【问】 我表弟14岁,从小有过敏性鼻炎,每到秋、冬、春天,遇到油烟或花粉马上就会胸闷、气喘,夏天发作少一些,得的可能是啥病,怎样引起的?该怎样预防发作?【陈吉泉副教授】该青年患的可能是支气管哮喘,简称哮喘,一般在秋、冬、春季发作,表现为发作性的咳嗽、喘息、胸闷和呼吸困难。发病一般有两个方面的原因,一个是宿主因素如特应性体质、肥胖等,这往往和遗传因素相关,如父母患哮喘,那么子女患哮喘的概率比常人往往大一些;另一个方面与环境因素,如包括尘螨、花粉、动物毛屑、真菌孢子、某些药物等过敏原,空气污染,吸烟,呼吸道感染等都可以引起哮喘的发作或加重。有过敏性鼻炎的患者发生哮喘的比例更高。在预防方面主要避免接触引起发作的诱发因素,如对花粉过敏者避免接触鲜花等,另外对诊断明确的哮喘患者,在发作季节可用一些预防发作的药物。建议该患者先到医院做相应的检查如特别是肺功能测定及过敏原测定等,明确诊断后在医生的指导下作相应的正规治疗。【问】我表姐有过敏性哮喘,平时胸闷气急明显,听别人说吃激素有效,她吃激素后哮喘症状确实有好转,但人却变得越来越胖,不知道下一步怎么办?【陈吉泉副教授】哮喘有标准的治疗规范,根据病情程度的不同使用的药物和途径不同,包括糖皮质激素、β2受体激动剂、抗胆碱能药物、抗炎药物、茶碱、抗IgE抗体、抗组胺药物、免疫调节剂等,治疗途径有吸入、口服、静脉等。目前主张首选吸入途径进行药物治疗,特别吸入糖皮质激素为主的综合治疗,因为吸入治疗呼吸道局部的药物浓度高,而全身不良反应少。在哮喘的治疗中应尽量避免全身使用激素类药物包括口服,因为可导致较严重的不良反应如肥胖、水钠潴留、骨质疏松、感染等。建议患者到医院去就诊,根据哮喘控制水平的不同,在专业医师的指导下调整治疗方案,达到既能长期控制哮喘病,又能尽量避免不良反应的目的。【问】我患有哮喘病,经吸入含激素和b2受体激动剂的药物治疗后症状很快得到控制,能否马上停药?【陈吉泉副教授】哮喘的治疗主张根据病情程度的不同施行分级治疗,80%的患者经吸入不同剂量的激素和b2受体激动剂后能得到控制。当哮喘控制并维持至少3个月后,治疗方案才可考虑降级。建议减量方案:(1)单独使用中至高剂量吸入激素的患者,将吸入激素剂量减少50%;(2)单独使用低剂量激素的患者,可改为每日1次用药;(3)联合吸入激素和长效b2受体激动剂(LABA)的患者,将吸入激素剂量减少约50%,仍继续使用LABA联合治疗。当达到低剂量联合治疗时,可选择改为每日1次联合用药或停用LABA,单用吸入激素治疗。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年,并且哮喘症状不再发作,可考虑停用药物治疗。因此,症状控制后不能立即停药,建议到医院在专业医师指导下进行药物调整。【问】我表哥有哮喘史平时症状控制的可以,但有时如在感冒后会突然严重发作,这时应该怎么办?【陈吉泉副教授】哮喘患者在上呼吸道感染、过敏原等诱因下病情可发作及加重,称为哮喘急性发作,严重的急性发作可导致死亡。哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗,措施主要为重复吸入速效β2-受体激动剂,如果对吸入性β2-受体激动剂反应良好,通常不需要使用其他的药物,如果治疗反应不完全,尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作,应尽早口服激素(如泼尼松龙0.5~1 mg/kg或等效剂量的其他激素),必要时到医院就诊。部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗,采取吸氧、吸入β2-受体激动剂、静脉使用茶碱、口服及静脉使用激素等措施。重度和危重哮喘急性发作经过上述药物治疗,临床症状无改善甚至继续恶化者,应及时给予机械通气治疗。总之,发作在家用药如控制不佳,应及时到医院就诊。【问】我一朋友经常咳嗽,以夜间发作为主,有时还伴有胸闷,白天较轻,有人说有可能是哮喘,下一步应该怎么办?【陈吉泉副教授】慢性咳嗽的原因有很多,如咽炎、气管炎、肺结核、肺部肿瘤、食管反流等,其中咳嗽变异型哮喘(CVA)也是常见的原因。CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状,肺部听诊一般没有哮鸣音,但有气道高反应性。主要表现为刺檄性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。常规抗感冒、抗感染治疗无效,支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状。普通肺功能检查可正常,但支气管激发试验又称气道反应姓测定呈阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率>20%,支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效,CVA治疗原则与哮喘治疗相同,大多数患者吸人小剂量糖皮质激素加β2激动剂即可。该患者的情况确实不能除外哮喘,建议到到医院就诊做相应检查包括肺功能以及气道反应性测定以明确诊断,同时排除其他疾病。
肺结节不一定会癌变,如陈旧性的肺结核的钙化病灶,肺内淋巴结等癌变的可能性几乎接近为零。其它一些良性的病变:如肺错构瘤、肺结核球、肺曲霉菌球等也不会癌变。他们都表现为实性结节。实性结节的恶性比例要小于肺磨玻璃结节。如果复查CT不消失的磨玻璃结节,要高度怀疑是肺癌或癌前病变。 本文系谢于鹏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1.咳嗽对机体有哪些影响?咳嗽是呼吸道的一种保护性反射,有助于将气道的分泌物排出体外。但是,频繁而剧烈的咳嗽可使胸腔及腹腔内压力增高,加重心脏负担,甚至可致咯血、气胸、肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、疝及尿失禁等。2.频繁咳嗽会得肺癌和慢性支气管炎吗?咳嗽并不会导致肺癌和慢性支气管炎,反而,肺癌和慢性支气管炎都可以表现为不同程度的咳嗽,以及其他相关症状。3.咳嗽是如何分类的?按咳嗽持续时间可分为: 急性<3 周 ;亚急性 3-8周 ;慢性 ≧8周。按性质可分为:干咳和湿咳。4.普通感冒引起的急性咳嗽需要使用抗生素吗?普通感冒的治疗原则:治疗以对症治疗为主,一般无需用抗菌药物。可以使用的药物包括:(1)减充血剂:盐酸伪麻黄麻碱等。(2)退热药物:解热镇痛药类。(3)抗过敏药:第一代抗组胺药,如马来酸氯苯那敏等。(4)镇咳药物:咳嗽剧烈者,必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等。5.急性支气管炎的引起的咳嗽、咳痰该如何治疗呢?治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂,咳嗽有痰而不易咳出,可用祛痰药。如有细菌感染,如咳脓性痰或外周血白细胞增高者,可选择抗菌药物治疗。6.慢性咳嗽都是慢性支气管炎吗?慢性咳嗽的病因很多,慢性支气管炎是其最常见的一个病因。慢性支气管炎指的是咳嗽、咳痰连续2年以上,每年累积或持续至少3个月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜间咳嗽。7.慢性支气管炎引起的咳嗽该如何治疗?在急性发作期和慢性迁延期以控制感染、止咳、祛痰等为主;对临床缓解期要加强锻炼,增强体质,提高机体抵抗力,预防复发为主。吸烟的患者要自觉戒烟,在空气污染严重、雾霾天气时减少户外运动的时间。8.什么是不明原因慢性咳嗽?它指的是咳嗽症状持续8周以上,咳嗽是现有的主要症状,无咯血,有痰或无痰,胸部放射影象正常,无反复呼吸道感染疾病史。9.慢性咳嗽需要考虑哪些疾病?需要考虑的常见疾病包括:咳嗽变异性哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS,又称PNDS)、嗜酸细胞性支气管炎(EB)和胃食管反流性咳嗽(GERC)。其他少见的疾病还包括:慢性支气管炎、支气管扩张、支气管结核、变应性咳嗽(AC)和心理性咳嗽等。10.为什么因为咳嗽去看病,医生要我做胸片检查呢?因为X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态,甚至可确定其性质,得出初步诊断,指导经验性治疗和相关室检查。所以X线胸片可作为慢性咳嗽的常规检查,如发现器质性病变,根据病变特征选择相关检查。11.为什么有时候做了胸片医生还要我继续做胸部CT检查呢?这是因为胸部CT检查,有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物,而这些部位的病变往往在胸片上难以发现或辨认。高分辨CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。12.咳嗽和哮喘是什么关系呢?哮喘的病人常常在控制不佳时出现喘息、呼吸困难、咳嗽等表现。CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。临床表现:主要表现为刺激性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。感冒﹑冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。13.咳嗽变异型哮喘(CVA)该如何诊断呢?诊断主要依靠以下临床表现:慢性咳嗽,常伴有夜间刺激性咳嗽;咳嗽是其唯一或主要临床表现;无喘息、气促等症状;气道反应性高;支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)变异率≥20%;支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效;排除其它原因引起的慢性咳嗽。14.CVA该如何治疗呢?CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β2激动剂(支气管扩张剂)即可,很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6~8周。15.为什么慢性咳嗽去看病时,医生常常会安排做肺功能检查呢?这是因为肺功能检查中的通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。而如果常规肺功能正常,激发试验阳性可诊断CVA。16.支气管舒张试验是一种什么检查?支气管舒张试验(bronchial dilation test, BDT)是肺功能检查中的一种检查方法,它常用吸入型的支气管舒张剂如沙丁胺醇、特布他林及异丙托溴铵等来测定气道可逆性,有效的支气管舒张药可使发作时的气道痉挛得到改善,肺功能指标好转。舒张试验阳性诊断标准:①一秒用力呼气容积(FEV1)较用药前增加12%或以上,且其绝对值增加200ml或以上;②PEF较治疗前增加60L/min或增加>20%。17.支气管激发试验是一种什么检查?支气管激发试验是肺功能检查中的一种检查方法,它使用乙酰甲胆碱等刺激药物,使支气管平滑肌收缩,再用肺功能做指标,判定支气管狭窄的程度,从而用于测定气道高反应性(AHR)。其临床应用主要为协助哮喘诊断、做为哮喘治疗的参考指标、研究哮喘等疾病的发病机制等。激发试验阳性诊断标准为:一秒用力呼气容积(FEV1)较用药前降低20%或以上。18.呼气峰流量变异率指的是什么?呼气峰流量( peak expiratory flow, PEF) 指用力呼气时的最高呼气流量(L/min) 又称最高呼气流速、最大呼气流量等。呼气峰流量变异率( PEFR ) 指一定时间内(如24h)PEF在各时间点的变异程度。19.为什么有时候医生还会安排做支气管镜检查呢?这是因为,有些慢性咳嗽的病因仅通过胸片、CT或肺功能还无法确定病因,而进行支气管镜检查可有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌、气管支气管异物、气管支气管结核等。20.上气道咳嗽综合征(UACS)是一种什么疾病?UACS是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起。它是引起慢性咳嗽的常见病因之一。除了鼻部疾病外,它还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关,如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。UACS的诊断标准是:①以咳嗽为主要临床表现,伴或不伴有鼻后滴流感;②鼻部、咽喉基础疾病史;③针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。21.UACS主要有哪些临床表现?患者常有的症状有:除咳嗽、咳痰外,可有感冒表现:鼻塞、鼻腔分泌物增加。可有、频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感。过敏变应性鼻炎表现:鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现:粘液脓性或脓性涕、可有疼痛(面部、牙痛、头痛)、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征。非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。22.UACS该如何治疗呢?需要使用抗生素吗?UACS的治疗要根据其病因而定。如果是全年性鼻炎,应首选第一代抗组胺药(如扑尔敏等)+减充血剂(如伪麻黄碱等);如果是变应性鼻炎,则应使用鼻腔吸入糖皮质激素(如丙酸倍氯米松等),口服或吸入新一代抗组胺药(如氯雷他定等)为首选。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施,治疗急性细菌性鼻窦炎主要依靠抗生素。如果不伴有细菌感染,就不需要使用抗生素。23.咳嗽敏感性检查是一种什么检查呢?它是通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气溶胶颗粒,刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽,并以吸入物浓度作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验。咳嗽敏感性增高常见于变应性咳嗽(AC)、嗜酸细胞性支气管炎(EB)和胃食管反流性咳嗽(GERC)。24.嗜酸细胞性支气管炎(EB)是一种什么疾病?它是一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因。常表现为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状。患者多对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感。一般没有气喘、呼吸困难等症状,查体无异常。肺功能检查时肺通气功能及峰流速变异率(PEF)正常,无气道高反应性(AHR)的证据。25.嗜酸细胞性支气管炎该如何诊断呢?它的诊断主要依靠诱导痰细胞学检查。它的诊断标准如下:慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰;X线胸片正常;肺通气功能正常,AHR阴性,PEF变异率正常;痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥3%;排除其它嗜酸细胞增多性疾病;口服或吸入糖皮质激素有效。26.变应性咳嗽是一种什么疾病?某些慢性咳嗽的患者,具有一些特应症因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但又不能诊断哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎,我们将此类咳嗽称为变应性咳嗽。患者常常对油烟、灰尘、冷空气、讲话等敏感,伴有咽喉发痒。肺功能通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。具有下列指征之一:过敏物质接触史、变应原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高、咳嗽敏感性增高、排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽、抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。27.降血压药物也会导致咳嗽吗?咳嗽是服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类降压药物(如卡托普利等)常见的副反应。咳嗽的发生率约在10%~30%,占慢性咳嗽病因的1%~3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。如果确实是因为这一类降压药物引起的咳嗽,可以使用其他类别的降压药物来代替。28.镇咳药能随便用吗?咳嗽是一种保护性反射,具有促进呼吸道的痰液和异物排出,保持呼吸道清洁与通畅的作用。在应用镇咳药前,应明确病因,针对病因进行治疗。对于剧烈无痰的咳嗽,例如上呼吸道病毒感染所致的慢性咳嗽或者经对因治疗后咳嗽未见减轻者,为了减轻痛苦,防止原发疾病的发展,避免剧烈咳嗽引起的并发症,应该采用镇咳药物进行治疗。若咳嗽伴有咳痰困难,则应使用祛痰药,慎用镇咳药,否则积痰排不出,易继发感染,并且阻塞呼吸道,甚至可能引起窒息。29.为什么不主张对4岁以下的儿童使用咳嗽感冒药?美国不推荐给4岁以下的儿童用单纯控制症状的咳嗽感冒药,在加拿大和澳大利亚,推荐使用此类药物的年龄为6岁以上。这里的“咳嗽感冒药”是指含多种有效成分的复方感冒药,如氨酚黄那敏,氨酚烷胺,酚麻美敏等等市售的一系列感冒药。国外不推荐幼儿使用此类咳嗽感冒药的主要原因有三个方面:一,咳嗽感冒药在幼儿身上做的研究很少,通常根据成人剂量推算幼儿剂量,无法保证用药安全;二,咳嗽感冒药多为复方制剂,市面上不同药厂生产的不同药品通常会含相同有效成分(如抗过敏的扑尔敏,减充血的伪麻黄碱、止咳的右美沙芬,抗病毒的金刚烷胺等),若同时服用含相同成分的药品,容易发生药物过量引起中毒;三,幼儿感冒多由病毒引起,属于自限性疾病,可自愈。病程一般5-7天,咳嗽感冒药不会缩短病程。4岁以下孩子咳嗽感冒,一般建议多喝水、多休息,清淡饮食。不应该急着用单纯缓解症状的药。首先推荐使用温和的物理疗法,如吸入热水蒸气湿润气道(但要注意避免烫伤),以及睡觉时抬高床头30度角避免鼻腔分泌物对咽喉部的刺激等。不推荐用单纯控制症状的复方感冒药,不代表生病了就不吃药。如果孩子咳嗽等症状较重,或者使用物理疗法仍不能缓解时,应当及时就诊,明确发病的原因。咳嗽本身不是一种疾病,它是不同的疾病表现出来的症状。因此控制咳嗽不能靠缓解症状的咳嗽感冒药,需要治疗引起咳嗽的疾病本身。如果咳嗽是由细菌感染引起的,则需要在医生指导下使用抗生素;如果咳嗽是由于过敏引起的,则需要使用抗过敏药物;如果是病毒性感冒引起的咳嗽,目前没有有效的抗病毒药物可以用,但可喜的是,我们身体自身可以清除感冒病毒,我们要耐心等待身体形成对抗病毒的免疫力。如果一定要选用缓解症状的药的话,可以区分下列情况对症选择单一成分的药:如孩子的咳嗽伴痰多,可以在医生药师的指导下使用口服或者雾化吸入的化痰药;如咳嗽伴气喘,可以在医生药师的指导下使用雾化的支气管扩张剂。30.什么是心理性咳嗽?心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起,又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。心理性咳嗽在小儿相对常见,在儿童咳嗽病因中占3%~10%。其典型表现为日间咳嗽,患者专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失,常伴随焦虑症状。但是心理性咳嗽的诊断是一种排除性诊断,只有其它可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽。
流行性感冒简称流感, 主要是指人群中,由普通流感病毒引起的一种病毒性急性呼吸道传染病。流感传染性强,传染迅速。已知的流感病毒有三种类型:甲型、乙型和丙型。甲型流感病毒可再细分为不同亚型。 流感传播途径和易发场所 流感病毒主要通过呼吸道传播,病毒通过飞沫、口痰等排出体外,在传染给健康人。在集体单位,如学校、托儿所等,人群密集,容易发生暴发疫情。 流感重在预防??再好的治疗也比不上早预防 转本市疾控中心通知:这次的流感很严重,但是有预防的方式, 预防流感,需要我们保持良好的个人及环境卫生,均衡饮食、适量运动、充足休息,避免过度疲劳。良好的生活习惯是预防流感的重要措施。 1、勤洗手,使用肥皂或洗手液并用流动水洗手,不用污浊的毛巾擦手。双手接触呼吸道分泌物后(如打喷嚏后)应立即洗手。 2、打喷嚏或咳嗽时应用手帕或纸巾掩住口鼻,避免飞沫污染他人。流感患者在家或外出时佩戴口罩,以免传染他人。 3、在流感高发期,尽量不到人多拥挤、空气污浊的场所;坐地铁或公车,有需要请带口罩。 4、每天开窗通风数次(冬天要避免穿堂风),保持室内空气新鲜。 5、炸物辣食先暂停,维他命c要补充够。 6、不要交叉使用个人物品;一人一物品这是避免病毒在家人中传播的最简单的方法,如果家里有人感冒了,在康复之前,请不要使用他的个人物品,如毛巾,杯子等。 7、多喝水:保持喉咙黏膜的湿润,不能让喉咙干燥,因此不要忍耐不喝水,喉咙的黏膜干燥,在10分钟内病毒就能入侵体内。每次喝50-80cc的温水,孩子30-50cc,依年龄大小,觉得喉咙有点干就喝,不要考虑,也不要忍一下,手边要保持有水可以提供喝才行,水不用一次喝很多,那样是没用的,很快排出体外,而是要一直保持喉咙湿润不干燥才是正确。
上海市胸科医院呼吸内科 沈胤晨 李锋肺栓塞是以各种栓子(如血栓,空气,脂肪,羊水等)阻塞肺动脉系统导致的临床疾病,最常见的原因是来自静脉的血栓,多为下肢深静脉及盆腔静脉。栓塞发生后会出现肺组织严重供血障碍,发生坏死即出现肺梗死。急性发作时病情凶险,经国外资料统计,未经治疗的肺血栓栓塞病死率高达25%-30%,而肺栓塞由于发病过程和临床表现多样且缺乏一定的特征,因此容易出现漏诊,导致疾病不能及时治疗,导致患者死亡。很多疾病和状态都容易引起肺栓塞,如主要部位的骨折(髋部骨折发病率50%-70%),外科手术后,腹部大手术(15%-30%),脑卒中(30%-60%),充血性心力衰竭(12%),肾病综合征,吸烟,妊娠,恶性肿瘤,静脉化疗,肥胖,长期航空或乘车,口服避孕药等。急性肺栓塞出现时,轻度患者可能没有明显症状,重型患者往往会有呼吸困难及憋闷气促感,常见于活动后加重,大部分患者会有胸痛,特点为深呼吸或咳嗽时疼痛明显,少部分胸痛为胸骨后剧烈挤压痛较难忍受,约1/3患者还可出现咯血,干咳,烦躁不安有濒死感,少数患者以晕厥为首先出现的症状,需要引起足够重视。肺栓塞的诊断,首选的诊断方法是CT肺动脉造影(CTPA),不仅可以直接观察到栓子,而且可以看到血管的形态和外周的变化。对于碘造影剂过敏的患者,可以考虑采用磁共振肺动脉造影(MRPA)或者核素通气/灌注(V/Q)显像,这两种方法的缺点是敏感性和特异性相对较差。还有一种检查方法是介入下肺动脉造影,是一种有创的方法,目前该使用方法受到限制。一旦肺栓塞确诊,可以采取以下的治疗方法。对于高度疑似或确诊的肺栓塞患者,要进行生命体征的监测,卧床休息,保持大便通畅,同时要吸氧,以防治低氧血症。要积极抗凝,常用的药物有普通肝素,低分子肝素和华法林,目前还出现了新型的抗凝药物比如达比加群、利伐沙班。对于危及生命的大面积肺栓塞,要采用溶栓治疗,溶栓治疗时间窗为14天,溶栓治疗的主要并发症是出血,最严重的是颅内出血。对于一些经积极治疗无效的大面积肺栓塞,可以采用一些介入治疗方法,比如肺动脉血栓摘除术、肺动脉导管碎解和抽吸血栓。对于下肢有深静脉血栓的,可以放置腔静脉滤器。对于一些有肺栓塞高危因素的患者,建议提前做好预防措施,比如使用加压弹力袜、注射小剂量肝素或低分子肝素、口服华法林等。
近几年肺癌的发病率明显上升,人们会经常听说周围有患肺癌的人,死亡率也很高。据预测我国肺癌的发病高峰还没有到来,2015年我国新发肺癌患者是73万例,因肺癌死亡60万例。预计到2025年,我国肺癌患者会达到100万,达到高峰,成为世界第一肺癌大国。并且肺癌患者去世前的痛苦会让周边的人产生挥之不去的阴影,这会给人们带来心理上的恐慌,足以让肺癌成为社会性公共卫生事件。早发现、早治疗是目前降低肺癌死亡率的最好方法。于是,人们通过查体,希望早期发现病变,及早手术。低剂量CT(LDCT)筛查可以让发现肺癌的几率增加20%,但是假阳性率太高,许多结节并不一定是肺癌,因确定不了性质,又担心以后会发展成为肺癌,于是处于深深的焦虑之中。这两年,我每次门诊都会接待多个这样的病人。就在上周,我参加了了在厦门开的全国肿瘤大会(CSCO),关于小结节的处理也是热点之一。我国在去年曾制订了一个《2015年肺部结节诊治中国专家共识》,结合这个权威的指南,和最近CSCO会议的进展,谈一下肺小结节的处理原则:现在的CT性能和以前的大为不同,一般是容积扫描,中间没有间隔,可以做成薄层的,有这种小的结节一般不会有遗漏,而以前是逐层扫,即使是螺旋CT,中间也有间隔,这种小的结节很容易漏掉,或者密度一平均,就不显影了。并且在以前肺癌发病率没现在高的年代,即使看到,也不受重视。所以,现在CT发现肺部这么多的小结节,就不奇怪了,并非真的增多了。对于这种小结节,一般是要求几个月后复查,如果是3-5mm左右的结节,直径略有增大或缩小,并没有实际意义。这么小的结节,正对着中间扫,就显得大一些,密度实一些,而扫偏了,就相反,并不能反映其变化趋势,这就需要多次的动态复查。在这个共识里面,把小结节定义为是小于30mm的,最为常见是10mm以内的,是不是恶性的,会不会展成为肺癌,这是每个患者所关心的,越大,越不好。虽说大于8mm和小于8mm有很大不一样,但是7mm,和9mm又有多少差别呢?这只是概率问题。没有必要过于纠结。共识里面指出如有这六种情况,以后成为肺癌的几率会偏高。1年龄,年龄越大,肿瘤的可能性增大。2吸烟史,吸烟的患者肺内有结节,肿瘤的可能性大3既往有肿瘤病史,有可能是复发导致的。4大小,结节越大的,肿瘤的可能性越大5毛刺,结节周边有毛刺,尤其是短毛刺,提示肺癌可能6位置,上叶的结节,较下叶,更可能是肺癌。谈这些概率实际上是文字游戏,即使很有名的专家,通过CT表现,预测结节良恶性,准确性能达到80%就不错了。而病人关心的是到底该怎么办?共识里针对大于8mm的结节列了一个处理流程:而对于小于8mm的结节处理流程是这样的:许多人看完这个表格,还是不知道自己该怎么办,他们关注的焦点实际上就是---是否要做手术切除。虽说有指南,多数需要动态观察,但是更大的决定权要看患者的心态。有的人心很宽,不纠结,可以按照共识的要求,按照上面的流程,过一段时间做个CT观察变化。但更多的人会被这个结节吓坏了,尤其是有肺癌家族史的病人,整天心神不宁,严重影响了自己日常生活。这种情况下,还是手术拿掉吧。指南只是个参考。医生的建议也是掺杂很多主观性的要素,找外科医生看,很可能建议手术,找内科医生看,建议观察就可以,同样的病变,今年我认为可以观察,明年我的认识改变了,可能建议积极手术会更好。在十年前,很少有医生会重视这种结节,医生的认识也是不断提高的过程。指南也是每年都有更新。所以,医疗行业是离不开主观性判断的行业,经验和阅历很重要。有的病人认为医生就应该知道,做了这么多的检查就应该有个结果,这种不停和周围的人“较劲”的心态是不正常的。而且越是“较真”的人,越易生病,大多数疾病其实都是情绪病。无形的不良情绪,最后可以演变成为有形的肿块,这也是道家讲的“无中生有”。倒是常常听说有的人诊断为肿瘤后,彻底“放下”,痛快活一回,反而肿瘤消失了。现在的外科手术也很简单,一般是通过胸腔镜来做。三个小切口,术后恢复很快,也有单切口的,损伤更小。曾有个人肺上查出小结节,需要手术,又不想让单位的人知道,就利用周未的时间,周五下午住院,周六上午胸腔镜手术,周日恢复一天,周一就正常上班了。听说国外有的已做为“日间手术”了。说起来简单,实际也有些难度,尤其打开胸腔,如何寻找小结节是个关键。在CT上我们可以很清楚地看到这个小结节,但是手术时肺一塌陷,回缩,就不好找了,即使通过拉钩,注射美兰定位,有的也不好找。也有通过伽玛刀,立体定向放疗(射波刀)或放粒子来治疗的。效果也不错,损伤更小。只是不能明确诊断。立体定向放疗(SBRT)已纳入早期肺癌的根治方法之一。那么我们多长时间复查CT合适呢?上面的流程图中已经说得很清楚了,但是显得有些复杂。一般是,不管大小,开始查得的勤一些,两到三个月一次,如果变化不大,以后时间就拉长。因为一开始并不知道恶性度高低,进展快慢。一般一个肿瘤,由小结节到产生危害,有三到五年的时间,发现有变化处理,完全来得及。也有极个别的,观察多年结节无变化,长期处于”休眠期“,突然有一天,会提速增大。所以观察几年无变化,也不能掉以轻心。一个人一个特点,一成不变教条地去做,是最不可取的。那么在动态观察过程中,发现哪些情况需要及时行手术治疗呢?下面五种情况要考虑。其实多数的结节并不是恶性的,即使是上肺的结节,85%的是良性的。但是因为肿瘤的危害太大,即使1%的可能,也要当做第一位来重视。下面这几个例子就不是肿瘤。有没有更好的办法在手术前明确诊断,避免挨这一刀呢?指南里没有提,我想有以下几点可考虑:1PET-CT:并非对所有的肿瘤都有用,并且是一种昂贵的检查。其原理是因为肿瘤组织代谢活跃,能集聚较多的造影剂来显影,对于实性的小结节,是有诊断价值的,阳性率达93%。但对于密度较淡的毛玻璃阴影,代谢不活跃,也不会显影。并且炎症的病变或结节病,代谢也很活跃,会有一定的假阳性。这是一种全身的检查,如果肺上的小结节是其它地方转移来的,PET-CT可以发现原发灶,也是很有价值的。2支气管镜检查:常规的支气管镜是观察气管腔内的情况,也只能观察到直径大于3mm粗的气管,再细的气管,镜子也进不去。如果有气管的阻塞,新生物,气管壁的病变,是能够发现的,但是肺部小结节,一般在1-2mm细的气管内,这时就需要电滋导航技术,在细小的超声探头引导下,精确定位,到达病变区,取一点活检明确诊断,对技术和设备的要求较高。并非个个能准确够得着,能找准。3CT引导下的肺结节穿刺:病人躺在CT机上,根据CT图像,量好深度和角度,将活检针插到小结节处,取一点组织进行活检,以明确诊断。具体实施时要考虑到:1)肺内的病灶会随着患者的呼吸活动,由于太小,进针的时候,小结节易出现移位,导致结果阴性。2)如果是肺癌,有沿着针道转移的可能。3)患者会有咳血,气胸的并发症,甚至大咯血窒息。所以,靠近胸膜边缘病变可以考虑穿刺,在中间的要慎重。4查血的肿瘤标志物,现在常用的NSE,CEA,Cyfra21-1。对于较大的肿瘤,符合率在70-80%,但是对于这种小的结节,即使是恶性的,也很少会有升高。多数还不到产生这些标志物的时候。但也有升高的,如果明显升高,还要考虑是不是其它部位有原发灶。动态查这些标志物,也是一种辅助监测方法。5CTC和CtDNA:即血中的肿瘤细胞和循环DNA。随着二代基因测序技术的成熟,这是近几年才普及的一种技术,这也是这两年厦门肿瘤会议上的热点内容。一般是明确诊断后,用于检测肿瘤的基因突变,是否能应用靶向药物治疗。直接诊断肿瘤,并没有资料推荐,如果不考虑经济因素,不妨试试。国外有人通过CTC做筛查,显示出很好的早早期预测肿瘤的潜力。最后是小结,我们今天讨论的目的是如何正确对待肺小结节,普及一下这种小结节的知识,了解其来龙去脉,能够做到按部就班地处理,避免不必要的恐慌,减少浪费和身体损伤,就算达到目的了。指南从来都是针对大多数患者的,是让大多数人受益的,对于个人来讲,需要根据自己的实际心态做出决定。
虽然感冒是由病毒引起,无需服用抗生素,会逐渐减轻直到自己恢复,因此,对大多数人来说是不用过度紧张的。但是,在某些情况下,千万别小看了感冒。感冒初期的病毒感染可以损伤呼吸道上皮细胞、破坏人体呼吸道的保护屏障,因而使得气道上皮细胞变得十分脆弱,容易二次感染细菌等微生物。而感冒急性期的患者抵抗力也受损,对抗细菌感染的能力比平时下降了。正常情况下,我们的鼻腔、口咽等上呼吸道内存在寄生的细菌,免疫力正常时不会使人得病,但当我们因为各种原因导致免疫力下降时,这些细菌就会活跃起来,变成致病菌,感染受损的呼吸道粘膜并向下呼吸道蔓延,引起气管炎、支气管炎、肺炎,甚至感染的广泛播散。因此,对于那些身体本身就很脆弱的人来说,小感冒也会引起大问题。抵抗力较弱的老人、小孩和婴幼儿,患有严重慢性疾病(例如心肾等重要器官功能不全)的人,患有糖尿病、血液病等免疫功能较差的患者,器官移植后服用抗排异药物或因为其他原因长期服用激素、免疫抑制剂等这些免疫功能受损的人群,不仅是感冒的易感人群,还是得了感冒以后容易发生继发细菌感染的高危人群。这些人群的感染,容易加重、不好治疗,影响本来就很脆弱的身体,导致重症感染或加重器官功能衰竭,甚至危及生命。而对于本来就患有支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺心病的呼吸道慢性病患者来说,他们的气道屏障本来就被慢性病损坏了,所以除了继发细菌感染之外,感冒更容易加重他们原来的呼吸道症状,比如咳嗽加重,大量粘痰不容易咳出来,或者喘息加重甚至需要住院治疗。有的重度的慢阻肺的病人,可能就因为一个小小的感冒,继发了严重的细菌感染而导致急性呼吸衰竭,需要在重症监护室里上呼吸机抢救。所以经常有哮喘或“慢阻肺”的老病号说“我可不能感冒,一感冒就要命了!”那么,发生哪些情况就需要警惕继发细菌感染了呢?一般说来,感冒最重的症状一般持续1-2天,以后会逐渐减轻。如果症状持续不减轻超过3天或者再次加重,或者体温持续升高,咳嗽大量粘痰尤其是黄浓痰,扁桃体化脓,或者化验血白细胞升高、C-反应蛋白显著升高等,都是可能继发了细菌感染的信号。我们应该重视,但不能自行服用抗生素,应该到医院就诊听取医生的建议、接受处方药物。除了引起打喷嚏、流鼻涕、嗓子疼、咳嗽等呼吸道症状外,在人体免疫力较差的时候,引起感冒的某些病毒还可能入侵患者的其他器官,引发病毒性脑膜炎、心肌炎、肝炎、等。所以,如果这次感冒症状与以往有所不同,或1周内症状仍没有减轻,或者减轻后再次加重,就需去医院诊治。很多人都有这样的经验,感冒后如果不注意休息或者仍然熬夜、疲劳,感冒就不容易好,甚至还出现上面所说的那些细菌感染的症状。其实,就是由于没有注意养精蓄锐、没有保护好自己的免疫力。事实上,是否得感冒和感冒是否会引起其他严重情况,归根结底就是两个主要原因:感染+免疫力下降。保护好我们的免疫功能,接触了病毒也不一定会发病;尽快恢复免疫力,感冒也会好得快,更不容易“节外生枝”。因此,有些人得了感冒,不注意休息和均衡饮食,甚至有的人还要通过加大活动量来“发汗”对抗感冒,这都是没有好处的,甚至有时是危险的,因为身、心疲惫是伤害抵抗力的最常见又最隐蔽的“凶手”所以,不要小看了感冒。得了感冒一定要注意休息、减少精神压力,这是保护我们的免疫力并使免疫功能尽快恢复的重要方法,在大多数情况下比吃药还重要。“感冒”症状老不好或者有新症状发生,就应该到医院及时诊治。(作者:北京大学第一医院呼吸内科 马靖,发表于《家庭医生》杂志)