宋红良医生的科普号

来源：骨科康复时间膝关节置换是怎么回事?现在社会很多老年人会有膝盖疼痛的表现，走起路来很吃力，这样的人员专家建议您去进行人工膝关节的置换，以确保在日常的生活中不会发生意外的情况。那么膝关节置换知怎么一回事呢?我们一起来了解一下吧。在若干年前，人们听到关节置换，从心里很难接受，总是认为，我的膝关节再不灵也是我自己的，这完全是一个误区。虽然，原来的膝关节是你自己的，但它的寿命已经到了，不但失去了它应有的功能，并给你带来的是不适是痛苦，就像一颗坏了的牙齿，让你疼让你不能吃东西，那为什么不拔掉为什么不换一颗假牙呢?也就是说，为什么不将一个坏了的膝关节换成一个新的关节呢?在美国，大约整个人口为2亿3千万，但每年进行的全膝关节置换手术的为40万例，也就是说，随着整个人群的经济条件的提高，随着人群意识的改变，全膝关节置换手术将来就像换假牙一样普通。因为整个手术时间(切开皮肤到缝合)大约为60分钟，整个治疗过程出血量大约为140～200毫升,绝大部分病人不用输血，也就是说“不输血技术”将对病人的创伤降到了最小。同样，“无痛技术”也是近年来我们在人工膝关节置换手术方面的一个巨大的进步，也是我们追求的手术最高境界之一，我们的目的就是要让我们的病人在无痛的状况下完成手术。也许，有的患者是因为害怕疼痛而拒绝手术，的确，在若干年前，膝关节的置换手术是一个相当痛苦的手术，但近年在我们不断的探索改良下，从某种程度上基本消除了这种手术的痛苦感受。手术后甚至到出院前，90%以上的患者告诉我们的话是“我从手术后始终一点都不疼”或“稍有一点酸胀感”，虽然目前还不可能象有些患者描述的“很舒服”，但起码象以前的那种痛苦完全没有了。从恢复角度来讲，手术后即刻也就是麻醉清醒后，病人就可以进行抬腿运动，术后第一天就可屈曲到90°以上，就可以下地行走，术后第一天就可以不用输用任何液体，如果正常的话，术后留院的时间大约为3～5天，绝大部分病人在医生的指导下进行正规的康复锻炼后，在3个月左右可以恢复到正常人的状态。膝关节置换手术大家通过上面的说明都了解了吧，这种手术并没有人们想象中的那么严重。手术完成后会使患者的膝盖变的和原来一样的灵活。对于较为年轻的患者，可以选择单髁置换术。也是一种很理想的治疗方法。本人曾于山东大学齐鲁医院关节外科学习，跟随贾玉华教授、戴国锋教授和孙鹏飞教授学习！

膝关节骨关节炎是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病，中老年人是高发人群,据2011年《柳叶刀》刊载的数据显示：目前世界60岁以上人群中，患膝骨关节炎的比例高达1/3。 由国际骨关节炎研究协会制定的《髋与膝骨关节炎治疗指南》推荐了25种疗法，包括非药物治疗、药物治疗和手术治疗，其中膝关节置换术是治疗终末期骨关节炎的主要手段。 全膝关节置换术是通过外科手术，将关节内增生的骨赘、退变坏死软骨切除，并应用钴铬钼合金和超高分子聚乙烯衬垫重塑关节表面，从而恢复关节结构和下肢力线，使患者摆脱关节疼痛、恢复关节屈伸功能、解决内外翻畸形。 全膝关节置换术已被大多数患者认可，但部分患者在认识上仍存在“误区”： 误区：手术将“整个关节”全换掉？ 真相：仅去除病变部分，不损伤主体结构 全膝关节置换术并非置换“整个关节”，而仅仅是置换“表面”，它只是将增生的骨赘、坏死的软骨、退变的半月板去除，股骨侧、胫骨侧截掉的骨质厚度大都在8mm之内，而关节周围韧带则完全保留，并未损伤关节的主体结构，就好比更换老化的汽车轮胎，仅是更换车胎，并非车轮整体。 误区：“忍一忍，走不动了再做”？ 真相：加剧膝关节退变，加大手术难度 很多患者认为能忍就忍，实在不行才做手术。这其实是不对的。目前临床上广泛采用的假体(Zimmer、Dupy、Smith＆Nephew、Link)寿命一般能达到20年，这意味着，对于60岁做了关节置换的患者，人工假体可以用到80多岁，如果“忍到”70岁再做，人工假体就可用到90岁，但在这需要做手术而没做的10年中，患者是在“痛苦”中度过的，严重影响了生活质量。 此外，长时间“忍受”会加剧膝关节的退变，导致膝内外翻、屈曲挛缩越严重，加大手术难度，手术效果也越难保证；为保证手术效果会应用“铰链膝”等也增加了手术费用。“对我们而言，希望60岁左右的患者尽早手术，因为这个年龄段患者的心肺功能等基本正常，手术风险相对较小，术后恢复快。” 误区：“大手术，损伤大，恢复慢”？ 真相：手术非常成熟，术后恢复快 “膝关节置换是‘高规格’的手术，而非大手术，它讲究细节决定成败，术中截骨及软组织平衡就是细节体现”。它不同于器官移植、椎体骨折减压固定等需要大量输血的手术，它可以借助止血带、氨甲环酸等减少出血，使手术出血控制在500ml左右，这对于常人5000ml血液储备来说，只占了1/10，无需或者少量输血即可。术后第二天便可下床锻炼。误区：人工关节置换术需要长期卧床。这种说法其实相当陈旧，在上世纪九十年代，我国刚刚引进现代人工关节置换术，由于害怕术后关节脱位，医生常常让患者卧床三个月。但临床实践发现，长期卧床反而会产生更多问题，因此这样的做法很久以前就被摒弃了。现在，人工关节置换术强调患者尽可能地早下床活动。一般来说，只要患者体力情况允许，术后1至2天就可下床活动，并进行功能康复训练。误区：人工关节使用时间短。这样的误区让很多年轻患者望而生畏。其实，这是一种断章取义的讲法。目前国际上的病例随访表明：人工关节的20年生存率为90%。大约有90%的患者使用人工关节超过20年，他们用的均是20年前生产的假体。现在临床应用的假体，各方面远优于20年前的假体，手术技术则更强调保护软组织，毋庸置疑，人工关节的生存时间也将更长。用积极心态正视“不死的癌症”对众多终末期关节病患者而言，关节病本身虽不是恶性肿瘤，不会有生命危险，可它却严重影响了人的生活质量，成为一种“不死的癌症”。在国际医疗领域，髋膝人工关节置换术被誉为20世纪最成功的手术之一。这是因为它切切实实地解决了大量患者痛苦，令患者恢复了良好的生活质量。近十余年来，人工关节在生物力学、植入材料形态与表面处理、负重面摩擦配置等诸多方面又有了极大进展。目前，国内外医学专家在研究如何让假体达到50年以上的使用寿命，更好地为患者排忧解难。本人曾于山东大学齐鲁医院关节外科学习，跟随贾玉华教授、戴国锋教授和孙鹏飞教授学习！

骨折的康复训练对于恢复机体功能，使患者融入社会具有重要的意义，给家庭和社会都减轻负担和痛苦。通过此课件的学习，使学员充分掌握骨折的康复技术及知识，针对不同情况进行个性化的处理。（一）骨折的定义骨的完整性或连续性的中断称为骨折。（二）骨折的原因1、直接暴力：骨的某处因暴力的直接作用而发生的骨折2、间接暴力：远处的暴力能量通过传导、杠杆作用等方式将残余的能量作用于骨骼某处而发生的骨折3、肌肉拉力：肌肉的猛烈收缩使其附着处的骨骼发生骨折4、劳损累积：骨骼的某一点因长期、反复、轻微的外力作用而发生的骨折5、病理性骨折：如肿瘤性的疾病引起骨皮质的破坏，造成局部骨折（三）骨折的愈合骨折愈合是一个复杂的过程，受血供、力学环境等多种因素的影响，不同治疗方法和不同部位的骨折愈合过程各有特点。骨折的愈合一般分为两期，一种叫做一期愈合，另外一种叫做二期愈合。一期愈合：在完全解剖复位和绝对固定的条件下，骨折端之间发生直接愈合，也称作“一期愈合”。直接愈合的条件是骨折端的“接触”和“绝对稳定”。这有赖于准确的解剖复位和拉力螺钉或加压接骨板的绝对固定Ｘ线片上表现为没有外骨痂形成，骨折线逐渐消失。二期愈合：在非坚强固定的情况下，骨折愈合的方式类似于间接愈合。一般需先经过纤维软骨阶段，最后才被骨完全替代，所以也被认为是一种间接愈合，也称作“二期愈合”，所谓非坚强固定包括钢丝环扎及张力带固定、髓内钉、外固定，以及一些没能取得绝对固定的接骨板与螺钉。（四）骨折治愈的标准1、局部无压痛和纵向叩击痛。2、局部无反常活动：如在下肢膝关节正常屈伸活动，这属于正常活动，在小腿如果发生屈伸的活动了，就说明它是反常的一种活动，局部可以形成了假关节，或者有骨折现象，这种就叫做反常活动。3、X 摄片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。4、外部固定解除后伤肢能满足以下要求（上肢能向前平举1kg 重量达1min ；下肢能不扶拐在平地上连续步行3min ，且不少于30步）。5、最后一次复位后连续观察2周，骨折处不变形。（五）骨折治疗三部曲1、整复：通过整复来使关节或者骨折达到解剖复位或者功能复位。2、固定：包括外固定和内固定。所谓内固定和外固定的区别，就在于固定物是在皮肤以内还是皮肤以外。外固定包括石膏、夹板、牵引。牵引可以做皮牵引或骨牵引。内固定就是把固定物安装在皮肤和肌肉里面，比如对骨折进行钢板固定或者螺丝钉固定，或者髓内钉固定，这就叫内固定。外固定还有一种外固定支架，也属于外固定的范围。骨折经过整复固定以后，并不是治疗完结，还要对骨折进行康复锻炼，这样才能使骨折达到更快的康复和功能的恢复。3、功能锻炼，康复：这是骨折整个治疗过程中很重要的一个环节，也是本次课的主要内容，这三者缺一不可。（一）骨折患者康复治疗的重要意义1、恢复肌肉收缩生理效应，肌肉收缩和关节活动还可以增加骨折端的轴向应力，促进骨折愈合。2、恢复关节运动生理效应。 3、促进静脉和淋巴回流，促进出血重吸收及肿胀消退，减少关节渗出，从而防止关节及软组织粘连，防止关节僵硬，预防肌肉萎缩及骨质疏松。4、改善患者情绪，增强新陈代谢及全身功能，防止并发症。（二）骨折康复的治疗原则1、及早进行：早期进行功能锻炼，尽早进行康复治疗不仅有利于减少并发症，也有利于缩短骨折的愈合过程，有利于取得更好的功能疗效。2、全身治疗与局部治疗相结合：人体是一个有机的整体，骨折的治疗及康复不能仅仅注意到骨折的局部，还应兼顾到全身各系统、各器官的康复，避免发生综合征。3、个体化原则：因人制宜，因病而异，正确指导, 充分发挥患者主观能动性。4、主动与被动运动相结合：主动治疗有利于肌力恢复，也有利于通过肌泵作用，促进血液循环，加速肿胀消退；被动治疗有助于维持和增加关节的活动度。因此应在安全的前提下，两者有机结合。5、正确认识骨折固定的原理及其可靠性，骨折坚强内固定、骨折良好的对线对位为前提。动态评价骨折肢体康复治疗安全性。（三）骨折后康复原则骨折以后的康复程序，要遵循个性化的康复治疗方案，要视患者的伤情，骨折的类型来具体的分析和做出治疗计划。关节内的骨折和骨干的骨折它的康复原则和方法是不同的，所以我们还要注意患者的全身状态。还有患者的对骨折治疗的方法，包括内固定和外固定，大家都要有所了解。在内固定中，要分为坚强的内固定和非坚强的内固定。骨折的治疗应该与康复同时进行，才能取得好的效果。（四）骨折的康复程序骨折的康复评定，有以下几个指标。一是关节的活动度；二、肌力和肌耐力；三、是肢体的周径和长度；四，是步态分析；五，要评价患者的日常生活和活动能力；第，可以做肌电图的检查来作为评定指标。骨折的康复评定还要注意骨折的愈合情况，包括骨折对位对线是否良好，骨痂形成的情况是否正常，还有骨折是否属于延迟愈合或者未愈合，也就是所说的骨不连。由于骨不连可以造成假关节，假关节就可以引起反常的活动。还有一种骨折对位对线不好，就可以引起畸形的愈合。对于手术的患者，还有感染，这个也要在康复过程中，注意这个感染的。还有一个就是神经损伤和骨化性肌炎，这些都会影响康复的评定。（五）骨折康复常用评定1、人体形态评定：包括身长（身长、四肢长、残肢长）、体重、周径指标及人体姿势。2、感觉功能评定：浅感觉（痛觉、温度觉、触压觉）；深感觉（关节感觉、振动觉、触觉）；复合感觉（皮肤定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉、重量觉等）。3、肌力评定：肌力是指肌肉收缩的力量。肌力评定是骨科康复评定的重要内容之一，对运动系统和神经系统尤其是周围神经系统的功能评定有十分重要的意义。肌力评定方法可分为徒手肌力检查和器械肌力检查。4、步态评定：要观察患者是否有跛行、是否有翘脚，有鸭步等步态进行评定。5、电诊断检查6、日常生活活动能力（ADL ）评定（六）骨折后康复程序1、早期，炎症期（术后3周内）（1）止痛：止痛药（口服、止痛泵）（2）减轻患肢肿胀：加压包扎被动：抬高患肢、理疗、CPM 、下肢静脉泵主动：等长肌力训练（3）减缓肌肉萎缩：等长收缩2、中期-软骨痂期（术后3～6周）（1）增加关节活动度被动关节活动主-辅助关节活动（2）肌力训练静态肌力训练上肢免负荷日常生活训练下肢闭链肌力训练3、后期-硬骨痂期（术后6～12周）（1）增加关节活动度蜡疗、热敷袋关节牵伸（手法、支具）关节松动术（2）增强肌力训练（视骨折愈合而定） 徒手操（免负荷）日常生活训练抗阻肌力训练4、后期-塑形期（术后12周后）（1）增加关节活动度至正常范围 主被动关节活动重力牵引支具（2）增强肌力训练等长肌力训练等张肌力训练-渐进抗阻等速肌力训练5、后期（术后12周后）加强肢体综合能力训练（1）上肢关节活动协调性训练手部灵巧性训练（2）下肢本体感觉功能训练、肌肉协调功能、平衡训练步态训练（七）四肢骨折后的康复四肢骨折后的康复。各种类型的骨折，包括开放性骨折和闭合性的骨折，经过妥善处理以后，均应该进行康复训练。骨折后的康复治疗我们一般分为两个期来进行，一种是叫愈合期，也就是在固定期。还有一种是在恢复期，也就是固定拆除以后，包括石膏、牵引，撤除以后，进行功能康复。1、愈合期（固定期）骨折经复位后固定或牵引2～3天，损伤反应开始消退，肿胀与疼痛减轻时，应开始康复训练。此期康复的基本方法是以运动疗法为主。（1）伤肢近端与远端未被固定的关节应做各方向主动运动，必要时给予助力。上肢应做肩外展、外旋和掌指关节屈曲；下肢做踝背屈的主动运动。中老年人关节更易挛缩，应特别注意。（2）在做牵引或被夹板、石膏固定的区域，当骨折端基本稳定，无明显疼痛时，即可开始有节奏地进行肌肉等长性收缩练习，以预防或减轻废用性肌萎缩及肌腱粘连。（3）骨折经用夹板固定后1~2周，可进行带夹板的伤区关节小幅度、无痛的主动运动，再逐步扩大活动幅度及用力程度。但必须注意避免做与骨折移位方向一致的运动，防止骨折端重新移位。例如，前臂骨折禁忌前臂旋转。这些方向的运动待骨折基本愈合后，再行锻炼。（4）为维持正常的生理和运动功能，在病情允许的情况下应尽早下床活动.2、恢复期（固定拆除后）此期骨折已基本愈合，外固定去除，康复训练的主要目的是促进关节活动范围扩大与肌力的迅速恢复，提高日常生活活动能力。（1）扩大关节活动范围①主动运动：受累关节进行各方向的主动运动并逐渐增加运动幅度；②被动运动：最好由康复人员进行，动作应平稳、缓和，不引起明显疼痛和肌痉挛。切忌动作过猛，以免引起新的损伤和骨化性肌炎；③助力运动：注意应以主动运动为主，助力为辅。（2）提高肌力① 肌力为0－1级时，应做轻柔的按摩和主动肌肉收缩练习；② 肌力为1－2级时，除主动肌肉收缩外，还可做助力运动、温水浴中运动等；③ 肌力为3级时应以主动运动为主；④ 肌力为4级时，除做主动运动外，应以抗阻运动为主。有关节损伤时，应采用等长收缩训练，避免再损伤。肌力与关节活动训练可同步配合进行。（3）恢复日常生活自理能力当关节活动范围和肌力有所恢复时，即应开始生活自理能力训练，不仅可促进运动功能的恢复，也可减轻他人照料之负担。起居活动如清洁，饮食，穿、脱衣服，入厕等；一般活动如起立、步行、上下楼梯、弯腰拾物等。（八）骨折康复常用技术1、运动疗法（1）肌力训练：肌力训练的目的主要是增强肌肉力量，改善肢体运动功能，预防各种骨关节疾病及术后肌肉萎缩，促进肌肉功能恢复适应症：①废用性肌萎缩；②肌源性肌萎缩；③神经源性肌萎缩；④关节源性肌无力；⑤其他原因引起的肌肉功能障碍。禁忌症：①各种原因所致关节不稳；②骨折未愈合且未行内固定处理；③全身情况差，病情不稳定或严重的心肺功能不全。（2）肌肉耐力训练：与肌力训练的不同之处是轻负荷量多重复。在肌力训练中，如重复次数过多或持续时间过久，必然导致速度和肌力下降；而在耐力训练中如不增强负荷，则不能较快地产生肌耐力。因此，临床上肌力和耐力训练常结合起来进行。（3）关节活动度训练适应症：①能引起关节挛缩僵硬的伤病，如骨折固定术后、关节脱位复位术后、关节炎患者；②肢体瘫痪；③周围神经损伤引起的关节活动受限。禁忌症：①骨折未愈合且未行内固定处理；②肌肉、肌腱韧带损伤急性期；③深静脉血栓；④心血管病患者不稳定期；⑤关节旁的异位骨化；⑥软组织术后初期。（4）神经肌肉本体感觉促进法以最大阻力和牵张技术通过近端较强肌肉力量的扩散作用促进远端较弱的肌肉力量，以螺旋和对角线为总体运动模式。9种特有技术：节律性启动、节律性稳定、反复收缩、维持－放松、收缩－放松、维持－放松－主动运动、缓慢反转、慢反转－维持、缓慢反转－维持－放松。（5）关节松动术关节松动术是治疗关节功能障碍，如僵硬、可逆的关节活动受限、关节疼痛的一门针对性很强的手法操作技术，属于被动运动的范畴。基本方法：摆动、转动、滑动、旋转、分离和牵拉。适应症：任何力学因素（非神经性）引起的关节功能障碍。禁忌症：关节活动已经过度、关节肿胀、炎症、肿瘤及未愈合骨折。2、物理因子疗法（1）电疗法①直流电疗法②经皮电刺激神经疗法：消除疼痛效果良好③神经肌肉电刺激疗法：又称电体操疗法，主要应用于刺激失神经肌肉，缓解痉挛及治疗废用性肌萎缩④功能性电刺激疗法⑤等幅中频正弦电疗法：常用音频电解痉镇痛⑥干扰电疗法⑦调制中频电疗法⑧高频电疗法：有内外固定者谨慎使用（2）光疗法①红外线疗法：消炎，镇痛解痉，促进组织再生②紫外线疗法：促进钙质吸收（3）磁疗法：镇痛，消炎消肿，促进骨痂生长（4）超声波疗法：加速骨痂的生长愈合（5）冷疗法：镇痛、控制急性炎症，减轻水肿（九）部分常见骨折治疗与康复1、桡骨远端骨折：是最常见的骨折之一，多发生于跌倒时手撑地后或为直接暴力打击所致，其中最常见分型为Colles 骨折。康复治疗（1）运动治疗：术后第一天，可行肩关 节及肘关节的主动训练，可预防肩关节及肘关节的粘连；术后4周，可行腕关节和手指关节及指间关节的各方向运动，每天1－2次，每次30分钟；关节僵硬者，可行关节松动术治疗；术后4－6周，可行肌力训练及手指的精细协调功能训练。（2）物理因子治疗：①超短波治疗：可消炎，消除水肿。采用患部对置，无热量，8－10min ，qd ，5－7d ，一般适应于急性水肿期，金属内固定禁忌（钛材料除外）②磁疗：可促进骨痂生长，消肿，消炎，镇痛，20－30min ，qd/bid，10－15d③音频电疗法：患部对置，耐受量，qd/bid，15－20d ，可松解粘连，软化瘢痕④超声波疗法：松解粘连，软化瘢痕，采用接触移动法，1－1.25W/cm2，5－15min ，10－15d 。2、髌骨骨折：髌骨是人体最大的籽骨，有保护膝关节和增强股四头肌肌力的作用，髌骨骨折多发生于30－50岁成年人，主要成因为肌肉拉力和直接暴力，发生于肌肉拉力者，多为横型骨折；而发生于直接暴力者，多为星形和粉碎性骨折。康复治疗（1）运动治疗：术后第一天，可行髋、踝及趾关节主动运动；术后4周，患膝关节在无痛状态下行被动屈曲、伸展运动训练；术后5－6周，加大患膝关节被动屈曲、伸展角度，逐渐过渡到助力、主动训练；术后6－7周，行股四头肌等肌肉渐进性抗阻训练及肌耐力训练；术后2个月，膝关节僵硬时可行关节松动术。（2）物理因子治疗：①超短波治疗②磁疗③冷疗：常在运动治疗后使用④音频电治疗⑤超声波治需要注意的是，患者若有局部炎症、化脓性骨髓炎、病理性骨折、关节血肿、伤口局部有异物或骨折尚未复位时，应停止功能训练，需由专科医生进行相应的治疗。

随着老龄化社会的到来，我国老年人绝对数呈增高趋势，骨性关节炎患者人数亦增多，尤其是膝关节等大关节的发病率、致残率亦呈增高趋势，这引起了科研工作者、医生的高度关注。国内外诊治膝骨性关节炎大多采用美国风湿病学会（ACR）1995年颁布的膝骨性关节炎的诊疗指南。我国于2002年由中华医学会风湿病学分会制定了《骨关节炎诊治指南（草案）》，并由中华医学会骨科分会制定了《骨关节炎诊治指南（2007版）》。2012年美国骨科医师协会（AAOS）制定了《膝关节骨关节炎循证医学指南》（第2版）。 以上指南诊断标准依然以膝关节X线检查为主要诊断方法，关注的病理因素依然是“关节软骨”的相关问题，治疗方法的选择依据循证医学的证据。20世纪初，国外学者认为膝骨性关节炎（KOA）是一种动态变化的病理现象，不仅反映关节软骨破坏和修复之间的平衡失调，还反映骨、滑膜、关节囊、韧带、肌腱以及肌肉等组织的破坏和修复之间的平衡失调。在此理论基础上的治疗，不应该只针对“关节软骨的退变”以及继发的“关节周围的骨质增生”，应该是“筋骨并重”，重视膝关节周围软组织的作用。本文从另外一个视角重新认识膝骨性关节炎的诊断、防治，提供一种新的思路与方法。正确选择膝骨性关节炎的检查手段 目前学术界公认的影像学检查包括X线、CT、核磁共振（MRI）等，这些检查不仅可以帮助确诊KOA，而且有助于评估关节损伤的严重程度，评价疾病进展和治疗反应，及早发现疾病或相关的并发症。选择哪一种影像学检查，取决于医师的认知水平、患者的经济水平以及其他条件。选择正确的检查方法，不仅可以快速诊断疾病，得到有效的诊治，还可以节省患者的费用。 目前国内外医师将X线检查作为KOA的常规检查，并将膝关节X线测量与WOMAC评分进行多重线性回归分析，认为膝关节X线测量可以在一定程度上反映WOMAC评分的情况，正位片上胫骨角、关节间隙角与WOMAC评分的相关性最大，可用于评估患者治疗前后的功能恢复情况。武建运等尝试将下肢全长X线片测量、分析与人工膝关节置换术前规划结合起来，认为术前进行下肢全长X线片测量、分析，可使术中截骨变得更加合理、个体化。 X线表现的严重程度与临床症状的严重程度和功能状态并无严格的相关性，许多有明显影像学改变的关节，临床症状并不典型；而有明显症状的X线表现并没有骨赘、关节间隙的改变，Altman称之为放射学阴性OA。在早期KOA的诊断中，X线检查大多无阳性表现。因此，临床上单纯依靠X线片作为诊断依据缺乏说服力，需要增加膝关节内及周围软组织的检查指标。MRI检查，不仅可以早期发现关节内滑液渗出、软骨下骨水肿、滑膜炎和交叉韧带或半月板的损伤，还可以早期排除骨肿瘤和缺血性骨坏死等疾病。MRI检查的劣势是价格昂贵，在基层不易普及。肌骨超声作为一种无创、简便、可实时动态检查的检测手段，目前已广泛应用于临床诊断KOA。 丹麦的Riecke等横断面观察了45例患者的肌骨超声表现，以内外侧关节间室的形态学、炎症变化以及关节积液5个方面为主，得出结论：肌骨超声评分观察KOA具有较好的可靠性及有效性，与标准的X线片相比，具有较高的准确度。笔者前期研究结果表明，肌骨超声可以对膝关节肌肉、肌腱进行实时动态观察，对关节积液以及滑膜、半月板和韧带等组织液具有良好的显影效果，尤其是在OA早期，有特征性的超声声像改变。“筋骨并重”论膝骨性关节炎的防治 《素问·脉要精微论》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣”。古人已经认识到膝关节是“筋之府”。KOA病程漫长，整个疾病过程表现为由轻到重、由浅到深、由筋到骨的发展过程和规律。病理改变多样，涉及关节滑膜、软骨、骨等多种组织，不同时期主要的病理组织和改变表现亦不同。早期骨性关节炎表现为筋肉萎软，尤其是股内侧肌萎缩，即表现为“筋病”；失治或误治可导致骨病，即筋骨同病。正如《素问·痹论篇》所说“痹在骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒”。因此，需重视膝关节周围软组织，早期及中期的主要致病原因和病理表现是“筋伤”“痹症”，即发病表现以软组织损伤为主。 笔者在前期研究中提出“筋伤”是导致膝关节功能下降的主要原因，“痹症”是导致KOA患者膝关节疼痛的主要原因。主张在骨性关节炎早中期集中治“筋”，兼顾治“骨”，提倡积极地行肌肉功能锻炼，达到“标本兼治”的目的。朱振安也强调了运动在早期治疗膝骨性关节炎中的重要作用。江岩等探讨了有氧运动对膝关节软骨的作用机制，从另一方面阐述了锻炼“筋”对“骨”的影响。而张辉等应用针刺和拉伸灭活膝关节肌筋膜疼痛触发点来治疗KOA，从临床效果佐证了治疗KOA“筋骨并重”的重要性。 注重膝关节周围软组织在KOA发病中的重要作用，是不是对“骨”就置之不理了？显然不是。早期“筋伤”，若不及时加以干预，晚期发展至“筋骨同病”的阶段，“筋伤”和“骨病”两方面互相作用影响，导致“骨病”发生。而骨病发生后，又会进一步影响筋的状态，产生恶性循环，最终导致筋骨同病。一旦出现膝关节内翻或外翻畸形，就需要手术恢复正常的下肢力线。 膝骨关节炎的治疗（一）非药物疗法1．健康教育1）治疗目的 改善症状，延缓病情发展；2）教育患者认识疾病，树立信心，医患合作，合理锻炼，适当减肥。2．医疗练功 在医生指导下进行直腿抬高、慢跑、骑车、游泳、太极拳、八段锦等练功疗法。3．针灸 包括毫针针刺法、刺络拔罐法、温针、灸等。一般采用局部取穴和循经取穴相结合的方法。常用穴位包括血海、膝眼、委中、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、足三里等，配穴可选用阿是穴及痛处所属经脉络穴。4．手法 包括点按、揉按、拿捏、屈伸、弹拨、拔伸等理筋、整骨多种手法。5．针刀 可在髌上囊、髌下脂肪垫、内膝眼、外膝眼、胫侧副韧带、髂胫束、鹅足囊等膝关节周围部位实施针刀疗法。6．理疗 常用方法包括热疗、冷疗、电疗、磁疗、红外线照射、水疗、蜡疗、超声波及离子导入法等。7．其他 发作期可以借助拐杖、助行器等，减少受累关节负重。根据膝关节内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或鞋垫。（二）药物疗法1．局部用药1）中药外用 中草药外用主要包括薰洗、薰蒸、敷贴、热熨和离子导入等；中成药外用主要包括各种贴膏、膏药及药膏等。2）西药外用 主要包括非甾体类抗炎药的乳胶剂、膏剂、贴剂和擦剂。3）西药注射 采用玻璃酸钠、医用几丁糖（关节腔注射液）等进行关节腔内注射，必要时可慎重使用糖皮质激素。2．全身用药1）中草药（1）气滞血瘀证 采用活血化瘀、通络止痛法，选用血府逐瘀汤（《医林改错》）等加减治疗。（2）寒湿痹阻证 采用温经散寒、养血通脉法，选用蠲痹汤（《医宗金鉴》）等加减治疗。（3）肝肾亏虚证 采用滋补肝肾法，选用左归丸（《景岳全书》）等加减治疗。（4）气血虚弱证 采用补气养血法，选用八珍汤（《丹溪心法》）等加减治疗。2）中成药 可辨证选用相应中成药治疗。3）西药 主要包括镇痛药、非甾体类抗炎药及改善病情类药物。（三）手术疗法 包括关节镜检查病灶术、截骨矫形术和人工全膝关节表面置换术。五、专家建议（一）遵循文献客观证据、医生自身经验和患者自我需求三者结合的原则，按照阶梯渐进方式，选择合理的治疗方法。（二）按照“急则治其标，缓则治其本”的基本原则进行临床遣方用药。发作期以改善症状为目的，缓解期以延缓病情发展为目的。（三）健康教育、医疗练功是治疗和巩固疗效的重要措施。 总之，膝骨性关节炎是一种动态变化的病理进程，临床实际中，应根据疾病的发展阶段，选择正确的检查方法；而在治疗过程中，应“筋骨并重”，充分认识膝关节周围软组织的重要作用。

1、股四头肌静力收缩（绷劲儿）：仰卧位，患侧腿脚踝处垫一毛巾卷，膝盖用力往下压，此时应感觉大腿上的肌肉变“硬”了。每次坚持6秒以上，休息，反复至力竭。2、踢小腿：仰卧平躺患侧膝盖下方垫一足球，把腿踢直。快踢慢放。20个/组，每次3-5组。可在脚踝处绑沙袋以增加负重。3、直腿抬高：仰卧位，伸直患侧下肢抬离床面（膝盖不能弯曲保持伸直）至感觉膝盖后侧有拉伸感时缓慢放下。10-20个/组，每次3-5组。可在脚踝处绑沙袋以增加负重。4、侧方踢腿：健侧卧位，上方腿伸直向上踢，尽可能的踢高后缓慢放下。10-20/组，每次3-5组。腿和躯干成一条直线，身子不要往后倒。可在脚踝处绑沙袋以增加负重。5、俯卧勾腿：俯卧位，可在胸前抱一软枕。勾腿20个/组，每次3-5组。可在脚踝处绑沙袋以增加负重。以上动作在不引起关节疼痛的情况下以训练后肌肉有酸胀感为宜，如果训练后感觉很轻松可以根据自身状况增加训练强度，如：增加负重、加快训练频率、缩短训练时间；如果训练后感觉很疲惫，甚至休息后也没有缓解，说明训练强度过大，要减量。除了进行合理的体育锻炼外平时还要注意对膝关节的保暖防寒，以及肥胖病人要控制饮食改善饮食结构减肥，以减轻膝关节的负荷。

膝关节受伤或手术后需要一段时间的支具或石膏固定，必然会引起膝关节粘连、僵硬，如果治疗不当甚至会引起膝关节强直。因此膝关节屈伸锻炼非常重要。下面介绍膝关节屈曲锻炼的方法。首先我们要了解膝关节的屈曲角度：正常情况下，膝关节伸直平放于床面上，膝关节屈曲角度是0°，一般可以过伸5-10°，膝关节过伸超过10°，可能是关节松弛症，如下左图中膝关节过伸大约是20-30°。膝关节屈曲，比较瘦的人膝关节屈曲脚后跟可以达到臀部，这时膝关节屈曲约有140-150°。膝关节角度的计算：大腿的延长线与小腿之间的夹角。见下右图每天进行一次屈膝练习屈膝的流程为：解除支具→屈膝至目标角度→维持10分钟→佩戴支具→冰敷20分钟屈膝的方法有：屈曲膝关节小于90°，可以坐位垂腿，就是坐在床边，让小腿下垂膝关节屈曲超过90° ，可以坐位顶墙或仰卧垂腿膝关节屈曲超过100° ，可以坐位抱腿或仰卧垂腿