田景顺医生的科普号

并指手术需不需要植皮，这个要看两个手指的亲密程度，如果两个手指连接比较紧密是需要植皮的；如果中间皮肤比较松弛则不需要植皮。

麻醉对孩子有没有影响？这是很多需做外科手术孩子家长的顾虑。我觉得，简单地回答“有”或是“没有”，都是不够确切的。在这里，我用浅显易懂的语言简单介绍一下小儿麻醉的相关知识，供家长们参考。小儿不是成人的缩影！这是咱们儿科医生入学学习的第一句话。 0-12岁的小儿，在生理、解剖等方面与成人的差别很大，尤其对药物的反应和代谢与成人不同。而且，婴儿、幼儿、年长儿不同年龄阶段的孩子也有其不同的特点。因此，小儿麻醉学早已作为专门的学科来发展，只有经过专业培训、获得小儿麻醉资质的小儿麻醉医生才能根据不同年龄阶段小儿的心理、生理、药理特点以及所需手术的部位及手术持续时间，选用最佳的麻醉方法及麻醉用药。小儿麻醉的第一步就是催眠，即基础麻醉！因为小儿对手术是不可能配合的，脱离亲人会让小儿哭闹不安，即使手术部位局部麻醉很好，没有疼痛感小儿还是会哭闹挣扎。基础麻醉就是当孩子进入手术室，首先就通过已经建立的静脉通道给药让孩子安睡。理想的基础麻醉应使小儿处于睡眠状态，但呼吸和心跳都正常。因为基础麻醉也是通过静脉到全身的用药，有的麻醉师也称之为一种“全麻”，广义的“全麻”。在有些成人医院，由于麻醉师没有掌握小儿基础麻醉的技术，或者由于家长对小儿麻醉的错误认识，会把孩子捆绑住打局麻下做手术，且不说在孩子声嘶力竭的哭声中、在孩子痛苦挣扎下做的手术效果能有多好，这样极度恐惧的经历难说不会对孩子造成心理创伤。并且，剧烈的哭闹还会使患儿肺内压力猛增，肺血减少，可能导致缺氧发作。临床上就有在“按麻+局麻”下做小手术时孩子突然发生晕厥的报道。因此，对小儿任何大小的手术，基础麻醉是必须的。但单有基础麻醉还不能耐受手术的疼痛，因为，基础麻醉药主要是镇静药，没有或仅有很轻的镇痛效果，相当于我们服用了安眠药睡得较沉，拿针扎就会醒一样。因此，小儿麻醉的第二步还必须镇痛！目前，常用的镇痛方式有全身麻醉、区域神经阻滞麻醉两种方式。全身麻醉又可分为吸入麻醉（我们常说的气管插管全麻，患者的呼吸由呼吸机控制）、静脉复合麻醉（静脉给镇痛药，给药适量的话，能短时间的镇痛，呼吸仅仅减弱不会停止，通过面罩给氧气可以维持血氧饱和度）以及二者的结合静脉+吸入复合麻醉3种方式。在全身麻醉过程中，如果供氧得到保证，一切生命指标如血压、心跳、血氧饱和度均在正常范围，不影响呼吸及循环功能，不会引起脑缺氧。区域神经阻滞麻醉就是将局麻药注射到外周神经干附近，使该神经所支配的区域麻醉。方式很多，像我科常做的多指、并指等手及上肢部位的手术就是打的臂丛神经阻滞麻醉，让做手术的上肢及手在数小时内没有感觉也不能活动。而做脚和下肢的手术，就是打骶管麻醉，仅仅麻醉下肢。在成人，很多肢体手术只需要区域神经阻滞，患者是清醒的。但在小儿，都不可能只有区域神经阻滞，必须是在基础麻醉的基础上。如小儿多指、并指的麻醉就是基础+臂丛神经阻滞麻醉。上述麻醉方式的作用都是一过性的，当药物在身体内逐渐代谢浓度降低时，作用就消失了。而吸入性麻醉药只要停止供给，药物就会很快从呼出的气体中排出，患儿则会随着麻醉变浅而清醒。小儿在麻醉苏醒过程中，可能出现精神恍惚、烦躁哭闹以及嗜睡等现象是正常的，家长不必过于紧张，麻药完全代谢后孩子就会就会恢复正常。而有的家长认为全麻后小儿会“变笨”，因而对外科手术需要全身麻醉顾虑重重，这需要科学地看待。应该说，任何麻醉，不管是全麻还是基础麻醉+局部神经阻滞，如果手术经过顺利，术中没有缺氧，尤其血氧饱和度始终在100%的麻醉，单纯一次手术，时间不长，对孩子的身体和智力发育都没有明显的影响。当然，小年龄反复多次长时间全麻是有可能对孩子将来的学习能力产生影响的。在手术或麻醉过程中，如果因各种原因导致了脑细胞缺氧，并长达5~8分钟以上就会损害脑细胞，有可能引智力下降。严重的脑缺氧甚至会导致脑死亡（植物人）甚至死亡，这些都是麻醉中可能出现的意外。小儿机体发育不完善，对麻药的耐受力较成人差，所以，发生麻醉意外的几率比成人大许多。而麻药对脑细胞的影响，确有研究报道全麻术后的动物会出现短期的记忆力下降，但只是暂时的，能够回复。小儿的基础麻醉需要专科的知识，尤其重要的是临床经验。同样年龄、同样体重的小儿，给同样的药量，反应却可以不同。有的刚好平稳地睡着了，有的孩子还睁着眼睛，有的则可能已经入睡过深，出现呼吸抑制需要人工辅助呼吸了。小儿的区域神经阻滞也同样不易掌握，小儿的解剖和成人有很大的差异，加之，婴幼儿多肥胖，皮下脂肪厚，要准确地把麻药打到隔皮肤很深的神经干周围并不容易。当然，对于儿童专科医院的麻醉师来说，天天打，经验丰富就不是难事。但对于综合医院的麻醉师来说，偶尔打一个神经阻滞就很难打准，打不准手术中就麻不到，即使用了基础麻醉孩子还是会乱动甚至醒过来哭闹，最后不得不改为全麻。随着小儿麻醉学的迅速发展，麻醉药品越来越安全有效，麻醉器械和监测仪器的不断更新，在儿童专科医院，小儿麻醉的意外事故发生率已经很低。但从全国所有医院总体来看，小儿的麻醉事故仍每年都有发生。如果麻醉药物选用不当或超剂量使用，不仅可能造成术中呼吸抑制缺氧，还可能对儿童肌体造成其他的损害，个别肝、肾功能不良或特异性体质的儿童对麻醉药不能耐受，也可出现麻醉意外。要保证小儿麻醉的安全，需要的不仅是先进的麻醉设备和监护设施，更重要的是麻醉师丰富的临床经验，有的东西是书本上学不到的。因此，建议家长在选择就诊医院时，最好到儿童专科医院，这对保证手术麻醉的顺利进行十分必要。即使是在专门的儿童医院，安全的麻醉还需要家长的配合，术前需完善各项检查，确定没有异常才能手术，术前麻醉医生还要询问患儿以前有无麻醉史、有无药物及其他过敏史，近日有无上感等不适，以评估和预测孩子麻醉的安全性。家长还需配合术前术后的处理，为避免麻醉过程中由于刺激使患儿呕吐，造成呕吐物阻塞呼吸道而引起窒息。术前6小时内需禁食，4小时内禁水。术后6小时内，麻醉药还没完全代谢，为保持呼吸道通畅避免窒息，孩子不能睡枕头，需禁食禁水。看完这篇文章，家长们可能有些清楚了，安全的麻醉对孩子没有影响，为了孩子的安全，请到专门的儿童医院就医。

1、术后7天内避免手术部位沾水。 2、保证手术部位清洁，防止感染。如果伤口有血痂或者分泌物，可用无菌盐水擦拭。 3、手术后可以对局部伤口加压包扎或者冰敷冷敷，但压力不宜大。术后一旦发生出血不止和严重血肿，应及时到医院复诊。 4、术后应注意休息，避免过度哭闹。 5、手术当日会有些伤口疼痛，但随着时间的推移会逐渐减轻。不要随意吃去痛片，因为阿司匹林类药物会加重伤口出血。 6、避免进食刺激性食物。 7、严格按照医嘱服药及复诊。

手术治疗仅为手部功能恢复创造了必要条件，手部功能的完全恢复很大很大程度上取决于术后的功能锻炼，一般根据伤后两周左右可进行拆线，当医生说可以进行活动、功能锻炼时，主动握拳和伸指的锻炼，以中指为中心，各指外展和内收，以及以拇指为中心的对掌活动。活动指关节时，可用健侧手的拇指按在患侧手指的背侧，健侧的第2、3指放在患指掌侧固定近端指节，是该直接的远端关节能更有效的进行主动锻炼，也可利用简单物体帮助锻炼，比如矿泉水瓶的抓握，揉核桃、乒乓球的拿捏等，以增加患者锻炼的兴趣和效果。锻炼手指的屈、伸、外展、内收和协调运动。

因为有很多多指宝贝的家长向我咨询，询问关于手术的最佳年龄，其实，在我的前述文章“多指（趾）概述”里已有较详细的回答：主干指发育较好的多指畸形可在3-6个月左右手术，复杂型的多指宜在1岁进行，需截骨矫形、指骨融合的宜在1-3岁进行，对掌功能的重建宜在3岁后手术。但还是有较多家长担心小年龄多指手术的风险和效果，为解答家长们的疑问，今天，拍了一例5个月小婴儿左拇多指的手术全过程，让家长们了解一下这个手术大致是怎么做的，这样也节约我门诊时讲解的时间。呵呵，我看病就是速度有点慢的。患儿，5个月，左拇多指，术前检查多指无明显活动。进入手术室后，麻醉师先通过静脉的留置针给适量镇静剂让孩子睡着，然后，在神经探查仪指导下精确地行左臂丛神经阻滞。左上臂上气囊驱血带，术中就不会出血了，消毒铺巾，如图，患儿左拇主干指发育尚可，但尺侧偏，虎口较小。术前的X片在3倍手术放大镜下操作，可以更清晰地观察细微的组织结构。于多指根部切开，注意保留部分多指背侧皮肤，以使缝合后切口不在拇指伸面。探查多指背侧有一条发育不良的肌腱，剥离后保留，拟用于加强拇指背伸功能。分离多指掌侧的主干血管、神经，血管切断后结扎，神经切断后让其退缩至正常软组织内，以避免形成神经瘤。掌侧未发现屈指肌腱附着，与术前检查无明显屈曲活动吻合，但拇短展肌止点附着于多指桡侧将拇短展肌止点从多指上剥离，暴露多指与主干指共用的掌指关节切开关节囊，切除关节以远的多指。将掌骨上多指对应的软骨切除，注意切面应成弧形，而不是生硬的平面，因为正常的掌骨也是圆柱形的5-0prolene线修复骨膜、关节囊、侧副韧带。将异位附着在多指上的拇短展肌止点缝合在拇指近节指骨近端桡侧，略加强缝合后张力，以使拇指向桡侧外展，矫正尺侧偏。将保留的多指背伸肌腱缝合于拇指近节指骨背侧。5-0吸收线缝合皮下组织后，创缘已经对合，切口皮肤保留得刚刚好，基本不用再修正皮肤。吸收线缝合后的切口，远端的一根线头影刚好与切口吻合，好像伤口较长似的，其实没那么长的。2周后线头自溶，不用拆线最后放一根迷你小橡皮片引流出血，因为术中结扎了大的血管，小血管未处理，需引流以防有皮下积血，术后2天拔去皮片。无菌敷料及绷带包扎拇指，小婴儿手指活动力量小，不用打笨重的石膏，绷带多绕几圈足以固定拇指不能活动，术后可托袋屈肘吊于胸前。加压包扎后，再松开驱血带，伤口一般没有明显出血，即使有少许出血，也可以通过橡皮片引流出来，但要留出指尖观察血供，以防包扎过紧。术后会在麻醉复苏室等孩子清醒后返回病房，这时虽然孩子已经醒来，但不会感觉什么疼痛，因为臂从神经的阻滞作用尚未消失。回病房后会再给孩子温和的镇静止痛处理，一般手术当晚孩子都会很舒服地睡过去的。上述基本是手术的全过程，由护士帮忙拍的，有的不太清楚。不知各位爸妈们看完后是否还有疑问呢？手术中是一滴血都不出的，术后也只是内层纱布上有少许血迹。小婴儿的多指手术其实不复杂，熟悉解剖，显微操作，完全可以达到良好的修复。在放大镜下操作，可以很精确地修复关节囊，重建侧副韧带、完成肌腱、肌肉止点的重建，完全可以避免术后关节不稳定、残留骨赘等并发症（但在不具备条件的医院还是不建议效仿）。在3-6个月就还孩子一个健康的手指，有利于孩子手的精细动作发育，因为正常儿童的手指的动作发育正是从3个月开始的。由于传统的观念以及技术能力的限制，有很多医生会对家长说小婴儿多指手术不安全，骨关节等如果处理不好会留下后遗症。对于没有婴幼儿多指手术经验的医生来说是这样的，但对于我来说，只要患儿的条件符合要求，3个月小婴儿多指切除术同样能做到骨关节、韧带及肌腱的良好处理。有图有真相，再发一例小婴儿多指手术全过程。患儿，女，刚3个月，右拇多指，主干指发育好，因此，可以早期手术。X片见多指与拇指掌骨相连。在驱血带止血下手术，3倍放大镜下操作，解剖结构很清晰。首先处理多指主干血管神经分理出异位到多指上的部分屈指长肌腱备用分离出异位到多指上的部分拇短伸肌腱备用剥离出异位到多指上的侧副韧带及拇短展肌备用多指上的组织剥离干净了，多指身上都是宝，上述分离出结构都有用的，可不能随着多指切掉啊！截除多指与拇指掌骨的骨连接，骨蜡处理骨创面止血后骨膜缝合关节囊、侧副韧带修复，拇短展肌止点复位到近节指骨桡侧基底，拇短伸肌腱复位到近节指骨背侧基底，多指的屈指长在与拇指屈指长分叉处切断，断端处缝合一针使其光滑，以免引起粘连。这样，肌力增强，术后拇指功能会比术前更好。术后即刻，这个宝宝缝合后的切口完全和拇指根部自然的皮纹重叠，几年后切口就能完全看不出。当然，切口能否完全隐蔽在皮纹里要看孩子多指的具体条件，总之，尽量顺应皮纹。孩子太小，术后不打石膏，但绷带同样能完全固定宝宝的掌指及腕掌关节，起到石膏固定的效果。术后宝宝很舒适哦。术后7天换第一次药，伤口无明显肿胀，形态正常。因是可吸收线，不用拆线，再包扎2-3周，让骨关节、肌肉肌腱愈合，家长自己在家打开包扎即可。期间不用再换药，所以很方便外地病人就医。这是上周的手术（2011.12.29），这个宝宝以后的拇指功能随访后会上传的，大家可以看究竟有没有后遗症。我相信不会有的！这个孩子电话已经停机，寄信已经1个月也没有回音，春节前后做的病人有10多个都是这样，估计是春节回来做手术后又出去打工了。所以，今天只好又拍了一个刚3个月的小婴儿多指手术，因为术中过程和前面的一样，过程就没拍了，毕竟不好麻烦护士的，她们也很忙。患儿，女，3月5天，左拇多指，7型，术前主干指尺侧偏明显，虎口较小。 X片上有患儿年龄的术中切除多指、掌指关节成形，侧副韧带及拇短展肌止点重建，术后即刻尺侧偏已经矫正。手术历时40分钟， 4月10日手术，再等3个月看效果吧，这个是我们医院一个医生的熟人，应该可以能够随访得到。现在术中电凝止血，已经不放小橡皮片引流，术后3-4周才打开敷料，期间不用换药，不用拆线。 忙得忘了补上照片，孩子回来过一次，未找到我，另一医生拍的照，孩子手不停乱动，拍得很糊，仅一张稍清晰的，目前形态活动一切正常。因为切口在侧方，正面几乎看不到瘢痕上一个孩子还不到随访时间，现在，有一例3个月时就手术的4型多指孩子半年后回来随访。通常，术后恢复都很好，能3个月时回来看看就很不错了，半年还能回来的实属罕见，感谢家长的配合，孩子右拇指外形功能完全正常，而且，很幸运地拍到孩子手指活动时的清晰照片。患儿，男，3月20天时行右拇多指切除，关节囊重建、侧副韧带修复，拇短展肌止点重建。术前时，右拇4型多指，主干指发育可。X片，多指与主干指共关节。术后半年多，拇指外展正常。孩子不配合，能拍到这个位置很不容易，门诊时不能耽误太多时间等抓拍，很多时候拍的照片都不好，动时拍都糊了，这张很清晰全靠运气，呵呵！拇指屈曲正常，有部分切口隐蔽在皮纹里，瘢痕已不明显，长大后应该看不出的。之所以发这些小婴儿多指手术病例，是因为在国内，即使是搞手外的同行，绝大多数仍然认为有骨关节相连的多指，3个月时手术太早了，术后功能不好。而我的理念，只要主干指发育好，即使有骨关节相连，完全可以在3-6个月早期手术，这点也与国际观念接轨。术中在放大镜下操作，可以做到很精细的解剖复位和关节重建，术后关节稳定性能够正常。又因为做的年龄很小，瘢痕就轻、外观就更好！当然，能在孩子3-6个月时行多指手术，不但要手术医生的技术过硬，还需要医院的麻醉技术支持。在此，感谢长期和我配合的我院手麻科柏主任及其同仁，高超的婴幼儿臂丛阻滞技术让我手术无忧！目前，天气逐渐转热，很多家长开始担心包扎较厚对伤口有无影响。虽然重庆真正热起来在7月底到9月初，但为让宝宝更舒适，我已经开始改为夏季清凉包扎法。还可参考我的帖子（天霄0702）http://www.handsurgery.cn/forum.php?mod=forumdisplay&fid=9019&filter=typeid&typeid=492014年1月1日更新很久没有打开过这篇文章，我知道，看我文章的不仅是患儿家长，还有一些医生也会时常来看看。为了不误导大家，还需要不断更新。其实，现在半岁内的小婴儿多指做的很少了，因为预约时间等待太长，确实遗憾。但通过去年对20多例半岁内小婴儿早期切除多指同时进行掌骨截骨的病例进行随访，效果好过我的估计，家长们普遍反映术后两个拇指的大小差异变小了，而我原以为术后大小比例不会改变。原因估计为早期切除多指，矫正尺偏后，虎口加大，孩子拇指活动增多有关。这个现象我会继续观察，不知道较大孩子术后是否也有这样的效果。还有一些需要更新的，现在的多指手术术后一般不换药，没有克氏针固定的，术后包扎3周，家长在家自行拆开纱布即可。有克氏针固定的，术后3-4周换药同时拔针。这更符合我追求最大程度减少患儿痛苦的原则。并且，手术不受任何季节影响，即使7、8月份手术，也不会感染。2015年再次更新很久很久没有再看过这篇文章，现在，有些观点和手术细节都改变了。首先，没必要追求很小的年龄手术，虽然有些类型多指是可以较小手术的，我以前也做过很多。但是，考虑麻醉的影响，不仅仅是安全，还有对大脑细胞的影响，还是需要折衷一下的。其次，关于术后手指的“追逐性生长”，据我的图片资料观察并不明显，但确实有此说法，也有家长这样感觉，尤其是右拇指多指术后的，我想，应该是因为右手用得多的原因，左撇子则相反。所以，让孩子多用手术这个手是正确的，至于是否有“追逐性生长”，家长们不必纠结，如果有，哪个医生做的都会有，如果没有，就都没有。

治疗前患儿六个月，双手并指，设计“Z”行皮瓣，指噗成形术，未植皮。治疗后治疗后0天术中用5-0快速可以收缝线，免拆线。瘢痕小。

这是一个患儿家长非常关心和纠结的问题，也有很多科普文章在讲，但看过几个医生以后，如果医生讲的不一样，患儿家长会更纠结。 个人认为从以下几点：1、一般多指并指手术6个月到一岁之间进行；2、合并有其他脏器疾病如（先天性心脏病）应适当延后：3、特殊的多指可以提前。当然要看就诊医院的综合实力，比如麻醉，护理等。这有一个56天的孩子多趾伴马蹄内翻畸形，因多趾影响马蹄内翻畸形打石膏治疗，所以也可以手术 手术后即刻

对于大多数家长来说，麻醉是最为让人担忧的事情。对于这种担心，我是完全可以理解的，毕竟，对多数家长来说，对麻醉毕竟是陌生的，不了解的。其实，随着现代医学的发展，麻醉，特别是全身麻醉，其实是非常安全的，无论对于身体还是智力。这里将家长们比较关心的一些问题，整理出来，给大家参考。由于我本人不是专业的麻醉科医生，主要是参考了一些资料，不当之处，请指正。 为什么不能在局麻下做手术？对于绝大多数孩子，特别是婴儿，如果不是在全麻下，很难能够安全地完成一个手术。绝大多数孩子是不可能在清醒的状态下安静地、非常配合地完成手术，手术当中的吵闹、移动等不适当的动作，不仅增加手术的难度，也增加了手术的危险性。同时，当进行局不麻醉操作的时候，这种操作本身就比较痛苦，并会使你的孩子产生恐惧，再加上手术前的一些准备和操作，也会使你的孩子产生一些莫名的恐惧而不能很好的配合手术。你可以想象，手术当中不适当的移动，将导致何种严重的伤害及后果。能不能尽可能使用最为简单、最小量的麻醉，或者仅仅使用一些安静剂？其实，这种方法常常比全麻更不安全。这种方法对于某些临床检查可能是有效的，比如一些不产生疼痛但会有些恐惧的的操作，像CT检查，磁共振检查等。但对于绝大多数手术来说，这种方法会更危险。麻醉最为危险的阶段是麻醉开始时以及手术快结束时麻醉相对比较浅的时候，这就像飞机飞行一样，往往在起飞以及下降时是比较危险的。所以，在麻醉开始时的诱导阶段以及麻醉结束时的苏醒阶段，也就是麻醉比较浅的阶段，是麻醉操作难度最大的时候。而麻醉相对较深的阶段是一般不会出现问题的阶段这就像飞机飞行一样，巡航阶段是相对安全的。如果要求麻醉师用最小量的麻醉药，就等于让飞行员维持飞机在很低的高度，比如在树顶上飞行一样，这反而更为危险。谁会为我的孩子麻醉？手术前会见到吗？给你孩子麻醉的医生会是经过严格培训并经过资格认证的合格医生，一般还会有一两个助手。同时，一般给婴儿麻醉的医生，还会经过专门的儿科的训练，是可以专门为婴儿麻醉的麻醉师。在手术当中，麻醉师会和手术医生很好配合，共同完成手术。在手术前，麻醉师会和你见面并告知你有关麻醉的一些情况。孩子会因麻醉意外而出现死亡吗？这是可能的，而且也是发生过的，但非常罕见，特别是对于健康的孩子。这种情况多数发生在病情复杂或重大手术。每年在世界各国进行的成千上万的全麻手术多数都会很顺利地完成。发生麻醉意外的比率大约在1/300,000. 这个比例是比较低的，比如每年因为注射青霉素而死亡的比率是1/80,000. 而在美国因乘车发生交通事故而死亡的概率是1/6500! 所以，这种事故发生的概率是相对低的，如果发生，一般会有特殊的原因。孩子会对麻药过敏吗？术前会做检测吗？一般没有对麻药过敏的，但极少数人会对麻药有严重的反应。这些情况麻醉师都会做出相应的处理的。所以，一般不会在术前对麻药做检测（比如皮试）。在孩子麻醉前我可以陪在旁边吗？由于手术室的相关规定，一般是不允许父母陪在孩子的。而且，由于多数父母对于一些相关操作是不熟悉的，这些操作本身也会对你们造成一定的紧张和不安，甚至恐惧，你们的这种紧张甚至恐惧反而会影响到你的孩子。麻醉前的诱导时间非常短暂，对孩子造成的痛苦及恐惧也是非常的有限。为什么我的孩子醒来后会哭闹的很厉害？和成年人不一样，绝大多数孩子醒来后都会哭闹的。这并不是因为孩子会比成年人感觉到更多的痛苦，或是用的止痛药比较少，而是孩子本身的一些特点决定的。产生这种情况的有较多的因素，比如陌生的环境，陌生的人，等等对孩子造成了一定的紧张甚至恐惧。当然，疼痛本身也会使你的孩子哭（手术后的疼痛一般不会很明显，因为我们会用一些方法及药物来止痛的）。同时，手术后，由于各种原因，包括饥饿、口渴、恶心、呕吐、手术造成的不适、紧张等等，也会使你的孩子哭的比较厉害。对于多数孩子来说，一般经过很短的一段时间后，会慢慢平静下来，特别是进食和饮水后。

治疗前患儿6个月10天，属于刚达到手术月龄的孩子，术后钢针固定时间为六周治疗后治疗后42天术后六周拔出钢针，开始训练抓握功能，瘢痕增生不明显