李文正医生的科普号

贪食症是各种临床心理疾病中预后相对较好的一种，如果采用正确的治疗方法，欧美的研究数据显示大多数患者都会痊愈。 而且如果没有其他并发症（比如重度抑郁）的话就不需要住院治疗。 以下简要的自我调整手册步骤 第一阶段： 1， 饮食记录：详细记录什么时候吃东西，吃东西之前、之后有什么想法和情绪，因为情绪往往是催生进食的主要推手 2， 施行正常的饮食安排。 比如一日三餐，每餐吃正常饭量，合理搭配饮食。如果自己不能做到就让朋友或者家人帮助 执行这一点。 3， 想吃东西的时候找别的事情替代，帮助控制食欲， 比如看你最喜欢的电视剧，漫画，和朋友逛街 。一定找点你喜欢做的 事情。 别给自己安排类似于学习、工作、看书这类不愉快的事情分散注意力。 因为通常人们暴食就是为了从不愉快的 事情中解脱一下。 所以一定要找自己特别享受，特别喜欢的事情哦。 第二阶段： 1.一日三餐中加入经常回避的 食物：暴食的一个重要促发因素是节食。节食越多，一旦控制不住，暴食的冲动就越大。 所以要慢慢证实自己的体重问题，不要有太多食物禁区。万事都不要极端。 比如巧克力容易发胖，但是如果你特别喜欢吃的话，那应该允许自己每天吃一点。 只要别吃多了，其实吃什么都不会吃得特别胖。 2.找到并处理引发暴食的源头。暴食通常是处理自己负性情绪的一种方法，所以如果知道是什么事情让自己不开心， 就可以积极寻找一些可以应对这些问题的方法。比如不高兴的时候找人聊聊天谈谈心。有朋友找朋友，没朋友就去找 个心理咨询师。 以上的内容只是为了让你知道大概应该往哪个方向努力，但是这些 信息肯定是远远不够的，所以还是要找专业的心理咨询师。这是一个漫长的 过程，但是大多数人，经历了这个过程都可以痊愈。 另外，贪食症患者的核心心理特征其实是比较自虐的。很多有贪食症的 女孩儿，特别喜欢给自己加压，给自己设定特别高的、正常人都很难达到的标准。所以要多爱自己一点，有的时候宠着自己一点，心情也会开朗很多。 本文系李文正医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

我们都会有情绪的跌宕起伏，“在状态”和“不在状态”的日子，但是，如果你患有双相情感障碍，这些波峰和波谷会更严重。双相情感障碍的症状会损害你的工作和在校表现，损害你的人际关系，并打乱你的日常生活。虽然双相情感障碍是可以治疗的，但很多人不能认识到那些警告信号，并且得到他们需要的帮助。由于双相情感障碍未经治疗会趋于恶化，因此知道这个疾病的症状是什么样子就显得非常重要。认识到这个问题是这个问题得到控制的第一步。 一、什么是双相情感障碍？ 双相情感障碍（又称躁郁症）会导致严重的情绪、精力、思维和行为的变化，从一个极端的躁狂高点，到另一个极端的抑郁低点的转变。不仅仅只是一个转瞬即逝的心情好坏，躁郁症的周期会持续几天、几周或几个月。而且不像普通的情绪波动，躁郁症的情绪变化如此激烈，以至于它们会干扰你发挥作用的能力。 在躁狂发作期间，一个人可能会一时冲动辞去工作，刷取巨额信用卡消费，或者只睡两个小时也感到精力充沛。在抑郁发作期间，同一个人可能会觉得太累而不愿起床、自我厌恶感强以及超过失业和负债的绝望。 双相情感障碍的病因现在还不是完全清楚。双相情感障碍的首次躁狂或抑郁发作通常发生在十几岁或成年早期。症状可能是微妙的和混乱的，所以许多双相情感障碍患者被忽视或误诊，造成不必要的痛苦。但经过适当的治疗和支持，你可以过一个丰富而充实的生活。 关于双相情感障碍的误区和事实 误区一：双相情感障碍病人不能得到更好的或过正常的生活。 事实：许多双相情感障碍患者拥有成功的事业，幸福的家庭生活，和满意的人际关系。带着双相情感障碍的症状生活是具有挑战性的。但是经过治疗，拥有健康的应对技能和稳固的支持系统，你完全可以在处理你的症状的同时，生活美满。 误区二：双相情感障碍的人在躁狂和抑郁之间来回摆动。 事实：有些患者的极端躁狂和抑郁发作会交替，但大部分人处于抑郁的时间比处于躁狂的时间长。躁狂可能是如此的轻以至于它不被认识到。双相情感障碍患者也可以很长一段时间没有症状。 误区三：双相情感障碍只影响情绪。 事实：双相情感障碍，也影响你的精力水平、判断力、记忆力、注意力、食欲、睡眠模式、性欲和自尊。此外，双相情感障碍与焦虑、物质滥用和健康问题，如糖尿病，心脏病，偏头痛和高血压有关。 误区四：除了服药，你没有什么可以做来控制双相情感障碍。 事实：虽然药物是双相情感障碍治疗的基础，治疗和自助策略也发挥着重要的作用。您可以通过规律的锻炼、保持充足的睡眠、合理饮食、监测你的情绪、保持压力到最低以及与支持的自己人保持接触来帮助控制你的症状。 二、双相情感障碍的症状和体征 双相情感障碍的表现在不同的人身上可以不一样。症状的形式、严重程度和频率可以千差万别。有些人更容易患有单一的躁狂或抑郁症状，而另一些人却是两种双相类型交替出现。有些人的情绪经常受到干扰，而其他人在一生中只有少数这样的经历。 双相情感障碍有四种发作类型：躁狂，轻躁狂，抑郁和混合发作。双相情感障碍的每个情绪发作类型都有一系列独特的症状。 1.躁狂的症状和体征 在双相情感障碍的躁狂相，共同特征有精力增加、创造力增强和兴奋。正在经历躁狂发作的人经常话多、睡眠少以及活动过度。他们也可能觉得自己是无所不能、战无不胜、或者注定是伟大的人。 但是一旦躁狂发作患者在开始感觉良好，它就有一种失控倾向。人们在躁狂发作期间常常表现鲁莽：远离储蓄的赌博、从事不适当的性活动，或做一些愚蠢的商业投资。他们也可能变得愤怒的、易激惹的和有攻击性的打斗，以及指责任何批评他们行为的。有些人甚至发展成为妄想或幻听。 躁狂发作常见的症状和体征包括： （1）感觉不同寻常的“高兴”和乐观，或者极度的容易急躁 （2）对一个人的能力或力量不现实的、夸大的信念 （3）睡眠非常少，但感觉精力非常充沛 （4）说话如此之快，以至于其他人都跟不上 （5）思维奔逸，快速的从一个想法跳到另一个想法 （6）高度分心，无法集中注意力 （7）判断力受损，容易冲动 （8）蛮干，不考虑后果的 （9）妄想和幻觉（在严重的情况下） 2.轻躁狂的症状 轻躁狂是躁狂程度更轻的一种形式。处于轻躁狂的人感觉精神愉快的、精力充沛的以及有效率的，但是他们能够处理日常生活的事情并且绝不会与现实脱离接触。对于其他人来说，轻躁狂患者看起来好像只是情绪非常好。然而，轻躁狂会导致当事人做出一些有损人际关系、事业以及名誉的不好决定。另外，轻躁狂经常会发展成躁狂全面发作或随后就出现重症抑郁发作。 3.双相抑郁的症状和体征 在过去，双相抑郁主要集中在普通的抑郁症上 。但越来越多的研究表明，这两者之间存在显着差异，尤其是当它涉及到推荐的治疗方法。大部分双相抑郁病人不会使用抗抑郁药。事实上，使用抗抑郁药物是有风险的，它会使得双相障碍更加严重----引发躁狂或轻躁狂，造成情绪状态之间的快速循环，或者妨碍其他情绪稳定药物的效果。 尽管有许多相似之处，某些症状在双相抑郁中比在普通抑郁中更常见。例如，双相抑郁更可能会涉及到易烦躁、内疚、不可预知的情绪波动和不安的感觉。双相抑郁患者也倾向于动作和说话缓慢、睡觉多以及体重增加。此外，他们更可能发展成为精神病性抑郁----在那种病症状态下他们已经与现实脱离了联系，以及经历较多的工作和社会功能残疾。 双相抑郁常见症状包括： （1）感觉绝望、悲伤、空虚 （6）食欲或体重变化 （2）易怒，易激惹 （7）睡眠问题 （3）不能感觉到快乐 （8）注意力和记忆力问题 （4）疲乏或精力不佳 （9）无价值感或内疚 （5）身体和精神表现缓慢 （10）想死的想法或自杀 双相情感障碍的治疗 如果你发现自己或别人存在双相抑郁的症状，就不要等着别人来帮助。事实上，忽视这个问题也不会使它消失，它几乎肯定会变得更糟。带着未经治疗的双相情感障碍症状生活，可导致一系列的问题，从你的职业到人际关系再到健康问题。尽早诊断及进行治疗能够有助于预防这些合并症的出现。 如果因为你喜欢处于躁狂时的那种感觉，而不愿寻求治疗，那你要记住，精力旺盛和精神愉快是要付出代价的。躁狂和轻躁狂往往具有破坏性，伤害你和你周围的人。 三、双相情感障碍治疗的基本要素 双相情感障碍需要长期治疗。由于双相情感障碍是一种慢性、容易复发的疾病，在你感觉状态良好的时候仍要继续治疗就显得非常重要。大部分双相情感障碍患者需要药物来防止新的发作以及保持无症状的状态。 除了药物治疗还需要更多。单纯的药物治疗常常不足于完全控制双相情感障碍的症状。双相情感障碍的最有效治疗策略包括联合用药、心理治疗、生活方式的改变以及社会支持。 最好是与有经验的精神科医师配合。双相情感障碍是一种复杂的病症。要得出诊断是要很机敏的，治疗常常也比较困难。处于安全原因考虑，要密切监测药物的使用。一个有治疗双相情感障碍经验的精神科医师有助你掌控这些变化。 四、双相情感障碍患者的自助 虽然处理双相情感障碍通常是不容易的，但是，为了成功地处理双相情感障碍，你必须作出明智的选择。你的生活方式和日常习惯对你的情绪有重大影响。看看下面的方法用来帮助自己： 获取知识。尽可能多的学习与双相情感障碍有关的知识。你知道的越多，对你自己的恢复帮组越大。 减少压力。避免高压力的环境，保持一个健康的工作与生活的平衡，并尝试一些放松技术，如冥想，瑜珈，深呼吸。 寻求支持。你有能够寻求帮助和获得鼓励的人对你来说是很重要的。尝试加入一个支持团体或与能信赖的朋友进行交流。 做出健康的选择。健康的睡眠、饮食和运动习惯能够帮助稳定你的情绪。保持有规律的睡眠时间安排显得尤为重要。 监测你的情绪。保持对症状跟踪，并观察你的情绪就要转为失控的迹象，这样你就可以在问题开始之前阻止它。 五、双相情感障碍的病因和触发因素 双相情感障碍没有单一的病因。某些人看起来具有双相情感障碍的遗传倾向。然而，并不是每一个具有遗传易感性的人都会发展成疾病，这??表明，遗传因素并不是唯一的病因。一些脑成像研究表明，双相情感障碍患者的大脑存在结构上的变化。其他研究指出，神经递质失衡、甲状腺功能异常，昼夜节律紊乱以及应激激素皮质醇的高水平与这个疾病有关.人们相信，外部环境和心理因素也参与了双相情感障碍的发展过程。这些外部因素被称为触发因素。触发因素可以引起新的躁狂或抑郁发作，或使现有的症状加重。然而，许多双相情感障碍发作的发生并没有明显的触发因素。应激 ---应激性生活事件可以触发具有遗传易感性的人出现双相情感障碍。这些事件往往涉及突然或急剧的变化，无论是好或坏，例如结婚、去上大学、失去了心爱的人、被解雇。 药物滥用---滥用药物虽然不会导致双相情感障碍，它可以导致发作和使疾病的病程恶化。诸如可卡因、摇头丸和安非他明的药物可以诱发躁狂，而酒精和镇静剂可引发抑郁。药物---某些药物，最明显的是抗抑郁药物，可诱发躁狂。其他可引起躁狂的药物包括非处方的感冒药、食欲抑制剂、咖啡因、糖皮质激素、甲状腺药物。季节性变化---躁狂和抑郁发作往往遵循季节性模式。躁狂发作比较常见于夏季，抑郁发作常见于秋季、冬季和春季。睡眠剥夺---睡眠不足---甚至是几个小时的休息---都可能诱发躁狂发作。 本文系李文正医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

抑郁障碍 一、概念 抑郁障碍是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。 抑郁障碍主要包括：抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾病患者伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。 抑郁症至少有l0％的患者可出现躁狂发作，此时应诊断为双相障碍。 二、流行病学 西方国家的调查数字显示，心境障碍的终身患病率为2%-25%之间，我国的心境障碍的现患率为6.1%。 抑郁障碍的发生与生物、心理和社会因素有关，在有的病例中某方面的因素对于抑郁障碍的发生起到重要的，甚至是决定性的作用，而在另一些病例中多方面的因素对于抑郁障碍的发生共同产生影响。认识抑郁障碍发生的危险因素有助于开展对抑郁症的预防及做到早期识别，同时有助于制定有针对性的治疗措施并判断患者的预后。应注意，抑郁障碍的严重情绪低落症状往往会促发其他精神和躯体障碍，而后者又会反过来加重抑郁症状或使抑郁障碍的治疗及预后复杂化。 三、病因 1、 遗传因素 抑郁障碍的发生与遗传素质密切有关。家系研究发现亲属同病率远高于一般人群。血缘关系越近发病一致率越高，关于其遗传方式，目前多数认为是多基因遗传，但是目前的研究水平没有得到证实。 2、生化因素 1）5-羟色胺（5-HT）假说 5-HT水平降低与抑郁症有关，而5-HT水平增高与躁狂症有关。 2）去甲肾上腺素（NE）假说 3）多巴胺（DA）假说 3、神经内分泌功能失调 近年来大量研究资料证实某些内分泌改变与心境障碍有关。 4、心理社会环境因素 不利的社会环境对于抑郁障碍的发生有重要影响，这些不利的环境可以归纳为：①婚姻状况。婚姻状况的不满意是发生抑郁的重要危险因素，离异或分居或丧偶的个体发生抑郁症的危险性明显高于婚姻状况良好者，其中男性更为突出；②经济状况。低经济收入家庭中的主要成员易患抑郁症；③生活事件。重大的突发或持续时间在2～3个月以上的生活事件对个体抑郁症的发生构成重要的影响。重大的生活事件，如亲人死亡或失恋等情况可以作为导致抑郁障碍的直接因素。 5、人格因素 人格特征中具有较为明显的焦虑、强迫、冲动等特质的个体易发生抑郁障碍。具体表现为过分疑虑及谨慎，对细节、规则、条目、秩序或表格过分关注，力求完美，道德感过强，谨小慎微，过分看重工作成效而不顾乐趣和人际交往，过分拘泥于社会习俗，刻板和固执；或表现为持续和泛化的紧张感与忧虑；或在社交场合过分担心会被别人指责或拒绝；或在生活风格上有许多限制；或回避那些与人密切交往的社交或职业活动等。 6、躯体因素 躯体疾病，特别是慢性中枢神经系统疾病或其他慢性躯体疾病可成为抑郁障碍发生的重要危险因素。常见的与抑郁障碍发生相关的躯体疾病有：恶性肿瘤代谢性疾病和内分泌疾病心血管疾病神经系统疾病 7、药物因素 某些药物在治疗过程中可引起抑郁障碍，其中包括某些抗精神病药物（如氯丙嗪）、抗癫痫药物（如丙戊酸钠、苯妥英钠等）、抗结核药物（如异烟肼）、某些降压药（如可乐定、利血平等）、抗帕金森病药物（如左旋多巴）、糖皮质激素（如泼尼松）等。这些药物在使用常规治疗量时就可造成部分患者出现抑郁障碍，或使原有的抑郁加重。 需提请注意的是，危险因素在许多情况下是共同发挥作用的，例如影响婚姻状况的因素中除了不可抗拒的外界因素外，个体的人格特点也往往影响婚姻关系。在考察抑郁障碍的危险因素时，应具体分析特殊个体存在的问题。证据表明，阳性家族史、生活事件、人格缺陷等因素的联合作用可使个体发生抑郁障碍的危险显著增高。 四、临床表现 1.情绪 情绪低落（抑郁心境，depressed mood）是抑郁障碍的核心症状。患者大多数时候显得情绪悲伤、口角下垂，严重者可以出现典型的抑郁面容，额头紧锁。患者感觉心情压抑、“提不起精神”，觉得自己简直如同“乌云笼罩”，常哭泣，无愉快感。 在情绪低落的背景上，患者的自我评价往往降低，感到自己能力低下，不如别人，什么事也干不好或干不了。部分患者有深深的内疚甚至罪恶感。患者可以感到生活没有意思，觉得人生没有意义。不仅没有意义，活着就等于受罪造孽，生不如死。患者容易产生自杀观念、自杀企图或自杀身亡。对此应高度警惕。 2.抑郁性认知：常有三无症状，即无望、无助和无用。 无望：想到将来，感到前途渺茫，悲观失望，预检自己的将来要出现不幸，包括工作、财政、家庭、健康等，认为自己无出路。 无助：常产生孤立无援的感觉，对自己的现状缺乏改变的信心和决心，认为治疗是无用的。 无用：认为自己的生活毫无价值，充满失败，一无是处，觉得自己连累了家人和朋友，给别人带来的只有麻烦，不会对任何人有用。 自杀观念和行为：自杀行为是严重抑郁的一个标志，抑郁发作中至少有25%的人有自杀企图或自杀行为。有的患者会出现“扩大性自杀”，患者会认为活着的亲人也非常痛苦，可以在杀死亲人后再自杀，导致极其严重的后果。 3.兴趣 绝大多数患者会出现兴趣减、愉快感缺乏，患者常常无法从日常生活及活动中获得乐趣，即使对以前非常感兴趣的活动也难以提起兴趣。因此，患者常常放弃原来喜欢的一些活动（如体育活动、业余收藏、社会交往等），往往连正常工作、生活享受和天伦之乐等都一概提不起兴趣，体会不到快乐，行为退缩。 4.疲劳感、活力减退或丧失 患者感到自己整个的“人”已经垮了、散了架子。患者做什么（包括自理生活）都需别人催促或推他（她）一把，否则就根本不想动。初期患者常常有“力不从心”的感觉，但到了后来，虽然想挣扎着做些事情，但总是坚持不下去。一位患者形象地说自己简直就是“一摊烂泥，扶不起来。” 多数抑郁症患者会有不同程度的疲乏感，且通过休息或睡眠并不能有效地恢复精力。对工作感到困难，常常不能完成任务。有时，疲劳感也可能与睡眠障碍有关。 5.思维及言语 抑郁障碍患者往往思维活动减慢、言语活动减少。思考过程困难，一些简单的问题也需要较长时间才能完成。决断能力明显降低，变得优柔寡断、犹豫不决，甚至对一些日常小事也难以作出决定。抑郁症患者说话常非常缓慢，由于回答问题需很长时间，且常以简单的言语作答，故与之交谈很困难。 6.精神运动性改变 （1）焦虑：很多抑郁症患者有焦虑、紧张等症状。患者忧心忡忡、坐立不安，可伴有一些躯体症状，如：心跳加快、尿频、出汗等。 （2）运动型迟滞或激越：迟滞表现为活动减少，动作缓慢，工作效率下降，严重者可表现为木僵或亚木僵状态。激越患者则与之相反，脑中反复思考一些没有目的的事情，思维内容无条理，大脑持续处于紧张状态，由于无法集中注意力来思考一个问题，实际上，思维效率下降，表现为紧张，烦躁不安，难以控制自己，甚至出现攻击行为。 7.生物学症状 食欲下降：多数抑郁患者表现为食欲减退，他们进食很少。由于进食量少且消化功能差，患者常常体重减轻。也有少数患者表现为食欲增加。 睡眠障碍：可以表现为人睡困难、睡眠不深、易醒，典型表现为早醒。入睡困难的患者常常伴有烦躁、焦虑症状。同样，临床上也可见到少数患者出现睡眠过多。 性欲低下：在抑郁症患者相当常见，对性生活无要求及快感缺乏。临床上此类症状常被忽视或遗漏，但此类症状的识别不仅有利于诊断，也有利于全面了解患者的病情。 其他躯体不适：在抑郁发作时很常见，可有非特异性的疼痛、头痛或全身疼痛，可以是固定的，也可以是游走的，有的疼痛较轻，有的难以忍受，相当一部分患者因为疼痛而就诊于综合医院。躯体不适可涉及各脏器，如恶心、呕吐、心慌、胸闷、出汗、尿频、尿急、便秘、性欲减退、阳痿、闭经等。这类非特异性症状常在综合医院被诊断为各种自主神经功能紊乱。一般认为躯体不适主诉可能与文化背景、受教育程度和经济状况等有关，主诉较多的患者，社会阶层、受教育程度及经济状况均较低。有的抑郁障碍患者其抑郁障碍症状为躯体症状所掩盖，而使用抗抑郁药物治疗有效，有人称之为“隐匿性抑郁障碍”。这类患者长期在综合医院各科就诊，虽然大多无阳性发现，但容易造成误诊。 8.精神病性症状 患者可以在一段时间出现幻觉和妄想。内容可与抑郁心境相协调，如罪恶妄想，伴嘲弄性或谴责性的幻听，也可与抑郁心境不协调，如关系、贫穷、被害妄想，没有情感色彩的幻听。 儿童和老年的抑郁障碍症状常不典型。儿童多表现为兴趣减退，不愿意参加游戏，退缩，学习成绩下降。老年患者除抑郁心境外，焦虑、易激惹、敌意、精神运动性迟缓、躯体不适主诉较为突出，病程较为冗长，易发展为慢性。 9.关于自杀观念的检查：对于业已表露出抑郁症状的患者，医师一定不要忽略对自杀观念的检查，很多医师在这一点上做得不够，怕自己的问话会冒犯患者，甚至等于是给患者“提了醒”，实际上这种担心都是不必要的。只要医师问得比较策略，大多数患者会对医师的关心报以感激，感到医师真正体会、理解其痛苦的感受。医师可以问：“您是否感到活得很累?您有没有觉得活着没什么意思?”如患者承认自己觉得生不如死，医师就可接着问患者有无采取过具体的行动。同样，如果患者的回答是肯定的，则医师需要进一步询问患者有无具体计划；如果有计划，那么计划内容是什么，有没有采取实际行动等。 六、治疗 （一）抑郁障碍的治疗目标 1、提高抑郁障碍的临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率。成功治疗的关键在于彻底消除临床症状，减少复发风险。2、提高生存质量，恢复社会功能， 3、预防复发。抑郁为高复发性疾病（>50％）。药物虽非病因治疗，却可通过减少发作和降低基因激活的生化改变而减少复发，尤其对于既往有发作史、家族史、女性、产后、慢性躯体疾病、生活负担重、精神压力大、缺乏社会支持和物质依赖的高危人群。 （二）抑郁障碍的药物治疗 1 药物的治疗原则 抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60％～80％。用药原则：（1）全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症，因人而异地个体化合理用药。（2）剂量逐步递增，尽可能采用最小有效剂量，使不良反应减至最少，以提高服药依从性（3）小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（药物有效剂量的上限）和足够长的疗程（>4～6周）（4） 如仍无效，可考虑换药，改用同类其他药物或作用机制不同的另一类药物。应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs，其他SSRIs需停药2周。MAOIs停用2周后才能换用SSRIs。（5）尽可能单一用药，应足量、足疗程治疗。当换药治疗无效时，可考虑2种作用机制不同的抗抑郁药联合使用。一般不主张联用两种以上抗抑郁药。（8）治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药。（9）治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理。（9）根据心理-社会-生物医学模式，在药物治疗基础上辅以心理治疗，可望取得更佳效果。（10）积极治疗与抑郁共病的焦虑障碍、躯体疾病、。物质依赖等。 2、抗抑郁药物的治疗策略 抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗。抑郁的全程治疗分为：急性期治疗、恢复期（巩固期）治疗和维持期治疗三期。单次发作的抑郁症，50％～85％会有第2次发作，因此常需维持治疗以防止复发。（1）复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分率≥50％）或达到临床痊愈（症状完全消失），因过早减药或停药后症状的再现，故常需巩固治疗和维持治疗以免复燃。（2）复发：指临床痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发。 急性期治疗：推荐6～8周。控制症状，尽量达到临床痊愈。治疗抑郁症时，一般药物治疗2～4周开始起效。如果患者用药治疗4～6周无效，可改用同类其他药物或作用机制不同的药物可能有效。 恢复期（巩固期）治疗：治疗至少4～6个月，在此期间患者病情不稳，复燃风险较大，原则上应继续使用急性期治疗有效的药物，并剂量不变。 维持期治疗：抑郁症为高复发性疾病，因此需要维持治疗以防止复发。维持治疗结束后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复发的早期征象，一旦发现有复发的早期征象，迅速恢复原治疗。 有关维持治疗的时间意见不一。多数意见认为首次抑郁发作维持治疗为3～4个月；有2次以上的复发，特别是近5年有2次发作者应维持治疗。对于青少年发病、伴有精神病性症状、病情严重、自杀风险大、并有遗传家族史的患者，应考虑维持治疗一般至少2～3年；多次复发者主张长期维持治疗。有资料表明以急性期治疗剂量作为维持治疗的剂量，能更有效防止复发。新型抗抑郁药不良反应少，耐受性好，服用简便，为维持治疗提供了方便。 如需终止维持治疗，应缓慢（至少4-8周）减量，以便观察有无复发迹象，亦可减少撤药综合征。 （三）抑郁障碍的心理治疗 对于抑郁障碍患者可采用的心理治疗种类较多，常用的主要有：支持性心理治疗（通过倾听、解释、指导、鼓励和安慰等帮助患者正确认识和对待自身疾病，主动配合治疗。一般而言，支持性心理治疗可适用于所有就诊对象，各类抑郁障碍患者均可采用或联用）、动力学心理治疗（精神动力学的短程心理治疗可用于治疗抑郁障碍的某些亚类，适应对象应有所选择）、认知治疗、行为治疗（认知行为治疗方法可矫正患者的认知偏见，减轻情感症状、改善行为应对能力，并可减少抑郁障碍患者的复发）、人际心理治疗（人际心理治疗主要处理抑郁障碍患者的人际问题、提高他们的社会适应能力）、婚姻和家庭治疗（婚姻或家庭治疗可改善康复期抑郁障碍患者的夫妻关系和家庭关系，减少不良家庭环境对疾病复发的影响） （四）对不同类型抑郁症的治疗建议 1、伴有明显激越的抑郁症的治疗 抑郁症患者可伴有明显激越，伴有明显激越和焦虑的抑郁症患者往往病情较严重，药物治疗起效较慢，且疗效较差，较容易发生自杀。在治疗中可考虑选用有镇静作用的抗抑郁剂，如SSRIs中的氟伏沙明、帕罗西汀，NaSSAs中的米氮平，SARIs中的曲唑酮，以及TCAs中的阿米替林、氯咪帕明等，也可选用SNRIs中的文拉法辛。在治疗的早期，可考虑抗抑郁药合并苯二氮草类的劳拉西泮（1～4mg/d）或氯硝西泮（2～4mg/d）。当激越焦虑的症状缓解后可逐渐停用苯二氮革类药物，继续用抗抑郁剂治疗。抗抑郁药治疗的原则和一般的抑郁障碍的治疗相同，保证足量足疗程。 2、伴有强迫症状的抑郁症的治疗 抑郁症患者可伴有强迫症状，强迫症患者也可伴有抑郁，两者相互影响。有人认为伴有强迫症状的抑郁症患者预后较差。 药物治疗常使用TCAs中的氯咪帕明，以及SSRIs。通常使用的剂量较大，如氟伏沙明可用至200～300mg/d、舍曲林l50～250mg/d、氯咪帕明150～300mg/d。 3、伴有精神病性症状抑郁症的治疗（不宜选用安非他酮）

2016年4月15日星期五 心5病区活动室 主讲人：李文正（住院医师） 认识精神分裂症 一.什么是精神分裂症 精神分裂症(schizophrenia)是一种常见的病因未完全阐明的精神疾病。多起病于青壮年， 常有知觉、思维、情感和行为等方面的障碍，一般无意识及智能障碍。病程多迁延，约占精神科住院患者的一半以上，最终结局约一半左右患者出现精神残疾，为社会以及患者和家属带来 严重的负担。 二.精神分裂症的流行病学 世界卫生组织估计，全球精神分裂症的终身患病率大概为3.8‰～8.4‰。1982年国内开展的l2地区精神疾病流行病学调查，其中精神分裂症的终身患病率为5.69‰ (1985年发表)，1994年进行的12年随访，上升为6.55‰(1998年发表)。 三.精神分裂症的发病相关因素。 （一）生物学因素 1 遗传因素 研究证实，遗传因素在精神分裂症的发病中起重要作用。 1 神经免疫、内分泌因素 (1) 多巴胺水平增高。 (2) 5-羟色胺水平异常。 (3) 谷氨酸水平低下。 (4) 其他神经递质：乙酰胆碱(ACh)在几个脑区内都有抗多巴胺(DA)能效应。目前有人提出了精神分裂症的乙酰胆碱假说，还有待将来进一步研究。 有关血小板单胺氧化酶活性(MAO)，多项研究发现精神分裂症患者MA0活性较健康人低。关于神经肽，主要涉及内啡肽、促甲状腺激素释放激素、促肾上腺皮质激素、促肾上腺激素释放激素、胆囊收缩素、生长抑素以及神经肽Y等的研究，目前在精神分裂症发病中的作用尚不清楚。 （二）社会环境因素 1 病前的个性特征 2 环境因素 3 社会文化因素 4 心理应激 （三）精神分裂症的神经生物学改变 病理解剖研究发现，精神分裂症慢性患者可见大脑皮质轻度萎缩和脑室扩大，患者的海马、杏仁核及旁海马回变小；胼胝体的平均弯曲度较正常人要明显得多；长期服用神经阻滞剂可使尾状核增大；丘脑中背部核的细胞数量及整体容量减少，中脑黑质的萎缩被认为是由于多巴胺和去甲肾上腺素活动低下所致。 很多研究证实，精神分裂症存在认知功能缺陷，这种损害可能反映遗传的易感性或与神经系统发育的并发症有关。认知功能缺损包括感知运动速度、心理控制／编码、概念的形成和抽象概念、言语能力和语言、学习和记忆以及视觉空间能力等。采用脑影像学的研究发现，精神分裂症患者在做威斯康星卡片分类测验时，额叶前部活动度低下；在做记忆测试时，海马回活动减低；对出现幻觉的患者做正电子发射断层扫描，发现患者两侧颞叶、左侧海马回及右侧纹状体活动非常活跃，同时伴有额叶活动的低下，类似的情况也出现在词汇流畅测试、词汇比喻及默读等心理测试时，因而有人推论精神分裂症患者大脑相关区域存在着神经功能障碍。 四.精神分裂症的临床评估 （一）精神分裂症的临床评估 1 病史 病史采集应包括所有可能的信息来源，采集病史时应注意全面收集资料，仔细倾听知情人叙述，根据其心理特点，善于引导，客观地询问并分析所得资料，以便取得全面真实的病史。主要内容应包括： （1）病前心理社会因素：如不良生活事件及对患者的影响；可能的诱因。 （2）本次发作的临床表现：包括起病的急缓、最早出现的症状、突出的症状，有无躯体(主要是植物神经系统方面的)症状，以及睡眠、饮食和体重变化等。尤其要注意自杀、自伤、冲动伤人，或外走等言语或行为，以及症状的波动性和持续时间。 （3）病程特征：询问既往发作情况、首次发作时的年龄，每次发作的主要症状、严重程度、持续时间，间歇期或稳定期的长短和主要表现，有无残留症状。 （4）治疗情况：询问既往的治疗情况，包括各种治疗手段及其疗效，使用过的药物、最大剂量、疗效及主要副反应。 （5）既往史：询问躯体疾病或物质滥用引发精神病性症状或诱发精神分裂症的可能性，既往和目前是否存在重大躯体疾病，以及既往药物过敏史。 （6）个人史：注意询问母亲在孕期的健康问题、酗酒或物质滥用问题，围产期发现的先天缺陷或损伤，早年心理发育期的心理过分压制、家庭暴力和虐待史。个性特征是否有孤僻内向、消极回避的倾向。有无逃学、学习成绩不好、工作表现差等情况。 （7）家族史：询问两系三代有无精神障碍、精神异常和行为异常史，特别是精神病家族史。 2 临床与实验室检查 检查应全面、仔细、认真。包括一般体检、神经科检查和实验室检查。有条件者可做所服药物的血药浓度测定。 五.精神分裂症的临床表现 1. 临床表现： 1.1 前驱期症状：出现典型的精神分裂症症状前，患者常常伴有不寻常的行为方式和态度的变化。由于这种变化较缓慢，可能持续几个月甚至数年。可表现为：注意减退、动力和动机下降、精力缺乏、精神病性症状、睡眠障碍、焦虑、社交退缩、猜疑、角色功能受损和易激惹等。 1.2 精神症状： 1.2.1 思维障碍： (1) 思维形式障碍：又称联想障碍。主要表现为思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，这是精神分裂症最具有特征性的症状。包括：思维散漫、思维破裂、病理性象征性思维和语词新作、逻辑倒错性思维、诡辩症、内向性思维、矛盾思维、思维中断、思维被夺、思维云集或强制性思维、思维插入和思维贫乏。 (2) 思维内容障碍：主要是指妄想。精神分裂症的妄想往往荒谬离奇、易于泛化。 1.2.2 感知觉障碍：最突出的感知觉障碍是幻觉，以言语性幻听最为常见。幻听内容可以是争论性、评论性，或命令性的，也可表现为思维鸣响。也可见其他类型的幻觉，如幻视、幻触等。 1.2.3 情感障碍： 主要表现为情感迟钝或平淡，丧失幽默感及对幽默的反应。情感淡漠最早涉及较细腻的情感，随着疾病进一步发展，患者的情感日益淡漠，对一切无动于衷，丧失了与周围环境的情感联系。患者的情感反应可表现为与内在思维或外界环境的不协调。少数患者出现情感倒错。抑郁与焦虑情绪在精神分裂症患者中也并不少见，有时导致诊断困难。 1.2.4 意志与行为障碍： 患者可表现为意志减退或缺乏，出现意向倒错、愚蠢幼稚的作态行为，或突然无目的性的冲动行为，或感到行为不受自己意愿支配。有患者表现为紧张综合征。 1.3 临床类型和临床症状群： （1）传统临床分型： ① 偏执型：最常见。以相对稳定的妄想为主，往往表现多疑，内容荒谬离奇，多伴有幻觉(特别是幻听)。言语、情感、意志、行为障碍不突出。起病多在30岁以后。较少出现显著的人格改变和衰退，但幻觉妄想症状可长期保留，预后多较好。② 紧张型：以明显的精神运动紊乱为主，外观呆板。可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或被动性顺从与违拗。该型目前临床上有减少趋势，预后较好。③ 青春型：主要是青春期发病，起病多较急。以联想障碍为主，突出表现为精神活动的全面紊乱。思维松散、破裂，可伴有片断的幻觉、妄想；情感肤浅、不协调，或喜怒无常；动作行为怪异、不可预测、缺乏目的。病情较易恶化，预后欠佳。④ 单纯型：起病缓慢，持续发展。退缩、懒散是其突出表现。早期多表现类似“神经衰弱”的症状，如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等，逐渐出现日益加重的孤僻退缩、情感淡漠、思维贫乏、懒散、丧失兴趣、生活毫无目的。往往患病多年后才就诊。治疗困难，预后较差。⑤ 未定型或未分化型：临床表现同时具备一种以上亚型的特点，又没有明显的分型特征。 （2）阳性、阴性症状分型： ① I 型精神分裂症：以阳性症状为主，表现幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控；② Ⅱ型精神分裂症：以阴性症状为主，表现情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意障碍；③ 混合型精神分裂症：包括不符合l型和Ⅱ型精神分裂症的标准或同时符合二者的患者。 （3）临床症状群描述： 有学者根据症状的聚类分析结果，将精神分裂症患者的临床表现分为以下5个症状群：阳性症状、阴性症状、认知症状、攻击敌意、焦虑抑郁。该描述对加深精神分裂症的认识以及探讨药物治疗的靶症状有一定的价值。 2 病程演变过程及预后 多数患者表现为间断发作或持续病程。约1／5的患者发作一次缓解后终生不发作。反复发作或不断恶化者可出现人格改变、社会功能下降，临床上呈现为不同程度的残疾状态。 精神分裂症患者中，有近50％的患者曾试图自杀，至少l0％的患者最终死于自杀。患者遭受意外伤害的几率也高于常人，平均寿命缩短。 首次发作的精神分裂症患者中，75％可以达到临床治愈，但反复发作或不断恶化的比率较高，是否进行系统抗精神病药治疗是关键因素之一。大约60％的患者是可以达到社会性缓解，即具备一定的社会功能。有利于预后的一些非治疗性因素包括：起病年龄较晚、急性起病、发作短暂、阳性症状为主或伴明显的情感症状、病前人格正常、病前社交与适应能力良好、病情发作与心因关系密切、家族中无典型精神分裂症患者、已婚以及家庭关系和睦等。通常女性的预后要好于男性。 六、精神分裂症的治疗 （一）治疗目标： 1 急性期治疗： (1) 缓解精神分裂症主要症状：阳性症状、阴性症状、激趔兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳预后； (2) 为恢复社会功能、回归社会作准备； (3) 预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生； (4) 将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度，防止严重药物不良反应的发生。 2 恢复期(巩固期)治疗： (1) 防止已缓解的症状反复，或进一步提高控制症状和疗效； (2) 促进恢复社会功能，回归社会； (3) 控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状； (4) 预防自杀； (5) 控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生。 3 维持期(康复期)治疗： (1) 预防再一次疾病的发作或预防原已比较稳定的病情恶化；进一步缓解症状； (2) 提高药物维持治疗的依从性； (3) 恢复社会功能，回归社会； (4) 帮助患者及家属应对社会或躯体应激。 （二）治疗策略 1 首发患者治疗原则：① 早发现、早治疗；② 积极进行全病程治疗；③ 根据经济情况，尽可能选用疗效确切、症状作用谱较为广泛、不良反应轻、便于长期治疗的抗精神病药物；④ 积极进行家庭教育，争取家属重视、配合对患者的全程治疗；⑤ 定期对患者进行心理治疗、康复和职业训练。 2 急性期治疗：① 急性期患者临床症状鲜明，以阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主要表现，宜采取积极的强化性药物治疗，争取缓解症状，预防病情的不稳定性；② 争取扩大基本痊愈患者的比例；③ 药物治疗建议按治疗程序进行，疗程至少4～6周；④ 根据病情、家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所，包括住院、门诊、社区和家庭病床治疗；当患者具有明显的危害社会安全和严重自杀、自伤行为时，通过监护人同意需紧急收住院积极治疗；⑤ 进行家庭教育和对患者进行心理治疗。 3 恢复期治疗(巩固期治疗)：① 仍以药物治疗为主，以原有效药物、原有效剂量坚持继续巩固治疗；疗程至少3～6个月。② 治疗场所可继续住院结合试出院以适应社区生活，或出院门诊定期随访治疗，或社区治疗。③ 同时配合家庭教育和对患者的心理治疗。 4 维持期治疗：① 根据个体及所用药物情况，确定是否减少剂量，把握预防复发所需剂量；② 疗效稳定，无特殊不良反应，尽可能不换用药物；③ 疗程视患者个体情况而定，一般不少于2～5年，治疗场所主要在门诊随访和社区随访治疗；④ 加强对患者及家属的心理治疗。 5 慢性患者的治疗：①进一步控制症状，提高疗效。可采用换药、加量、合并治疗方法。②加强随访，以便随时掌握病情变化，调整治疗。③治疗场所可以在门诊、社区或医院的康复病房，或精神病康复基地。④进行家庭教育。 6 难治性精神分裂症患者的治疗：① 重新审定诊断，进一步了解患者既往用药史，及掌握有关影响因素，着重考虑用药个体化，必要时监测药物血浆浓度；② 重新制定治疗方案，更换合适的药物，足量足疗程治疗。药物治疗建议按治疗程序进行，疗程一般不少于2-5年。 （三）药物治疗 1 抗精神病药物治疗原则： (1) 一旦确定精神分裂症的诊断，即开始药物治疗。根据临床症状群的表现，可选择一种非典型药物如利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮或阿立哌唑，也可选择典型药物如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇或舒必利，如经6～8周疗效不佳，也可选用非典型抗精神病药物氯氮平。以单一用药为原则。急性发作病例，包括复发和病情恶化的患者，根据既往用药情况继续使用原有效药物，剂量低于有效治疗剂量者，可增加至治疗剂量继续观察；如果已达治疗剂量仍无效者，酌情加量或考虑换用另一种化学结构的非典型药物或典型药物，仍以单一治疗为主。治疗个体化，因人而异。 (2) 经上述治疗疗效仍不满意者，考虑两种药物合并治疗，以化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用比较合适；达到预期治疗目标后仍以单一用药为宜。 (3) 从小剂量起始逐渐加到有效推荐剂量，药物滴定速度视药物特性及患者特质而定。维持剂量可酌情减少，并需足疗程治疗。 (4) 积极认真定期评价疗效以调整治疗方案。认真观察评定药物不良反应，并作积极处理。 (5) 一般推荐第二代(非典型)抗精神病药物如利培酮、奥氮平、喹硫平等作为一线药物选用。第一代及第二代抗精神病药物的氯氮平作为二线药物使用。氯氮平在国内应用比较广泛，医生有一定的临床用药经验，但考虑氯氮平诱发不良反应(EPS除外)较其他抗精神病药物多见，特别是粒细胞缺乏症及致痉挛发作，建议谨慎使用。 2 抗精神病药物的种类： 2.1 第一代抗精神病药物(典型抗精神病药物)：指主要作用于中枢D2受体的抗精神病药物，包括：①吩噻嗪类氯丙嗪、硫利达嗪、奋乃静、氟奋乃静及其长效剂、三氟拉嗪等；②硫杂蒽类的氯哌噻吨及其长效剂、三氟噻吨及其长效剂、泰尔登等；③丁酰苯类如氟哌啶醇及其长效剂、五氟利多等；④苯甲酰胺类如舒必利等。 2.1.1 典型抗精神病药物代谢、药理作用及治疗适应证：主要作用于脑内D2受体，为D2受体阻断剂。其他药理作用包括对al、a2肾上腺素受体、毒草碱M·受体、组胺H-受体等的阻断作用。临床上治疗幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋、激越、紧张症候群具有明显疗效。对阴性症状及伴发抑郁症状疗效不确切。主要治疗适应证有：急慢性精神分裂症和分裂情感性精神障碍；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；精神分裂症、谵妄和痴呆患者的行为障碍；躯体疾病伴发的精神病性症状；精神活性物质所致的精神障碍；妄想性障碍；边缘性人格障碍；儿童精神分裂症；广泛性发育障碍；Tourette综合征；Huntington病等。