在糖尿病患者初诊和复诊时,诊室中唯一不能缺少的往往就是血压计和听诊器。其它设施还可以包括体重仪,血糖仪,尼龙单丝(测神经敏感度)以及叩诊锤、小型便携式多普勒仪(探知足背动脉,测定踝动脉血压用)等。无论怎样,测血压是最必不可少的,为什么呢?我看过的糖尿病患者中,根据个人经验,往往有50-70%上下的人会有间断性或持续性高血压。按照高血压的定义,这些人是符合的。我虽是治血糖的糖尿病专科大夫,却也不能坐视患者的高血压不管。随诊下来,也积累了一些糖尿病患者控制血压的体会,愿意跟糖友和同行们分享一下。一般常见的高血压按发生持续度可分为持续性和发作性两种。持续性高血压往往需要按时服药。而最让人困惑的往往是发作性高血压,是否用药常会十分纠结:有些用了药的,发现血压在一天之内或一年之内有波动,用药怕把血压降得太低会引起脑供血不足(头晕或视物欠清);不用药又怕时间长了对心脑血管有损。对于高血压,除了把它作为一种疾病来看待之外,还应该考虑它是一种征象。换句话说应考虑是什么引起了高血压。当然有些人的高血压有遗传性。这样的人,父母双方往往至少有一方有高血压。还有一些人的高血压是别的因素引起或加重的,搞清这些因素也十分重要。这些因素有哪些呢?以下共分九个方面分述。一、[饮食不当引起的高血压]饮食中含盐量较高,口味较重。中国北方地区的饮食含盐量可达长江以南地区的2-3倍,而北方的高血压患病率也显著高于南方。饮食中含盐量较多,会产生使水分更多滞留体内的作用,从而使血压增高,这就是水钠潴留现象导致的高血压。另外有些人吃肉(蛋白质)较多,每日摄入蛋白质过量,蛋白质消化成氨基酸在血液中形成十分浓稠的(肉汤样)的血流,这样的血流同时需要大量水分来稀释(吃肉多的人往往很“叫水”)。这部分用来稀释的液体会一直滞留在血管内(使血容量显著增加,血压升高),直到身体把这部分肉消化吸收完成。而这往往需要10个小时以上的时间。这段时间血压可能都会高于吃肉少的时候。有些人每天需要外出应酬,酒肉不断,血压也就自然没有下降的机会了。时间长了,动脉由于长期高血压产生了动脉硬化,血压就被固定住,不会再下来了。只有靠用药才能使血管扩张,血压下降。[建议]少盐,可用酸味补充一定的口味,咸菜适当吃,不要过量,逐渐养成“口淡”的饮食习惯。减少饮食中过多的肉类,学会在“和平年代”和“富足年代”生存,别只知吃肉而不知其后果。吃肉后的代价往往比肉贵得多,感觉也不会像吃肉那么愉快。但也不一定要纯吃素哦,凡事适度为好。二、[紧张和焦虑引起的高血压]常有一些患者存在紧张性高血压,一面对医生就发生“白大衣性”高血压。如果数他们的心率会发现,往往有心率偏快的现象,比如高于90-100次/分。这种高血压是交感神经兴奋引起的。[建议]学会用调整呼吸(加深呼吸)来缓解紧张情绪,平时注意主动舒缓情绪,包括听音乐、练书法、养宠物、做冥想都是不错的选择,最主要的还是不要把生活节奏调到自己无法接受的程度,注意劳逸结合。有时容易紧张不过是表面现象,其本质可能是进食不足,劳累过度,身体透支等。当然多次测量血压,取平均值也是能去除偶然紧张因素的方法。三、[测量方法不当引起的高血压]有些人测血压时没有坐直身体,胸腔受限,呼吸不畅会使血压增高;有些人测血压时翘二郎腿使下肢供血受限,回流受阻,导致血压升高;有些人测血压时没有正常呼吸,憋气使血压升高。[建议]首先了解这些会使血压测出高值的因素,在现实生活中应避免这些引起血压升高的姿势,平时无论站位还是坐位,都要尊古人训:“站如松”,“坐如钟”。看来挺直胸膛,维持呼吸顺畅,对避免血压升高也有好处。同时应尽量改掉翘二郎腿这一不利于健康的习惯。四、[活动不足引起的高血压]常看到一些平时活动很少,需职业性久坐的一些中青年糖尿病患者,不仅上班坐着,上下班开车也是坐着,每天走路不超过2000步。他们的血压常表现为低压或舒张压较高(比如130/100mmHg)。身体在缺乏活动的情况下,血流缓慢,再加上呼吸幅度相对小(运动时单位时间吸入的氧气是静态的5-10倍,静态较少),吸入的氧气较少,身体各脏器,包括脑等重要脏器缺血缺氧也是常态。这样身体就不得不升高血压以保证重要脏器的供血供氧。时间长了,血压高也就成了常态。[建议]上班族、久坐族每天应加强走路,最好每天能达到8000-10000步,也就是除了日常工作生活中那2000-3000步,差不多还要单独再去走6000-7000步。如走得快的,大概需要1小时左右。如果走,最好能在室外,这样空气新鲜些。如在家里或健身房用跑步机走,就需要开窗通风,这样改善缺氧的效果会更好。能跑步的人也可以走跑结合,这样有利于心肺功能的改善。走跑后,做操也会改善全身躯干及四肢的状态,循环好了,血压自然会相对较好。运动之初应循序渐进,不要冒进,觉得心慌应及时休息,避免过度增加心脏负担。五、[环境缺氧引起的高血压]目前有不少人处在居室或办公室缺氧的条件下:冬天怕冷不敢开窗;夏天怕空调费电不敢开窗;家住高层嫌风大不愿开窗;住低层嫌吵不肯开窗;家里有个阳台都要封起来利用上,这样想痛痛快快吸个新鲜空气就变得越来越奢侈了。很多写字楼都是智能大厦,每层楼可开的窗户少而又少,甚至有完全封闭,必须仅靠新风系统换气的大厦。还有百货商场、大型超市也常常是封闭的,需要靠空调换风,如新风比例不足或换风慢往往会使身处其中的人不足半小时就陷入脑缺氧状态,这时缺氧会使交感神经兴奋,使身体发热,血压也会升高。症状会感觉头晕,不少人认为这是血压高引起的头晕,其实这里的因果刚好相反,是缺氧头晕引起的血压高。[建议]经常注意开窗通风,即便是冬天,也应该经常开窗开门,待空气换得差不多了再关门窗。如果人多换气的频率就应该在每小时1-2次(当然持续换气更理想,但往往这样保温又有问题)。同时在封闭环境待1小时以上应争取到空气新鲜的地方待几分钟,相当于“课间休息”。为了提高这几分钟的吸氧效率,可以采用小跑、跳跃、深呼吸等方法。同时呼吁学校等人员密集的场所应有开窗换气的责任人,老师应督促学生在课间休息时尽量不要在室内,多出去呼吸新鲜空气有利于缓解疲劳,减少全身各部位缺氧的发生。这一举措对有些血压容易升高的人,也有利于血压的控制。六、[降糖不当引起的高血压]有些糖尿病患者本可以使用口服降糖药达到良好的血糖控制,却因怀疑口服药“损伤肝肾”而提前使用了胰岛素。由于胰岛素单独使用有时很难长期稳定控制血糖,因此常须不断增加胰岛素的剂量。大剂量的胰岛素引起水钠潴留现象相对比较明显,因此大剂量使用胰岛素者血压常常相对较高(比合理调配降糖药,减少胰岛素用量后)。而且大剂量胰岛素更容易产生低血糖反应(有时查血糖的绝对值并不低),常见于餐后3-4小时或下餐前出现交感神经兴奋表现(全身发热、出汗、心率加快以及血压增高等)。还有些患者为了使血糖尽可能“正常”,采用了不适当的血糖控制标准(过严),致使降糖药物使用过度或饮食控制过度。这样身体对现有的血糖标准并不适应,也会产生明显的交感兴奋作用,使血压升高。[建议]联合使用降糖药物,尤其应该首先考虑低血糖较少,用后血糖波动不大的降糖药。如二甲双胍等。另外制定降糖标准应避免一刀切的单纯思维。更多地从糖尿病患者的主观感受入手,仔细分析,兼顾餐前血糖和餐后血糖以及血糖下降速度,同时兼顾患者的年龄、病程、进食以及合并症等情况。七、[体重超标引起的高血压]有些患者年龄不大,高血压家族史也没有,却年纪轻轻就发现血压较高。由于胖人的血容量随着体重的增加也会增加(有点像怀孕的人),血容量增加会使血压也相应增加。但毕竟心脏和血管还是原来的,为适应这种肥胖的变化,会付出高昂的代价。同时夜间打鼾,呼吸暂停,睡眠缺氧在胖人也是常态,这也会使夜间乃至全天血压居高不下。时间长了,动脉硬化和冠心病自然不期而至。[建议]积极减肥,给心血管松绑。但注意减肥应在适当控制饮食和增加运动基础上逐步推进,不应急功近利,图谋速减,贵在坚持,并无捷径。八、[天气变化引起的高血压]每到气温或天气变化明显时,就会发现患者的血压存在比较同一的变化规律。比如天气晴朗,气温适宜时血压都比较理想。天气骤冷或变阴,血压会比较高。常有一些患者提到,到天热的地方住一段,血压就比较好,降压药也可以减掉一部分或完全停掉。到冷的地方,只需几天,血压就升高了。其实“天人合一”在这里体现得十分透彻。人体是自然的一部分,也是自然变化的晴雨表。每年的11月初立冬后,2月立春前后,5月初立夏后,8月初立秋后,在节点附近血压变化会比较突然,有时不及时调整用药常会有身体的明显变化,这些时间点前后也常常是急诊室忙碌的时节。这里面只有立夏后血压会显著下降,有时降压药需适当减少,而在立秋到中秋这段时间往往需逐渐恢复减去的降压药。在11月到2月之间是每年血压最高的时间段,这段时间血压和心脏需要密切关注。[建议]顺应气温、昼夜温差的变化,及时增减衣物,注意保暖。比如下午4:00到4:30,常常是气温的拐点,这一拐点又是导致傍晚血压升高的重要因素。在此之前提前用药(根据药物起效时间不同而有分别),往往十分必要。有些患者喜欢把一天中的第二次药放到晚饭后服用,认为这样有利于控制夜间的高血压,其实更多的可以考虑提前一些,也不会影响夜间和次晨的血压。九、[睡出来的高血压]有些年龄较大的人常抱怨自己有时会半夜醒来,胸闷气短,一测血压奇高无比,有些人不得不火速“到急诊报到”。人在睡眠时呼吸较慢(平时每分钟16-20次,睡眠时常常不足10次),心率也比较慢(清醒时多数人每分钟60-100次,睡眠时有些人只有40-60多次)。这时血液流速较慢。如果有心脑血管动脉硬化,以及斑块形成导致某些部位容易缺血时,这些部位得到的血液和氧供就会更少,甚至有些末梢或局部区域会有“断流“的危险。这时候这些面临危机的组织器官会发出求救信号,通知身体升高血压,迅速改善缺血缺氧状态。因此这种的反常性高血压(正常应该白天高晚上低),降压是需要的,但不能过度降低(常常也无法单纯用降压药达到目的),更重要的是考虑改善血液黏稠度,尽量缩小和稳定血管斑块,改善血管通畅度,此举称为“大禹治水”法。有些人肥胖,夜间打鼾明显,造成夜间睡眠时重度缺氧,也会导致血压居高不下。[建议]对于老年性睡眠时反常性高血压,应改善血液循环,争取稳定或缩小斑块,降低血液黏稠度。血管通畅一点,血压就可以下降一些。对于肥胖性睡眠呼吸暂停综合征患者,减肥才是生存的硬道理。我们在面对高血压时,首先应该搞清楚有哪些容易引起高血压的因素,除了服降压药外,还要努力祛除影响血液循环、使血压被迫升高的因素。并非只要服降压药,就安全无忧了。如果影响循环的因素不被控制或祛除,有些人的血压即便用降压药也很难控制到理想状态。还要根据不同的身体状态、一天中的不同时间、一年中的不同季节和不同节气反复测定血压,做好记录。经过摸索,找出血压的变化规律,据此及时调整生活状态,调整降压药物(常需要医生指导)。控制血压的主动权掌握在患者自己手里,自己有多认真,有多细心,健康就多有保证。糖尿病患者的高血压更需要关注,更有难度又亟待解决。在使用降糖药物方面,也需要权衡利弊。惟血糖是瞻,其他不管不顾,常常顾此失彼。切不可只顾血糖而失血压,失心脑甚至失生命。这就需要反复权衡,多做分析和比对。为了达到这个目的,还是要多观察,多动脑子。祝患友们身体健康,早日成为驾驭自身健康的行家。(全文完)本文系李文慧医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。李文慧大夫更多文章请关注“北京协医惠康”公众号。
甲状腺结节是内分泌系统的多发病和常见病,其中5%~15%为甲状腺癌。许多甲状腺癌患者,以及极少部分良性甲状腺结节患者会采取全/近全甲状腺切除术,术后需要每天服用甲状腺激素治疗。甲状腺和碘关系密切,那么甲状腺全切后,可以吃含碘的食物吗?一、甲状腺全切后为什么要补充甲状腺激素?甲状腺的功能主要是合成和分泌甲状腺激素,甲状腺好比是一个“工厂”,而碘是合成甲状腺激素的“原材料”。甲状腺激素对人体的生长发育和能量代谢至关重要,当甲状腺全部切除后(或近乎全部切除后),人体就无法合成甲状腺激素,因此:1、对于良性甲状腺结节患者,甲状腺全切后,补充甲状腺激素的目的是维持生理需要;2、对于甲状腺癌患者,甲状腺全切后,补充甲状腺激素的目的一方面是维持生理需要,另一方面是抑制肿瘤生长(也叫TSH抑制治疗);二、甲状腺全切后有必要补“碘”吗?上面说到,碘是合成甲状腺激素的“原材料”,甲状腺是合成甲状腺激素“工厂”。“工厂”已经不存在了,补充再多的“原材料”(碘)也无法生产出甲状腺激素。因此甲状腺全部切除后,人体对于碘几乎没有需求,没有必要刻意摄入含碘的食物。但也没有必要刻意排斥含碘的食物,甲状腺全部切除后,人体摄入的碘由小肠吸收入血,无法被利用和储存,多余的碘会被肾脏排出体外。三、既然多吃的碘可顺利排泄,那么甲状腺全切后含碘食物可以尽情享用吗?话说:世间万物,唯爱与美食不可辜负!有些人特别钟情于海产品,手术前一直控制海产品的摄入,甲状腺全切后是不是可以大快朵颐呢?NO. NO. NO!2018年5月15日,《中国居民补碘指南》权威发布,18岁以上的成人推荐每日碘摄入量为120ug,可耐受最高摄入量是600ug。甲状腺全切后,高碘摄入会有什么危害目前尚没有研究报道。然而高碘摄入与甲亢及甲状腺肿关系密切,因此推测,甲状腺全切后高碘摄入可能会对残存的少量甲状腺产生不良影响。所 以:1、对于良性甲状腺结节患者,甲状腺全切后,建议正常饮食,可以不吃含碘食物,也可以适量吃一些含碘食物。2、对于甲状腺癌患者,甲状腺全切后:(1)如果需要进一步接受放射碘(131-I)治疗,治疗前需要低碘饮食(每天碘的摄入量<50ug)至少1~2周,并且治疗等待期内须避免应用含碘造影剂和药物如胺碘酮等。(2)如果不需要放射碘(131-I)治疗,建议正常饮食,可以不吃含碘食物,也可以适量吃一些含碘食物。本文系项守奎医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
胆固醇高忌食食物有哪些? 胆固醇在身体内有重要生理功能,现代医学早已证明,胆固醇过高或过低都会影响身体健康,这就要求我们在平时饮食中要注意适量摄取胆固醇。要做到这一点,首先我们要了解胆固醇高的食物有哪些?健康专家将生活中比较常见的富含胆固醇高的食物归纳如下,供朋友们作为参考吧。 动物性食物(鱼肉蛋奶等)普遍含有胆固醇,植物性食物则普遍不含胆固醇。以下日常食物含有大量胆固醇,应引起高度注意: 1.猪脑羊脑(其他动物脑也类似)中含胆固醇极多,堪称冠军,每100克猪脑含有胆固醇2571毫克(羊脑是2004,牛脑是2447)。所幸吃猪脑并不常见。如果吃动物脑的话,以每年不超过一二次为宜。 2.动物内脏,如猪肾、猪肝、猪肺、猪脾、猪肠(牛、羊、鸡、鱼等动物内脏亦同)含有较多胆固醇,大致含量是每100内脏含200~400毫克胆固醇。所以,动物内脏应尽量少吃。如果要吃动物内脏的话,以每月不超过2次为宜。 3.鸡蛋蛋黄(其他蛋类如鸭蛋、鹅蛋、鹌鹑蛋等亦同)中含有大量胆固醇,且主要集中在蛋黄中。一个鸡蛋(以50克计)含胆固醇292.5毫克。所以,中国营养学会发布的《中国居民膳食指南2007》建议普通成年人每天吃0.5~1个鸡蛋。高血脂患者保险起见,每周不要超过2、3个鸡蛋(黄)。 4.鱿鱼(或乌贼鱼)每100克鱿鱼(鲜重,水分含量80.4%)含胆固醇268毫克。如果要吃鱿鱼的话,以每周不超过一、二次为宜。 5.贝壳类,如鲜贝、赤贝、牡蛎、扇贝、鲍鱼、蛤蜊、螺类等通常含有较多胆固醇,其含量一般在100~200毫克/100克。这类食物价格较高,或资源有限,消费量不大。 6.其他,奶油、黄油、羊肉、猪油、牛油等动物油脂中含有较多胆固醇。而且,这些油脂中的饱和脂肪酸还可以促进肝脏合成更多的胆固醇。因此,应避免食用动物油脂。 富含胆固醇的食物已如上述。当然,控制胆固醇摄入仅仅是预防血液胆固醇升高以及使升高的胆固醇下降的措施之一,并不是全部。虽然,饮食中胆固醇摄入并不是血液中胆固醇的主要来源,但控制饮食中胆固醇的摄入(避免摄入过多胆固醇)仍然是防治血脂异常、高血压、冠心病、动脉粥样硬化等心脑血管疾病的重要措施。 世界卫生组织(WHO)、美国心脏病协会(AHA)和中国营养学会等权威机构均建议普通成年人每天摄入的胆固醇不宜超过300毫克。2007年5月卫生部心血管病防治中心发布的《中国成人血脂异常防治指南》则要求高血脂者把胆固醇摄入量控制在每天200毫克以下胆固醇高常用食物有哪些? (1)保持热量均衡分配,饥饱不宜过度,不要偏食,切忌暴饮暴食或塞饱式进餐,改变晚餐丰盛和入睡前吃夜宵的习惯。 (2)主食应以谷类为主,粗细搭配.粗粮中可适量增加玉米、莜面、燕麦等成分,保持碳水化合物供热量占总热量的55%以上。 (3)增加豆类食品,提高蛋白质利用率,以干豆计算,平均每日应摄入 30g以上,或豆腐干45g或豆腐75——150g。 (4)在动物性食物的结构中,增加含脂肪酸较低而蛋白质较高的动物性食物,如鱼、禽、瘦肉等,减少陆生动物脂肪,最终使动物性蛋白质的摄入量占每日蛋白总摄入量的20%,每日总脂肪供热量不超过总热量的30%。 意见建议: (5)食用油保持以植物油为主,每人每日用量以25——30 g 为宜。 (6)保证每人每日摄入的新鲜水果及蔬菜达400 g 以上,并注意增加深色或绿色蔬菜比例。 (7)减少精制米、面、糖果、甜糕点的摄入,以防摄入热量过多。 (8)膳食成分中应含有足够的维生素、矿物质、植物纤维及微量元秦,但应适当减少食盐摄入量。 (9)少饮酒,最好不饮。 (10)少饮含糖多的饮料,多喝茶;咖啡可刺激胃液分泌并增进食欲,但也不宜多饮。 ************ **验方疗法:吃好菜 降血脂 ***************************** 芹菜黑枣汤 原料 水芹菜500克,黑枣250克。 制作 将黑枣洗净去核,与芹菜段同煮。 功效 补肝益肾、降压降脂。 主治 适用于肝肾不足、虚阳上亢型的高脂血症。 按语 本食疗方对高脂血症者有较好的辅助治疗作用。芹菜味甘性凉,具有清肝热、平肝阳之效,有明显的降血压和降血脂功能;黑枣性味甘温,能滋补肝肾,润燥生津。二物配用,共奏补肝肾、降血脂、降血压之功;临床以阴虚阳亢型的高脂血症、高血压者尤为适宜。 首乌黑豆乌鸡汤 原料 何首乌15克,黑豆50克,大枣10枚,乌骨鸡1只,黄酒、葱、姜、食盐、味精各适量。 制作 乌骨鸡去毛及内脏,将何首乌、黑豆、大枣分别用清水洗净,置于鸡腹内,将鸡放锅内,加适量清水、黄酒、葱段、姜片及食盐,大火烧沸后,改用小火煨至鸡肉熟烂,加入少许葱花、味精调味即可。1~2周食用1剂。功效滋阴血、补肝肾、降血脂。 主治 适用于肝肾不足、阴血亏虚型高脂血症。 按语 本方有较好的补虚作用,为治高脂血症的常用药膳。方中何首乌药性平和,有良好的补肝肾、益精血作用;黑大豆既补肾阴、润肾燥,又健脾肾、利水湿,有良好的滋补抗衰功能;乌骨鸡补而不腻,温而不燥,能补阴血、填精髓,主疗虚损诸症。三物并施,补力大增,共奏滋阴养血、补益肝肾和降低血脂之功。 素烧冬瓜 原料 冬瓜200克,素油、精盐、葱花、味精各适量。 制作 将冬瓜去皮、瓤、子,切成长方块。烧热锅后投入冬瓜块煸炒,加精盐和适量水,煮烂后再重新调味。 功效 利水消肿、降脂减肥。 主治 适用于各型高脂血症者,本食疗方为治高脂血症、体形肥胖者的理想佳蔬,经常服食,还可减肥增健。 黑木耳豆腐汤 原料 黑木耳10克、嫩豆腐250克、胡萝卜30克、水发香菇150克。 制作 黑木耳用温水泡发,去杂质后洗净;豆腐切成小块,胡萝卜、香菇洗净切成小丁。先在烧锅内加入鲜汤一碗,把黑木耳、胡萝卜、香菇倒入,加姜、葱、盐,烧沸后放入豆腐、味精,淋上麻油即可。 功效 健脾除湿、通便降脂。 主治 适用于各型高脂血症者。本膳既能益中气、除湿浊、通大便,又可软化血管、降血脂、降血压,老年人经常服用,可达到预防和治疗心脑血管疾患的双重作用。 此外,蜂胶对血脂具有很好的调节作用,对高血脂、高胆固醇、动脉粥样硬化有预防作用,并有明显防止血管内胶原纤维增加和肝内胆固醇堆积的作用。蜂胶能有效地降血脂,这完全是归功于蜂胶中的黄酮类化合物、萜烯类和多种活性成分。蜂胶可改善血管的弹性和渗透性,舒张血管,清除血管内壁积存物,净化血液,降低血液粘稠度,改善血液循环状态和造血机能,有效地防止动脉粥样硬化,抗脑血栓形成,保护心脑血管。 *****************具有降血脂作用的食物****************************** 玉米:含有丰富的钙、镁、硒等物质以及卵磷脂、亚油酸、维生素E,它们均有降低血清胆固醇的作用。 燕麦:含有极丰富的亚油酸,占全部不饱和脂肪酸的35%-52%;维生素E含量也很丰富,而且燕麦中含有皂甙素。它们均有降低血浆胆固醇浓度的作用。 牛奶:含有羟基、甲基戊二酸,能抑制人体内胆固醇合成酶的活性,从而抑制胆固醇的合成,降低血中胆固醇的含量。此外,牛奶中含有较多的钙,也可降低人体对胆固醇的吸收。 洋葱:其降血脂效能与其所含的烯丙基二硫化物及少量硫氨基酸有关。这些物质属于配糖体,除降血脂外还可预防动脉粥样硬化,对动脉血管有保护作用。还含前列腺素A,有舒张血管,降低血压的功能。 大蒜:大蒜的降脂效能与大蒜内所含物质--蒜素有关。大蒜的这一有效成份有抗菌、抗肿瘤特性,能预防动脉粥样硬化、降低血糖和血脂等。 杏仁:杏仁不含胆固醇,仅含7%的饱和脂脂酸。高血脂病人病天吃30g杏仁,可替代含高饱和脂肪酸的食品。 菊花:有降低血脂功效和较平稳的降血压作用。老年人在绿茶中掺杂一点菊花,对心血管有很好保健作用。 鸡蛋:过去认为鸡蛋含胆固醇量高,多吃易致冠心病。现已证实鸡蛋含有卵磷脂,能使人体血中胆固醇和脂肪保持悬浮状态而不在血管壁沉积,从而有效降低血脂水平。建议每天吃一个鸡蛋为宜。 大豆:含有丰富的不饱和脂防酸,维生素E和磷脂。高胆固醇患者每天食用大豆蛋白质60~100g,约有90%的人会痊愈或好转。 凉拌芹菜:取芹菜梗200g,海带100g,黑木耳50g,先将黑木耳和海带用水洗净切丝、用沸水焯熟,嫩芹菜梗切3cm长,沸水稍煮捞起。上述原料冷却后加调料拌和,主治高血脂症、高血压病。
1. 什么是甲状腺结节?甲状腺内的肿块统称为甲状腺结节,是最常见的一种甲状腺病症。触诊发现的结节约有3%~7%,而超声检查可以发现20~76%的受检者有结节。女性较男性多见(4:1),中老年较青少年多见,因此中年以后的女性经超声检查发现甲状腺结节相当多。其实结节只是肿瘤、囊肿、炎性团块或其他疾病引起的甲状腺肿物的一种形态描述。甲状腺结节有良性及恶性之分,但却没有特异的临床表现,有的良性结节生长较快有些象恶性肿瘤,而有的恶性肿瘤生长缓慢又类似良性结节。因此,要确定甲状腺结节的性质不能单凭体检或超声检查,还需要结合病史、体检、化验检查,甚至病理检查才能判断。当然,客观地说,绝大多数甲状腺结节是良性的,恶性仅占5%。而且即使是恶性甲状腺结节,其侵袭性也比肺癌等小得多。所以一旦发现有结节,不必恐慌,千万不要草木皆兵。2. 为什么会长甲状腺结节?甲状腺结节的病因复杂,目前认为与放射性接触、自身免疫、遗传、碘摄入等因素有关。辐射接触史是甲状腺癌的一个重要致病因子,儿童期接受照射剂量10~1000rad的个体,甲状腺癌的发病率较高。自身免疫性甲状腺炎患者易发甲状腺结节。除家族性髓样癌以外,目前并没有证据表明其它甲状腺癌有遗传性,仅有约7%的甲状腺乳头状癌患者可能有家族遗传倾向。严重碘缺乏可引起地方性甲状腺肿,但碘摄入过多同样会引起多种甲状腺疾病,如甲状腺功能异常和甲状腺结节。3. 甲状腺结节会影响健康吗甲状腺结节是否影响健康,取决于结节的病理性质、大小、生长方式和功能。所谓的病理性质,简而言之就是通常人们常说的良性或恶性,当然这只是大的分类,细分每个大类中还有不少小类;总的来说恶性会危害我们的健康,而良性至多会引起某些不适症状。炎症性的结节,如亚急性甲状腺炎会有发热和颈部疼痛的症状;如果结节过大或者呈侵袭性生长,则可能会压迫食管、气管、神经,导致吞咽困难,呛咳,呼吸困难和声音嘶哑等相应的症状;如果结节能够自主分泌甲状腺激素,那就会出现心慌、怕热、多汗、善饥、消瘦等甲亢的相应症状;如果合并了甲状腺机能减退,那就可能出现畏寒,浮肿,记忆力减退等表现;如果甲状腺结节发生坏死出血,颈部肿块会突然增大并可引起疼痛。当然,绝大多数的良性结节不引起任何主观不适症状,可以与您和平共处。4. 怎样能发现甲状腺结节?体检时医生对颈部的触诊是甲状腺结节的主要检出方法,也是最简单方便的方法。但是体检存在一定的局限性,因为触诊只能发现较大的或者表浅的结节,而检查者的经验对结节的检出率也会有影响。如果结节的位置较深,或者结节较小,质地与腺体的差别不明显,那么单凭触诊很可能会漏诊。B超有理想的分辨率,可检出直径2mm的微小结节,提高了甲状腺结节检出的灵敏度。B超不仅能提供结节的大小、质地、边界、钙化情况和血流信号等重要的信息,而且无创、快捷,价格也不贵,因此既可以作为结节的诊断依据,也可用来随访结节的生长情况。CT和MRI检查对甲状腺结节的诊断价值并不优于超声检查,因此不常规使用,仅当结节位于胸骨后不能被经颈超声发现时,或需要了解结节与周围组织的关系时才考虑使用。因为甲状腺含碘,与周围组织具有天然的对比度优势,通常CT平扫即可获得清晰影像;由于含碘造影剂可能会对甲状腺功能造成影响,因此对合并甲状腺功能异常的结节患者应避免增强扫描,只在必要时采用。5. 发现甲状腺结节后应该怎么办?发现甲状腺结节后应该去内分泌专科医生那儿就诊。详细的病史询问有助于对结节性质的判断。如有甲亢症状的结节可能是高功能腺瘤,或是亚急性甲状腺炎和桥本甲状腺炎早期;伴有甲减的结节,一般为亚急性甲状腺炎和桥本甲状腺炎后期,或木性甲状腺肿;童年有颈部放疗史的结节,或非甲状腺肿流行区儿童的甲状腺结节恶性的几率大;有甲状腺癌家族史的结节恶性比率高;多年存在的结节短期内无痛性明显增大时要考虑恶变的可能。发现结节后还应做一些必要的生化检查,包括甲状腺功能、自身抗体及肿瘤标志物的测定。大多数结节患者甲状腺功能在正常范围,伴有TSH异常者的结节恶性可能性小。甲状腺特异抗体TRAb、TPOAb、TGAb对甲状腺炎的诊断有意义,对良恶性鉴别无特殊意义。降钙素和癌胚抗原在甲状腺髓样癌中会升高。高分辨率超声检查发现甲状腺结节的敏感性高,但判断良恶性的特异性并不高。6. 哪些情况应该进行细针穿刺细胞学检查?从经济及效益等方面考虑,目前区别甲状腺结节良性或恶性的最好方法是超声引导下的甲状腺结节细针穿刺细胞学检查(FNA)。但那么多甲状腺结节病人并不能都做FNA检查,FNA检查主要是对直径≥1厘米的结节以及结节虽不很大但有以下情况者:①以前头颈部曾做过放射治疗;②有甲状腺髓样癌或多发性内分泌瘤Ⅱ型家族史;③年龄<20岁或>70岁;④男性;⑤结节长得快;⑥结节硬而且边缘不清;⑦结节固定不动;⑧有颈淋巴结肿大;⑨有声嘶、咳嗽、吞咽困难、呼吸困难等症状。7. “冷结节”并非甲状腺癌的同义语大部分甲状腺恶性肿瘤的131碘摄取率降低,同位素扫描(ECT)的结果为“冷结节”。但“冷结节”并不是恶性肿瘤的同义语,“冷”仅仅意味着摄碘能力明显降低。结节摄碘能力降低的原因很多,比如甲状腺囊肿,囊性结节中充满囊液,腺上皮细胞极少,ECT自然会表现为“冷结节”。另外,ECT之前的准备工作也会影响到检查结果。检查前两个月内如果吃过海产品(如海带、海蜇、紫菜、苔条等)、使用过碘酒、服用过优甲乐、甲状腺片等药物;两周内吃过海蟹、贝壳类食物,一周内吃过海鱼、海虾、海蜒等食物,都会影响同位素碘的吸收,从而导致ECT的结果为“冷结节”。据统计,在所有的“冷结节”中,大约只有8%最后被病理证实为恶性肿瘤,90%以上的“冷结节”都是良性的,因此大可不必见“冷结节”色变。同位素扫描还可以观察到胸骨后甲状腺肿和异位甲状腺的位置、追踪甲状腺癌的转移灶、判断甲状腺癌复发情况、鉴别颈部肿块是否来源于甲状腺,或与甲状腺的位置关系,对甲状腺结节的诊断有一定的辅助作用。8. 甲状腺结节细针穿刺会导致肿瘤扩散吗?不会。甲状腺结节细针穿刺选的用具是极细的针,穿刺时吸取甲状腺组织进行细胞学检查。此方法操作简便,组织损伤小,安全经济,诊断迅速,一般半小时即可作出诊断,是术前甲状腺结节良恶性鉴别的金标准,也是多种甲状腺疾病诊断与鉴别诊断的有效方法。细针穿刺采取抽吸取材,吸取的组织由于负吸而藏于针芯中,不会漏出而污染其他层次的组织,无肿瘤扩散之虞。甲状腺结节细针穿刺运用至今,未见有针道种植肿瘤的报道,因此不必担心穿刺会引起肿瘤扩散。9. 良性甲状腺结节有哪些治疗方法?并不是所有的甲状腺结节都需要治疗,前面提到的那些检查,可帮助医生区分哪些结节需要治疗,哪些并不需要干预治疗,仅随访观察即可。治疗的方法主要有以下几种:药物、手术、同位素、无水酒精注射。当然治疗方案的选定要根据具体的情况,有时还会进行调整,比如最初仅定期随访观察的患者可因结节生长迅速或出现钙化,而后又需接受手术治疗。最后的治疗方案是在权衡利弊,并与患者进行充分沟通后制定出的。10.甲亢或甲减伴有结节怎么办?甲状腺结节伴发甲状腺功能异常的情况不少见。有些是因结节直接导致的,好像母子关系:如高功能腺瘤、结节性甲状腺肿的后期;但更多的则只是伴随的状态,好像姐妹关系:比如桥本甲状腺炎所致的甲减,或Graves’甲亢伴有结节。如果是母子关系,若将结节去除,功能异常自然也得到了纠正。对于高功能腺瘤,手术和同位素治疗都能起到一举两得的治疗效果。如果是姐妹关系,那就需要分别治疗,桥本致甲减的患者需选用甲状腺激素纠正甲减,而甲亢患者应先用抗甲状腺药物控制甲亢,甲亢控制后如果结节需要手术再行手术治疗。11.哪些结节适合甲状腺素抑制治疗?简言之,介于手术和随访间状态的结节适合甲状腺素抑制治疗。经验证明,甲状腺素对较大结节无抑制效果,因此甲状腺素抑制治疗应选择体积不大,直径小于2厘米的结节。对原本不大,但在随访中观察到有增大趋势的结节,可采用甲状腺素抑制治疗,这不仅是一种治疗手段,还可通过观察治疗后结节的反应间接判断结节的性质。若在抑制治疗过程中结节仍继续增长,可作为恶变可能的间接依据,因为较小结节细针穿刺等直接检查实施起来会有难度,而此时间接依据也就变得更为重要了。12. 哪些患者不适合甲状腺素抑制治疗?甲状腺结节的抑制治疗需要患者服用超过生理需要剂量的甲状腺素以造成人为的高甲状腺素血症,从而抑制垂体分泌促甲状腺素(TSH),而TSH是可能导致甲状腺肿大和肿瘤生长的关键激素。由于超生理剂量的甲状腺激素可引起心率加快,心肌耗氧量增加,骨钙丢失等,因此不适用于原有心动过速、快速心律失常、冠心病、高血压、严重糖尿病、骨质疏松、失眠及更年期妇女和老年患者,因为服药后原有症状都会有不同程度的加重。TSH水平原本就很低的患者不适用,因为这些患者的TSH往往不是引起甲状腺结节的病因,因此抑制治疗没有必要。垂体TSH瘤导致的甲状腺结节虽然TSH较高,但甲状腺素抑制治疗是无效的,而且会加重甲亢症状,应采取垂体瘤切除术或伽马刀治疗。13.哪些结节需要手术呢?需要具体情况具体分析。建议手术治疗的情况如下:1.对于增长迅速、高度怀疑恶性、穿刺证实恶性者;2. 结节较大、有压迫症状、非手术治疗效果效果欠佳者; 3.合并甲亢的结节。14.甲状腺结节患者在饮食方面需要注意些什么?需要具体情况具体分析。首先需要明确甲状腺结节的原因和分类,根据甲状腺结节的不同情况采取相应的饮食方案。如果Graves'甲亢伴发甲状腺结节,需要严格忌碘饮食,食用无碘盐,禁食海带、紫菜、海鱼等海产品;如果是桥本甲状腺炎伴发结节,无需严格忌碘,但大量食入高碘食物会增加甲状腺滤泡细胞的损伤及抗体产生,加重甲状腺细胞的破坏,因此不主张过度食入大量海产品;如果结节是能分泌甲状腺激素的高功能腺瘤,也需要严格忌碘,因为碘是甲状腺激素的合成原料之一,碘的摄入也会增加甲状腺激素的合成,使甲亢的症状加重。如果是无功能结节,也就是说对甲状腺功能没有影响,饮食上无需忌碘。建议少食用萝卜、卷心菜等食物,因为目前研究发现这两种食物会促进甲状腺结节的长大。15.甲状腺癌有哪几种?乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌、鳞癌、淋巴瘤。16.甲状腺癌的治疗方法有哪些?主要治疗方法有手术治疗、内分泌治疗、放射治疗、化学治疗。甲状腺癌一旦确诊首选手术治疗。术后需进行内分泌治疗,即服用甲状腺激素进行抑制替代治疗,并且随访甲状腺功能和甲状腺球蛋白,预防甲状腺癌的复发。对有转移的甲状腺癌,术后可采用放射性131碘消融治疗,以消除残余甲状腺肿瘤细胞,预防肿瘤的转移或复发。内科治疗甲状腺肿瘤的药物目前国内还未普遍使用。17.甲状腺肿瘤会遗传性吗?目前有明确遗传倾向的甲状腺肿瘤只有一种,即甲状腺髓样癌,是来源于分泌降钙素的C细胞的恶性肿瘤,恶性程度较高。呈常染色体显性遗传,患者可仅有甲状腺髓样癌,也可同时有甲状旁腺瘤和肾上腺嗜铬细胞瘤,并可有甲状旁腺机能亢进或高血压的临床表现,后者被称为多内分泌腺瘤病2型。致病基因为RET原癌基因,目前已可行基因诊断,并可根据基因型进行危险分层,确定不同的治疗策略。
泸州医学院附属医院内分泌代谢科 徐勇 降糖药物种类繁多、名称各异,令人眼花缭乱;抗糖尿病药物广告铺天盖地、句句动情,使人无所适从。很多糖尿病人会问:“吃什么是最好的抗糖药物?“是越贵越好”还是价廉物美
糖尿病患者完全“戒”水果是不适宜的,因为水果中含有大量的维生素、纤维素和矿物质,这些对糖尿病人是有益的;但水果所含的葡萄糖又是糖友所惧怕的。其实水果不是洪水猛兽,糖友也是可以开心“享受”水果大餐的。 一般说来,血糖控制平稳的糖友(空腹血糖6mmol/l,餐后2小时血糖在8mmol/l以下,年迈患者可放宽标准:空腹血糖小于8mmol/l,餐后2小时血糖小于10mmol/l), 可以选用含糖量低、升糖指数低的水果。对于一些血糖高、病情不稳定的患者只能选用含糖量在5%以下的蔬菜、水果,例如 西红柿、黄瓜等。 糖尿病患者选择水果的依据主要是根据水果中含糖量及淀粉的含量,以及各种不同水果的血糖指数而定。每100克水果中含糖量少于10克的水果,包括青瓜、西瓜、橙子、柚子、柠檬、桃子、李子、杏、枇杷、菠萝、草莓、樱桃等(具体大家可以参考升糖指数表或食物能量表)。 吃水果的时间最好选在两餐之间,饥饿时或者体力活动之后,作为能量和营养素补充。通常可选在上午9点半-10点半左右,或者晚睡前1小时左右。不提倡餐前或饭后立即吃水果,避免一次性摄入过多的碳水化合物,致使餐后血糖过高,加重胰腺的负担。 每个人的具体情况不同,每种水果对血糖的影响也不尽相同。建议家中有血糖仪的患者在吃水果之前,以及吃水果后2小时测一下血糖,血糖在8mmol/L以下就好,并以此方法摸索各种水果的每次食用量,慢慢的您就把握好进食量了。
提起“二甲双胍”几乎没有糖友不知道的,它是最常用的口服降糖药,在近年的国际和中国的糖尿病诊疗指南中,二甲双胍的定位为2型糖尿病治疗的一线首选药,并且推荐为能与其它各类口服药及胰岛素联合应用于糖尿病全程的唯一药物,医学专家如此看重的这种药您了解吗,用过吗?二甲双胍有着非常悠久的历史,像获得诺贝尔医学奖的青蒿素来源于蒿草一样,它也是源于植物牧草山羊豆的提取物衍生而来。1957年作为降血糖药首次在临床上使用,经历了50多年的反复验证,尤其划时代的英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)肯定了二甲双胍是唯一可以降低大血管并发症的降糖药物,并能降低2型糖尿病并发症及死亡率。随着研究深入,科学家逐渐发现,除了治疗糖尿病之外,二甲双胍在临床中还有益于其他疾病,例如改善多囊卵巢综合征不育患者的胰岛素抵抗,使排卵和妊娠的概率提高3-4倍;帮助逆转非酒精性脂肪肝的脂肪浸润和改善肝功能,协助降低胰腺癌的复发率。有文献报道二甲双胍可降低非吸烟者的肺癌发生率,有预防白内障和治疗致盲疾病葡萄膜炎,对降低帕金森病患病率有潜在的作用。近年关于二甲双胍抗衰老、延长寿命的研究令人期待。12月 美国FDA刚刚比准了Nir Barzilai教授一项“二甲双胍预防衰老”的临床实验,计划连续5年跟踪3000名70岁以上没有糖尿病的老人,重点观察二甲双胍对癌症、心脏病和痴呆发生率的改善程度。看到上述的内容您对二甲双胍有什么评价? 笔者面对糖尿病患者却碰到另一番景象,几乎每天都会听到:“二甲双胍副作用大,会伤肝伤肾,不能吃”。那么你真的了解二甲双胍吗?下面就为糖友们介绍2014年8月发表在中国糖尿病杂志上的“二甲双胍临床应用中国专家共识“一些观点共勉。二甲双胍本身没有肝肾毒性,不会引起肾脏损伤,糖尿病患者的蛋白尿和肾功能不全往往是长期高血糖造成的并发症,是您的治疗不到位。像其它药物一样,二甲双胍也要通过肝脏和肾脏代谢和排除体外,如果肝肾功能原本已经明显变差,则会影响二甲双胍的在体内的代谢排出,在体内蓄积可引起“乳酸性酸中毒”。专家们告诉大家肝功能不超过正常值上限三倍(如转氨酶120U/L)可以安全使用。肾功能需看血肌酐指标 eGFR(估算肾小球滤过率),只有当显著下降达 eGFR<60ml 时需减少二甲双胍剂量,达eGFR<45ml才需停用。乳酸性酸中毒的发生率约为是十万分之六,极其罕见。< p="">二甲双胍在临床常能看到的不良反应是胃肠道不适(5%),包括恶心、胃胀、腹泻等,可从小剂量(每日500mg)开始、逐渐加量,绝大多数患者几周后会逐渐耐受症状消失。长期服用二甲双胍有可能会引起维生素B12水平的下降,建议对于这部分人群适当补充维生素B12。二甲双胍的适用年龄除10岁以下儿童不用(没有安全使用的证据)外各年龄段均可安全使用。在糖尿病酮症期间,使用造影剂检查前后,严重心肺功能不全时也不要服用二甲双胍,以免发生乳酸酸中毒。 通过上面简单介绍可以看到二甲双胍是一种非常好的常用降糖药,能改善胰岛素抵抗,不增加体重,不容易发生低血糖。可以和其他降糖药合用。并没有肝肾损害,胃肠道反应大部分也是可以逐步耐受。糖友们可以根据病情的需要请医师安排合理的治疗。作者介绍: 胡肇衡北京大学人民医院主任医师教授内分泌代谢病专业:糖尿病,甲状腺疾病,妊娠糖尿病,妊娠甲状腺疾病,骨质疏松症,痛风治疗出诊时间:北京大学人民医院 周二上午、周五上午特需门诊北京大学国际医院 周三全天 工作站:huzhaoh.haodf.com 2015-12-20本文系胡肇衡医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
在临床工作中,面对每年数以千计的糖尿病患者,我们常常需要迫切解决两类问题:一是改善血糖控制;二是尽快缓解由于血糖控制不良和其它糖尿病的合并症所带来的较为急迫的症状。虽然血糖高并不一定是糖尿病患者并发症进展的唯一因素,但改善血糖控制对缓解急迫需要解决的症状常是必不可少的步骤。但很多患者在急需改进血糖控制的同时,总会提出以下的一个或几个问题,我们在这里分别给大家说说。问题一: 到底该不该使用胰岛素?如何使用才是合理的? 这个问题是胰岛素治疗的适应征问题,也就是什么情况下需要使用胰岛素。对于1型糖尿病,胰岛素是必不可少的维持血糖控制,防止酮症发生,甚至是维持生存必不可少的药物。但2型糖尿病自身胰岛功能还没有达到完全缺乏的程度,常常只是比实际需要的量分泌相对少一些。如果从空腹和服糖后(或进餐后)2小时胰岛素的分泌数值来看,常常并不比正常人低,甚至只高不低。这是因为在2型糖尿病的发病原因中,有相当一部分是胰岛素抵抗造成的,也就是胰岛素的作用降低,不能以一当一,只能以几当一。产生胰岛素抵抗的原因常常是体重超标或肥胖,缺乏运动,睡眠不足,饮食中油脂含量较多以及遗传因素等。 2型糖尿病患者使用胰岛素分为紧急使用和长期使用: 紧急使用见于血糖很高,需急迫控制血糖时,如糖尿病患者术前术后或其他需紧急控制血糖的情况,如严重的感染、结核等,而这时使用口服降糖药已无法达到良好的血糖控制或估计达到良好控制需要较长的调药时间,或有使用口服药的禁忌征的情况。 长期使用往往是糖尿病时间较长,已经过充分的口服药治疗仍不能达到良好血糖控制的情况,或肝功能或肾功能已衰竭到无法使用口服药的程度。而在这种使用口服药已无法控制血糖的情况下,往往还需保留胰岛素增敏剂二甲双胍,有些还可以再保留胰岛素促泌剂,如果已经保留2种口服药的情况下,往往胰岛素的需要量会降到较低(如口服药仍保有较充分的剂量,胰岛素只需用到单纯使用需要量的30-50%),这无形中又节省了胰岛素的需要量。 前面提到2型糖尿病患者血糖高的主要原因是胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能相对不足。注意这里提到的是相对不足。那么对2型糖尿病患者进行降糖治疗,应以增加体内胰岛素水平为主,还是增加胰岛素敏感性,减轻胰岛素抵抗为主呢?这要分别看看两条路,哪条路走得通,哪条路走起来更顺畅,抑或是两条路都走一走?根据得病时间的不同,一般胰岛素抵抗的程度不会有太大的变化(有些人如果减轻了体重,胰岛素抵抗的程度可以有所减轻,但曾经有过高体重的人一般即使体重减下来也还是有相当程度的胰岛素抵抗的)。而胰岛分泌胰岛素的功能会每过3-5年,呈一定程度的下降趋势。 如果我们保留二甲双胍--目前最常用的胰岛素增敏剂来改善胰岛素敏感性,这样做可以使人体的胰岛素需要量减少,从而使人体现有的胰岛素可能满足控糖的需要。有些患者单纯使用二甲双胍就可以达到良好的血糖控制,或只在血糖较高的早期与二甲双胍一起合用促胰岛素分泌剂,而随后撤掉胰岛素促泌剂,也可以维持相当长时间的良好血糖控制。而随着病程的进展,有些人最终会使用二甲双胍和促泌剂两种药。并非所有的2型糖尿病患者最终都需要使用胰岛素,终其一生,约有20-30%的患者需要使用胰岛素治疗。而这里所谓的使用,其标准用法也多是要合用二甲双胍,很多情况还有胰岛素促泌剂的合用。问题二: 对于2型糖尿病患者,单独使用胰岛素为什么不是最佳方案?节省胰岛素的意义何在 ? 胰岛素在降糖方面堪称第一“靠谱”药,这是指它在其它药物都无法使血糖进一步下降时,通过加用胰岛素并调整剂量,往往可以在短时间内达到降低血糖的目的。但这并不是说只靠胰岛素或长期单靠胰岛素就是一种很好的选择。胰岛素单独使用时,它的双刃剑效应十分明显。所谓双刃剑效应是指一方面是降低血糖的“神药”;另外一方面如果使用不当(如大剂量单纯使用)往往会加重水钠潴留,一定程度上使血压升高,甚至有时不得不考虑胰岛素的促增殖作用,与肿瘤的发生或复发有无相关可能。 在血糖控制方面,单独使用胰岛素会产生所谓“水涨船高”效应。即开始使用一个剂量效果比较好,但血糖控制很难维持,有时1-2周以后就又需要加量了。这是因为:首先,2型糖尿病患者存在胰岛素抵抗,用胰岛素产生好的血糖控制时即使不低血糖,也会产生明显的饥饿感,使进餐时食欲较好;其次打胰岛素后一般体重会有增加(多为腹部脂肪,包括腹内和腹外);第三,单纯使用胰岛素可能促进胰升糖素、肾上腺素分泌增加,容易在降血糖同时“树敌”。食欲好,进食可能相对较多,再加上胰岛素是同化类激素(即使人体储存能量,以备不时只需),用了体重增加,同时升糖激素的反应性增高,以上三点均会使胰岛素的需求进一步增大。最后就形成了“水涨船高”效应。另外当胰岛素剂量过大时,常常是单次注射超过16-20单位时,发生严重低血糖的可能会增大 。 我们阐明了单独大剂量使用胰岛素不利之处,就应该知道节省胰岛素也正是针对这些问题的。如果在提高胰岛素敏感性前提下(使用二甲双胍)使用胰岛素,会减少胰岛素的需要,改善血糖的稳定性,由于胰岛素剂量的减少,往往低血糖也有所减少,而体重的问题也相应减轻。问题三:是否从糖尿病一开始就应该或可以长期使用胰岛素[解答] 如果刚发现时血糖不太高,用1-2种口服药就能达到良好控制的,自然没有必要使用胰岛素。如果刚发现糖尿病时,血糖比较高,一般来讲,空腹血糖超过10mmol/L,餐后2小时血糖超过15mmol/L时,至少暂时说明胰岛素的分泌功能不足是显而易见的。因此这时有三种选择:一种选择是同时用两种口服降糖药(如果没有二甲双胍和磺脲类不能用的情况,比如合并酮症酸中毒或磺胺药过敏,肾功能不全或中度以上的肝功能不全等),即二甲双胍和胰岛素促泌剂。一旦血糖经过1-2周的治疗已经下降到接近正常或已经产生过至少一次正常进餐情况下某时间的低血糖,就需要适当减少胰岛素促泌剂剂量,有时需要完全停用。但如果糖尿病发现得较晚,实际病程较长,比如实际相当于5-8年以上,往往需要一直使用两种药物。另一种选择是开始时使用胰岛素(有时为了快速起效,又没有二甲双胍的使用禁忌)同时合用二甲双胍,这样所需胰岛素剂量较少,可以更快达到理想血糖,同时因为已经加了一种口服药,就可以在血糖控制好后更快地过度到非胰岛素注射方案。(这时不少人是在住院状态,往往希望速战速决,尽快回家)。当然第三种选择是始终保留胰岛素(多合用二甲双胍和/或胰岛素促泌剂),这时往往患者的胰岛功能可能已经较差。经过尝试停用胰岛素,发现血糖很难维持。 总之,即使对于刚发现糖尿病的患者,仍然需要根据不同的胰岛功能,选择使用口服药物或胰岛素。胰岛功能较好时,可望直接用口服药调整用药,即便初始时血糖较高,也可考虑先用口服药,未必是无效的(很多没有用过降糖药的人对降糖药还是比较敏感的)。如果在使用口服药5-7天后血糖没有下降趋势,则要果断使用胰岛素(至少2-4周),再看看有无完全改回口服降糖药可能。一般在经过胰岛素治疗(开始有些建议强化治疗,往往指每日三次或三次以上注射胰岛素)2-4周后往往可以考虑过渡到口服药治疗,除非实际情况不允许或对口服药效果不好(注意是对充分的口服药治疗效果不好,这往往是指对较大剂量的二甲双胍加胰岛素促泌剂的组合效果不好,在临床上很多情况口服药的组合并不包含这两种药,只是一种药,有时也没加到最大剂量,甚至从未使用过二甲双胍)。 在这里要申明一点,有人认为,“提前打胰岛素或一开始就打胰岛素,并且是长期打胰岛素比吃口服药安全,相对较好”,这一判断是没有理论依据的,也没有任何指南支持,不必当真。问题四:胰岛素是否用上以后就撤不掉?[解答]胰岛素用上以后能否撤掉,取决于患者的胰岛功能,如果胰岛分泌胰岛素的功能已经比较差了,对口服药完全没有反应或反应不理想,这时只能加用胰岛素,而需要长期使用的人往往也是胰岛功能下降使然,这时要考虑胰岛功能是主要原因,使用胰岛素与否,不是胰岛素撤不掉的原因。就好像天气冷是因为季节,并不是因为温度计。后者只是表现而非本质,即使不用温度计测温度也会是低的,不打胰岛素胰岛功能变差的事实也已注定,只是表现为依赖胰岛素而已。问题五:已经打胰岛素了还有必要吃药吗? [解答]在第一问中我们已经回答了2型糖尿病患者的发病原因有胰岛素抵抗和胰岛素分泌能力相对不足。这两方面在同一个糖尿病人身上往往同时存在,只是各自程度不同而已。因此即便需要打胰岛素的人只要没有二甲双胍的禁忌症,就应在使用胰岛素的同时合用二甲双胍(这也是指南支持的),将会达到事半功倍的效果,前面也提到,这样可以较快达到良好血糖控制,胰岛素需要量较少,血糖波动也会相对较少,低血糖也较少。而这样也是同时针对两种病因进行治疗,往往效果相对较好。临床上常说“一种药加量不如两种药联用”,就是药物联合使用,针对不同病因治疗更能达到理想作用的意思。有些人还会合用胰岛素促泌剂和/或糖苷酶抑制剂,最近4-5年新一代的DPPIV酶抑制剂也是与胰岛素合用的很好选择。医生们发现,虽然有些人单独使用若干口服药效果不好,但在原有口服药方案基础上,稍加8-16单位(约相当于0.15-0.25单位/公斤体重)的基础胰岛素却能达到显著改善血糖的目的,看来胰岛素也可以是第三个“烧饼”,这时不能不吃前两个“烧饼”,也就是不用其他药,只用胰岛素并不是一种理想选择。问题六:已经全部用成胰岛素的人如果想替换一部分胰岛素应该怎样做?[解答]根据前面讲到的,如果没有二甲双胍不能用的情况,可以加上二甲双胍,根据所加剂量的不同,考虑减少胰岛素用量的1/4~1/3。有些人认为一旦到打胰岛素的程度,再使用口服药估计已经没有效果了。但这仍然可以用“三个烧饼”理论来解释。而绝不能认为前两个烧饼对缓解饥饿是没有效果的。临床上如果结合2-3种口服降糖药(问题五中已提及具体品种),胰岛素一定要减到0.2-0.3单位/公斤体重开始(如不足可以加量,但多不超过0.4-0.5单位/公斤体重),否则一旦合用容易发生低血糖。问题七:到底血糖高到什么程度需要考虑打胰岛素?[解答]前面提到,当口服药已经在品种和数量上达到合理和充分使用的情况下,仍能看到空腹或餐前血糖(并非只是早餐前,因早餐前常常是三餐前中最高值)普遍高于10mmol/L,餐后2小时血糖普遍高于15mmol/L(这里认为所谓普遍高是指50-70%情况下符合即多数情况下符合)。问题八:用胰岛素控制血糖,其控制标准采用最严格的标准还是相对宽松的标准?[解答]胰岛使用时,有人认为既然打了胰岛素,就应该把血糖控制在与正常人更接近的标准,即餐前4-6mmol/L,餐后2小时6-8mmol/L--这样的标准有些过于苛刻,即便达到也会频繁发生低血糖。有人认为胰岛素就像一把裁缝剪,想怎么裁都行,剪成多细的条带都行,其实越细的条带越容易被剪断,就像达到越严格的血糖标准越容易出事一样。出的事以低血糖为代表。而低血糖在有些人有可能诱发血压急剧增高,心率显著加快,甚至可能继而促发一些心肌梗塞或脑梗塞等严重事件。 为了降低最后1mmol/L血糖(比如要求早餐前空腹血糖必须在7mmol/L 以下,而不是8mmol/L以下时,往往需要将胰岛素的剂量向上加0.2-0.3单位/公斤体重(人体在胰岛素完全缺乏,而胰岛素敏感度又足够的情况下,往往每天需要0.6-0.8单位/公斤体重的胰岛素)。而这样有时已挑战了一些病程较长(如10-15年以上,而用胰岛素的人往往都在这个年头)的老病人的耐受底线,这时没有发生低血糖也会看到血糖不降反升,其机制是升糖激素被刺激起来,并一直维持较高水平。这些升糖激素主要包括胰升糖素和肾上腺素,可能还有皮质醇的作用)。 有些人看到血糖不降反升,以为胰岛素量还不够,继续加量,结果还是一样。不知不觉已将胰岛素剂量加到很大。这时人体已处于应激状态,高血压,高心率,高紧张度,情绪容易激动等是常见表现。所以当我们看到一个情绪容易激动的糖尿病患者,一方面要安慰他(她),更主要的是从他(她)的用药方面去考虑,是否血糖要求太高了,药物剂量过大了,还是进食过少了?当然这里有时也不一定见得到低血糖数值(<3.9mmol/L),多数老病人,看起来蛮正常的血糖也会使他们难受。 因此对打胰岛素的患者应该采用相对较宽松的血糖控制标准,比如餐前7-9mmol/L,餐后2小时9-13mmol/L,HbA1c 7.5-8.5%即可(有些病程长,有心脑血管病,血压又较高的患者可能要求还要松一些)。有些人看到这儿,肯定会提出异议:为什么我这里说的跟指南要求相差很大?这样宽松的标准会不会导致并发症的进展?我在临床中观察到,所谓达标往往适合病程5-10年以内的患者。如果是10-15年以上的患者,指南的同一化标准就不适用了。主要是用了效果不见得好或“好不起”(代价大),还会带来危险。就好像矫正罗锅,不能只为矫正,不顾死活,更不能“汽车轧罗锅”的道理是一样的。而这种感觉不是在医学院学得到的,估计当时就是听了,也理解不深刻或拿捏不好尺度。 总之,胰岛素是人们治疗糖尿病的一柄“神器”,医者和患者在血糖控制不好时必然会想到胰岛素。但任何药物都不是十全十美的。因此适时、适度、适量、联合用往往是胰岛素使用时应该注意的。同时应该采用合理的血糖控制标准,这也是精准医疗和个体化医疗的要求和具体表现。再好的药物如果使用不当都会损伤自己,走下神坛的胰岛素相信会给更多患者带来真正益处,而不是盲目使用时所表现的浮肿、血压增高、体重增加和低血糖发生增加,更不致于降了血糖,反而带来动脉粥样硬化加重和肿瘤发生增加的风险。 可爱的胰岛素,我们在爱你的同时,也确实需要知道如何爱你才是。估计你的两个发明者Banting和Best(1921年)当时肯定不知道在2型糖尿病患者中使用胰岛素还这么有讲究。(注:本文观点为李文慧大夫个人观点,如有不当,欢迎批评指正。要了解最新发表文章,可搜索并关注“北京协医惠康”微信公众号。)(全文完)本文系李文慧医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1.什么是骨质疏松症?骨质疏松症是指骨骼脆弱、极易发生骨折的一类疾病,常常因为跌倒或轻微的碰撞、甚至咳嗽后发生骨折,拥有健康骨骼的人在这些情况下不会发生骨折,因而叫做“脆性骨折”,发生了“脆性骨折”的
陈医生在临床工作中发现,很多女性在怀孕后出现类似甲亢的甲功改变,虽然不是真正的甲亢,但经常被误诊为甲亢,错误地用药治疗,甚至进行人工流产。其实,女性怀孕后胎盘分泌的绒毛膜促性腺激素(β-HCG)有微弱的促甲状腺激素作用,1-3%的人在3个月左右检测甲状腺功能出现轻微甲亢改变,甚至伴有消瘦、剧吐等,但随着孕期增加,可以自行恢复正常,这种情况是生理性的(我们称为妊娠甲亢综合征),目前认为不会对胎儿和母亲有不利影响,因此是不必处理的。误诊为甲亢将导致不必要的药物使用,增加胎儿致畸风险,而漏诊甲亢同样增加胎儿的健康风险,因此,此时的鉴别诊断显得尤其重要,尤其体现医生医疗水平。哪些资料对鉴别诊断最关键详细的病史和必要的检查最关键,孕前没有甲亢病史、促甲状腺激素受体抗体检查阴性提示很可能不是真正的甲亢。具体仍然需要内分泌科医生全面分析。若确诊甲亢,没有控制好会有什么危害怀孕期间若甲亢控制不好,可一定程度上增加流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产、孕妇心衰等风险。怀孕期间甲亢该用什么药若确诊甲亢Graves病(即通常所说最常见的甲亢),无论既往诊断还是新发现,药物治疗选择都很有讲究:备孕开始至妊娠16周,首选丙硫氧嘧啶;妊娠16周后,首选甲巯咪唑。普萘洛尔和美托洛尔在甲亢症状明显时短期使用也是比较安全的。这些药物安全吗,对母亲和孩子有副作用吗不存在绝对安全无副作用的抗甲状腺药物,所以甲亢治愈停药后再怀孕是最安全的,但怀孕期间甲亢不治疗危害更大。同时,所谓副作用也不是一定发生的,而是小概率发生的情况。甲巯咪唑对胎儿的不良反应风险主要在前三个月,可能引起头部皮肤、鼻孔和食管的发育不良,三个月后则不明显,而丙硫氧嘧啶这方面相对安全,因此孕16周内首选丙硫氧嘧啶。丙硫氧嘧啶对母亲肝损伤的风险较甲巯咪唑轻微高一些,极少数人可以有较明显肝损害,因此孕16周后推荐首选甲巯咪唑。确诊甲亢Graves病后,进行药物治疗利远大于弊,无论对胎儿还是母亲都一样,必须果断治疗。本文系陈思永医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。