深圳儿童医院泌尿外科科普号

对于尿道下裂手术，每年暑期，都会接诊一部分外地的严重并发症的手术案例，另外也会接诊一些各种原因耽搁了还没有手术，十五六岁的大孩子。伸直阴茎是尿道下裂手术的首要目标。接诊的几个孩子，已经经历一次以上的手术，仍然是阴茎严重弯曲。显然是不可以的。哪怕把尿道口做到龟头正常位置，弯曲的阴茎仍然会影响孩子阴茎的功能，是必须纠正的。因为之前有一次以上的手术史，孩子局部皮肤匮乏，给我们造成不少的困难，皮肤就是我们修复尿道的宝贵材料，有足够的皮肤是手术成功的关键。我们的手术方案，是通过分期手术修复。一期手术先纠正阴茎弯曲，重新铺好尿道板，二期卷管成形尿道。手术做下来，几个已经十来岁的孩子，虽然阴茎已经开始发育，不过阴茎还不是发育太大，拉扯拉扯，似乎勉勉强强都是可以重建尿道板，覆盖创面。一直担心皮肤不够，好像又还好。最后效果，家长和我们医生都算满意。另外，几个十五六岁的孩子，阴茎已经发育成熟，接近成人，尿道下裂其实不重，先前也没有做过手术。不过，因为阴茎大、血管粗，我们自认为已经很熟悉尿道下裂的手术，做起手术来仍然明显比小孩子的手术吃力。阴茎发育以后，皮肤后缩，明显觉得皮肤不足够。联系起前面的病例，如果有过手术失败再到青春期后手术，显然皮肤就真正的不足够，难以完成手术了。所以，通过这些手术，得到几个体会。1.尿道下裂手术，并发症严重起来，还是比较厉害的。还是需要警惕的。2.分期手术是个好手术。哪怕是经历了严重并发症的术后病例，仍然可能通过分期手术，获得相对不错的手术效果。不过要个性化处理，因人而异。3.尿道下裂手术要趁早。青春期后，阴茎发育以后，阴茎增大，皮肤相对少，容易出血，手术难度徒增，并发症增加。

在门诊的时候，经常遇到家长带着大孩子来，很着急的问我：“医生，我孩子这次体检发现是隐睾，孩子都这么大了，怎么办呀？” 我让孩子躺在床上，发现他的两个阴囊是空的，睾丸缩到腹股沟了，让他放松，摸到睾丸在腹股沟，轻轻牵拉到阴囊，发现睾丸就能停留到阴囊了。我就安慰家长，这是回缩性睾丸，不是隐睾，也不需要手术；但为了安全起见，半年到一年后要回来复查，平时也要注意观察睾丸的位置情况。 什么是回缩性睾丸呢？ 回缩性睾丸是指睾丸已经按照正常路径降至阴囊，睾丸再次上缩至阴囊以上的位置，但可以牵拉至阴囊并在阴囊内停留。 为什么会出现回缩性睾丸？ 回缩性睾丸是由提睾肌的过度收缩引起的。提睾肌是包绕睾丸精索的一层肌肉，当会阴受刺激时提睾肌会收缩，将睾丸上提，也叫提睾反射。若提睾反射过度活跃，提睾肌异常收缩，就会导致回缩性睾丸。 回缩性睾丸与滑动性睾丸、隐睾有什么不同？ 根据黄澄如主编的《实用小儿泌尿外科学》，三者区别如下： （1）回缩性睾丸：睾丸能牵拉至阴囊并停留。 （2）滑动性睾丸：睾丸能牵拉至阴囊，但不能停留。属于一种特殊的隐睾，需要手术。 （3）隐睾：睾丸没有按照正常的路径降至阴囊，难于将睾丸牵拉至阴囊。需要手术。 但在临床工作中，回缩性睾丸与滑动性睾丸不好区分。同一个病人，有的时候牵拉到阴囊可以停留，有的时候牵拉到阴囊又不能停留。天气热的时候睾丸呆在阴囊，天气冷的又缩上去；可能体检医生检查时用力使睾丸受刺激缩上去，另一个医生动作温柔又摸到了睾丸。因为睾丸的位置受气温、外界刺激的影响很大，所以医生给孩子检查睾丸时，手要保持温暖，动作轻柔，让孩子放松，才能比较准确的查出孩子的睾丸位置情况。 回缩性睾丸需要治疗吗？ 2021年欧洲泌尿外科协会诊疗指南认为：回缩性睾丸一般大小质地正常，不需手术，但要密切观察，因为三分之一的病人会睾丸位置继续升高，变成隐睾。也有文献报道有23%的回缩性睾丸会出现睾丸位置上升或体积缩小。 所以，大部分回缩性睾丸不需要治疗，会随年龄增大而好转。但需要定期复查，如果发现睾丸变小，或睾丸位置变高，则可能需要手术。要了解睾丸的体积大小，一般需要行彩超检查，可以精确测量睾丸体积。 在临床工作中，有时靠一次体检也不能确定是否需要手术。我个人的经验是要综合评估，根据睾丸回缩的频率、超声测量睾丸体积的大小，决定是否需要手术治疗。一般而言，如果孩子洗澡时、睡熟时睾丸都能在阴囊内摸到，一般问题不大。如果睾丸的体积与正常的睾丸体积（表1）相比差别小于20%，一般也没问题。 综上所述，回缩性睾丸是指上缩的睾丸可以牵拉至阴囊并在阴囊内停留。要平时注意观察睾丸位置情况，若洗澡睡熟时睾丸都在阴囊内，一般不需要治疗。为了安全起见，建议带孩子找小儿泌尿外科就诊，并定期复查，必要时行睾丸超声检测，了解睾丸体积的变化。 表1:来源于中华男科学杂志2020，26（12）；《中国0~14岁男童睾丸体积的超声测量研究》

感谢全国各地患儿家长的信任，本人圆满完成援疆任务，已经回归，开始正常的日常工作，恢复所有手术预约登记。

尿道下裂，是小男孩常见而严重的畸形。需要手术治疗。总体上，尿道下裂是一个有难度有挑战的手术。尿道下裂手术是我们常规手术。取得良好的手术效果。 这是我去年在医院公众号上的一篇10万+科普网文，现在看来，应该还会有参考价值的。

医学的发展中，影像学检查技术功不可没，如同给医生加了透视眼，离开了影像学的指引，外科医生手术将成盲人摸象。所以外科医生特别愿意和影像科医生做朋友。而每种影像学检查的原理不同，可以从不同角度看问题，互相交叉又不能互相替代。假如影像学检查结果互相有矛盾时，医生应该怎么办？医生看病，就像是考试，有一望便知答案的单选题，也有需逐个推敲的多选题，还有一些是不推导几步就得不出答案的思考题。今天就分享一个思考题，这道题难就难在题干互相矛盾上。按照道理来说，胎儿时期曾有肾积水，出生后是应该主动复查泌尿系超声的。但这个三个月的小男孩，却是因为发热被查出泌尿系感染，才复查了超声。下图是在同一天不同医生做的超声结果。从这两张超声结果中可以看到什么？右肾积水、右输尿管扩张是一致的，而对左侧的判断是有矛盾的。左肾积水吗？左侧输尿管扩张吗？左侧是重复肾吗？如果左肾是重复肾，那左侧输尿管有几条？超声没说清楚的问题，磁共振应该可以说清楚吧。上图：核磁共振（MR）的结论MR上：右肾积水、右输尿管扩张是和超声一致的，那右侧就基本明确了。左侧呢？没有肾积水？输尿管也不扩张了？重复肾也排除了？左肾发育不良怎么又冒出来了？结果矛盾，怎么办？家长已经开始不停追问，为什么住了一个星期医院还不给他家孩子做手术了？！我给家长说我没搞明白还不能动手时，我看出人家已经有一丝怀疑了。上图：核磁共振（MR）的图像我自知水平有限，于是跑去向影像科的兄弟们请教，影像科的兄弟在各种切面重建之后，诚恳地对我说，左侧输尿管看不清，左肾形态有点怪，符合发育不良，不像有重复肾，但也不能完全排除。总之，“请结合临床考虑”吧。之前我曾经科普过，既有肾积水，又有输尿管全程扩张，那是要做个膀胱造影来区分输尿管末端是梗阻还是反流的。右侧肾输尿管的情况符合这个前提，膀胱造影早晚都是要做的，那就先做这个吧，如果左侧有反流，那不就可以把左侧输尿管显示出来了吗？上图：膀胱造影结果，两侧没有反流。那说明右侧输尿管末端是梗阻。左侧只能说没有反流，其他的还是不知道。我又一次给家长说我还没搞明白还不能动手时，我看出人家已经有两丝怀疑了。放大招！到手术室去给左侧输尿管插管造影！如果左侧明确了，就可以直接开刀做下去。上图：左侧输尿管逆行插管，注入造影剂后，左侧输尿管见扩张，左侧肾盂肾盏像不像一朵“下垂的百合花”呢？意外的是这次右侧输尿管还显影了，为什么右侧输尿管会显影呢？只有一个解释，右侧输尿管是有轻度反流的。嗯？前面那次造影不是说没有反流吗？是的，那次没反流，这次是有一点反流。-————分割线————这一段和这个孩子无关，只是插进来讲一下“下垂的百合花征”。上图：左侧是重复肾重复输尿管的示意图，想象一下如果只有左下肾的肾盂和肾盏（上图中蓝色圈内部分）显影时会是什么样子？上图：与这个孩子无关。只是展示一下下垂的百合花征。下垂的百合花常常意味着是重复肾中下肾的肾盂肾盏显影。-————分割线————回到这个孩子，看到一朵“下垂的百合花”，莫非真的有重复肾？我决定再给孩子做个CT。我再一次给家长说我还没搞明白还不能动手时，我看出人家已经有三丝怀疑了。上图：CT增强图像。右肾积水很轻，输尿管很扩张。左肾有肾发育不全的表现，左肾积水也很轻，左侧输尿管只是那么稍稍扩张了一点点。最重要的是，CT上可以排除重复肾了。他隔壁床已经换了四轮病人，且都已经顺利出院了。估计家长的忍耐也到了极限。至此，虽然各种检查结果还是有互相矛盾的地方，但是我心里已经基本上有数了。终于不等人家给我第四丝怀疑了，可以动手了。孩子只有三个多月，我选择了开放手术，术中证实双侧输尿管都是扩张的{术中照片就不放了}，于是做了双侧输尿管再植手术，孩子术后恢复得不错。医学上，常常在知道答案以后，很多人就无法理解曾经曲折走过的路了，会事后诸葛亮一样站出来说，如果这样或那样就好啦。我自己事后也复盘了一遍，如果我一开始就先做CT怎么样？虽然可以先排除掉重复肾，但又可能以为左输尿管没有扩张，从而忽视掉左侧输尿管的问题。冥冥之中，一切似乎早有安排。我不期望有掌声，只庆幸自己没有踩坑。感谢家长的耐心，感谢影像科兄弟的支持。如果有同行有不同的看法，敬请留言指正。相关推荐阅读：Dr.SUN｜小儿肾积水，你不能假装看不见重复肾，可不是简单多个肾既有肾积水，又有输尿管全程扩张，怎么回事？又该怎么办？谈谈胎儿和小儿肾积水，不紧张，也别大意小儿膀胱输尿管反流，仁者见仁，智者见智小儿气膀胱腔镜下输尿管再植术，新高度新挑战小儿肾积水手术并发症，术前谈话就是医生在吓唬人吗？我是孙医生，那个一直致力于把手术做到极致，一直致力于重建医患信任的Dr.SUN。

给大家分享一个病例。这是一个广州儿科医生转介来的孩子，下图就是当时的微信。很长，读起来感觉病史挺复杂的，您可以跳过去往下阅读。我提炼一下主要信息：9岁多的女孩，以往没有什么特殊病史，自2019年4月开始反复出现泌尿系感染，每次发作都挺严重，伴有高热，这是最主要的问题，干扰项是遗尿问题。看过包括儿内科和儿外科的很多医生，做过很多次超声检查都没有发现问题。你没有医生朋友转介我？不需要啊，在各大问诊平台上直接联系我，会更直接方便。虽然这个孩子每次感染发作后，经治疗都能很快好转，但家长已经恐惧下一次感染的随时发作了。“需要预约膀胱造影检查排除膀胱输尿管反流。”“医生，那能不能帮我约好检查。”“对不起，不能，要自己来约。”每个人都必须做好自己的角色。最终家长还是带着孩子过来深圳了。有病友肯定提出疑问了，孙医生，你以前的科普我看过，膀胱输尿管反流时不是应该有输尿管会扩张吗？这个孩子不是做了很多次超声没有发现异常吗？上图：膀胱输尿管反流的示意图。正常情况下，进入膀胱内的尿液是不应该倒流回输尿管的，如果输尿管膀胱连接处的单向阀门出现了故障，尿液就会反流。膀胱输尿管反流是泌尿系感染的一个高发因素。我也曾经说过，超声看肾积水是相当准的，但对于输尿管就未必了，如果超声看到了输尿管扩张，那就一定是扩张了，如果没有看到输尿管扩张，那未必就不扩张。有些病不是按教科书上的套路来表现的。反复泌尿系感染，纵使超声正常，也需要做膀胱造影排除反流。造影结果出来了，果然是双侧膀胱输尿管反流，见下图：上图：膀胱造影确认膀胱输尿管反流。通过尿管向膀胱内注入造影剂，正常情况下输尿管、肾盂和肾盏是不会显影的，有显影即可证实膀胱内的尿液是可以反流回输尿管、 肾盂和肾盏的。信任一旦建立，就容易沟通了。没有信任，真的是看不了病的。然后就是预约入院。孩子入院的当天，就让我见识了一下她的泌尿系感染发作。上图：当时的护理体温单，最高四十度。CT检查发现：上图：这个层面看肾。每一次的泌尿系感染对肾都是一次伤害，影响肾功能的肾瘢痕就是这样形成的。上图：这个层面看双侧输尿管都是扩张的。输尿管常常受肠管内气体的遮挡，影响超声对输尿管的显示。刚好，这个孩子没有肾积水，所以就使得多次超声未见到异常。反流确认了，可不可以动手手术了？家长也催得很紧。但我觉得不行，前面说过这个孩子还有干扰因素，还要排除膀胱排尿功能异常，有一些反流可能是继发性的。上图：尿流动力学检查基本上正常。上图：腰骶椎的磁共振正常。好吧。看到上面这两个结果，我才考虑动手。临床上处处是坑，麻烦各位病友不要有太多的自作主张和对医生的无端猜疑。手术前缜密的思维才是手术的保障。很多时候，只有把功夫是花在术前，手术才是顺理成章的事。孩子做的是气膀胱下双侧输尿管再植，术后恢复特别快。出院那天，小朋友没有见到我，给我留了一幅画。一直想问问这个小姑娘：把我放在领奖台上，是准备给我颁奖吗？本文相关推荐阅读：谈小儿外科相关之尿路感染，流水不腐，户枢不蠹。谈谈胎儿和小儿肾积水，不紧张，也别大意小儿膀胱输尿管反流，仁者见仁，智者见智小儿气膀胱腔镜下输尿管再植术，新高度新挑战Dr.SUN∣“小儿输尿管全程扩张”看过来，气膀胱手术也许是一个选择我是孙医生，那个一直致力于把手术做到极致，一直致力于重建医患信任的Dr.SUN。

单侧隐睾对生育力、受孕率有影响，精子密度、精子活力都会低一些，但只要对侧睾丸正常，最终还是可以生孩子，只是过程可能会比较困难。 双侧隐睾对生育力的影响很大，最终生孩子的几率下降，有研究发现，40％～80％的双侧隐睾患者不能生育。 隐睾手术能改善生育功能吗？隐睾手术只能改变睾丸的位置，使之下降入阴囊内或更接近阴囊，但不能改变睾丸的发育异常，也不能使睾丸的生育能力变成正常。 隐睾手术的益处在于： 1.为睾丸的发育创造一个适宜的生理环境，阴囊正常温度较体温低2℃左右，是睾丸发育所需要的环境； 2.避免隐睾扭转坏死而完全丧失功能； 3.如果日后发生肿瘤，在阴囊内较腹腔内易于发现和早期治疗； 4.阴囊具有缓冲性，可以避免睾丸外伤； 5.减少对患者心理的负面影响。

隐睾会影响患者的生育功能，具体的影响程度要看是单侧隐睾还是双侧隐睾。 1.单侧隐睾 单侧隐睾对生育力、受孕率有影响，精子密度、精子活力都会低一些，但只要对侧睾丸正常，最终还是可以生孩子，只是过程可能会比较困难。 2.双侧隐睾 双侧隐睾对生育力的影响很大，最终生孩子的几率下降，有研究发现，40％～80％的双侧隐睾患者不能生育。 欧洲泌尿外科协会诊疗指南指出，手术时间越晚、睾丸位置越高，对患者生育功能的影响越大。

隐睾的病因尚不明确，可能与内分泌、环境、药物、局部解剖、睾丸引带发育不良有关。 ①胚胎时期内分泌异常，包括母体激素异常，或使用了某些激素药物，或环境中的某些污染物（称之为环境激素）。 ②机械因素，如睾丸引带的异常、腹股沟局部粘连等。 ③睾丸自身的发育异常。 ④部分病人有遗传因素。 对于一个具体的隐睾患儿而言，医生很难查出具体的病因，也不能通过消除某个病因来治愈隐睾。