朱巍医生的科普号

2012年7月左肺上叶磨玻璃结节11mm，经过整整11年半，只长了约2mm，磨玻璃结节是惰性病变，有多惰性，看看这个案例。

女性患者，2013年第一次CT显示左肺上叶微小结节，约2mm，相当于一个点，由于结节太小，患者隔1-2年就复查一次（以上图片按时间顺序，左下角有时间）到2023年，整整十年，长成了一个接近10mm的混合磨玻璃结节，我们发现这个结节在最开始的三四年没有明显变化，2017年逐渐开始长大，而现在结节所处的阶段也达到手术时机。在我们看过的病例中，并按照现有科学文献来看，通常5mm以下的纯磨是大多数可以稳定五年不变化的，而这个结节在最初的几年虽然大小没有明显变化，但密度是逐渐升高的。这也说明了不同患者的结节发展是不一样的，有的是先增大再密度增高，有的是先密度增高，后面再长大，也有两者同时变化的。所以，对于磨玻璃结节，不管通过何种方式变化，只要做好定期复查都是相对可控的。

随着胸部CT体检的常规化，肺磨玻璃结节越来越常见，但大多数生长缓慢。患者通常都很担心自己的结节会不会长，所以如果能对磨玻璃结节随后5年的生长趋势有个大概预判，就能让患者提前做到心里有谱儿，对今后是否需要手术以及何时手术有很好的参考。明确肺磨玻璃结节出现了生长的定义需满足以下其中一点即可:1，纯磨玻璃结节，直径增加2mm以上。2，纯磨中出现新的实性成分。3，混磨中磨玻璃成分或实性成分增加2mm以上。经过目前现有相关科学文献的分析总结，对于磨玻璃结节的5年内可能生长预测指标有以下几点(生长概率超过百分之五十，具体多少各个文献统计不一，也就意味着生长的概率大于不生长)1，纯磨玻璃结节>10mm。2，CT值高于-400，特别是高于-300的纯磨玻璃结节(相关研究显示-300已经达到了表现为纯磨的浸润性腺癌的密度，但不用担心，预后基本治愈)。3，混合磨玻璃结节（既有磨玻璃成分又有实性成分）。4，CT图像上结节内有典型空泡。以往说过磨玻璃结节性质判断，大小和密度是主要因素。有时候密度比大小更重要，临床上发现短期1-2年生长的磨玻璃结节，基本都是密度偏高的。另外虽然还有一些因素比如血管异常，吸烟，肺气肿，男性等没有被确认作为磨玻璃结节生长的指标，需要在今后的研究中进一步的分析分析。

患者来门诊看医生或者线上问诊的时候，有的人提供的是CT胶片的照片，有的人提供的是当地医院的厚层图像即5mm层厚的电子影像，有的人提供的是薄层图像，即1mm或0.625mm层厚的电子影像。那么找医生读片什么样的图像是最重要的呢?所谓巧妇难为无米之炊，如果不能给医生提供高质量的图像，医生有时候也很难判断，所以最清楚的就是薄层电子图像。图一是胶片，胶片本质就是5mm层厚的图像，然后打印在胶片上，首先5mm层厚分辨率相对较低，然后患者对着胶片拍照的时候时常拍不清楚（背景不好或手机像素不高），患者通常只拍一张大胶片，大胶片上有几十张小胶片，医生需要看的是大胶片上的每一张小胶片（在无法提供电子影像的前提下）图二是厚层5mm图像，5mm层厚图像一般对于肺炎诊断问题不大，但如果是判断肺结节性质，可能对细节的判断不够，有些结节在判断良恶性的时候就是需要针对细节进行仔细分析，另外对于小于5mm的结节也许看不到。图三是薄层1mm图像，对肺结节的细节显示很清楚，对于小于5mm的微小结节也不会漏诊。现在很多医院都是互联网医院，因此CT报告单上都有二维码，找医生读片可以直接提供二维码，或者手机上医院公众号里面会有图像的二维码或链接，也可以直接提供给医生即可。如果不是互联网医院，那么可以带优盘去当地医院放射科找医生拷贝一下DICOM格式CT图像，这样也可，大部分医院都是可以拷贝的，如果不给拷贝，那只能提供胶片看诊了，还有一种办法是在当地医院挂号找医生看，让医生在电脑上找出病灶，然后对着病灶拍一个动态视频，这样也是一种办法。薄层和厚层的区别我举个例子，同样一个西瓜，分别切20片和100片，20片中的1片就相当于100片里面的5片，所以切20片就是厚层，100片就是薄层，100片里面的1片所显示的纹路当然就更清晰了。

目前，磨玻璃结节的直接病因还不明确，可能造成磨玻璃结节的原因包括各种污染气体:烟气（主动吸烟和被动吸烟，一手烟，二手烟，三手烟）、汽车尾气，烧菜的油烟，室内污染的气体和生气（遇到不开心的事情，心中的郁结之气)，统称五气。目前汽车尾气、雾霜，细颗粒物(PM2.5)，以及东亚人群的基因变异（磨玻璃结节肺癌在亚裔人群中最为多见)可能是影响发病的最重要因素。此外，造传因素也是重要原因。临床上有很多低于18岁的患者，甚至有11-12岁的患儿。如此低龄患者的存在，不排除遗传因素。一句话划重点:基因与环境的共同作用

近段时间有“打科兴新冠肺炎疫苗后出现肺结节”的传言，那到底是真的吗？我认为原因主要是胸部CT在体检及临床中的应用越来越多。以前单位体检用胸片或胸透，分辨率很低，胸部CT是三维成像，可以清楚地发现5mm以下的微小结节，而胸片由于二维成像，在观察上会有部分组织结构重叠，因此对于较小的结节容易漏诊，据我们的经验发现，对于早期恶性的磨玻璃结节，如果是纯磨玻璃结节，即使超过2cm，有时也很难发现，如果是实性结节，1cm以下也较难发现。而这样的磨玻璃结节或实性结节如果是CT发现，都是有风险的结节了。随着2019年底新冠发生，凡是医院就诊看病基本都是先做一个胸部CT看看有没有新冠肺炎，让CT的应用更加广泛，相关数据显示，通过筛查新冠肺炎做CT最终发现恶性肺结节的也有较少部分人。如果你打疫苗前没做过CT，打过疫苗后做CT发现肺结节，并不能说明结节是疫苗引起，因为没有对比，并不知道结节是不是疫苗前就已经存在。如果疫苗前发现结节，疫苗后复查发现有新发结节或原有结节增大，这个时候也不能说明一定是疫苗引起，因为需要判断结节是本身自然生长还是疫苗促使其长大，需要经过科学的实验论证。另外疫苗后新发的结节可能是炎性改变或其他，是不是疫苗引起也需要论证。能用在人体的疫苗基本都是经过三期临床试验的，程序严格。如果你发现了结节，最好通过CT复查，如果你想做肺部体检，也建议CT更好，根据具体情况科学对待，做好随访复查哦。

磨玻璃结节性质：很多人都有磨玻璃结节，现在很常见。今天给大家讲一下关于这个磨玻璃结节的一个性质的判断。很多患者都有这个磨玻璃结节，磨玻璃结节决定它的性质，最主要的两个因素是它的大小和密度，其他的因素比如毛刺，血管穿行都参考价值有限。比如说一个磨玻璃结节，如果它很小，小于五毫米，且它的密度也很低，比如它的CT值测量是-800，-700甚至说-600多，都算是比较低，那么直径很小，密度也低，这种一般是良性增生改变。如果结节密度较高或很高，如-400，-300，-200，直径要稍微大一些，比如说超过五毫米，它有六到八毫米，甚至说一公分，像这种一般考虑早期的恶性的磨玻璃结节，比如达到微浸润腺癌或者浸润腺癌。因为它既大，密度也高，两个关键点都占，所以考虑是恶性。如果磨玻璃结节，它的直径不大，小于五毫米，甚至说五毫米，但它密度稍高或很高，那么这种可能会有风险，比如是原位癌或微浸润可能，但相对安全，定期复查问题不大。或者是另一种情况，病灶大小偏大一点，比如说七到八毫米，但是密度很低。那么这种也是可能会是良性增生或原位癌，但继续随访很安全。所以说要看大小，密度这两个关键点，你占几个，两者都占就需要当心了，如果两者都不占呢，非常安全，如果两者占其中一个，那么也需要稍微警惕一下，总体还是比较安全。磨玻璃结节的性质，它是由良性往恶性的发展，通常最早的是良性不典型腺瘤样增生，然后到原位癌，再到微浸润再到浸润性腺癌，很多患者会担心这个性质，不典型腺瘤样增生是良性病变。可能会长期存在，就是说将来有可能会发展，但它也可能会终身不变化，所以良性的，完全不需要去处理。通常，比如说五毫米及以下的结节密度不高，基本上都是良性的，所以不用担心。那么当它继续发展到原位癌，甚至微浸润，那么也不用担心，因为通常可能需要三到五年甚至五到十年，那么通常原位癌和微浸润，现在术后都是治愈，所以完全不影响患者的寿命，因此通常我们建议到了微浸润才考虑手术，原位癌都不用过度去治疗，所以大家不用担心，除非患者十分焦虑，不手术就无法正常生活工作，那可以考虑手术，且病灶位置好的情况下，如果位置不好，切的肺组织较多，那么还是尽可能建议患者随诊。综上所述，看到你的结节是什么性质的时候再去根据具体情况处理。

不同性质的磨玻璃结节的随访策略持续长期存在的肺磨玻璃结节，它的性质分为不典型增生（良性），然后是原位癌，然后发展到微浸润，然后再到浸润性腺癌，对于处于不同阶段的磨玻璃结节，可采取相应的处理方式，有的可以手术，有的可以随访。磨玻璃结节，它的性质主要是通过大小和密度来判断，如果说目前是良性不典型增生，不建议手术，建议年度随访，像这种不典型增生，性质会很稳定。磨玻璃结节，它是一个惰性的病变，发展是非常缓慢的，通常以年为单位，特别是不典型增生或原位癌，可能三到五年都会稳定不变，也可能很长时间不变，有的甚至终身不变，那一直随访下去也很安全。如果良性不典型增生经过数年发展到了原位癌，我们也不建议手术，因为现在官方已经把肺原位癌判定到癌前病变了，手术是完全治愈，不影响寿命，所以现在处理跟你三到五年后处理也是一样治愈，所以也是建议随访。那有些患者如果心理压力非常大，影响日常生活，工作，那么可以考虑手术，但我们医生通常建议随访。当原位癌在经过一两年或几年发展变成微浸润的时候，这时候可以考虑去处理它，如果想继续观察也可，因为微浸润也可能继续稳定一两年不变化，但是我们通常认为当判断大概率是微浸润的时候，基本上是可以考虑处理，因为原位癌和微浸润不影响寿命，微浸润往后发展，只有极少一部分不影响寿命，所以微浸润可以理解为临床手术的一个临界点。磨玻璃结节从不典型增生到原位癌，再到微浸润，需要很长的时间，因此我们通常让大家定期复查是完全安全的，不会影响患者的寿命，也不会延误患者的治疗，因此完全放心，根据自己的情况而进行一个定期的复查。通常小于等于5mm的纯磨玻璃结节，为谨慎考虑，首次发现可半年复查，若复查没变化，可改为一年复查一次。另外首次发现也可同时消炎处理，这样以排除炎性结节可能。对于5mm以上，10mm以下纯磨玻璃结节，首次发现可3-6月复查，同时做消炎处理。如果复查后没变化，可改为9-12月复查。若考虑性质为微浸润及以上，必要时可手术处理。若首次发现即为混合磨玻璃结节（纯磨伴有实性成分），可消炎后3月左右复查，若无变化，可考虑手术，此类结节一般性质预估已达到微浸润，如果想继续复查，可间隔半年左右复查CT。

磨玻璃结节应该采用何种手术方式。磨玻璃结节如果达到了需要手术的水平，通常外科医生就要给患者去制定手术方案，针对不同大小的磨玻璃结节以及不同位置的磨玻璃结节，手术切除方式也可能不一样。关于这个磨玻璃结节的手术方式，首先。胸部结节手术切除的方式分为楔形切除，肺段切除，肺叶切除和整个肺的切除，左肺分两叶，右肺分三叶，左肺上，下叶和右肺上，中，下叶。那么总共是100%的体积，那么左右两肺大概是各占50%，左肺上，下叶大概是各20%几的体积，右肺上叶和右肺下叶体积各占20%，右肺中叶体积占10%。那么同时左肺又分八个肺段，右肺是十个肺段，因此我们100%的肺体积分为18个肺段，那我们稍微平均一下，大概每个肺段的体积大概是在5%-6%左右。肺部的手术分为楔形切除，肺段切除，肺叶切除和全肺切除，那么通常全肺切除指的就是把一侧肺全部切掉，那切掉了50%，通常不会两侧肺全切，全切了之后患者就没有肺了，那就不能呼吸了，那么肺叶切除就是左肺上叶，左肺下叶，右肺上，中，或下叶。切掉右肺中叶约10%肺体积，其余切各个肺叶通常大概是20%左右的肺的体积，肺段切除，切一个肺段，那么大概就是5%-6%。楔形切是指切一个肺段的一部分，那么这个肺段占是5%-6%，那么如果说是肺段的一部分，也就是楔切，那肯定就更少了，大概也就是不到5%，甚至说更少一点，所以这个就是每一种手术方式大概需要切除多少肺组织。那么我们根据不同结节大小，不同恶性程度的肺磨玻璃结节，我们需要采取不同的结节手术方式，还有需要考虑结节的位置，因为结节位置，如果越靠边缘，那么我们通常可以采取一些比较简单的方式，如楔形切或者是段切，那么，如果一个结节，虽然它不大，但它的位置非常不好，在靠近心脏的位置，那么可能因为一个结节需要把整个肺叶切掉，这样有时候就有点得不偿失，因此有些结节，除非不得不切，不然可以建议继续随访。

2021年4月国际肺癌协会官方权威杂志JTO上发表了一项日本著名学者的研究，结论为肺原位癌和微浸润腺癌的术后10年复发率均为0，而10年不复发基本等于终生不复发原文：Long-termprognosisofpatientswithresectedadenocarcinomainsituandminimallyinvasiveadenocarcinomaofthelung该研究纳入该中心1998至2010年的肺癌切除患者。共有207例肺原位癌和317例肺微浸润腺癌。在后续的10年随访中，AIS和MIA均无复发病例。另外在10年的随访中，AIS组有5.6%的患者出现了再发的肺部原发腺癌，MIA组有7.7%的患者出现了再发腺癌。新发的均考虑为多原发，而非复发。该研究发表于国际肺癌协会官方杂志JTO，说明得到了国际肺癌研究大咖的一致意见。