吴创鸿医生的科普号

最近门诊遇到一例因使用他莫昔芬治疗出现脂肪肝的病人。因乳腺癌使用他莫昔芬治疗的病人中，约有30-50%发生脂肪肝，也有部分病人出现ALT升高（韩国Yang等报道7.28%），但并没有出现肝病相关死亡或进展为肝硬化，疗程结束停药后90%以上患者ALT恢复正常，因此，使用他莫昔芬出现脂肪肝或ALT升高的患者，一般可以继续使用他莫昔芬直到疗程结束。Yang等报道托瑞米芬较少引起ALT升高，理论上适合的患者可以考虑使用。另外，监测肝功能是可以考虑的，但ALT升高到什么程度换药或停药又缺乏依据。我相信更多中国的医生会使用护肝药物，尽管这可能只是“掩盖真相”。参考：the breast, 2016,28:67-72.

“抗病毒治疗的乙肝肝硬化患者不推荐停药，因为停药可能导致肝功能失代偿甚至死亡”。这句话原封不动来自美国肝病研究协会最新指南。但是，今天又遇到一例乙肝肝硬化患者自行停用恩替卡韦，一年多没有复查，直到最近出现乏力、食欲不振和浓茶样尿才来医院检查。我细致地跟病人沟通这个问题，到底是病人原因？医生原因？还是社会保险制度的缺陷？我的结论是多方面的，1，患者经济困难，终身服药经济负担重。2，打临工，老板没有替他买医疗保险。3，本身对乙肝认识有限，自认为肝功能正常、病毒阴性即可停药。4，不想终身服药（可能担心被标识为药罐子、另外对长期治疗的获益不清楚）。5，医生对自行停药可能的严重后果没有强调。6，社会保障系统对某些人失灵超出我们的讨论范畴。因此，对医生，我呼吁接诊病人时必须根据病情、经济情况选择合适药物；并耐心对病人进行宣教；该反复强调的事情必须反复强调。对病人，停用抗乙肝病毒治疗是重要事件，必须谨慎，切忌自行停药！

乙肝（包括携带者）母亲的新生儿，出生12-24小时内接种乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗可以大幅减少乙肝的母婴传播，这是近三十年乙肝防治的最大进步！然而这种预防并不能达到100%，对大三阳或者HBV DNA高水平的母亲仍有约15%传给新生儿。近期有不少乙肝孕妇到门诊咨询抗病毒治疗事宜，说明对孕妇进行抗病毒治疗阻止乙肝母婴传播的知识已经逐渐普及，这是好事，但是对高病毒载量（如：20万IU/ml以上）孕妇进行抗病毒治疗，一般应在妊娠24-32周启动，这样可以使预防传播效率接近100%，延迟启动可能影响疗效，所以咨询需要及时。 本文系吴创鸿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在肝病门诊，经常遇到一些肝脏血管瘤的病人过来复诊。除了少数诊断未完全明确外，大部分诊断明确。不明确的患者往往是超声表现不典型，有其它肝病或者肿瘤病史。CT增强或磁共振增强对肝脏血管瘤诊断率很高（尤其是磁共振），因此绝大多数患者不难明确诊断。奇怪的是这些“病人”总是不断到医院复查，每年一次或者半年一次，甚至有些病人告诉我“这是医生吩咐的”。看看病人已经等了2个多小时，我顿觉无语。肝脏血管瘤绝大部分呈良性经过，诊断明确无需定期复检。这在指南上已有明确意见。

替诺福韦艾拉酚胺（TAF）： 耐药且有肾病慢乙肝患者的理想选择。 临床上有时会遇到一些慢性乙型肝炎患者，有拉米夫定、替比夫定甚至恩替卡韦耐药史同时有肾脏疾病。去年，美国FDA已经批准TAF治疗慢性乙型肝炎。今年，欧洲指南也把TAF列为慢乙肝的一线治疗用药，尤其是有肾脏疾病并且耐药的患者更是较为理想的选择。由于原研药物价格昂贵，普通病人往往难以负担。近来出现老挝的仿制药，但愿质量可靠吧。 每天一颗，25mg，与食物同服，失代偿肝硬化患者、妊娠患者、儿童患者尚缺乏安全性资料。

最近接诊了2位“特殊的”肝酶（ALT及AST）升高病人。他们在体检中发现肝酶升高，体检前均参加了健身运动（健身房健身），并且没有病毒性肝炎、药物性肝损伤、脂肪肝等表现。我给他们开了“心肌酶”检查，结果两个病人均发现肌酸激酶显著升高，远远高于肝酶，并且属于心脏的肌酸激酶同工酶基本正常。可以明确健身运动导致横纹肌损伤而出现肌酸激酶和肝酶升高，由于两例患者的肌酸激酶均超过正常上限10倍，可以诊断横纹肌溶解症。尽管肌酸激酶和肝酶升高不一定有不良后果，但是严重升高（如：横纹肌溶解症）可以造成肾功能衰竭等后果，建议参与健身运动的朋友（尤其是初学者），控制好运动强度和时间。

业余跑步减少髋和膝关节炎 最近，权威医学杂志Journal of orthopaedic and sports physical therapy发表Alentorn-Geli等人的荟萃研究论文。研究结果显示，跑步运动员、业余跑步人群和不跑步的三组人群髋关节和膝关节的关节炎发生率不同，分别为13.3%，3.5%和10.2%。可见业余的跑步运动可以减少髋关节和膝关节至少两个部位关节炎发生。男、女都有一样的结论。这是基于跑步15年以内的数据，15年以上怎样？还有待进一步研究。要知道跑步有益于人的总体健康，提高心、肺、肌肉、骨骼和脑的功能。跑步为代表的有氧运动也是减肥、治疗脂肪肝的经典运动之一哦！跑步吧！再说一遍，一般的跑步减少而不是增加骨关节炎！

长期以来，通过减少热量摄入（控制饮食）、增加热量消耗（增加运动），即减重是治疗脂肪肝、纠正糖和脂质代谢异常的最重要措施。最近Schwarz J-M等研究指出，即使摄入总热量不变，增加果糖摄入会导致肝脏脂肪合成增加产生脂肪肝，同时影响糖代谢。减少果糖摄入（总摄入热量不变）仅仅9天时间，即可见到肝脏脂肪合成减少、肝脏脂肪含量下降，糖代谢指标改善！短期限制果糖摄入也可改善血脂和血压的异常。值得注意的是，体重没有下降的患者也取得类似效果。从这些研究结果看来，减少果糖摄入很可能成为治疗脂肪肝和代谢综合征的重要手段，当然还需要长期的研究证实：限制果糖摄入对代谢综合征的治疗作用。一般来说，甜饮料、蜂蜜、水果、糖果和糕点等含有较多果糖。参考：Gastroenterology,doi:10.1053/j.gastro.2017.05.043. J Clin Endocrinol Metab, 2015:2434.

最近遇到一个脂肪肝的患者“成功”地减重了。然而，我细闻他的饮食状况时发现，他每天只吃蔬菜、水果、饭等，极少摄入蛋白质类食物，如：肉类、禽类、海鲜、蛋类、豆类和植物种子类。这些蛋白质类食物不仅提供人体必需的蛋白质而且是某些维生素和微量元素的重要来源，如：烟酸、维生素B12、维生素B6、维生素B2、维生素D、维生素E、锌、磷、铜和胆碱等。不同类型的蛋白质类食物营养素分布也不一样，如瘦肉提供较多的锌、禽类提供更多烟酸。因此，减重要在控制总热量的基础上，适当摄入不同种类的蛋白质类食物，以免出现营养缺乏症。

医生是个温暖的职业 今早八点进入诊室，离开时已经是中午一点，全身疲惫不堪，然而内心却充满温暖。愿在这里与大家分享三个小故事。 1，“吴医生，你还认得我吗？”我看了一眼，似乎跟以前一个大胖子有点相似。患者继续说道：“你说给我3-6个月减重，如果不成功就要做减肥手术！”天啊！原来真的是他，一个脂肪肝的大胖子，凭借坚强的意志力，节食加运动，几个月内从200斤减重至150斤，精神状态显然很好，我相信代谢指标一定显著改善。我让他简单介绍了成功减肥的体会。今天复诊的4个脂肪肝患者全部体重都有明显的下降，意味着这些人未来患糖尿病、心脑血管疾病、肝硬化甚至肿瘤的风险将会下降，这很令人感到欣慰。 2，一个39岁的乙肝携带者过来复诊，问及生育情况，患者突然哭起来，她说生过一个小孩，出生时已经打了乙肝疫苗，但还是避免不了传染。她说，她很内疚、很伤心也很担心孩子的将来。我问及二胎时，她说，因为担心母婴传播问题根本没有考虑。除了安慰，我细心向她解释乙肝自然史和治疗上的巨大进步，同时强调目前已经可以接近100%阻止乙肝的母婴传播。她的心情逐渐平复，难忘的是患者临走前对我的真切感谢。 3，一个重症肝病的患者，在门诊已经复诊过多次，看他每次与我见面都很开心。不仅他，还有他的妻子每次同样的开心。今天他介绍，经过一年多的治疗，不仅肝功能正常、血乙肝病毒阴转，更重要的是面色好、精神状态好、皮肤也变得白皙了，正打算生小孩。这让我想起最近诊治过的一个病人，十多年前失代偿肝硬化，现在除了需要服抗病毒药外一切正常，并且有3个子女。这些患者的经历又给了我一点点的自豪。 明天是6.26医师节，但愿这些小故事能为同行、为病人、为没有生病的众生带来一丝丝的温情，增添一点点节日的气氛。