孔令启医生的科普号

便秘都是先天性巨结肠么？先天性巨结肠与巨结肠同源病的区别？是否都需要手术？先天性巨结肠可以导致便秘，但是便秘并不是都是先天性巨结肠引起，典型的先天性巨结肠会有远端肠管（从直肠开始，逆行向近端）神经节细胞的缺失，而巨结肠同源病以及其他原因导致的便秘肠管具备神经节细胞，但神经节细胞的数量和功能出现障碍，都表现为便秘，但是处理方法各有不同，需要制定个性化的方案，原则上来说，典型的先天性巨结肠首选手术，而巨结肠同源病首选保守治疗，无效则考虑手术。确诊先天性巨结肠需要那些检查？钡剂灌肠是否足够诊断？一般先天性巨结肠和巨结肠同源病需要：1钡灌肠+24小时复查，2直肠黏膜活检加乙酰胆碱酯酶染色，3直肠肛管测压，这三项检查方能确诊，部分患儿甚至还需要全胃肠道通过时间和腹腔镜肠壁全层活检术方能确诊。单纯凭钡灌肠的检查极易导致术前评估的错漏从而造成治疗和手术失败先天性巨结肠保守治疗治疗有哪些方式？排便训练，即用诱导的方法引导孩子每天定时定点排便。直肠肛管扩张：即依据患儿的年龄，每天肛门扩张15到30分钟。必要时间断直肠灌洗加少量导泻药物治疗，但不能长期使用。哪些人可以保守治疗？短段型都能保守治疗吗？对于超短段型的先天性巨结肠以及考虑巨结肠同源病的患儿可以先试行实施保守治疗，如果正规保守治疗3-6月仍然效果不佳，考虑手术治疗。短段型往往保守治疗效果不佳，或者开始有效，但是后期再次出现便秘症状，因此建议手术治疗。先天性巨结肠保守治疗能够治愈吗？一直保守治疗可以吗？部分超短段型的先天性巨结肠以及巨结肠同源病患儿可以通过保守治疗症状完全消失，达到临床治愈，但是如果经过正规治疗效果仍然不佳，建议手术治疗。不建议长期保守治疗，因为长期便秘会导致近端肠管神经节细胞的变性，使肠管切除更广，而且长期使用导泻药物会引起肠道上皮细胞变性。手术治疗能够完全根治吗？手术包括切除病变肠管和重建肛管排便功能两部分，影响因素极多，绝大部分孩子可以达到可控制排便，没有污粪，不影响发育的效果，但是仍然有少数孩子由于各种原因，被迫做永久性的人工肛门。根治手术对于年龄有要求吗？是不是只有等到半岁才能手术？ 由于现代外科手术技巧，营养，管理的水平的提高，其实对手术年龄要求不大，笔者开放手术做过一月以内的，腹腔镜手术做过1个半月至两个月，体重4kg左右的，但是孩子年龄大一点则耐受手术能力，恢复能力会极度提高，大一个月都不一样，笔者倾向于先试行保守治疗一段时间，2-3月龄以上进行手术，这样手术风险会大大降低根治手术都需要开腹吗？目前由于外科的进展，可以使用腹腔镜完成绝大多数手术，笔者自2011年开始完成的巨结肠手术中，开放手术极少，往往是有各种特殊情况方开放手术（如既往有手术史，已经行造瘘手术者）。微创治疗的优势有哪些？疗效与开腹一样吗？微创的优势为：1，美观，半年后几乎找不到伤口；2，患儿恢复快；3腹腔再次粘连的可能性小；4，没有伤口裂开这一并发症。治疗效果与开腹一样。但是由于技术要求高，视野下，术中也可能出现其他特殊并发症。是否一次手术就能够根治？为什么有的患儿需要第二次、第三次手术？大部份短段型，常见型巨结肠可以一起根治。但是如果患儿诊断不清，有时候需要手术多点活检，明确病变范围，方需要再次手术。如果手术后出现各种手术合并症，如伤口裂开，吻合口瘘，肠管出血、穿孔、坏死等情况，需要再次手术，视情况往往需要造瘘。巨结肠根治术是一个非常大的手术，而且此种患儿往往有营养不良，引发术后恢复障碍。什么情况下需要先做造瘘手术，而不是直接做根治手术？孩子比较衰弱，不能承受根治性的大手术，需要行造瘘手术。是分散手术风险，处理手术合并症的最常用方法。已做造瘘手术，恢复到什么程度可以做第二次手术？一般3-6月以后，体重增加，营养改善可以手术患儿进行二次手术风险大吗？与直接根治手术比，效果如何？根据患儿的情况，手术风险不一，但是往往是复杂患儿才需要二次手术，而且初次是手术之后往往有腹腔粘连，所以处理难度有所增加，总体来说，疗效无区别。先天性巨结肠患者网上咨询时需要哪些资料？描述病情的要点有哪些？建议使用专门的阅片灯进行钡灌肠影像的照相，但是几乎就没有人照得足够清楚有用的。描述病情包括：1：出生当天有无解胎便（黑色大便），几天解完，是否使用开塞露，肥皂条辅助排便。2：一月内是否每天可解，几次？3：从多大开始出现便秘？4：有无治疗，效果如何？5：目前的排便情况？ 6：如果不吃药，不使用开塞露和其他任何辅助排便方法几天一次？ 到医院就诊时一般做哪些检查？是否当天就能做，多久能出检查结果？1需要做钡灌肠+24小时复查，2直肠黏膜活检加乙酰胆碱酯酶染色，3直肠肛管测压，需要预约，最快需要4天时间。如果确诊为先天性巨结肠，一般需住院多久？手术后多久能出院？我的治疗小组如果术前已经完成所有检查，则入院后需要术前洗肠一周，手术后9-11天出院，大约17-21天左右。出院后复查可以在当地医院进行吗？不可以，因为牵涉到许多问题，术后一月还需要扩肛治疗，需要来院复查。 出诊时间，就诊的流程是怎样的？我的门诊在每周三，周四下午。一般我会尽量为外地患儿加号。

一、术后注意保暖，避免受凉、感冒。术后部分宝宝抵抗力较低，容易感冒，发烧等，要特别注意注意保暖，防止着凉。如出现发热，及时去儿内科就诊。二、保持伤口干燥、清洁。术后2周伤口避免沾水。可隔日应用碘伏消毒清洁伤口。消毒脐部时，尽量轻柔地将脐部切口胶水弄掉。如术后2周脐部切口胶水尚未脱落，请到医院来找我复诊。术后2周后可以淋浴。但避免伤口长时间浸泡在水中，避免搓揉伤口。三、术后避免剧烈活动。术后2周尽量卧床。除了日常活动（如刷牙洗脸、进餐、如厕等），其余时间应平卧。术后3月内避免剧烈活动及增加腹压的动作（如跑、跳、剧烈咳嗽、剧烈哭闹、用力排便等）。四、如出现伤口红肿、渗液，尽快来医院找我复诊。本文系黄珊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

漏斗胸的手术治疗最佳时间湖北日报讯:18岁大一新生因患漏斗胸，无法与同学打篮球受冷落而前来手术。专家介绍，本该5岁前完成的手术，近八成患者拖到快成年，不仅痛苦增加还影响疗效。 18岁的小陈是武汉某高校的大一新生，因为从小患有漏斗胸，只要剧烈运动两三分钟后身体便无法承受，看着宿舍同学奔跑在篮球场上，自己却只能默默坐在操场边观战。中秋小长假，他住进了省妇幼保健院骨科，准备接受手术治疗。9月13日，骨科副主任医师桂彤为他实施了微创漏斗胸矫形术，一个小时后，手术顺利完成。 桂主任介绍，“漏斗胸”是一种好发于儿童的常见先天性胸廓畸形，发病率约千分之一。患儿常表现为胸骨中下部分向内凹陷，胸廓外观形似漏斗状，目前病因尚不清楚，可能和基因有关。这种疾病最佳手术年龄在3岁到5岁，这一阶段，患儿的骨头还未定型，矫正效果明显，疼痛感轻，恢复也快。但目前近八成的此病患者未在最佳时机手术，这样患者心脏、肺部功能已经受到严重限制，体格发育也受到不良影响。

一、何为尿道下裂？尿道下裂是小儿泌尿生殖系统最常见的畸形之一，大约每250名新生儿中就有1人患病。一般有3个阴茎发育方面的异常：1、异位尿道口：开口在阴茎腹侧、正常尿道口近端至会阴部的途径上。尿道开口位置越靠近阴囊或会阴，尿道下裂的程度越严重。2、阴茎向下弯曲。开口位置越靠近龟头，弯曲程度一般越轻，甚至没有弯曲。3、包皮异常分布：阴茎头腹侧包皮未能在中线融合，全部包皮集中在阴茎头背侧呈帽状堆积。注：对于严重的尿道下裂，尤其阴囊呈裂状的病例术前必需行染色体检查和性腺检查以确认性别排除两性畸形。二、尿道下裂的原因是什么呢？是不是生育第二个小孩也会有尿道下裂？1、发病有一定的家族倾向，可能与多种遗传因素有关。2、与促性腺激素的不足有关。3、近年来，由于环境污染、农作物大量使用化肥和促生长剂，尿道下裂发病率有上升之势。4、母亲孕前、孕期应用促孕或保胎的激素对胎儿生殖系统的发良也有影响。三、那么尿道下裂有哪些的危害呢？尿道下裂常伴有阴茎向下弯曲或在阴茎勃起时疼痛难忍。如果不予纠正，严重的尿道下裂患儿需要采取坐姿排尿，并因对性生活恐惧而避免异性亲密接触。四、尿道下裂是否存在生育能力？人的生育能力取决于精子生成的数量和精子的质量，只有一定数的正常精子才会受孕而生育。尿道下裂患者只有在成年后检查精子，才能确定其是否存在生育能力，在这里，内分泌的发育正常是关键。现在我们治疗的尿道下裂患者中已有结婚生子的病例。五、目前治疗尿道下裂有哪些方法呢？哪些患儿需要手术治疗？目前，手术治疗是尿道下裂的唯一、最佳的治疗手段。除极少部分尿道开口位于阴道头部，阴茎、阴茎头外形和包皮分布没有明显异常的病例外，其余尿道下列均需接受手术治疗。六、手术治疗的最佳时机是什么时候？尿道下裂最佳手术年龄是6~12个月。6个月内阴茎发育的速度很快，6个月后阴茎发育趋于稳定，并且6个月后患儿对麻醉的耐受力明显提高，加之此时手术患儿记忆不强，手术对其的心理发育影响少，如阴茎外观正常，对将来的性行为无大的障碍。在此年龄阶段，术后疼痛与导尿管不适症状轻微，同时婴儿行动能力欠佳，使术后护理更加简便。我们还发现大年龄的儿童尿道下裂尿道成形术的并发征的发生率明显比小年龄的要高。七、那么请问手术后能达到什么样的效果？通过手术后，可以达到以下标准：1、阴茎下弯完全矫正。2、尿道口位于阴茎头尖端。3、阴茎外观接近正常，能站立排尿，成年后能进行正常性生活。八、术后需注意哪些问题？一般来说，手术后，家长最关心的主要问题是患儿切口疼痛护理、切口包扎护理、尿液引流护理等方面。下面我们来一一回答。1、切口疼痛问题：阴茎因感觉神经分布密集，术后很痛，我们都予镇痛处理。常用方法包括口服或肌注止痛药、镇静剂、也可用镇痛泵，予48小时内经静脉持续给药，效果相当好，真正做到术后无痛苦。2、切口包扎问题：我们常规术后用特制海绵包扎阴茎，既起到压迫止血，又不至于影响创面血供的目的。一般在术后5天将海绵敷料拆除，此后一直创面开放至导尿管拔除，创面无需特殊处理。3、尿液引流问题：我们在尿道下裂成形术术后均采用特制尿管进行尿道支撑和尿液引流，具有术后无膀胱造瘘，术后病儿恢复快，容易管理和护理等优点，尿管一般予术后12~14天拔除。九、尿道下裂术后最常出现的并发症？1、尿瘘：即排尿时漏尿,可以进行手术修补。2、尿道狭窄：尿线很细并伴有排尿困难。常需要将狭窄段尿道切除，重新进行尿道再造。3、感染：感染常可使再造的尿道出现供血不足，最后导致组织坏死，使再造尿道出现狭窄或尿瘘。十、小儿尿漏容易修补吗？ 一般来讲，尿瘘的修补比尿道成形手术的成功率高一些，道理很简单：补一个点比补长段尿道方便。但一些特殊情况下尿瘘修补也常常不成功，比如，尿瘘远端有狭窄、尿瘘处瘢痕严重、长段的尿道裂开（有的医生叫尿瘘）等等。另外，冠状沟处尿瘘相对较难修补、尿瘘修补时要特别注意感染情况（往往尿瘘远端尿道里会有较多细菌存在，特别是较大的尿瘘远端尿道尿液冲刷不够）。总体来讲，专科医院、专科医生的尿道手术成功率应该会高一些。十一、在哪里可以得到最专业、最好的技术治疗尿道下裂？尿道下裂手术严格讲是一种整形手术。手术精度高，实际操作难度大。即使在发达国家，术后也存在各种并发症。选择有经验的专科医师进行手术，通常是专门从事小儿泌尿工作的小儿泌尿外科医生，是迈向成功的第一步。

临床门诊时经常会遇到一些嵌甲性甲沟炎的患者，脚趾头红肿疼痛，反复发作，影响行走。那么，什么叫嵌甲性甲沟炎呢？ 通俗的讲就是趾甲长到肉里去了。一般造成嵌甲的原因主要是由于不良的修剪趾甲习惯所造成，如图所示。 修甲是治疗嵌甲性甲沟炎的关键。对于已经出现的红肿，同时需要消炎支持，包括外用药膏、药水。如果脓肿形成还需要切开排脓，换药处理。 最后，为了不得嵌甲性甲沟炎，要忠告各位家长几句： 1 剪趾甲不宜过短、过深，保留1-2mm即可。 2 不要穿过紧的尖头鞋，避免挤压脚趾。 3 保护我们的脚趾头，避免踢伤、砸伤； 4 及时纠正趾甲的畸形。 本文系刘莹华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

肛周脓肿为新生儿和小婴儿常见感染性疾病，多发生于生后3个月之内，男孩多发，多以母乳喂养合并母乳性腹泻的患儿易患，而且许多患者迁延不愈、反复发作；目前认为，这类患儿很多合并肛瘘。 治疗上急性期以局部护理(保持局部清洁干燥，尽量不用尿不湿，并保持局部暴露)、治疗腹泻为主，如无其他感染症状，建议不口服或静脉应用抗生素，以免加重腹泻；可以温水坐浴，可加少量高锰酸钾，或者中药坐浴；局部结节较硬者可以外用百多邦等局部抗炎，如局部已有波动，提示脓肿形成，则应切开引流，并每日换药；如急性期不能治愈，则可择期手术。 近期发展很多免疫异常患儿新生儿或小婴儿期间曾患肛周脓肿，因此对于迁延不愈的肛周脓肿患儿建议除外免疫系统疾病。 本文系张志波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

柳州市妇幼保健院 小儿外科 韦敏荣小宝宝需要手术，全身麻 醉是否影响小孩的智力？这是在临床工作中家长几乎必问的一个问题，是家长关注的一个焦点。 目前从世界范围大量术后病人来看，尚没有发现全麻后导致智力下降的明确、客观依据，故家长不必多虑。 麻醉的风险主要是呼吸抑制、气道堵塞导致呼吸停止。这就需要在3个方面积极预防。1、患儿术前准备，要点是禁食，防止麻醉后呕吐、胃内东西返流，堵塞呼吸道而窒息。一般吃奶的婴儿禁食4小时以上，吃带渣食物需禁食6小时，这样手术麻醉时胃内没有食物，消除了这个隐患。4到6小时患儿不能吃东西会饥饿哭闹，家长特别担心孩子身体会不会受到损害。其实几小时禁食机体仅仅是血糖下降，术前护士会给小孩输葡萄糖注射液，维持到手术后进食为止，不会出现低血糖。2、要有适合小儿用的麻醉机及其配套设备，我院拥有美国GE欧美达麻醉机，进口货，是目前小儿麻醉最佳设备，术中能够精准监测生命各项指标，给予最佳呼吸通气量及频率。备有适合各年龄大小的插管。3、要有专业的小儿麻醉师，小儿麻醉药量根据患儿体重计算，生命指征变化快，需要有丰富 的小儿麻醉经验。我院麻醉师均到北京、上海进修学习，并与美国儿童医院建立 技术交流。目前可以麻醉刚出生不到24小时、不到1500克极低体重的新生儿，可以做复杂的心脏病手术体外循环，凭着过硬的技术团队没有出现过麻醉意外，为小儿外科手术保驾护航，提供安全的后盾。在门诊经常碰到曾在外院就诊过的患儿，被告知这个病需要等大一点才能做手术，其实就是当地医院不具备小儿麻醉的硬件及技术，缺乏小儿外科医生精细的手术技术，而错过最佳的治疗时机。 本文系韦荣敏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

小儿尿道下裂手术治疗小儿尿道下裂有逐渐增加的趋势。手术是唯一有效的治疗方法,虽然目前有300余种术式先后问世,但尚无一种公认通用的满意手术方式,其原因之一是病理类型不同,术式不同,二是任何一种术式均可能发生并发症而需再次手术。因此,任何一例患者术前均存在手术方法的选择问题,如果选择不当,必然增加并发症而影响术后疗效,这也许即是目前尿道下裂手术后并发症发生率居高不下的重要原因之一。　 一、关于手术决策的若干争议 　　关于尿道下裂手术方法的选择一直存在争议,其原因一是可用术式繁多,二是术者对不同术式的熟练程度不同,三是患者病理类型各异,四是对影响疗效的相关因素认识不一。在选择手术方法时只有对影响疗效的相关因素认识相对统一,才有可能让术式选择的意见趋向一致。影响手术抉择的主要因素包括: 1.手术时机:为减少患儿心理创伤,有人主张尽早手术治疗,但也有人认为年龄越小,风险越大,术后越不合作,并发症越多,因此主张学龄前手术。但目前大多数医生认为,生后6个月前做手术麻醉有一定风险,且此时阴茎发育较快,此时期患儿多伴有肥胖,因此主张6个月以后手术治疗,并尽可能在小儿对阴茎产生意识即2岁前完成手术。 2.手术治愈标准:目前公认的治愈标准是阴茎下弯彻底矫正,正位尿道开口,阴茎外观接近正常,不影响成年后结婚生育[1]。即有近期效果,更有远期结果。而不仅仅是无尿瘘,能站立排尿即可的简单要求了。 3.形成新尿道的组织选择:虽有膀胱黏膜、口腔颊黏膜、鞘膜、睾丸鞘膜、大隐静脉等游离移植物用于尿道成型的报告,特别是口腔颊黏膜,近年来有不少人推崇,但因这些游离移植物异位取料,不但是一种额外的伤害,还存在一些无法避免的缺陷,如无血供,易挛缩致尿道狭窄等。因此,在反复多次手术后缺乏替代材料时才采用。目前,充分应用尿道板及包皮内板形成新尿道已得到共识,特别是包皮材料在20世纪初即引起重视,70年代后开始广泛应用,其中Duckett术、Onlay术即是典型代表。临床实践也证实,这些组织材料完全可以满足形成新尿道所需,且并发症少,如需再次手术,适当采用阴茎或阴囊局部皮肤应可以完成手术。 4.最熟悉的术式即最佳术式:尿道下裂手术对操作技术要求极高,熟悉一种术式不仅仅是知道怎么做而已,往往需要较长时间反复摸索,积累经验,并给予必要的改进才行。有学者报告用Duckett术式治疗重型尿道下裂,先期治愈率仅52.5%,但经改进后达到92.7%[2]。说明同一术式的术后疗效与术者对手术的熟练程度密切相关。目前术式繁多,但不少属大同小异或改进术式,如Asopa术、Hodgson术、Duckett术,三者方法基本相似,差异就在斜裁、直裁、横裁包皮内板上。真正临床常用的术式并不太多,任何医师也不可能完全熟练掌握各种术式,任何类型的病例也有多种术式可供选择,因此选择术者最熟悉的术式尤为重要。 5.阴茎下弯矫正的重要性:术后并发症包括血肿、皮肤坏死、尿瘘、尿道狭窄、憩室形成、阴茎下弯未完全矫正等,有的并发症可经适当处理而自愈,有的可在原手术基础上再手术,如尿瘘等,但阴茎下弯一期手术未矫正,不但直接影响到最终阴茎形态,而且还需再次手术重新伸直阴茎后再形成尿道,因此除手术中必须解除所有导致阴茎下弯的影响因素外,术前选择是否切断尿道板、矫正阴茎下弯尤为重要,以保证阴茎下弯得到彻底矫正。 6.是否分期手术问题:尽管目前仍有人认为对于重型尿道下裂分期手术有利于阴茎伸直,分两期手术更能确保手术效果。但其第一期手术有可能浪费或破坏成形尿道的组织,且二期手术常需利用有手术瘢痕的组织形成尿道,并影响其后尿道的通畅,同时两次手术必然增加对患者的身体和心理伤害,因此在操作技术明显提高的今天,应积极主张一期完成手术,能一期完成者尽量不分期手术。 7.阴茎大小对手术方法选择的影响:伴尿道下裂的阴茎多存在不同程度发育异常,特别是近端型的重型尿道下裂,大多伴有阴茎发育不良,不少即使使用激素治疗也不见增长,有时为尽快改变蹲位排尿等心理创伤而不得不提前予以手术治疗。阴茎发育越好,越有利于手术是不争的事实,但是尿道下裂的手术效果并不与阴茎大小完全相关,对手术方法的选择影响不大。术式选择时不是完全根据阴茎大小,而主要是根据可供尿道成形及创面覆盖的组织材料情况来作出决定,在术中对形成尿道的皮瓣及阴茎创面覆盖的皮肤的设计和保存应予以注意。 二、手术方法的选择 　　尿道下裂手术方法的选择理应根据尿道口的位置、阴茎发育情况、阴茎下弯程度的具体情况而作出决定。尿道异位开口位置是目前临床病理分型的主要依据,虽然有尿道开口越接近近端,病理改变越重的趋势,但在远端开口者也有因阴茎明显下弯而必须切断尿道板方能矫正阴茎下弯者,因此不能作为选择手术方法的唯一依据。有人依据有无阴茎下弯将尿道下裂分为两大类型来对手术方法进行选择,不但简化了术前手术方法选择的麻烦,而且取得了满意的临床效果[2,3]。但是阴茎下弯有不同程度,有的需切断尿道板才能矫正阴茎下弯,也有不少经充分阴茎皮肤及阴茎筋膜松懈,尿道适当松懈,或加用阴茎背侧白膜折叠术也可获阴茎下弯矫正者,显然可选择更为简单的手术方法。如果按是否需要切断尿道板矫正阴茎下弯分为两类,再选择恰当的手术方法似乎更为简单和直接。仔细的临床检查应该在术前对是否需要切断尿道板以矫正阴茎下弯作出判定,个别确实无法确定者也可在术中麻醉情况下再次检查确定。然后根据是否切断尿道板从两大类常用手术中选择术者最为熟悉的手术方法。但需注意的是术后并发症中阴茎下弯未予矫正是很麻烦的事,因此术中凡需切断尿道板矫正下弯时最好不要犹豫。 (一)不需切断尿道板矫正阴茎下弯的 几种常用手术方法 1.MAGPI法:即尿道口前移、阴茎头成形术,此术式简单,容易掌握,适合于阴茎头型及部分冠状沟型者。 2.Snodgrass法:即尿道板纵切卷管法,此法由Snodgrass于1994年报告[3]。适于尿道板发育较好,勿需切断尿道板的中远端型尿道下裂。方法是先将切取形成尿道的尿道板正中纵切,游离扩展其宽度,再缝合形成尿道。其主要优点是取材方便,操作简单,新形成尿道无环形吻合口,术后尿道狭窄的发生率低,利用阴茎两侧阴茎筋膜或阴茎背侧肉膜组织转移至腹侧覆盖尿道,有效减少了尿瘘的发生,此术式已成为近年来最流行的术式。虽然其术后尿瘘仍是常见并发症,但也有报告一期手术成功率达95%左右者[1]。 3.Onlay术式:即加盖岛状皮瓣法或尿道板加盖术,由Elder、Duckett等根据横裁包皮岛状皮瓣法改进而成[4]。方法是将带蒂的包皮内板与保留的尿道开口远端的尿道板相吻合形成新尿道。适于阴茎体、阴茎根型无阴茎下弯的患者[5]。本术式采用有血供的包皮内板,避免了近端尿道口的环形吻合,且新尿道一半为原尿道,虽尿瘘仍是主要并发症,甚至出现转移皮瓣坏死者,但其术后并发症仍较低,甚至有报告一期治愈率达95%左右,此术式正成为目前临床常用术式[2、6]。 4.Mathieu法:也称尿道口基底皮瓣尿道成形术:即在尿道口近端切取与缺损尿道等长的阴茎中缝皮瓣,翻转与尿道板形成尿道。此术式方法简单,成功率高,适用于冠状沟及尿道开口于阴茎体前1/3的患者,但尿道口近端腹侧皮肤菲薄者不宜采用。此术式早年选用者较多,随着包皮内板的广泛使用近年来使用者渐少。 　　尿道下裂中约70%左右属中、远端型,其中绝大部分应属无阴茎下弯或无需切断尿道板即可矫直者。因此,以上四种术式在治疗中虽各有利弊,但这些术式已可满足大多数尿道下裂手术治疗的需要。 (二)需切断尿道板矫正阴茎下弯的 常用术式 1.Duckett法:即横裁包皮岛状皮瓣尿道成形术育[7]。为目前最被推崇的手术方法。此术式采用带蒂的与尿道组织结构相似的包皮内板形成皮管,再与尿道口吻合形成尿道,减少了并发症的发生,且外观较好。在重型尿道下裂,有时可充分利用尿道口近端周围组织做一段皮管,即Duplay术,即可减少包皮板使用,也更利于保证新尿道的血供,对提高一期治愈率是有益的,一期手术成功率正逐渐提高育[8]。此术式已成为目前主要推荐应用的术式。 2.Koyanagi术:即采用与尿道相连的双侧“Y”型包皮内板在阴茎腹侧中缝缝合后再卷管形成尿道[9]。是目前正逐渐得到临床认可的手术方法。其最大优点是:①包皮内板与尿道延续,充分保证了新尿道血供;②避免了环形吻合,减少了术后尿道狭窄。此术式自1994年问世以来,已有不少改良术式报告,作者等将阴茎腹侧矩形皮瓣改为纵形切开,增加了阴茎头两翼的组织覆盖,使得阴茎头发育较差者也能保证尿道正位开口,同时在尿道口背侧弧形切缘处采用契型切除尿道板,使尿道后壁更加平滑,减少了术后尿道狭窄的发生,另外尽量保存阴茎筋膜,以覆盖新尿道,经此改进,一期手术成功率已达90%左右,此术式有可能逐渐成为治疗重型尿道下裂的主要方法之一。 　　总之,尿道下裂手术方法众多,恰当的手术方法才是尿道下裂手术疗效的重要保障,最好的手术方法一定是最适宜病人个体和医生最熟练的手术方法。 孔令启 济宁第一人民医院小儿外科 摘自《临床小儿外科杂志》

每天都有很多家长因发现孩子颈部淋巴结肿大来外科就诊，询问是否要紧。儿童阶段淋巴系统发达，颈部淋巴结分布较多，因位置表浅，容易摸到。青春期后随着年龄增长，淋巴结逐渐萎缩，难以触及。 正常儿童颈部多存在可触及淋巴结，多少不一，黄豆大小，活动，无压痛。如果孩子没有发热，咽喉痛等感染症状，可门诊随访。如果近期有感冒，咽喉炎，扁桃体炎或其它急慢性感染性疾病，会发生颈部淋巴结肿大，触痛，甚至淋巴结化脓，需行抗感染治疗。如果扁桃体III度肿大或化脓，还要去五官科就诊，咨询是否行扁桃体切除。 还有一个家长很关心的问题就是淋巴结肿大是否会恶变，即发生淋巴瘤或白血病。这种恶性淋巴系统或血液系统疾病发生率较低，且年长儿多见（大于10岁）。临床多表现为无痛性肿块，易融合成块，生长迅速。患儿往往伴有贫血，乏力，食欲减退。血常规可能正常，也可能发现幼稚细胞。确诊需行肿块穿刺或活检。 鉴于淋巴结肿大的恶性可能，建议家长多加观察，及时就医。

病例举例小媛媛，女，1个月零一周。胎儿5个月时就发现右侧肾盂分离30mm和输尿管扩张6mm，之后每个月B超检查，积水呈增长趋势。至小媛媛出生后3天检查时，肾积水已经达到50 mm，输尿管也扩张达到20mm，至满月时肾积水增长到60mm，输尿管也扩张到27 mm。如果继续发展，右肾将会在数月或者更短的时间内丧失功能，将导致右侧肾脏切除的严重后果。从胎儿8个月时我们接诊该病例后，一直严密监视着小媛媛右肾输尿管积水的发展情况，每月通过B超观察肾积水的变化。为了防止右肾输尿管积水继续增大，阻止肾功能继续恶化，决定等孩子一满月后即施行手术治疗。因为对如此小年龄的孩子施行肾积水手术在我市尚属首例，所以术前作了充分的准备。在手术前的检查中发现，小媛媛比一般小儿肾积水情况更复杂。与一般肾积水不同的是小媛媛不但肾盂与输尿管交界处有狭窄，而且输尿管下端也有狭窄，这在小儿泌外科中是比较少见的。宁大附属医院儿外科利用与上海新华医院全面技术合作的优势，根据患儿年龄小，手术承受能力差的特点，两地小儿泌尿外科专家周密制订了一套二期治疗方案。一期先完成右肾盂输尿管交界处狭窄解除和右肾造瘘术，以阻止右肾功能进一步下降；半年后待孩子膀胱进一步发育后，再行二期膀胱输尿管再植手术，以达到彻底根治的目的。这样不但能避免因为孩子小，承受复杂手术能力差的缺点，而且更大程度取得手术的成功率。小媛媛已于6月20号成功完成一期右肾盂输尿管交界处狭窄解除和右肾造瘘术，术中放出肾内积水达150 ml。随着产前诊断技术的提高，越来越多的胎儿肾积水被早期发现，这往往引起很多家长的恐慌。我能要这个孩子吗？这个病能治愈吗？手术成功率高吗？治疗以后对患儿以后的生长发育有影响吗？等等问题。随着影像学进展，特别是三维B超在产前筛查中的应用，发现胎儿伴肾积水的数量显著增多。很多医生和家长对本病认识不够，或存在很多误区。国外很多资料显示，胎儿期肾积水与年长儿的肾积水在病因和预后上有明显的不同，大部分胎儿期出现的肾积水存在自行缓解或消失的倾向。故了解胎儿肾积水诊断的标准，正确及时的处理显得非常必要。1、胎儿肾积水是指胎儿期肾盂集合系统有明显分离。胎儿肾积水大部分都是生理性的，我们称为生理性积水，这种肾积水往往可随着胎儿的发育，肾脏生理及输尿管组织解剖学发生变化，在妊娠结束前或生后头一年自发消退，不需要进一步干预。据最新统计资料显示，50%以上胎儿期发生的肾积水能自行缓解或消失。2、而由于真正梗阻因素造成的胎儿肾积水则属于病理性的，可以造成肾功能下降、尿路感染等严重的后果。胚胎发育时期上尿路不完全性梗阻，随着胎儿的长大，积水将明显增长，导致肾功能减退。如上尿路的完全梗阻将导致严重囊性发育不良的无功能肾，这一损害的结果与先天性肾发育不良相似。3、 胎儿肾盂积水诊断方法：产前检查：首选B超。肾盂扩张程度主要以肾盂前后径(APD)来表示，通常认为，妊娠妊娠20周前APD>6mm，20－30周时APD>8mm，孕30周后APD>10mm，可诊断为肾积水。肾积水的分级方法：轻度肾积水，APD<15mm，肾盏正常；中度肾积水，APD >15mm，肾盏扩张；重度肾积水，APD >15mm，肾盏扩张，肾实质变薄。产后进一步检查方法：B超，如静脉肾盂造影（IVP），利尿性肾图检查（ECT）等实验室检查。大部分肾积水的诊断需依靠反复B超等检查和长期随诊中指标的变化来决定和是否需要采取手术干预。4、治疗（一）胎儿期干预胎儿肾积水多数情况下，诊断是在怀孕4到6个月时B超检查发现的，之后应定期（半到一个月一次）随访检查，并在足月之前再次行超声检查。对于定期检查中发现双侧多囊肾、肾发育不良伴羊水减少等严重畸形的，经产前专家会诊后终止妊娠。一般肾积水出生后手术治疗效果比较肯定，也不影响以后孩子的生长发育，所以在小儿泌尿外科医生的密切随访下不需要终止妊娠。仅一小部分肾积水需要进行产前治疗干预，并且应由有经验的医疗机构进行。如长期胎儿膀胱引流，手术指征为：妊娠4到6个月的男性胎儿，出现了严重双侧输尿管肾积水，尿液指标符合标准，进行性羊水减少。（二）出生后治疗出生后对于少数有症状患儿如出现腹部肿块，尿路感染，或幼儿诉反复腹痛等，则需尽早进行手术治疗，按目前医疗水平，新生儿期即可安全进行手术。出生后无症状患儿的处理成为小儿泌尿外科医生一个新的课题：哪些患儿可以自行缓解？哪些需要手术？一般来讲孕后期肾盂分离小于10mm的患肾需要手术的可能性极小，但必须由小儿泌尿外科医生密切随访，随访中如肾盂分离进行性增大、肾功能进行性下降，则需及时进行手术干预。如生后B超检查肾盂分离大于20mm，应视为需手术的高度危险因素，尽快行IVP、ECT等检查，以决定是否尽快采取手术治疗。胎儿期出现的肾积水出生后密切随访有二个目的：保存肾功能和避免不必要的手术干预。对于无症状患儿，目前最确切的决定是否需要手术的方法是利尿性肾图（ECT）。在利尿性肾图检查中，如发现肾功能已有明显下降则需手术治疗，如分肾功能在35％以下即认为肾功能已有下降是公认的标准。若动态的利尿性肾图随访检查中发现分肾功能下降达5％以上则认为出现了肾功能的下降也需行手术干预。（三）随访频率和稳定肾积水的随访随访频率太高会导致患者家长随访依从性下降而停止随访，频率太低则可能导致肾功能的大幅下降。所以我们推荐在两岁以内必须进行严密随访，随访间隔一般以3个月为宜，特殊情况可以更短。我们临床统计的资料显示，单纯肾积水中，70%左右的手术发生在2岁以内，所以我们认为生后2岁是肾积水发生进展的关键时期，必须进行严密随访。2岁以后，随访频率可以适当降低，每半年超声检查一次，利尿性肾图每一年一次。实际随访工作中我们遇到很多长期稳定的肾积水，积水无进展也无明显减少。对于这些患儿可以采用超声检查为主的随访。统计资料显示连续两次超声检查发现患肾积水程度加重，则在利尿性肾图中必然伴随患肾分肾功能下降5％以上，所以在临床上我们把超声检查作为随访大多数病例时的主要手段，而利尿性肾图仅用于患儿初次诊断、术前评估和术后随访。结论胎儿期出现的肾积水存在明显的自发缓解倾向，出生后需进行超声检查和利尿性肾图随访，出现相关症状或肾功能下降即手术干预。本文系何建华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。