尹鉴淳医生的科普号

到目前为止，尿道下裂仍然被认为是相对困难的手术，是有挑战性的手术。从文献资料看来，各种手术方式的成功率均不是特别高。自1994年Snodgrass报道了TIP手术以后，情况得到大大改善。TIP手术，以手术操作简单，成功率高，迅速风靡全球，现在已经是无弯曲和轻度弯曲的尿道下裂的金标准手术，手术成功率遥遥领先于其他手术方式。从文献资料看来，如果手术掌握得当，TIP手术，应该可以获得超过90%的成功率。可惜的是这个手术并不适用于所有尿道下裂的小朋友。不过，好在从疾病分布规律看，大多数的尿道下裂病例还是无弯曲和轻度弯曲的，严重的近端型尿道下裂还是占少数，所以，大多数孩子是可以使用这个手术方式的。也就是说，大多数尿道下裂的小朋友，是可以通过一次性的TIP手术完美修复的，术后可以获得类似于包皮环切后的外观，几乎看不到原来的尿道下裂的痕迹。我们一直在开展TIP手术。而且通过临床实践，改良了TIP手术的覆盖方法，更容易获取皮下组织覆盖新建的尿道，手术更简单，成功率更高。我们的手术方法改良，总结并发表了SCI文章。下图是我们改良的手术方式画的简图。LiJ,LiS,YangZ,KeZ,ZhangT,YinJ.Asimpletechniquetorepairdistalandmid-shafthypospadiasusingade-epithelializedByars'flap.JIntMedRes.2022Aug;50(8):3000605221115150.doi:10.1177/03000605221115150.PMID:35999815;PMCID:PMC9421228.

小D是在当地医院两次尿道下裂手术失败后来我们科室就诊的孩子，去年来就诊的时候，妈妈轻描淡写的说想来补一下尿瘘。两次不太成功的手术，条件可想而知，尿道从龟头完全裂开到阴茎远端，阴茎近端多个尿瘘，中间只有大概1cm的尿道是管状的。关键的是阴茎仍然有明显弯曲，孩子临近青春期，阴茎已经部分发育。去年暑假进行了分期手术之一期。妈妈为了孩子学习，一直延误到今年暑假再来二期手术。虽然皮肤仍然还是缺乏，不过经过一年，阴茎局部瘢痕已经软化，瘢痕并不明显，阴茎勃起也没有弯曲。二期手术还是比较成功，阴茎外观非常好，类似于包皮环切以后的外观，完全看不出是经历四次手术的小鸡鸡。孩子排尿顺畅。不过，阴茎体远端似乎有个小瘘口，肉眼看一个小凹陷，时而滴尿，时而正常，必要时修复一下小尿瘘大多数就可以了。目前，各地小儿泌尿外科发展不均衡，尿道下裂手术，毕竟是个精细、学习曲线长的手术，手术失败的案例仍然不少。挽救性尿道下裂手术，对于哪怕是熟练掌握一般尿道下裂手术的小儿泌尿外科医生，仍然也是有巨大挑战的。每个医生，学术观点不同，手术方式选择不同。对于没有阴茎弯曲的情况，一次性手术，修补尿瘘，重建龟头，大家观点区别不大。对于仍然伴有阴茎明显弯曲的情况，我个人认为，这种经历多次手术失败的小朋友，分期手术是可控性好、相对稳妥、并发症少的手术方式。多次手术，往往局部组织少，瘢痕多，横断尿道板后，一次性手术，还是相当困难的。想获得血供丰富的带蒂皮瓣去做一段尿道，其实是不容易的。如果使用更激进的游离皮瓣卷管成形尿道，局部基底瘢痕多，尿道不容易成活。万一一期成形的尿道缺血坏死，瘢痕挛缩，尿道狭窄、阴茎再弯曲等，将可能导致孩子阴茎终生不能修复正常。从我们既往多年经验看，通过分期手术，手术更有计划性，并发症更少，最终阴茎外观和功能更好，分期手术是值得。

2022年是不平凡的一年，其中有大概1个半月时间暂停了工作。2022年我自己一共完成228例各种类型尿道下裂手术，其中包括尿道瘘29台，尿道憩室6台。手术数量跟2021年大致持平。因为还有其他病种手术，各项其他工作，已经是很繁忙的一年了。没有来得及仔细计算手术成功率，因为尿道瘘不完全是我首次手术，粗略计算并发症率大概10%左右。远端型尿道下裂，一次性手术的，TIP手术（Snodgrass手术），仍然维持很高成功率，极少需要再次手术。我们通过改良尿道的覆盖方法，比经典的手术方式，进一步简化了手术步骤，提高了手术成功率。术后阴茎外观漂亮，阴茎功能良好。对于阴茎弯曲不重的尿道下裂，TIP手术，仍然是最优选择，没有“之一”。对于近端型尿道下裂，重度尿道下裂，国际上，现在主流观点是认为分期手术优于一次性手术，我们认同这个观点。分期手术，我认为最大的好处是：稳。大部分病人通过2次，少数通过3次手术，能够完美修复。掌握得好，分期手术并发症都相对轻微，绝大部分是容易修复的微小尿瘘，憩室等。极少有难修复的严重尿道狭窄、阴茎再弯曲等并发症发生。几乎没有灾难性的并发症。术后管理容易，不需要长时间带尿袋，家长照顾不困难。术后可以获得很好的阴茎功能和外观。大部分孩子术后可以有近似于包皮环切术后的外观。

什么是尿道下裂？尿道下裂是先天性的尿道发育停滞，导致尿道外口位置异常。常见是三个特点：①尿道外口开口异常，尿道外口没有开口到龟头前面。②阴茎不同程度弯曲。③包皮背侧堆积，腹侧包皮少，包皮呈头巾状。尿道下裂治疗手术是治疗尿道下裂的唯一方法。手术目的，纠正阴茎弯曲，重建尿道，让尿道外口延伸到龟头前端，达到良好阴茎外观及功能。

尿道下裂手术，是很精细的整形手术，对于医生手术技巧有很高的要求。医生的技术好坏，毫无疑问，大大地影响尿道下裂手术的成功率。 文献已经报道的手术方法繁多，达到三百多种。如何选择合适于具体每一个病人的手术方法，是比较困难的。也是比较多争议的，到现在为止，学术界仍然没有统一的意见。 对于阴茎弯曲不严重的，远端型的尿道下裂，现在观点大致是一致的，保留尿道板的尿道下裂手术是首选的。比较经典的是TIP手术（Snadgrass 手术）。从我们经验看来，TIP手术操作相对简单，成功率高，远期并发症很少，术后小鸡鸡外观漂亮。TIP手术简直就是尿道下裂里面的“白富美”，没有找到太多缺点。不过，现实中，因为学术观点不尽相同，能够看到一部分病人适合TIP手术，而没有采用这个方法，还是比较可惜的。 不过，TIP手术，并不适合每一个尿道下裂的孩子。对于弯曲严重的孩子，近端型尿道下裂是不适合保留尿道板的手术的。这种类型的尿道下裂手术选择是差异比较大的。国际主流观点是分期手术。国内还是比较多医生喜欢一次性手术。分期手术，虽然手术次数可能增多，不过相对一次性手术而言，严重并发症的发生率少，术后阴茎外观更美观，远期并发症少一些。特别是如果发生严重并发症以后，可能发生尿道下裂残废，也就是阴茎部分损毁，不能修复的。分期手术的尿道下裂残废发生率还是比较低的。 成功的尿道下裂手术，科学的手术策略，高超的手术技巧，缺一不可。手术策略不合适，单纯好的手术技巧，也可能是徒劳。

尿道下裂，是小男孩常见而严重的畸形。需要手术治疗。总体上，尿道下裂是一个有难度有挑战的手术。尿道下裂手术是我们常规手术。取得良好的手术效果。 这是我去年在医院公众号上的一篇10万+科普网文，现在看来，应该还会有参考价值的。

尿道下裂，是小男孩常见而严重的外生殖器畸形。 什么是尿道下裂呢？小男孩尿液从膀胱排出来的通道称之为“尿道”，正常小男孩的尿道外口是小鸡鸡的最前面的。如果孩子在妈妈肚子里，尿道发育不好，如果尿道外口开口偏下而不在小鸡鸡最前面，我们就称为“尿道下裂”。尿道下裂随严重程度不同，尿道外口可以是在阴茎腹侧面到会阴任何位置；很多时候伴有不同程度的阴茎弯曲；包皮就堆积在小鸡鸡的背面，好像小鸡鸡戴了个头巾一样；也可能小鸡鸡发育会比同龄孩子小。 小孩患有尿道下裂，需要治疗，爸爸妈妈都很紧张。 尿道下裂的危害？总体上，可以分为外观的危害和功能的危害。如果孩子尿道口不是特别靠下，还能够站着尿尿，同时阴茎弯曲也不严重，这种轻度的尿道下裂，主要是会影响阴茎的外观，可能让孩子自卑、不自信，也可能会轻微影像孩子长大成人后的“性福”感。如果相对严重的尿道下裂，除了心理影响更严重了，还会影响孩子生殖器的功能，比如孩子尿线偏斜严重，甚至需要蹲着才能够尿尿，阴茎弯曲严重（勃起弯曲大过30°）将明显影响孩子将来的夫妻生活。这就是必需进行手术治疗的。不影响生殖器的功能的尿道下裂，是否进行手术修复，需要爸爸妈妈根据自己的情况和医生商量决定。 尿道下裂的手术难吗？一直以来，尿道下裂手术都是个有挑战性的手术。之前，各种各样的手术方法被发明出来去解决尿道下裂，甚至达到几百种。其实，解决一个问题方法越多，表示这个问题越不好解决。如果一个方法就能够完美解决问题，第二、第三个方法也就没有机会出现了。尿道下裂的手术成功率总体不高。直到有一个手术，叫“尿道板纵切卷管尿道成形术”的出现，对于解决阴茎弯曲不特别严重的尿道下裂，能够达到完美的外观和良好的功能，关键手术成功率还比较高。绕口的名字，为了方便，学术界用发明者的名字，称这个手术为Snodgrass手术。我们通过学习，加以改良，用更简便的方法取到成形尿道覆盖层，相当于给尿道加了一个防水层。我们现在的手术成功率已经可以达到90%以上，而且手术后外观多数非常漂亮，甚至部分孩子可以跟单纯包皮环切手术后的小鸡鸡的外观媲美。不过Snodgrass手术虽好，对于小鸡鸡弯曲严重的就不合适了，国际上，泌尿外科医生们，多数是倾向于做分期手术，第一次手术把小鸡鸡弯曲纠正，同时把需要的皮肤都准备好，过半年左右，通过第二次手术再把尿道做出来，最后让孩子站起来尿尿。分期手术，可以明显减少严重并发症发生机会，远期并发症很少，即使相对容易出现漏尿等并发症，不过往往还是比较容易修复的，手术后的小鸡鸡的最终外观也是各种方法中比较满意的。我们现在就是遵循这个手术原则，化繁为简，阴茎弯曲不严重的，进行Snodgrass手术；阴茎弯曲严重的，进行分期手术，取得了比较好的手术效果。 尿道下裂术前准备。如果是相对严重的尿道下裂，我们是需要鉴别一下是否是性别畸形的，要检查孩子的蛋蛋是否正常，有时候需要超声辅助检查，还抽血做染色体或基因的检查。孩子包皮龟头之间有些粘连，我们也习惯手术前把粘连分开，让创面愈合以后再进行手术。 什么时候手术合适？欧洲小儿泌尿外科指南建议6个月到18个月就可以进行手术了。不过不得不承认，黄种人小鸡鸡总体是比黑人或白人的小鸡鸡要小，而且可能小得多。所以，我们还是让孩子大一点点再手术，现在大概是1-3岁左右手术，尽可能是在小孩上幼儿园小班前，孩子不太懂事、不知晓前完成手术也就可以了。

儿童及青少年精索静脉曲张尹鉴淳儿童及青少年精索静脉曲张并不少见。小孩得了精索静脉曲张，让家长非常紧张和忧虑。精索静脉曲张到底是一个什么样的疾病？到底是该观察还是手术？对于儿童及青少年精索静脉曲张权威的观点是什么呢？以下是欧洲泌尿外科协会小儿泌尿外科指南（2014版）关于“儿童及青少年精索静脉曲张”部分的摘译。一、背景：精索静脉曲张是由于静脉反流而导致的睾丸静脉的蔓状血管丛异常扩张。在10岁以下的男孩中并不常见，在进入青春期开始就变得越来越常见了。14％～20％的青少年患有精索静脉曲张，和成人的发病率相近。它常常是发生在左侧（78％～93％）。右侧的精索静脉曲张比较少见；常常只是在双侧精索静脉曲张时有发现，而很少只单独发生在右侧。精索静脉曲张为什么在身体快速生长发育的时候出现原因还不是很清楚。因为热应力、雄激素减少、毒素物质的积累，精索静脉曲张导致细胞凋亡（指由基因控制的细胞自主的有序的死亡）。20％患有精索静脉曲张的青少年会有严重的损害，46％的患者有异常的影响。70％的II度和III度的精索静脉曲张的患者左侧的睾丸受影响而变小。一个近期的研究提示，在青春期后期的患者右侧睾丸也小于同龄正常人，单对比两侧睾丸大小变化也不一定能反映睾丸是否良好的。有些学者报道在青少年时期进行精索静脉结扎术后睾丸的情况会逆转而发育。然而，这也许部分原因是在术后出现淋巴回流问题导致的睾丸水肿，表现为睾丸增大也说不准。大约20％的青少年精索静脉曲张患者会有生育问题。不良影响随着时间而增加。如果进行了手术，精子的各个检验参数会有改善。二、诊断精索静脉曲张大多数是没有症状的，在这个年龄很少会引起疼痛。有时候是父母发现或孩子自己发现的，有时候是在医院常规检查的时候医生发现的。诊断主要就是依据站立的时候临床检查发现阴囊内有曲张、扭曲的静脉团，当Valsaval动作（深吸气后憋气并用力呼气）的时候静脉团更加明显。精索静脉曲张可以分为3级“I级：在Valsaval动作（深吸气后憋气并用力呼气）才能摸到曲张的静脉；II级：可以摸到曲张的静脉；III级：可以看到曲张的静脉。在检查的时候应该同时触摸睾丸大小，看是否伴有睾丸变小。在平卧和站立位通过超声多普勒可以看到静脉反流到蔓状静脉丛里。超声检查应包括睾丸容积以描述是否有睾丸发育不好。在青少年，和另一睾丸比较，睾丸容量下降大于2ml或20％就认为睾丸发育不好了。三、治疗手术干预是基于对精索静脉进行结扎或栓塞。结扎是在不同的水平面进行的：经腹股沟（或腹股沟下）显微技术的结扎；腹股沟上，开放或腹腔镜技术下的结扎。前者的优势就是手术的创伤小；后者的优势是需要结扎的静脉数量少，而且精索动脉在腹股沟上有附属分支，更为安全（译者注：在腹股沟上一同结扎了睾丸动脉也很少会有睾丸萎缩发生）。在结扎手术的时候，应该使用某些形式的放大设备（显微镜或腹腔镜），因为精索内动脉在内环水平直径是0.5mm。复发率常常小于10％。保留淋巴管的精索静脉结扎术是为了防止鞘膜积液形成和睾丸增生形成，达到更好的睾丸功能。方法包括腹股沟下或经腹股沟显微镜、或者腹股沟上开放或腹腔镜的保留淋巴管手术。血管造影精索内静脉栓塞也可以达到这些要求；它逆行或顺行精索内静脉注入硬化剂。然而，虽然这个方法创伤小，也许不需要全麻，但它需要接受放射线辐射，而且技术可控性不好。现有数据提示手术失败主要是解剖上不能达到需要的血管和复发。没有证据证明儿童或青少年时期手术会比以后再做手术在男科学角度有更好的治疗效果。儿童和青少年时期的精索静脉结扎术的推荐手术指征包括：1．伴有睾丸发育不好的精索静脉曲张；2．睾丸的情况影响了生育；3．双侧可以触摸到的精索静脉曲张；4．精液质量的病理性改变（在大龄青少年患者）；5．有症状的精索静脉曲张。当一旦有合适的正常睾丸数据，通过和正常睾丸比较，睾丸（左＋右）容积减少值应该是个有前景的指标。精索静脉曲张比较大时，生理上或心理上引起不适，进行手术治疗也是可以考虑的。其他的精索静脉曲张应该观察，直到可以进行可靠的精液分析为止。四、结论和建议精索静脉曲张在进入青春期开始变得常见，大约14％～20％的青少年患有精索静脉曲张，他们之中20％的人会影响到生育。精索静脉曲张在站立位检查，分为3级。卧位和站立位的超声多普勒可以诊断静脉反流。高达70％的II级和III级精索静脉曲张患者左侧睾丸容积变小，在青春期后期对侧右侧睾丸也许也会变小。建议：（一）有以下情况建议手术：1．伴有睾丸发育不好的精索静脉曲张；2．睾丸的情况影响生育；3．双侧可以触摸到的精索静脉曲张；4．精液质量的病理性改变（在大龄青少年患者）；5．有症状的精索静脉曲张。（二）进行手术结扎时应该使用某些形式的放大设备（显微镜或腹腔镜）。（三）保留淋巴管的精索静脉结扎术可以防止鞘膜积液发生和睾丸增生的发生。

隐睾，顾名思义，就是隐藏的睾丸，另一种叫法：睾丸下降不全就更好理解了，睾丸不在正常的位置（即阴囊）上，是小男孩常见的泌尿外科疾病。隐睾的发病率在足月新生儿中有3.4%-5.8%，随年龄增长，一部分小儿睾丸继续下降到阴囊内，到6月龄时患病率在0.8%左右，但早产儿仍有10％的患病率。家长问得最多的问题就是为什么会得隐睾，这里有很多的高危因素：比如高龄母亲、母亲肥胖、早产、低出生体重，甚至孕期大量饮用可乐类饮料等等，但临床上很难分辨出具体哪个患者因哪个因素而得的隐睾。临床表现为一侧或双侧的阴囊不能摸到睾丸。当然是否每一个小孩阴囊内摸不到睾丸都是隐睾呢？答案是否定的。有些疾病包括先天性睾丸萎缩或睾丸缺如、睾丸异位或睾丸横过异位也是阴囊内不能触及睾丸的，当然这些疾病广义上还是在隐睾范畴之内的。有时睾丸因提睾肌收缩至阴囊根部或腹股沟区家长也难于触摸到，临床上诊断的睾丸回缩或滑动睾丸大体属于此情况。 隐睾的危害性包括睾丸的位置异常影响睾丸发育，一般而言阴囊位置比体温稍低些，也是睾丸所需要的温度，若睾丸长期在腹股沟或腹腔内，较高的温度是不适合睾丸的发育的，影响精子的发育。隐睾多合并有斜疝（隐性或有临床症状），可能伴有斜疝嵌顿造成睾丸或肠管坏死。隐睾偶有睾丸扭转的发生。另外一侧阴囊空虚导致小孩及家长心理压力，长期可能导致心理障碍的影响也是不可忽略的。 隐睾治疗方面目前包括激素治疗及手术治疗。激素方面争议较多，目前已经不是常规治疗了。隐睾手术治疗已经是一个很成熟的手术了，国内大体上是在1岁到2岁左右进行手术，我多倾向于1岁左右手术。大部分病人通过手术还是可以把睾丸下降到阴囊内的；当然少数睾丸位置高的，特别是在腹腔内的，一部分病人术后睾丸位置仍偏高。熟练掌握手术，术后睾丸萎缩率还是比较低的。传统开放手术还是很多医生首选的手术方式。腹腔镜手术对于探查不可摸到的睾丸非常有优势。对于可以摸到睾丸的隐睾渐渐也在部分开展腹腔镜手术，对于合适的病人选择腹腔镜手术还是有利的，特别是术后伤口美观。 隐睾手术之后，即使手术非常成功，术后患侧睾丸还是存留发育异常的问题，常见的是患侧睾丸一般与正常睾丸偏小。隐睾对将来生育还是有影响的，Lee医生的研究提示，双侧隐睾有38％的不育率，而其正常对照有6％的不育率，也就是说比正常人有6倍的不育风险。单侧隐睾则有10.5%的不育率。当然家长也不需过多担忧，随着医学科学发展，辅助生殖的发展，不育情况会通过医学技术渐渐改善的。 在家长触摸患儿阴囊，可疑未触摸到睾丸情况下，还是应该及时寻求小儿泌尿外科医生帮助，仔细的体格检查还有超声检查一般就可以明确诊断。诊断了隐睾，所有的治疗应该在2岁前完成。大年龄（大于2岁）进行隐睾手术，会增加手术难度，减低手术成功率。

对于尿道下裂手术，每年暑期，都会接诊一部分外地的严重并发症的手术案例，另外也会接诊一些各种原因耽搁了还没有手术，十五六岁的大孩子。伸直阴茎是尿道下裂手术的首要目标。接诊的几个孩子，已经经历一次以上的手术，仍然是阴茎严重弯曲。显然是不可以的。哪怕把尿道口做到龟头正常位置，弯曲的阴茎仍然会影响孩子阴茎的功能，是必须纠正的。因为之前有一次以上的手术史，孩子局部皮肤匮乏，给我们造成不少的困难，皮肤就是我们修复尿道的宝贵材料，有足够的皮肤是手术成功的关键。我们的手术方案，是通过分期手术修复。一期手术先纠正阴茎弯曲，重新铺好尿道板，二期卷管成形尿道。手术做下来，几个已经十来岁的孩子，虽然阴茎已经开始发育，不过阴茎还不是发育太大，拉扯拉扯，似乎勉勉强强都是可以重建尿道板，覆盖创面。一直担心皮肤不够，好像又还好。最后效果，家长和我们医生都算满意。另外，几个十五六岁的孩子，阴茎已经发育成熟，接近成人，尿道下裂其实不重，先前也没有做过手术。不过，因为阴茎大、血管粗，我们自认为已经很熟悉尿道下裂的手术，做起手术来仍然明显比小孩子的手术吃力。阴茎发育以后，皮肤后缩，明显觉得皮肤不足够。联系起前面的病例，如果有过手术失败再到青春期后手术，显然皮肤就真正的不足够，难以完成手术了。所以，通过这些手术，得到几个体会。1.尿道下裂手术，并发症严重起来，还是比较厉害的。还是需要警惕的。2.分期手术是个好手术。哪怕是经历了严重并发症的术后病例，仍然可能通过分期手术，获得相对不错的手术效果。不过要个性化处理，因人而异。3.尿道下裂手术要趁早。青春期后，阴茎发育以后，阴茎增大，皮肤相对少，容易出血，手术难度徒增，并发症增加。