戴荣平医生的科普号

一般将高于-6.00D的近视称为高度近视眼,其眼底多有病理性改变,故又称为病理性近视眼。 高度近视眼是严重影响视力的常见病之一,其眼球前后轴长增加,后极部有进行性脉络膜视网膜变性。常有视神经乳头倾斜、近视弧及豹纹状眼底，可合并漆裂纹,局限性视网膜下出血,Fuchs\"斑(RPE 增殖),后葡萄肿,RPE和脉络膜萎缩,及脉络膜新生血管形成等。北京协和医院眼科戴荣平 周边视网膜变性及视网膜脱离：约1/3高度近视眼有一些周边视网膜变性,包括格子样变性,雪球状沉着物及萎缩性视网膜裂孔。1/4有非特殊改变,如"不压迫变白",霜样变性及不规则色素沉着。在周边视网膜变性区内,易引起萎缩区内视网膜裂孔形成，有些发生视网膜脱离。高度近视视网膜脱离明显高于正常人群。近视程度越高发生的可能性越大。视网膜脱离可能对患眼产生毁灭性的打击，因此所有高度近视患者应该至少每年找眼底病大夫检查一次眼底。 周边视网膜变性的处理：多数周边视网膜变性无需积极处理。但对侧眼发生过视网膜裂孔或脱离、从事剧烈运动的人、即将急性近视屈光矫正手术如LASIK、ICL等患者，需要对周边视网膜变性区尤其是格子样变性和铺路石样变性等进行预防性激光治疗。治疗后2周以后可以考虑再进行近视矫正手术，但仍需要定期复查眼底。

治疗药物：康柏西普，已上市应用5年，效果良好。适应人群：老年性黄斑变性，视力0.05-0.5，3月内没有进行眼内治疗。筛选合格后即可入组治疗。免费情况：检查、治疗、药物免费。研究期限：1年。入组截至时间：2020.6月底就诊方式：周一上午、周五上午协和医院眼科门诊戴医生。详细咨询可以通过好大夫在线电话和图文咨询。

常常被误诊的一种眼底病变，其实就是最简单的高血压视网膜病变。多见于年轻人，被误诊为炎症的比较多，我自己碰到好几例。眼底表现为棉絮斑（图中白色的斑片），出血（上方棉絮斑的下面）和硬性渗出（多数呈星芒状，棉絮斑的右边）。这些患者多有急性血压升高，但很多人并不知道，直到肾功能出现问题才发现。

1)入组标准：l糖尿病视网膜病变患者，包括视网膜病变、视乳头病变和黄斑水肿患者。l年龄≥18周岁，≤80周岁。l性别不限。2)排除标准：lPDR合并虹膜新生血管、新生血管性青光眼、牵拉性视网膜脱离、玻璃体出血影响眼底观察者等。l矫正视力≥73个字母l局部点用激素、球侧或球后注射或全身口服激素在3个月内者l眼内注射抗VEGF药物在3个月内者lHbA1c≥10%l研究者判断未来6个月内患者可能行激光或手术治疗者l排除孕妇或哺乳期患者3）治疗方案：康柏西普眼内注射，每月一针共3针，之后根据病情注射。4）治疗可能收益：前3针康柏西普治疗为患者自己负担，后续治疗中可能获得2次赠药治疗（注射费检查费自付），并可以申请1次公司的赠药治疗（注射费自付，能否获批由公司审查决定）。治疗过程中提供挂号和检查便利。患者完成研究后，可以一次性获得不超过500元的交通补助，中途退出研究或研究中止的除外。

特发性黄斑裂孔治疗时剥除ILM已经成为大家共识。但对于裂孔较大或高度近视黄斑裂孔，单纯剥除内界膜可能并不够，术后裂孔不容易愈合，容易复发视网膜脱离。研究显示将游离的ILM移植到黄斑裂孔表面可以促进裂孔的闭合，可以用来治疗PPV术后裂孔未闭合的病例或巨大黄斑裂孔。 在黄斑裂孔处移植ILM，可以使裂孔处形成相对封闭的环境，视网膜下液逐渐吸收后视网膜即可复位。裂孔中的 ILM 不会作为异物阻碍裂孔的闭合过程，相反会为胶质细胞提供支架，促进神经胶质细胞增生，从而拉动光感受器细胞向裂孔中心移位，促进裂孔闭合。 术中内界膜处理的方法有两种。一是ILM 翻转手术。 Michalewsk 等首次采用ILM 翻转治疗巨大黄斑裂孔，其闭合率达到98%；随后他们将此技术用于高度近视黄斑裂孔的患者，裂孔闭合，并且术后12个月OCT显示光感受器以及外界膜恢复，视力较术前提高。但ILM 翻转术也存在ILM移位的问题，因此有学者利用自体血封闭或利用重水、粘弹剂辅助固定翻转的ILM。Lai 等人对 27 例PM MHRD 患者进行了ILM移植联合自体血覆盖手术，术后视网膜全部复位，26例黄斑裂孔闭合，患者视力较术前提高。翻转瓣可以采用矩形或C形等。Ho TC等人利用裂孔颞侧C形瓣翻转，取得良好效果，一次手术裂孔闭合率100%，视网膜复位率95%，仅有一例视网膜下液吸收缓慢。LogMAR视力从 1.7±0.6提高到 0.72±0.477，并且77.8%患者椭圆体带恢复。 二是孔缘ILM填塞。相对于ILM全剥除，选择性不剥除黄斑中心凹处ILM，而将其填塞到黄斑裂孔中，光感受器内外节连接层恢复更好，视力改善程度更大。Chen SN等观察ILM填塞手术治疗PM患者 MHRD的手术效果，将40例患者分为剥除ILM 组、裂孔周围ILM填塞组。手术后发现，所有患者视网膜复位良好，ILM剥除组仅35%的裂孔闭合，裂孔周围1.5DD大小ILM填塞组100%裂孔闭合,两组视力均较手术前提高。 笔者对于MHRD也多采用ILM填塞的方法,但填塞的ILM范围可以仅仅是1至2个象限。对于大的特发性黄斑裂孔，则多采用内界膜覆盖的方法，少量的内界膜起到支架作用，就可以有效的促进裂孔的愈合。

玻璃体切除手术是治疗增殖性糖尿病视网膜病变的有效手段，手术时在眼球壁做3个0.5mm的切口，通过这些切口清除眼内的积血和增殖膜，然后进行激光治疗。通过手术，90%以上的患者可以获得稳定有用的视力。 手术时在清除出血增殖膜后，如果眼底稳定、渗血较少就直接关闭伤口；如果术中视网膜脱离较为严重、出血较多，就需要填充硅油，让眼底稳定一段时间后再取出硅油。 抗VEGF（新生血管生长因子）治疗辅助玻璃体切除可以使视网膜新生血管萎缩，减少术中的出血，缩短手术时间，减少填充硅油的比例，改善手术的预后，这已经成为大家的共识。 注药后手术的时机也很重要。抗VEGF治疗后玻璃体腔VEGF浓度下降，CTGF（结缔组织生长因子）浓度相对增高，在新生血管萎缩的同时，纤维增殖开始活跃。时间长了，纤维增殖将比较严重，造成手术难度增加。因此在抗VEGF治疗后最好尽快手术，以3天到14天为佳。当然如果眼底没有明显的增殖，在抗VEGF治疗后，出血逐渐吸收，可以进行激光治疗，就不需要手术了。 老病人可以进此群咨询我的助手。

息肉样脉络膜血管病变（PCV）是一种以视网膜下橘红色结节样病灶和异常扩张的脉络膜内层血管末端息肉样改变为特征的黄斑疾病。PCV的分型多种多样，主要根据是否有出血性视网膜色素上皮脱离（PED）、息肉样病灶发生的部位以及有无与息肉样病灶相连的分支状脉络膜血管网（BVN）进行分类。吲哚青绿血管造影（ICG）及早期录像可以较好的显示脉络膜息肉样病灶并有助于异常脉络膜血管网的成像，是疾病确诊的重要检查手段。PCV从病灶形态上可以分为 1型和2型。1型同时具备异常分支血管网（BVN）及血管网末端息肉状病灶，2型可见孤立或簇状的息肉样病灶，但未见明显的分支血管网或有细网状血管。1型的患者在早期的造影录像中往往可以看到供养血管，2型的患者往往可见异常的脉络膜血管结构。目前认为1型可能是一种特殊类型的脉络膜新生血管，只是这种新生血管的时间较长，末端血管膨大。1型往往病灶面积较大、息肉较小、脉络膜厚度变薄、与年龄相关性黄斑变性的遗传基因相关、预后较差。2型PCV基本相反，玻璃体腔注射雷珠单抗或康柏西普都有较好的疗效。另外也有学者将PCV根据预后好坏分为3型。A型相当于2型，一般预后较好，抗VEGF治疗或光动力治疗效果都很好。B型相当于1型中没有荧光素渗漏的，预后相对较好。C型相当于1型中有荧光素渗漏的，这些患者容易大出血，治疗反应不好，预后较差。本文系戴荣平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

目前北京协和医院眼科有多项老年性黄斑变性和糖尿病黄斑水肿的临床研究，检查和治疗免费。研究期间1年。联系方式：发送简要病情至邮件derricka@sina.com

北京协和医院眼科挂号相对而言不是很困难，下面以挂我的号为例加以说明。1、手机App挂号：为首选，可以挂一周之内的所有号。App名字为北京协和医院-掌尚协和，一定要认准了，否则有被骗的可能。北方地区支持身份证预约挂号，其他地区的可能还需要就诊卡。2、号源平台：也是预约一周的号源，号数量比较少。3、114预约挂号：不能指定医生，但也是一种办法。即使挂到其他医生，看了之后确实是眼底病，也可以转给我。4、现场挂号：其他途径挂不出去的剩余号才转为当天现场挂号，数量极少。5、转诊：可以先挂其他主治医生或住院医生的号，确有需要的通过转诊也可以找到我。6、加号：一般老病人才加号。为防范号贩子，新患者很少加号。个别在网上咨询或电话咨询确认沟通过病情的酌情可以加号。7、约诊：协和国际医疗部可以特约门诊，确实又需要的可以通过电话预约，一般为周四。电话010-69156699

1、有些患者检查出糖尿病视网膜病变，但每年体检血糖都正常,否认有糖尿病，这是为什么？答:在门诊碰到过好几个这样的病人，眼底检查可以看到糖尿病视网膜病变（糖网病）的表现，但患者却拒绝承认有糖尿病。因为单位年年组织体检，年年血糖正常。其实普通体检并不能完全排除糖尿病，因为体检测定的都是空腹血糖。有些糖尿病患者空腹血糖正常，只是餐后血糖高。况且体检大多1年才做一次，这一次血糖正常不能说明太大的问题。为了明确自己有无糖尿病，可以考虑查随机血糖，可疑的患者或者有家族史的患者还需要继续做糖耐量试验。2、有的患者发现有糖尿病仅几个月，来眼科检查眼底即发现有糖尿病视网膜病变。是否能判断出该患者其实病程已经很长？糖尿病的病程是危险因素之一吗？答：一般来说，刚得糖尿病是不会有糖尿病视网膜病变的。但随发病时间延长，一般7-8年以后，就慢慢开始出现糖尿病视网膜病变了，随着病程延长，病变会越来越重。病程大于10年的患者中超过70%会出现不同程度的糖网，病程大于20年的患者中这一比例将超过90%。此外，1型糖尿病发生糖尿病视网膜病变早且严重,2型糖尿病发生视网膜病变相对要晚一些。3、有患者说近期血糖控制挺好，都在6-7mmol/L左右，可检查眼底糖尿病视网膜病变却很重。这种情况是否说明短期的血糖控制良好没有实际意义？答：糖尿病视网膜病变的发生是长期慢性的过程，需要长期的血糖控制才能显示出效果。有数据表明糖化血红蛋白HbA1C每降低1%，糖网发生的风险将降低21%，进展的风险将降低43%。糖尿病视网膜病变的发生是不可逆的过程，已经发生了糖网病，短期的血糖控制再好也无法让病变好转，只能通过相应的治疗来稳定或提高。即便如此，良好的血糖控制也可以避免病变过快的加重。另外血糖波动也是糖尿病视网膜病变加重的一个因素，不能因为强调血糖控制而导致血糖波动太大，甚至出现低血糖的情况。4、糖尿病合并高血压、高血脂、妊娠等，是否是引发糖尿病视网膜病变的危险因素？答：有一些危险因素会增加糖网发生的几率或者病变的严重程度，比如高血压、高血脂、贫血、肾功能不全、妊娠、不良的生活习惯等等。这些危险因素往往会影响血管，导致血管硬化、毛细血管渗漏增加等。如果血糖、血压、血脂控制得很好，生活方式很健康，心态也很好，糖尿病视网膜病变可能发生的就会晚，病变可能会较轻。妊娠时人的代谢旺盛、各种生长因子分泌增加，可能会导致糖尿病视网膜病变急剧发展，甚至很快发展到需要手术的地步。另外个体差异也是一个很重要的因素，有的患者尽管血糖控制得不错，但发生糖尿病视网膜病变却很严重。有的血糖控制不太好，但一直没有糖尿病视网膜病变。当然这样的患者只是极少数，不能成为不好好控制血糖的理由。5、糖尿病患者在日常生活中要遵循哪些原则来预防糖尿病视网膜病变？答：首先要以预防为主，预防糖网的发生远比出现糖网后进再行治疗要重要得多。其次要调整心态。糖尿病是慢性病、终身病，必须面对现实，学会与糖尿病共存。第三要坚定信心。正确及时的干预可以使得90%以上的糖尿病患者避免失明，而且新的治疗方法也层出不穷，只要积极配合治疗，就完全可以保护好自己的视力。第四要坚持不懈。糖尿病的治疗是一个长期的过程，不能指望看几次病就能看好。要将糖尿病及其他相关因素的控制当成生活一部分，且行且珍惜，才能取得良好的效果，保护自己的视力。