田伟医生的科普号

临床工作中，经常碰到一些患者误以为自己得了灰指甲前来就诊。甲病种类繁多，有必要给大家科普一下典型的灰指甲的临床表现。 “灰指甲”是甲真菌病的俗称，是由皮肤癣菌、酵母菌、非皮肤癣菌性真菌引起的甲感染。临床分为四型①白色浅表型②远端侧位甲下型③近端甲下型④全甲毁损型。诊断依靠临床表现结合真菌直接镜检。 下图是一些典型的灰指甲 以下图片不是“灰指甲”

足底黑斑数十年，未就诊，自行用烟头烧至破溃，破口经久不愈。经检查评估，已经是晚期恶性黑色素瘤。

光化性角化病(Actinic Keratosis, AK)，又称光线性角化病，日光性角化病、老年性角化病，是一种皮肤癌前期病变，为日光中紫外线所致角质形成细胞向肿瘤转化的最早期临床阶段。福建医科大学附属协和医院皮肤性病科田伟AK最易发生于老年人、浅肤色人群和慢性日光暴露者。据报道，澳大利亚40岁以上人群AK患病率在40%~60%；英国报道，在＞60岁的人群中，患病率19%~24%；估计在美国患病率达12%。我国尚无明确的流行病学数据，但有研究对上海市某老龄化社区60岁以上老年人群进行普查，发现光线性角化病的发病率为3.7%。为什么要重视AK的诊疗？AK可发展为鳞状细胞癌（SCC），高达82%的SCC发生在AK皮损内部或邻近部位。若AK皮损迅速扩大呈疣状或结节状，甚至破溃，则提示有恶化鳞癌的可能。恶变多见于多发皮损病程长者，有10个以上AK皮损的患者，5年大致有10%会发展为鳞癌；AK患者发生鳞癌的风险随着皮损数量的增多而升高。因此，对AK进行正确诊断和适宜治疗至关重要。如何诊断AK？临床上主要通过临床诊断与组织病理学检查相结合来诊断AK。可首先基于临床表现诊断，主要关注以下三个方面：①年龄；②皮损部位；③皮损特征。若临床表现不典型、不好进行判断，或当皮损表现出硬化、面积大（直径＞1cm）、生长迅速、出血、红斑和溃疡时，需进行组织病理学检查以明确诊断。 临床表现① 好发人群：50岁以上浅肤色人群，男性较女性多见。② 好发部位：日光暴露部位，如头、面、颈、耳部、手背、前臂。③ 典型皮损：皮色至红棕色、边界不清的斑疹或丘疹；皮损表面覆有粘着性鳞屑，如强行剥去可见轻度出血；皮损一般较小，直径通常0.5~1cm，少数病例可达数厘米；单发或多发；日光性唇炎是本病的一种类型，多见于下唇中部。AK组织病理学类型有肥厚型（角化过度型），色素型，苔藓样型，萎缩型，皮肤原位癌样型（鲍恩样型），棘层松解型，指样型等，区分上述类型便于病理和临床进行鉴别诊断。附：典型病例AK诊断现状患者不重视：由于光化性角化病早期表现和老年斑（脂溢性角化）类似，无自觉症状或轻痒，或伴有疼痛，患者往往不太重视，一直到出现比较严重的发展后才来就医，使得临床诊断率偏低。AK 的临床表现多样，易误诊或漏诊：由于AK临床与组织病理类型多样，容易造成误诊。据国内西京医院发表的研究，对694例组织病理确诊为AK的患者资料分析，临床诊断以及组织病理报告均为AK仅147例，符合率仅为21.18%；经组织病理检查确诊为AK的385例中，238例在做组织病理检查前被误诊为其他疾病，误诊率高达61.8%。AK的治疗传统治疗包括冷冻、电灼、微波或激光等，这些方法简单但不够彻底。由于有恶变的可能性，单发的小的病灶，宜选择手术切除。对于多发的、面积广泛的病灶，若经济条件许可，建议选择光动力疗法，目前该疗法在国外已成为一线治疗方案。

适用于皮损面积较大或者多发性损害，不能耐受手术的患者。

鲍温病是一种表皮内鳞状细胞癌，又称原位鳞状细胞癌。 一、病因和发病机制 确切的病因及发病机制尚不明，可能与下列因素有关:①与接触砷剂有关;②与病毒有关，可在HPV5引起的疣状表皮发育不良的基础上发生，与病毒的关系尚需进一步研究③由于外界刺激引起，部分损害可在外伤或虫咬处发生④因许多病损发生于原有色痣或痣细胞痣的基础上，故有色痣素质学说⑤日光，在曝光部位发生皮损⑥遗传因素。 二、临床表现 本病多见于中年以上的人，可发生于身体任何部位的皮肤和黏膜，多发生于头面部和四肢。早期为淡红或暗红色丘疹和小斑片，一般无自觉症状，可逐渐扩大形成大的斑块，如出现溃疡，常为侵袭性生长的标志。可有20%-30%的患者演变为浸润癌。 三：诊断和鉴别诊断 病理诊断是金标准，皮肤镜和皮肤CT可辅助诊断。需要与日光性角化病、砷角化病和Paget病相鉴别。 四:治疗 如皮损不大时，最好作外科手术切除。如果皮损面积较大，或者发病部位特殊，或者患者年龄较大，不能耐受手术等情况，可优先选择光动力治疗（光动力治疗前可予电离子或激光等预处理）。 五：典型病例 患者左大腿红色斑片伴有糜烂2年，早期误诊为湿疹，皮损迁延不愈。慕名到我这里就诊，考虑鲍温病，建议手术切除行病理检查。 左乳房下红斑10余年，逐渐扩大，糜烂一年余。 考虑鲍温病 病理提示部分区域转变成鳞状细胞癌 由于患者皮损面积较大，不能接受大范围手术，采用手术切除联合光动力治疗，目前在随访中。

基底细胞癌发生转移率低，比较偏向于良性，故又称基底细胞上皮瘤。基于它有较大的破坏性，又称侵袭性溃疡。基底细胞癌多见于老年人，好发于头、面、颈及手背等处，尤其是面部较突出的部位。开始是一个皮肤色到暗褐色浸润的小结节，较典型者为蜡样、半透明状结节，有高起卷曲的边缘。中央开始破溃，结黑色坏死性痂，中心坏死向深部组织扩展蔓延，呈大片状侵袭性坏死，可以深达软组织和骨组织。 基底细胞癌一般会有什么样的表现呢？基底细胞癌作为一种皮肤恶性肿瘤来说，在病理上是可以分为很多种类型的。但是在临床上我们比较常用的有三种类型。第一种称为结节型，就是说它是一个隆起的，首先出现一块皮损，然后逐渐出现隆起。这个隆起很有特点，它像一个堤坝一样，周边是隆起的，然后是卷起来的，因为它是基底细胞恶性增生，中间又不会去成熟，所以会出现这样一个病灶。第二种类型就是浅表型的。有的基底细胞癌它并不是隆起得非常高，或者出现一个典型的肿瘤损害，它只是非常浅的，也比较薄的这么一个损害，这也可以是基底细胞癌的一个损害。第三种比较少见，我们称它为硬斑型，看起来就是皮肤的颜色或者是一点点粉红色，表面就是比较平，也没有像我们刚才说的结节型那么高起。但这三种类型有一个共同特点就是说皮肤颜色有点粉红色，特别是早期会有一些粉红色，而且下面会有一些血管的异常增生，这个粉红色其实用皮肤镜看的话，也恰恰是由于血管增生所导致的这种色泽。所以当我们发现一个皮损是粉红色的，或者出现了一些隆起，表面不是很平，有些低状或者四周卷起的情况，或者出现了表面的一些破溃，突然就缺失了一块，等等这样的损害，还是应该关注一下，要考虑到基底细胞癌的可能。当然基底细胞癌表面也可以出现一些色素的沉积，色素的点等等，这些都是一些不正常的表现，都应该早期的到医院去看一看。刚才说的三种类型，结节型的占多数，大概占到60%左右，大部分的基底细胞癌都是结节型的，当然结节型又分为很多种类型，但总体来说可以把它简单分为结节型。浅表型的可以占到30%左右，剩下的10%就是硬斑状的或者其他的类型。所以说在临床上我们看到的结节型的损害，确实是高度提示有可能会有一些皮肤的异常情况，应该及时去医院就诊。 基底细胞癌的治疗，首先推荐的是外科手术切除。一方面可以将切除下来的组织做病理检查，来印证临床诊断，然后给基底细胞癌进行病理分型。另一方面也可以看切除的边缘有没有切干净。目前可以对浅表型的基底细胞癌进行光动力治疗，也是非常不错的选择。特别是长在特殊部位的，像面部、眼周、鼻部、口唇周围的浅表型的基底细胞癌，用光动力治疗基本上可以治愈，而且能达到美观、不留疤痕的要求。 案例一： 皮肤CT进一步评估 手术切除后病理证实诊断，并且切缘和基底干净。 手术扩大切除联合光动力治疗后效果满意。 案例二： 该图为患者手术前照片。该患者比较典型，家属一直误以为色素痣。 手术后病理证实诊断，且基底及四周切缘干净。 手术联合光动力治疗后三周，效果满意。 案例三 鼻背溃疡型基底细胞癌，被误诊5年 病理证实切缘干净 为保证基底干净，采用光动力治疗，二期愈合的方法，效果不输做皮瓣！

01ALA-PDT治疗肿瘤的适应症①适合的皮肤肿瘤类型②年龄较大，难以耐受手术③肿瘤较大较多或靠近睑缘等特殊部位致肿瘤难切除干净④担心手术遗留明显瘢痕⑤不除外手术残留且拒绝再手术者02光动力治疗优势①精准靶向治疗②微创、美容效果佳③可治疗隐匿病变④可重复治疗⑤可姑息治疗⑥可与手术联合治疗⑦可多元化治疗03操作方法①将患者皮损表面的鳞屑、脓液和痂皮去除，对于有结节或斑块的可先行削除和电灼。②将ALA配制成溶液，在皮损表面及其周围（依据肿瘤性质）涂以配制的ALA溶液，塑料薄膜封包，嘱患者避光4～6h，再选以635nm红光为特定波长的光动力治疗仪照射，照射剂量为60-100 J／cm2，时间约20 min，每周照射一次，共4-6次。③PDT治疗由于其渗透深度有限，一般0.3cm，所以一般只适用于浅部肿瘤，对于有结节增生或较深的可以先行削除或电灼，然后再行光动力。04疗效标准完全缓解：皮损消失仅留色素沉着或色素减退，临床随访未见复发。部分缓解：50％≤皮损缩小<100％。好转：皮损缩小<50％。无效：无明显变化。复发：在原消失皮损处出现新发损害。05随访治疗结束后每月随访1次，连续3次，以后每3个月随访1次。随访时记录病损直径、色素沉着，记录不良反应等。观察有无新发皮损出现，必要时可行病理检查。1年随访时记录复发例数。06典型病例治疗日光性角化病注意事项1、AK易发生在颜面部，主要表现为红斑的基础上覆盖鳞屑或角化性斑块，其与基底部粘连程度不高，这为我们用刀片刮除提供了很好的有利条件，避免了磨削的繁琐。2、颜面部的AK目前光动力已经作为首选治疗方案之一。通过观察发现行光动力治愈率和手术基本等同，主要和颜面部皮肤较薄，肿瘤侵犯深度浅，光动力渗透深度足够有关。3、颜面部多发性AK，发生区域性癌变时，手术无法进行，光动力治疗所有皮损，进行地毯式治疗，这时表现出了其优势。4、非颜面部AK，建议以手术治疗为主，避免其发展成侵袭性鳞癌的可能。治疗结束后基本不需再行病理检查。治疗鲍温病注意事项1、鲍温病除了颜面部和外阴部可考虑用光动力治疗，其它部位还是建议以手术为主。2、对于其它部位难以行手术治疗的要完善检查，多点病理排除侵袭性鳞癌可能，而且为了保证疗效要对肿瘤表面进行磨削处理，深度要适当加深，治疗结束后要长期随访和观察。治疗基底细胞癌注意事项1、光动力疗效：浅表型＞结节型 ＞色素型＞硬斑病样型。2、浅表型BCC 一般侵犯组织浅，对于表面没有鳞屑、脓液和痂皮的直接敷药治疗，对于有上述情况的要先行处理，保证其有效的渗透深度。3、结节型BCC，我们为了尽量使其达到最大有效渗透深度，可以削除其结节，然后电凝止血，再祛除电凝形成的黑色痂皮之后再光动力治疗。我们建议结节型BCC尽量采用手术治疗，术后可以辅助光动力治疗，再次降低其复发率。4、色素型BCC，硬斑病样型BCC建议还是以手术治疗为主，可以再辅助放疗，光动力除了姑息性治疗以外，一般不建议用在此两型的治疗上。5 、术中对于预测到肿瘤侵犯深的可以在不修复创面的情况下行光动力治疗后再修复或二期愈合；对于术后肿瘤残余的可以行后续的治疗。6 、治疗结束后是否再取病理根据实际情况决定。治疗鳞状细胞癌注意事项1、鳞状细胞癌由于其侵袭性生长，侵犯组织深度深，建议以手术治疗为主。2、对于难以行手术治疗的，我们要尽可能削除中央突起结节组织后再行治疗，削除和磨削深度越深越好，但即使如此其治疗复发率仍高于手术，建议长期临床随访和观察，避免转移的出现。3、对于中央呈结节状增生，边缘只是单纯红斑，侵犯深度浅的患者，可先在术前应用光动力缩小肿瘤边缘后手术，这样可减轻患者手术创伤和术后瘢痕。4、治疗结束后最好再次行病理检查。治疗乳房外paget注意事项1、EMPD为腺体来源肿瘤，容易转移，建议手术为首选方法，术前可以用来显影定位。除外姑息治疗，不要盲目单纯行光动力治疗。2、EMPD好发部位大多为皱褶部位，如外阴，肛周，腋窝等，导致敷药时很可能分散不均，且照光时一定要避免“皮肤压皮肤”问题，否则照光无效。治疗结束后最好再次行病理检查。光动力治疗过程中的其它注意事项1、浓度问题：我们治疗肿瘤时一般配置浓度为20%，但在操作过程中我们可以根据实际情况调整浓度。2、边缘问题：敷药的边缘我们要根据肿瘤的性质来决定，BCC我们一般是在肉眼可见范围0.5CM行扩大切除，AK，Bowen，SCC为1CM，EMPD最低为2CM。所以我们敷药的范围一般不要低于我们扩大切除的范围，在保证范围的基础上调整浓度，1支118mg艾拉的最小溶解生理盐水剂量最小为0.15ml，范围够的基础上浓度可以提高。3、疼痛问题：照射前可以给予口服止疼药，局部浸润麻醉或使用镇疼泵，局部给予麻醉药的皮下注射由于水肿可能影响光动力的有效渗透深度。4、红斑、脱皮、水泡问题：大部分患者治疗后1～5 d局部轻度红肿、灼痒感，痛感，随后患处结痂，经2-3周左右痂皮脱落。少数患者在治疗后出现水泡，抽取泡液后每天给予10%高渗盐水外敷3次，3-5天后消退。5 、强化问题：常规扩大切除术后可再行光动力强化。07小结1、光动力的必要性？光动力治疗皮肤恶性肿瘤的适应证？光动力治疗是达到治愈还是姑息目的？适应症：①恶性度不高（非黑素瘤的部分皮肤肿瘤：鲍温病、基底细胞癌、部分鳞癌），EMPD非首选；部分感染性皮肤病。②基于美容要求高，特殊部位的肿瘤无法保证切除干净者。③一定的适应症可以达到与手术类似的结果，在无法实施手术时做为比较好的选择。与手术相结合达到相加效果。部分晚期又无法手术的只能是姑息性治疗。2、术后光动力的最佳时机，治疗次数？根据目的，多数直接光动力治疗者是在对创面进行处理后即刻进行治疗。对于肿瘤的病人在边界不清楚时可以在手术前进行多次的治疗和诊断（主要是观察边界），缩小肿瘤固定边界，减少手术范围和创伤。肿瘤的病人往往需要4-6次/10天，再根据临床情况决定是否再次手术或进行观察随访。3、术前鉴定边界和术前缩小肿瘤面积的方案？主要针对边界不清楚，肿瘤范围大者。利用荧光显影标记边界，同时进行光动力治疗缩小肿瘤再进行手术。4、瘢痕的预防治疗？光动力治疗具有抗成纤维细胞增生的作用，调节胶原蛋白、基质成分的平衡作用。临床治疗也明显表现。5、光动力预处理的要点？主要是祛除坏死的组织、结节、包块（突出的肿瘤）和痂皮，暴露病灶组织减少治疗的深度，保证治疗的疗效。6、何时光动力治疗需和手术结合？何时削除？何时切除？只有在低恶性度的肿瘤且患者高龄不能手术才会选择单纯光动力治疗，一般主张联合治疗为佳。可以在术前、术中、术后的不同时期进行联合。皮损较广泛且较厚时需要采用削除。皮损相对较大程结节状需要切除，但又无法扩大切除的，只有切除结合光动力治疗。7、在不同阶段使用光动力联合手术治疗皮肤肿瘤的目的（术前、术中和术后）？术前用：确立边界，缩小肿瘤；术中用：辅助判断肿瘤有无残留，无法保证深部肿瘤组织切除干净，伤口将延迟愈合；术后用：无法保证肿瘤边缘切除干净者及局部复发拒绝再次手术者，辅助强化补救。8、光动力疗法能不能完全代替手术？不能。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 脸部有较多黑痣，最大的直径有4~5mm，小的只有小米粒大小，想去除，请问如何治疗？哪种治疗效果好，会不留疤痕。 以前未治疗过 您能否给一些治疗建议北京大学第一医院皮肤性病科杨淑霞：色素痣是一种痣细胞来源的良性肿瘤。肿瘤的性质是良性的，但如果去除不干净的话，残留的痣细胞还会增生，长大，也就是复发。如果经常刺激，经常复发的话，恶变的几率就有所增加。色素痣一般会根据痣细胞所处的位置分为：交界痣（位于真表皮交界的部位，最浅，但是容易增生活跃，恶变的多为这一型）；皮内痣（位于真皮，最深，往往是凸起皮肤的，最不易恶变）；复合痣（位于表皮交界部和真皮中，可以凸起皮肤或平）。治疗的效果也根据不同的痣而有所不同，如果是交界痣，可以激光治疗，可以不留瘢痕，但是如果复发的话，恶变的几率较大。如果是皮内痣或者复合痣，激光、冷冻或者化学药水很可能点不干净而复发，或者留有瘢痕。所以您如果怕恶变，最好的方法是不治疗，或者干脆切除。如果是为了美，平的小的，可以激光治疗，但是有复发或留疤的可能；大的、突起的，最好还是手术切除。我们是采用美容手术的要求和方法，术后会有瘢痕，但是过一段时间以后大多数就不明显或者根本看不出来了。

婴儿湿疹（infantile eczema）俗称「奶癣」，是发生在婴儿头面部的一种急性或亚急性湿疹，病因尚不完全清楚。目前不少学者认为婴儿湿疹是婴儿期特应性皮炎的表现，但也有学者认为两者存在某些差异，故主张保留「婴儿湿疹」的病名。 无论是湿疹，还是特应性皮炎，干性皮肤（皮肤持续、泛发的干燥和鳞屑等）是其主要症状之一，其角质层屏障功能受损。 也许作为医生的你多少都知道皮肤保湿对于湿疹来说很重要，但是患儿家属问的这几个问题，你都能回答出来吗？ 1. 湿疹患儿如何进行皮肤洗浴？ 湿疹患儿皮肤清洁是非常必要的，尤其是在出现浅表细菌感染时去除体表的痂屑尤为关键。目前有各种类型的无刺激低敏性配方洗护产品，洗护用品是否含有防腐剂并不重要，关键在于洗涤时是否存在过度摩擦刺激。 轻度清洗是将洗护产品直接涂抹在皮肤表面而不是通过浴刷打磨在患儿身体表面，同时控制好洗浴的水温，以新鲜的温水为佳，不能过烫，以不超过体温为宜。提倡 5 分钟短时间沐浴以避免洗浴后的皮肤脱水。洗浴后擦拭皮肤无需完全干燥，建议在皮肤微湿的时候使用润肤剂。 温和性肥皂和调整皮肤局部 pH 值：频繁使用干性肥皂可延迟皮肤愈合。应提倡使用性质温和或脂肪含量多的肥皂，并应减少使用频率。通常没有必要使用低致敏性肥皂或避免使用香皂，尽管香料可诱发变应反应，但发生率低。建议使用低敏无刺激的洁肤用品，忌用含碱性皂基的清洁剂（pH 值 6 左右为佳）。皮肤明显干燥者应适当减少清洁用品的使用次数，尽量选择不含香料的清洁用品。 2. 如何选择和使用保湿剂？ 干性皮肤不仅丧失了皮肤的水分，并且大多数情况下还丧失了维持表皮湿润的脂质和蛋白质，这就涉及了怎么补充脂质和使用保湿剂的问题。 （1）补充脂质 最好选用生理性脂类如神经酰胺、胆固醇等。非生理性脂类如凡士林等外用后仅沉积在皮肤表面；而外用生理性脂类，可直接作用于颗粒层，部分脂类被包埋在板层体内，分泌到角质层并形成复层板层结构。外用脂类可加速皮肤屏障功能恢复，有助于防治皮肤局部细菌感染。 （2）使用保湿剂 保湿剂以模拟人体皮肤中油、水、天然保湿因子（naturalmoisturizing factor，NMF）组成的天然保湿系统，作用在于延缓水分丢失，增加真皮-表皮水分渗透，为皮肤暂时提供保护、减少损伤、促进修复过程。 保湿剂有 3 种： ●封闭性保湿剂（封包剂）：如石蜡油、凡士林、硅油、蜂蜡、可可油、羊毛脂等； ●润湿性保湿剂（湿润剂）：如甘油、蜂蜜、丙二醇、尿素、尿囊素、山梨糖醇、动物胶、透明质酸等； ●吸湿基质性保湿剂：如透明质酸、硫酸软骨素、胶原、弹力蛋白等。 3. 保湿剂该怎么选择？ 保湿剂的类型很多，如沐浴液型、乳膏、软膏、乳液、啫喱以及喷雾型。其中，霜剂比洗剂更具厚重，润滑作用也更强，而石油凝胶和矿物油不含水。 通常霜剂功效强于乳膏，前者更油；但也应考虑患儿的自我感觉，问题的关键在于选择适合患儿的润肤剂类型，家长可以同时选择多种类型润肤剂以便选择出适合患儿自己皮肤类型的产品。对于白天上学的患儿，一般可以采用白天给予乳膏、晚上使用较油的霜剂以达到每日 2 次的治疗要求。 4. 保湿剂该怎么搭配？ 吸湿基质性保湿剂为大分子量物质，可形成网室状防止水分蒸发，可天然吸收水分，表皮细胞间质中 NMF 属于吸湿基质性保湿剂，其他如亚麻酸和亚油酸、花生酸等各种维生素等。对于皮肤屏障功能受损的湿疹患者来说，使用单纯含有湿润剂的保湿产品实际上会使皮肤更干燥，润湿性保湿剂必须和封闭性保湿剂联合使用。 为获得更长时间的缓解期，可以采用间歇使用强效糖皮质激素联合每日护肤剂的治疗方案。长期易反复搔抓部位如手臂、手腕、手指、腿部、足踝等处采用短期局部糖皮质激素封包疗法（每 2～3 天重复 1 次）联合润肤剂持续治疗 1～2 周。外用糖皮质激素后数小时应用润肤剂效果最佳，并应于炎症消退后数天或数周内持续使用。 5. 什么时候开始使用保湿剂？ 有一个古老但经典的规律可供遵循：如果干燥，使其湿润；如果潮湿，使其干燥。 但应注意的是，湿性皮损虽然也可通过湿敷来抑制炎症、清除结痂和血清，但是，干湿循环交替可引起皮损干燥，而且过度湿敷会导致严重的皮肤干燥和皲裂。因此，一旦疾病的渗出阶段被控制，即应停止湿敷，并应用润肤霜和洗剂来恢复皮肤脂质和蛋白质。 6. 保湿的最佳时机？ 沐浴后是应用保湿剂的最佳时间，但不应仅局限于沐浴后。生活中应尽可能多使用润肤剂以保持皮肤湿润。未沐浴时可先湿润皮肤，轻拍至干，然后在微湿状态下立刻应用保湿剂。保湿剂的效力持续时间较短，且保湿效果会随皮肤的角质细胞正常脱落而消失，因此，保湿剂应每天多次使用（1～4 次/天）。

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