储晨医生的科普号

临床上经常碰到一些孩子感冒时上医院就诊，听诊发现早搏，家长担心孩子得了心肌炎，是这样吗？其实这个问题不能一概而论。“早搏”的学名叫“期间收缩”，是指在规律的心脏搏动中出现提前搏动。根据早搏来源于心脏的不同位置，可将其分为房性、室性、房室交界性等，心电图检查可予鉴别。早搏的性质需结合临床症状和心电图、动态心电图、超声心动图等辅助检查综合判断。如果早搏为单一来源、单一波形，数量不多，孩子没有不适症状，心脏结构正常，运动后早搏反而减少，这类早搏为良性早搏，在儿科人群中比较常见。孩子由于不会主诉，良性早搏平时大多不易发现，在感染、发热、激动等情况下，早搏会增多，就可能在上医院就诊时被发现。这类早搏通常不需特殊治疗，休息、感染控制后早搏亦会有所减少。但需定期随访，定期复查心电图、动态心电图、运动平板试验等。但如果早搏为多源波形、数量多、伴有心电图其他异常（如传导阻滞、明显ST-T改变等），有心动过速发作，孩子有胸闷、腹痛、呕吐、面色差等不适症状，则需考虑感冒引发心肌炎的可能了，此时需尽快完善胸片、超声心动图、血检相关指标（如心肌酶谱、肌钙蛋白）等明确诊断，及时治疗，以免耽误病情。急性重症心肌炎来势汹汹，进展快，预后差，需十分警惕。本文系储晨医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

（注：该文已发表于《家庭用药》杂志2017年第12期第18页）1、小儿先天性心脏病发生的原因先天性心脏病（简称先心病）指先天性心脏血管结构发育异常，其发病是由遗传和环境因素共同交互作用导致的。大部分先心病为多基因及环境因素致病，少部分为单基因和染色体异常致病。遗传和环境因素使得胚胎心脏发育的相关基因出现异常，从而产生临床上各种先心病表型。人类心脏胚胎发育的关键时期是妊娠的2~8周，但其实环境因素从孕前开始就发挥作用了，包括孕前和孕早期母体的各类病原体感染（如风疹、流感、水痘等各类病毒感染，弓形虫等寄生虫感染）；各种理化因素（如大剂量射线接触，母亲服用一些特殊药物等）；母亲吸烟、酗酒、吸毒等；母亲患一些特殊疾病（如糖尿病等代谢性疾病，自身免疫性疾病等）；母亲营养物质缺乏（如叶酸），等等。2、先心病的症状先心病有很多种类，其严重程度千差万别。一些严重的先心病宝宝出生后不久即可表现出明显的异常症状，如进行性的青紫、气促、循环不稳定，从而很快被识别并需要紧急处理；有一些先心病尽管出生后早期症状不明显，但心脏听诊可听到明显的杂音，也容易被早期诊断；还有一些先心病出生后早期的临床症状和体征都不明显，就可能没有被诊断，但随着月龄和年龄的增长，这些异常表现会逐渐显现，从而被发现。说到先心病，普通大众脑海中最先想到的症状应该就是青紫了。其实，不同种类的先心病表现出的症状不同。临床上根据心脏血流的特点，通常把先心病分成青紫型、潜在青紫型和非青紫型三类。青紫型先心病最易识别的症状就是青紫，通常在口唇和甲床较为明显，活动后可加重，随着年龄增长青紫可逐渐加重。其实，临床上更多见的是潜在青紫型先心病，老百姓听说较多的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等都属于这一类。这类先心病在婴幼儿时期一般不会出现青紫，而是表现为慢性心功能不全的症状，如吃奶吃的慢、吃的时候停顿的次数多、气急、出汗特别多、体重长的慢，还有容易得肺炎，得了肺炎后治疗的时间长。这类先心病如果缺损较大，病情比较严重但不及时治疗的话，随着年龄增长病情会逐渐进展，到了晚期也会出现青紫，那时就失去治疗机会了。因此家长如果发现孩子有这些表现，需警惕先心病的可能，要及时去医院检查了。如果缺损不大，婴幼儿时期的症状可能不明显，仅有心脏杂音或者杂音亦不明显，但随着年龄的增长，活动量的增加，孩子可能会在一定程度上表现出生长发育、活动量低于同龄儿，或者通过各类入学体检而发现心脏杂音。还有一类非青紫型先心病，主要包括一些瓣膜或血管狭窄类畸形，较轻的临床症状不明显，由于心脏杂音而被发现，严重的也可能出现心功能不全的表现。如果怀疑孩子得了先心病，临床上最常用、最基本的检查是心脏超声。该检查具有无创、无辐射、可重复、直观清楚等优点，大部分先心病通过心脏超声即可明确诊断。对于要治疗的先心病或需要判断手术时机的，还要拍胸片、做心电图等检查；对于一些复杂血管畸形，还要根据病情加做心脏CT、磁共振等检查。3、先心病的治疗方法并非所有的先心病发现了都需要治疗。一些缺损类的或瓣膜狭窄类的先心病如不严重，症状不明显，可暂不处理；一部分室间隔缺损、房间隔缺损随着年龄增长缺损有自然变小甚至关闭的倾向，这些孩子可定期复查评估，如随着年龄增长，缺损一直存在或瓣膜狭窄日益加重，就需考虑处理。青紫型的先心病通常都需要治疗。先心病的治疗包括药物治疗和手术治疗。药物治疗在先心病中主要起到暂时性的改善心功能、缓解青紫、维持循环稳定等作用，为手术创造条件。先心病的手术治疗包括内科介入治疗和外科手术两大类。随着医疗技术的发展，内科介入治疗已在先心病的治疗中发挥了越来越重要的作用，具有伤口小、手术创伤小、术后恢复快的优点，在一些先心病治疗中为首选。很多单一畸形的先心病，包括间隔缺损类如房间隔缺损、室间隔缺损，动脉导管未闭，冠脉瘘等可应用堵闭器进行封堵；瓣膜或血管狭窄类可应用球囊扩张或放置支架。当然，介入治疗对孩子的年龄、体重、心脏畸形的部位、解剖条件有一定的要求，在治疗前需要评估其适应症。对于复杂、多发心脏畸形或经评估不适合介入治疗的先心病，必须行外科手术治疗。其中一部分可行一次性根治手术；一部分需先行姑息手术，经评估后再行下次手术，分几期完成最终手术治疗。在一些复杂心脏畸形中，介入技术可辅助外科手术进行体肺侧枝堵闭、房间隔造口等治疗；也可在外科手术前先行介入治疗，为后面的外科手术创造条件、争取时间，即内外科“镶嵌治疗”。4、治疗效果目前绝大部分先心病患儿可获得完全治愈，仅极少部分复杂先心患儿无法治疗。室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣膜狭窄等先心病通常经介入治疗后可获得痊愈，术后远期孩子的心功能状态与正常同龄人无差别，术后需定期复查心超、心电图等。少数重症瓣膜或血管狭窄类先心病经球囊扩张术后，随着年龄增长可能发生再狭窄，需要二次介入治疗甚至外科手术，但最终仍能获得较好的治疗效果。绝大多数单一畸形先心病行外科手术可获痊愈，术后远期孩子的心功能状态与正常同龄人无差别。随着心外科技术的发展，大部分复杂畸形先心病亦可通过外科手术获得完全纠治。一部分复杂畸形需要分期手术；或无法进行解剖学纠治，但仍能做到功能纠治。此类孩子大部分可以进行日常生活、学习和一般工作，部分孩子可能会存在并发症，需定期随访和治疗。5、先心病可以预防么？如前所述，先心病的发生是由遗传和环境因素共同交互作用导致的。有先心病或遗传性疾病家族史或先心病孕产史的孕妇，建议孕前开始即进行遗传咨询。准备怀孕的女性，在备孕期间即应开始避免接触可能导致先心病的危险因素，补充必要的营养物质（如叶酸）；发现怀孕后，在孕早期胚胎心脏发育的关键时期，更应注意避免各类感染、避免接触各类相关理化因素、补充营养物质；如母亲本身患有一些感染性、代谢性疾病或在服用一些特殊药物，应在专科医生的指导下，在疾病治疗或控制后、或停药一段时间后再考虑受孕。随着产前诊断技术的发展，目前已有相当一部分先心病可在宫内被诊断出来。很多二级、三级产科医院建立了产前诊断咨询体系，当胎儿先心病被诊断后，父母们可获得该病相关的医学咨询。但胎儿心超诊断的准确性目前还远未达到婴儿期准确性，尤其是简单先心病。