史计月医生的科普号

癌痛是癌症引起的和癌症治疗过程中出现的疼痛。在所有癌症患者中，起病开始就有三分之一到一半的患者会出现疼痛的问题。终末期的癌症病人， 75%到90%的病人有疼痛问题。可见癌痛是大部分肿瘤患者都会遇到的问题。随着医学的进步，很多患者长期带瘤生存，癌症患者的生存时间越来越长。这样如何让患者过上有质量的生活，对癌症患者和家庭来说都是非常重要的。缓解和祛除疼痛在对于保证癌症患者生活质量和生命尊严方面都是必须要得到重视的问题。但是目前在我国去世的癌症患者，有一半是在疼痛中死去的。因此癌痛治疗在我国是一个非常重要而又没有得到重视的问题。

前段时间接连收治两例间断胸壁疼痛患者系统检查后确诊胸肺恶性肿瘤！ 例1、男，54岁，左乳头下持续钝痛伴间断针刺痛11年，多次胸片、CT检查未见异常，1月前来诊查左6~8肋压痛，双肺胸膜摩擦音，叩击痛明显！入院加强核磁报告为上纵隔肿瘤！转手术科室手术病理为纵隔腺瘤恶变，肺间质纤维化、肋骨粘连并胸膜转移！ 例2，女，57岁，右胸带状疱疹后神经痛5月，持续加重2个月入院！5年前有右腰腹部带状疱疹史，5月前重感冒后2周出现右6~7肋针刺样痛，间断烧灼痛，多所医院诊断带状疱疹后神经痛，输液、口服用药、针灸理疗均效果不佳！期间三次胸片、cT检查无异常。近二个月烧灼痛持续加重，多种止痛药无效，为求阿片类镇痛剂而来院！系统检查右6~8肋叩击痛明显并诱发电击痛及烧灼痛！胸肺加强CT显示双肺粟粒样多发结节，肝多个花生大小占位改变，右胸膜5~8肋间胸膜增厚，近胸椎肋骨受浸！双肩胛骨多发转移改变！肺癌标志蛋白CA199、125增高近8倍！患者自身为护士，放弃化放疗采取鞘内吗啡泵镇痛，疼痛控制后回社区治疗！ 此2例患者长短不等胸痛，常规治疗无效，也曾考虑胸肺肿瘤并针对性胸片、CT检查！但因纵隔或肺癌发病隐秘，病灶组织普通方法难发现！出现多发转移且有肋骨转移方诊断！因而对难以控制的疼痛且常规方法难以发现异常病变者，应到大医院用特殊检测法及早诊断，避免失去诊疗机会！ 本文系史计月医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

治疗癌痛的所有药物都是口服药吗？注射用药效果是不是要比口服药好？皮肤贴剂效果是不是不如口服药？前文所说的药物大部分都是口服药，除此之外还有针剂和透皮贴剂等。但是能用口服药的尽量用口服药，因为药物经胃吸收后会一直缓慢地消化、释放，在人体血液中的浓度比较稳定，可以持续地镇痛。透皮贴剂的止痛效果和口服药的效果是一样的，因为贴剂的成分是芬太尼，它也是强阿片类药物，和吗啡的“镇痛等级”是一样的，药物可以通过皮肤进入血液，发挥非常强的镇痛作用，一贴的镇痛作用可以维持2~3天。但是需要提醒患者的是，每个人都有个体差异性，相同的药不是对所有人都一样有效，医生会根据治疗的效果随时观察、评估，如果效果不好会及时更换药物。常用的药物里没有网上说的“杜冷丁”吗？它的药效是不是最强的？杜冷丁常常用于术后镇痛，但是对于癌痛患者，它不是一个好的选择。为什么？首先，癌痛是24小时持续存在的疼痛，杜冷丁是针剂，刚打完之后血液里药物的浓度会一下子升得很高，患者的疼痛迅速缓解了；但过2~4个小时后，药物浓度就会变得非常低，患者的痛就又出现了，这会让患者非常难受；而且肌肉注射也给患者带来不便和痛苦。第二，杜冷丁的代谢产物有比较强的神经毒性，如果长期使用会有非常严重的不良反应，如震颤、抽搐、肌肉痉挛，甚至癫痫发作等。一般在服用药物后多久能起效？服用一次药物的效果能持续多久？一般来说，口服镇痛药物的起效时间大概是半个小时，如果服用的是缓释制剂（就是服用后药物以设定的速度逐渐释放，保证血液中药物的浓度恒定），效果可以维持12小时；第一次使用皮肤贴剂的话，会在12小时后起效，止痛效果可以维持48~72小时；针剂15分钟达到峰值，但效果维持时间较短，只有几个小时。怎样就算药物治疗的效果比较“理想”？是不是病人完全“无痛”才是“理想”的治疗效果？事实上，这不是很现实，如果要达到“无痛”，就需要非常大剂量的药物，患者的疼痛还没彻底消失，药物的副作用就会变得非常严重，这就得不偿失了。一般认为把癌性疼痛降到3分以下就是比较理想的（如前文所说1~3分是轻度疼痛）——患者的吃饭、睡觉、日常生活不会因为轻微的疼痛受到影响即可。吃药时间长了，药效会不会越来越差？如果出现这种情况怎么办？吃药时间长了药效会不会越来越差？这个说法是有一定道理的，因为任何药物吃久了都会让机体对药物的敏感性下降、效果变差，一般会在用药后几个月发生，所以患者一定要在医生的指导下从小剂量开始，逐步按需增加剂量，不要为了止痛一下子大剂量使用药物或者盲目使用针剂。真的出现药物“不管用”的现象时，如果患者本来服用的剂量比较小，医生会增加20%左右的药量，看是否能继续有效镇痛，或者增加一些辅助用药。如果这些方法还是不管用，医生就会给患者换其他药。吗啡药加到多大量就不能再加了？是否有上限？吗啡药的药量没有上限，只能说根据患者的疼痛情况来调整剂量，但如果患者的剂量已经加到了几百毫克甚至上千毫克，那就不要再用口服药了，药物的副作用会比较大，这时可以考虑微创介入治疗等其他方式。用药是不是都应该从效果“最弱”的、从小剂量用药开始，免得失效太快？为了避免药物“不管用”这样的情况发生，用药的时候都是从比较弱的药、从小剂量开始用起，很多患者癌症病情进展可能比较快，用一段时间弱的药物就可能会出现药物效果不佳的情况，这时医生还能及时转成强效的药物。如果抗瘤治疗有效，病人恢复得好，疼痛评分下降了，也可以相应地减药，或者从强阿片类药物换回弱阿片类药物。>>>点击以下链接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛药吗？》《癌痛患者的止痛药，到底该怎么吃？》《长期吃止痛药，有什么副作用？》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。

专家指出：疼痛是病，一味忍受不仅危害健康，而且会影响到患者的家庭生活乃至整个社会。 　　疼痛分急性和慢性两种。据医学专家介绍，许多人不知道疼痛本身就是一种疾病，尤其是慢性疼痛，如腰腿痛、肩周炎、颈椎病等许多顽固性疼痛。这些病症可能一时并不致命，但患者的工作状态和生活质量将受到严重影响。由于人们对疼痛的轻视，目前虽已形成了一套对慢性疼痛行之有效的综合治疗方法，但人们有痛就看的并不多，以致造成难以挽回的局面。 　　疼痛常伴有自主神经功能紊乱，如精神抑郁等，这给患者及其家庭生活带来极大痛苦和负面影响。疼痛困扰使他们放弃工作，排斥和亲友交往，甚至导致自杀或伤害他人，危及社会。 　　提供疼痛治疗的困难来自多方面。疼痛是主观感受，很难客观衡量，治疗疼痛的一些麻醉药物对人体有一定副作用，这些都阻碍了患者积极治疗疼痛。近年来，由于患者和医疗团体的呼声高涨及医疗观念的进步，对疼痛治疗的重视有了很大提高，疼痛已经与体温、呼吸、血压和脉搏一起成为衡量患者基本生命指征的五大指标。 图片解读患者右上肺癌，胸膜受浸，呈菜粉花样增长，持续钝痛伴阵发样电击痛！

患者赵某某 女 65岁 因右侧大腿外侧疼痛十年余，加重一周，来门诊求诊。患者五年前因为腰腰椎间盘突出症在外院行L4-5右侧髓核摘除术。后疼痛缓解，但半年后症状再次出现。经过理疗针灸等治疗效果一般。一周前受凉后疼痛加剧，右下肢活动明显受限，疼痛评分8分。 查体 查体：腰部有轻微压痛主要在手术范围区域，在髂前上棘后方有明显压痛，患者明显拒按，疼痛反射指股骨下端，往下触摸感觉周围组织有硬结。直腿抬高45o阳性，同时出现大腿外侧疼痛。反4字实验阳性。 诊断为：阔筋膜张肌损伤。进行银质针治疗配合物理治疗。患者首次银质针治疗，疼痛缓解明显。进行三次银质针治疗。患者疼痛基本消失。疼痛评分1分。 病理 阔筋-膜张肌扁平呈长方形位于臀部及大腿外侧，具有向前牵引大腿及外展的作用，人体站立时，阔筋膜张肌收缩，约束大腿外侧肌肉增加其紧张度和收缩力，还能起到固定膝关节维持关节站立姿势的作用。人体大腿部位肌肉体积大，力量足，活动频繁，因此阔筋膜张肌的张力增大，加上其位置表浅，容易受到外界的风寒湿和外伤的影响而产生病变。大腿骤然后伸的情况下可以引起阔筋膜张肌的急性损伤，如果部及时治疗就转为慢性劳损。 患者主要表现为臀部或者髋外侧痛，负重时疼痛加重，轻度感觉髋及下肢酸困胀痛不适，病程较长时出现髋前外侧有麻木感，疼痛常沿着大腿外侧放射至膝部，但是不过膝关节。因此经常和腰椎间盘突出症向混淆。从症状来说，一般下腰段椎间盘突出基本疼痛麻木在膝关节以下定位很明确。部分患者严重时出现间歇性跛行，类似椎管狭窄的表现。但是没有神经压迫的表现。体格检查对诊断此类疾病有十分重要的作用。在阔筋膜张肌分布区域有明显压痛，甚至还有条索状物，直腿抬高在不同位置有不同表现。反4字实验阳性。其实根据患者的病情及体格检查，此类疾病诊断并不困难。 阔筋膜张肌损伤治疗，与其它类型的筋膜损伤一样。急性期进行休息，使用止痛药物是十分必要的。慢性损伤可以通过物理治疗，针灸 按摩 或者手法治疗都可以取得一定效果，针对病程长，有明显条索状硬结的患者，物理等保守治疗往往只能缓解症状，不能达到彻底治愈的目的。所以好多患者经常治疗，症状时轻时重。进行密集银质针进行软组织松解是十分有效的手段1

王大爷因“右髋周疼痛1月”在疼痛科门诊就诊。因疼痛剧烈，疼痛科医生以“右髋痛：骨继发恶性肿瘤？右股骨头无菌性坏死？”收住。住院期间，医生给患者开出系列化验检查，右侧髋关节MR提示髋关节炎症改变，少量积液。同时，排查过程中发现患者血中铁蛋白含量明显增高，癌胚抗原增高，怀疑消化系统肿瘤。和家属沟通，建议进一步检查时，家属非常理解和配合。于是安排患者进行了无痛胃肠镜的检查，结果回报“胃粘膜灶区腺体重度不典型增生办癌变”，属于胃癌早期，马上转外科进行手术治疗，患者达到治愈效果。应该说这名患者很幸运。 这个故事里，我们看到疼痛科医生认真严谨和对病人负责的态度，不放过任何蛛丝马迹，最终发现可能导致灾难性后果的病情。此外，家属的理解和配合也是这次险情排查的重要原因，当医生给患者进一步实施检查，尤其是一些有创检查的时候会有压力。我们经常会碰到这样病人，我们给患者做了检查结果是阴性，病人就会发抱怨“你们医生不会看病，只知道可化验单检查。只知道花病人的钱。” 其实，医生和病人都是同一个战壕的战友，他们面对相同的敌人——病痛。只有同心协力才能够战胜敌人。 另外，在很多人眼里，包括一些医务人员，对疼痛科诊疗存在误区：疼痛科就是止止痛，开开止痛药，治标不治本。其实，对于疼痛科医生而言，当疼痛作为症状出现时，一定会以疼痛症状为线索，抽丝剥茧，找到产生疼痛的元凶。通过病因治疗，达到治愈疼痛的目的。而对于原发性三叉神经痛，带状疱疹性神经痛等无法进行病因治疗或病因明确但疼痛以疾病形式存在情况下，疼痛科医生通过药物，微创治疗等综合方法治疗疼痛，当然，疼痛缓解了，疾病也就治愈了。 所以，对医生多一些宽容，多一些理解。因为面对疾病，面对病痛，我们是“一家人”。对医生的信任或许会救了您或家人的命。1

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒所引起的，以沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征的较为常见的皮肤病。但很少有人知道，即使带状疱疹完全治愈消失，还会有相当一部分患者会并发严重的带状疱疹后神经痛，其疼痛非常人能忍受。带状疱疹后神经痛的定义目前并不完全统一。有些研究者认为，带状疱疹愈后3个月仍存在神经痛就可以称之为带状疱疹后神经痛。而另外一些研究者认为，只要带状疱疹并发神经痛，就可以称之为带状疱疹后神经痛，而没有严格限制时间。小于40岁以下的患者，带状疱疹后并发神经痛的机率很小，而老年人带状疱疹后并发带状疱疹后神经痛的机率显著升高。研究显示，60以上的老年患者，患带状疱疹后并发神经痛的机率在30—60%之间，而且随着年龄的增大其并发神经痛的机率也显著升高。带状疱疹后神经痛的机制及特点：带状疱疹后神经痛的机制为疱疹病毒侵犯、损害神经，其机制尚未完全清楚。带状疱疹后神经痛的疼痛特点为：在原来疱疹愈后皮肤处出现自发性、阵法性的刀割、针刺、电击、烧灼样剧痛，常致人痛不欲生。而且，正常的皮肤触摸、牵拉，甚至衣服的摩擦都会引起疼痛的爆发性发作，导致患者不敢穿衣、走路、洗脸，正常的生活受到严重影响。我们以前接诊的一个患者，因为惧怕疼痛，曾经不穿衣服在家静坐了三年！带状疱疹后神经痛的治疗带状疱疹后神经痛严重影响患者的日常生活，控制疼痛是第一要务。许多人认为带状疱疹后神经痛是个小病，吃吃药就会好。不幸的是，目前带状疱疹后神经痛的治疗还是一个世界难题。但绝大多数患者的疼痛症状还是可以控制或明显缓解的。带状疱疹后神经痛需要综合治疗，常常多种方法结合在一起才能控制或明显缓解疼痛，让其不影响正常的生活工作。1. 药物治疗 国际上推荐的带状疱疹后神经痛治疗的一线药物：加巴喷丁、普瑞巴林等，加巴喷丁、普瑞巴林等为类似卡马西平的抗癫痫药物，但副作用明显小于卡马西平等药物。服用加巴喷丁、普瑞巴林三个月以上需定期检查肝肾功能、血常规等，以免骨髓抑制。曲马多等镇痛药物也是治疗带状疱疹后神经痛的常用药物，常和加巴喷丁、普瑞巴林等合用。另外常用的药物包括抗抑郁药、激素、非甾体类镇痛消炎药、局部麻醉药贴剂等。药物治疗能明显减轻患者的疼痛症状，部分患者只需药物治疗。但是，对于顽固性带状疱疹后神经痛的患者，药物治疗只能减轻症状，而不能控制带状疱疹后神经痛的爆发痛发作。对于顽固性带状疱疹后神经痛的患者，除药物治疗外，还需采取其他治疗方式。2. 神经阻滞神经阻滞对控制带状疱疹后神经痛的爆发痛有一定的效果，特别是在带状疱疹后神经痛的早期。常用的神经阻滞方法包括硬膜外阻滞、神经干阻滞、椎旁阻滞等。神经阻滞需要一定的时间，通常两周左右。 3. 皮内注射皮内注射药物如肉毒素等也有一定效果，特别是对于带状疱疹后神经痛的皮肤摩擦痛。4. 神经毁损经过上述治疗，仍有部分患者不能控制疼痛，则可考虑神经毁损治疗。带状疱疹后神经痛好发于胸、肋、背以及脸部，对于这些部位的感觉神经毁损，如果控制的好并不会严重影响患者的其他功能，因此可以考虑神经毁损。神经毁损的方式有化学毁损和射频毁损。化学毁损由于可控性较差现在少用，而射频毁损由于可控性较好因此更为安全，因此较多使用。需要指出的是，由于涉及重要的部位以及神经不可视等因素，胸背部神经毁损并不像我们想象的那样简单，其成功率在50-60%，而面部神经毁损成功率较高，在90%以上。而对于其他部位的带状疱疹后神经痛，如四肢部位出现的带状疱疹后神经痛，不适宜应用神经毁损的方式治疗。5. 脊髓电刺激经过上述治疗后，90%的患者可以明显减轻疼痛，可以通过继续服用药物控制疼痛。但仍有10%左右的患者，上述治疗仍然无效。这时可以考虑脊髓电刺激治疗。脊髓电刺激是指将电极植入椎管内，用脉冲电流刺激掩盖疼痛刺激，从而治疗临床顽固性难治疼痛的一种方法。对于上述各种方法都无效的带状疱疹后神经痛患者，可以考虑行脊髓电刺激治疗。6. 其他其他方法包括经皮神经电刺激疗法等。 总之，带状疱疹后神经痛是一种非常难治的神经病理性疼痛，通过上述综合治疗可以将绝大多数患者的疼痛控制在可以接受的水平，让其不影响患者的正常生活。武汉市第一医院疼痛科，对于各种顽固性带状疱疹后神经痛的治疗上积累了丰富的经验，深得患者好评。

疼痛持续时间是从出现疼痛到疼痛消失的时间！不同疾病疼痛持续时间！三叉神经痛发作从数秒到几个小时，少有持续不断疼痛！同样，膝骨性关节炎早期可能仅在上下楼时出现刺激痛，中晚期关节变形，局部缺血，持续冷账酸痛加间断刺痛，制约下肢活动而残疾！对此，患者应记录从发病到就医时段内疼痛持续时间和对日常生活的影响！ 疼痛持短时间与患者疾病病因、疼疼诊断和治疗密切相关！疼痛评估需从生理、心理或社会健庸整体分析！并能结合患者睡眠、体力进行综合分析！学习针对对疼痛评估方法，更加准确的参与评估！

慢性疼痛疾病是指以疼痛为主要不适，持续或反复发作三个月以上的疾病。因疼痛是身体现在与潜在损伤引发的一种不愉快的情感体验和主观感受，目前尚没有一种快速有效的科学检测数据确定疼痛程度，需以患者的述说判断，因而需患者及亲友适时有效地描述病史，给诊 断诒疗提供充足的证据，方便采取针对康复方案。 主诉是患者本人本次就医的主要目的或不适。慢性疼痛疾病自然以疼为簇主！如左腰腹部带状烧灼痛5天，局部群簇性疱疹2天！疼痛不适的部位、性质、时间和伴随症状或体征！ 慢性疼痛疾病病史陈述 患者就医首要的是把自己的不适和痛苦准确、全面地告诉医生，让医生通过您的述说大致分辩出可能的疾病，进而确定检查检测及治疗方案！ 慢性疼痛疾病是以疼痛为主要痛苦或不适的疾病。而疼痛是身体存在或1潜在的感觉神经损害引发的一种不愉快情感体验和主观感受，目前没有有效的科学方法检查检测，医生需要从疼痛发生的诱因、时间、性质和对睡眠、体力的影响等述说中推测疼痛发生的机制、身体病变演化的过程和疾病对健康生命的影响程度！ 不同疼痛疾病发生机制不同，疼痛的发生时间和持续时间不同！如腰痛并下肢痛，早期椎间盘多是不良姿势或老年重体力劳作后出现下腰痛并向单侧下肢串痛(触电样疼痛)，反复发作，椎间盘脱出持续挤压脊神经则出现持续下腰痛，甚至坐卧不宁，影响睡眠，生活不能自理，生活质量下降等！ 疼痛性质是疼痛疾病评估与诊断的重要分辫依据。疼痛以其神经损害的机制不同，患者的感受不同。如慢性肌肉劳损，肌肉缺血缺氧，肌肉组织代谢产生酸性物质不能排出，则会发生局部酸、账、困疼！腰椎骨质增生，卡压从椎间孔分支走出的脊神经则出现触电样疼痛。而带状疱疹后神经痛多因病毒损害脊神经的外膜，神经传导异常，受损神经末梢功能异常表现为烧灼样痛，且局部触、摸、压、刺的疼痛敏感！总之，患者宜将疼痛感受用针对性词语描述出来！国内专家统计有640个词语描述疼痛，最基本的有酸、账、刺、灼、电五种！患者只要用通俗的言语猫述出来即可，医生会归纳为针对性专业述语进行记录。 本文系史计月医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载