在再次感染风险。相比之下,自然感染产生的风疹抗体通常能提供更加持久有效的免疫保护,研究发现在自然免疫的妇女中较少发生病毒垂直传播。 控制风疹流行的两个主要的策略为: ( 1) 选择性地对青少年和成年女性接种疫苗。( 2) 按常规为所有幼儿接种疫苗。前者可以预防 CRS,但不能控制风疹流行。后者虽然可以控制并最终消除潜在风疹感染风险和 CRS,但如果疫苗覆盖率不足,会导致发病年龄和 CRS 的发生率上升[8]。1986 年麻疹、腮腺炎和风疹三联疫苗( MMR) 正式出台,主要针对儿童,并未把成年人或育龄妇女列入范围。自 1999 年起,世界很多地区实施 MMR,为 18 个月以下幼儿及学龄儿童接种,使 86% 儿童在至少 10 岁以前可以获得免疫。我国近年也将 MMR 列入计划免疫方案当中,麻风联合或麻疹单价疫苗初次接种为 8 个月龄,在 18 ~24 个月龄复种 MMR,与国外接种方案略有区别。但在育龄妇女甚至是 20 岁以下者,此联合疫苗已无有效保护作用。仅针对儿童时期的免疫策略,疫苗覆盖率要达到80% ~ 85% 以上,才可以达到群体免疫水准。若同时对育龄期妇女进行计划免疫,可以使 CRS 发生率降低75%[3,8]。依据我国国情,预计至 2050 年,若疫苗覆盖率 < 50%,CRS患病率可能在此基础上翻3 倍[8]。计划免疫方案需根据动态监测人群发病情况及时更新。由于风疹疫苗为减毒活疫苗,为了防止医源性妊娠不良结局,几乎在所有执行计划免疫的国家,孕妇都被排除在接种对象范围之外。但据全球数据库的统计,截止到 2001年前尚未发现妊娠期注射疫苗对胎儿的发育有影响,受孕前1 ~2 周至受孕后4 ~6 周理论风险值最大也仅为1. 3%,远远低于妊娠期前 20 周因暴露感染引起的畸形发病率。在巴西一项随访研究中,292 例孕妇接受疫苗后,无一例新生儿 CRS 发生。受孕前 2 周至孕 6 周接种疫苗的妇女除了流产率较高以外,不同母体免疫状态对胎儿先天性缺陷影响差异无统计学意义,婴儿风疹 IgM 几乎全为阴性。妊娠期接种发生新生儿 CRS 的比例为 4% ~5. 4%,与孕前接种的结局差异无统计学意义[7]。即便如此,大多学者还是不主张孕妇接种疫苗,但建议抗体阴性的妇女应在产后及时接种。4 总结及展望风疹病毒对于一般人群危害较小,但孕妇感染可引发胎儿 CRS 发生,导致神经性耳聋、白内障、先天性心脏病等。孕前筛查是降低 CRS 发病率的有效手段,检测一旦发现风疹抗体阴性,应及时接种疫苗。只有全部人口疫苗覆盖率达到 80% ~85%以上,才可达到群体免疫水准。若早孕期有明确感染史,可行产前诊断排除宫内感染,最有价值的方法是 RT-PCR。是否终止妊娠应根据感染时间及母体免疫状态决定。对于已注射疫苗或自然感染后产生主动免疫的孕妇,孕周≥12 周者即使暴露感染,也可以继续妊娠,孕周 <12 周者应检测体内 IgG,滴度很高说明极有可能再次感染病毒,胎儿畸形发生率为 8%,应进一步加强胎儿畸形筛查[5]。若从未接受过疫苗,早孕期明确诊断为风疹病毒急性感染者,应考虑终止妊娠。同时值得强调的是,妊娠期注射疫苗并不是终止妊娠的指征,因为相关文献较少。如何有效地预防 CRS 的发生,除了普及风疹病毒相关知识外,还需要动态监测疫情变化,及时更改免疫策略。参 考 文 献[1] Rasmussen SA,Erickson JD,Reef SE,et al. Teratology: from sci-ence to birth defects prevention[J]. Birth Defects Research,2009,85: 82-92.[2] 曹泽毅. 中华妇产科学[M]. 北京: 人民卫生出版社,2005:605-608.[3] Hashema M,Huseinb MH,Salehb DA,et al. Rubella: serosuscep-tibility among Egyptian females in late childhood and childbear-ing period[J]. Vaccine,2010,28: 7202-7206.[4] Vijayalakshmi P,Rajasundari TA,Prasad NM,et al. Prevalence ofeye signs in congenital rubella syndrome in South India: A rolefor population screening[J]. Br J Ophthalmol,2007,91: 1467-1470.[5] TheSociety of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Rubel-la in pregnancy[J]. J Obstet Gynaecol Can,2008,30: 152-158.[6] Jime'nez G,Avila-Aguero MA,Morice A,et al. Estimating the burden of congenital rubella syndrome in Costa Rica,1996-2001[J]. Pediatr Infect Dis J,2007,26( 5) : 382-386.[7] Badilla X,Morice A,Avila-Aguero MA,et al. Fetal risk associat-ed with rubella vaccination during pregnancy[J]. Pediatr InfectDis J,2007,26: 830-835.[8] Muller CP,Kremer JR,Best JM,et al. Reducing global disease burden of measles and rubella: report of the WHO Steering Com-mittee on research related to measles and rubella vaccines and vaccination,2005 [J]. Vaccine,2007,25( 1) : 1-9.[9] De Santis M,Cavaliere AF,Straface G,et al. Rubella infection inpregnancy[J]. Reprod Toxicol,2006,21: 390-398.· 568·中国实用妇科与产科杂志 2011 年 8 月 第 27 卷 第 8 期中国实用妇科与产科杂志 2011 年 8 月 第 27 卷 第 8 期·567·
一.筛查时机建议选择在孕8周前,最好是孕期,筛查指标选TSH,FT4,TPOAb 二.甲状腺减退对胎儿的影响妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险,包括早产,低体重儿,流产,死胎,循环系统畸形,胎儿智力发育障碍等 三.需要用药的临床甲减和亚临床甲减1.游离T4偏低,TSH升高 2.游离T4正常,TSH大于4mU/L,无论TPOAb是否阳性 3.游离T4正常,TSH2.5--4mU/L,TPOAb是阳性者 4.甲功正常,单纯TPOAb阳性,但有不明原因流产史,用药利大于弊。 四.以下情况需随访1.仅TPOAb阳性,其余指标正常,需定期检测TSH,若升高需用药治疗 2.单纯TSH或者单纯游离T4升高,亦需要定期随访 3.早期每4~6周复查一次,孕26-32周至少检测一次,根据TSH水平调整左旋甲状腺素的剂量 本文系杨仕英医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。