张江涛医生的科普号

关于体位性低血压，有几个要点需要说明： 第一，体位性低血压的患病率随着年龄和临床情况不同会发生变化。 第二，体位性低血压在老年中特别常见，部分原因是压力感受器的敏感性受损导致。65岁以上老年群体，该病的发生率高达20%，可能只有1/10的患者是有症状的，即站立时出现头晕症状。 以下情况提示发生风险高：仰卧位收缩压特别高或者是颈动脉狭窄程度超过50%，或使用口服降糖药。 有的研究认为老年人的体位性低血压跟降压药的使用有关，尤其是血管扩张类钙拮抗剂，抗抑郁药，抗精神药和阿片类以及酒精有关。体位性低血压，经常导致老年人因为多种原因住院。 第三，体位性低血压在年轻、中年人群中也可以见到，他们往往没有其他的诱因，通常都是慢性的自主神经功能衰竭。有时会伴有排尿障碍，泌汗异常或者是男性患者勃起功能异常。 感谢金主任提示错别字，已予勘误。

之前对基因研究一直心存抵触，觉得离临床工作太远了。 今天参加一个会议，我的导师朱以诚教授做了一个CADASIL重新认识的演讲，让我彻底改变了这个想法。 今天就借着说基因的机会，说说CADASIL是什么? 有人认为罕见，其实不是的。我们没有意识到而已。 该病全称：伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病。它是一种由第19号染色体NOTCH 3基因致病性变异所致的常染色体显性遗传的脑血管病。 脑卒中和血管性认知功能障碍是该类患者发生并发症和死亡的主要原因。 从病理生理上来说，它是由改变半胱氨酸的基因致病性变异导致的。 划重点：半胱氨酸的致病性变异很重要。 这种变异会引起血管壁中层的病变，主要累及小的穿通动脉、微动脉和脑部的毛细血管。 划重点：血管病中层，不是动脉硬化常累及的内膜。 其血管基础病变是一种特异性的累及小动脉和毛细血管的非动脉粥样硬化性，非淀粉样血管病变，主要发生在脑部，也可见于其他器官。 该基因的蛋白产物，对于血管平滑肌细胞分化和血管发育至关重要。 在患者中，该蛋白受体的胞外部分结构与蓄积于血管内，蓄积发生的胞质膜上紧邻颗粒状嗜锇物质沉积，形成本病的特征。 早年的流行病学研究主要来自欧洲，当时报道发病率极低，但是后续报道发现，改变半胱氨酸的NOTCH3致病性变异发生率显著增高。 对这个基因的重新认识是近年社区基因研究的突破性成果。 这种增高说明该变异的表型广泛，包括典型的病例、轻度小血管病和不外显的临床隐匿病例。 临床上患者往往表现以下一项或多项：比如脑卒中发作、认知障碍、青年时有先兆的偏头痛、精神行为异常或者是急性可逆性脑病。其他表现可能有癫痫发作、脊髓损伤或脊髓梗死。 脑出血会发生在CADASIL患者吗？有的，但是极少。不过，在韩国一项病例系列研究中却发现，连续纳入20例症状性CADASIL患者，进行磁敏感成像检查，在5例患者检出了7处脑内出血，并且在2例患者中，脑出血恰是其起病的最初表现，出血位于基底节、丘脑、小脑和顶叶，出血最大的直径是1.2~2.8厘米。 诊断方面，患者如果存在典型的临床表现和脑部的影像学特征，尤其是有脑卒中和痴呆阳性家族史的时候，通常应该怀疑该病。 确诊需要以下两个检查之一： 第一，基因分析证明存在典型的NOTCH3致病性变异，第二皮肤活检证明小血管内有特征性、超微结构沉积物。基因检查方面，全世界报道了有200多种不同的致病性变异，所有的变异都发生在NOTCH3跨膜受体的胞外区域，也就是在表皮生长因子-EGFR重复序列结构域内变异，包括错义变异、剪接位点变异和小的框内缺失突变。超过90%的患者存在致病性错义变异。一般来说致病性变异显示出高度刻板性，因为所有变异都涉及半胱氨酸残基。 致病性变异主要集中在N末端，约60%的变异位于外显子4，约85%的变异位于外显子2~6。识别致病性变异，除了能确立诊断外，对遗传咨询和检测有风险的亲属也很关键。 鉴别诊断方面，需要考虑获得性和遗传性疾病。获得性包括散发性小血管病伴或不伴高血压作为主要危险因素，多发性硬化，原发性中枢神经系统血管炎；遗传性因素包括Fabry病，CARASIL，HTRA 1基因杂合致病性变异导致的家族性小血管病，某些形式的白质营养不良。 治疗方面，在原有相关处理和对症治疗的基础上，通过从社区人群和病例队列获得的流行病学资料，以及从基因方面获得的新的认识来看，基因跳跃治疗也许会成为一种很有希望的方案。

眩晕的治疗包括两部分。 一部分是疾病的特异性治疗，比如很明确的前庭神经炎或者迷路炎，前庭性偏头痛，良性阵发性位置性眩晕，梅尼埃病，多发性硬化，后循环缺血，带状疱疹病毒感染，前庭神经鞘瘤，也就是听神经瘤，上半规管裂综合征，遗传性共济失调，Cogan综合征。这部分疾病的病因明确，治疗有相关的共识和指南，我们不再赘述。 另一部分是对症治疗。我们通过药物治疗来抑制前庭症状，是减轻持续数小时至数日的眩晕急性发作的最佳方式。这些药物一般对于短暂的比如bppv是无效的，除非发作非常频繁的情况。其中用于抑制前庭系统的药物有三大类，包括：抗组胺药，比如苯海拉明；苯二氮卓类的药物，比如地西泮，劳拉西泮，或者是阿普唑仑；以及第三类吩噻嗪类药物，比如异丙嗪，甲氧氯普胺，或者昂丹司琼。 以上药物疗效与剂量是相关的。 多数情况下会首选抗组胺药，苯二氮卓类的药物可能具有镇静作用，可以在抗组胺药效果不理想的时候使用。吩噻嗪类的止吐药，比如异丙嗪，镇静作用更强，通常仅仅用于严重呕吐的患者。 这些药物的镇静作用呈剂量限制性，但是其他副作用一般比较轻。锥体外系症状是吩噻嗪类的止痛药和甲氧氯普胺的常见副作用。多潘立酮是一种外周多巴胺能拮抗剂，不能通过血脑屏障。 有部分动物研究显示以上药物对中枢性前庭代偿功能受损有关，所以在症状控制之后应该尽快停用。 此外，我们还可以对一个眩晕的患者进行前庭康复。人类外周前庭损伤后，其临床恢复早于外周前提功能的改善，提示多数早期恢复和相当一部分的完全恢复，是来自于中枢神经系统的代偿作用。这种代偿作用可能涉及多种感觉范畴，是前庭功能康复的主要目标。 前庭康复或者在前庭理疗，能够促进单侧或者双侧永久性外周前庭功能减退患者的恢复。 多数眩晕的患者更愿意躺着保持姿势不变和头部的活动，前庭康复强制患者进行具有挑战性的平衡功能训练。这样可以使得通过活动促进适应能力，通过活动促进策略性的替代以及减少因为制动带来的继发性的负面效应。 前庭功能的训练大概有60年的历史，直到最近才通过临床随机对照试验得到了证实，但是这些试验也存在一定的局限性，比如没有办法进行盲法评价，随访时间也比较短。 具体的前庭康复操作如下： 对于急性的患者来说，特别是急性外周性的眩晕，我们让患者注视空白背景中的一个物体，然后向左右缓慢转头，这个训练在俯仰--也就是向上向下，和偏航--也就是左和右，平面上完成。前庭手术后不久，应该鼓励患者缓慢移动头部，以避免严重恶心，然后随患者逐渐耐受，增加移动的速度，要求大多数患者每天进行2~3次的训练，每次持续5-10分钟。对于前庭神经，元和前庭手术导致的急性的单侧前庭功能减退，一般经过一个月的训练前庭功能可以达到明显的改善。 而对于慢性外周性的眩晕，积极的康复训练可能会更有意义。我们要求患者在站立向前走和先后倒着走的时候，还有在有弹性的地面或者是不平坦的路面上站立和行走的时候，适当的进行眼球和头部的运动。这一操作的重点是在保持能够控制症状的前提下，进行眼球和头部的运动越来越多难度逐渐增大的这样一个姿势训练。通过这种方式可以达到药物治疗所不能达到的平衡能力的改善。 对于双侧前庭功能完全丧失这种情况，因为其降低机体的适应性，平衡功能可能无法改善。尽管如此，康复训练仍然可以促进患者的策略性替代，也就是说着重于眼球扫视训练和尝试，尽量优化颈部牵张感受器有效性的训练。做好防跌倒的训练，以及适应黑暗和不平坦路面环境很重要。 对于中枢性前庭异常患者，因为其往往存在持续性症状，在进行眼球和头部训练时，应该同时强调步态和平衡性活动。一般要求患者每周训练2~3次。如果同时存在恶心的症状，可能会使患者的训练受到限制，这个时候应该应用药物联合理疗，改善患者的参与性。

前庭神经炎，也叫前庭神经元炎，迷路炎，神经迷路炎以及急性外周性前庭病。 这种疾病一般是良性，自限性的疾病，多数患者能够痊愈。 尽管如此，因为眩晕，恶心，呕吐以及步态异常都可能会是患者出现短期的功能障碍。 前庭神经元炎有时候跟后循环的急性缺血性卒中难以区分。 一般而言，前庭神经炎是。侵犯第八对颅神经-前庭部分的病毒性炎症或者是病毒感染后的炎症导致的，但是因为缺乏病理的证据，这种机制并不是特别明确。 临床往往表现迅速发作的重度眩晕，伴有恶心，呕吐和行走不稳。 在进行查体的时候，可以发现急性前庭性失衡。 比如自发性前庭性眼震，也就是单侧水平或水平旋转性，在注视时受到抑制并且凝视，不会改变眼震的方向。快相是向远离患侧方向跳动的。 比如甩头实验也可能是阳性。当检查者将患者头部快速转向患者时，患者的眼睛无法保持注视，此时就会出现顿挫表现。但是甩头试验阳性。支持前庭神经炎的诊断，却无法完全排除中枢神经系统的问题。 比如步态不稳，但是仍然能够行走，往往是向患侧出现倾倒。 患者一般不存在其他的神经系统体征和症状，比如言语不清，构音障碍，吞咽困难，肌肉无力，感觉丧失，嘴角歪斜等。耳石-眼反射失衡可能会引发垂直复视或眼球反向偏斜，存在这种表现可能提示患者有过脑卒中。 如果只是单纯的前庭神经，元炎患者的听力一般是保留的，但是如果同时发生了单侧的听力损失，这时候就要考虑迷路炎。 有相关的临床研究认为三种体征有利于区分前庭神经炎和急性的脑卒中事件。 甩头实验正常，反向偏斜和变向性眼震，任何一项出现。均可以提示脑卒中的敏感性100%，特异性96%。 这三者统称为甩头试验，变向性眼球震颤和眼偏斜试验检查，即HINTS: Head Impulse test, direction changing Nystagmus, Test of Skew.

癫痫患者的处理集中在三个主要方面，第一是控制癫痫发作，第二是避免治疗相关的副作用，第三是维持或者恢复患者的生活质量。最佳的治疗计划是在对患者的癫痫发作类型进行确诊，对发作强度和频率进行客观测量，知晓药物的副作用以及评估疾病相关的社会心理问题以后，才能够得出的。 癫痫发作类型以及癫痫综合症的分类，对于抗癫痫药的选择至关重要，主要依据临床情况辅助实验室，神经生理及影像学检查。患者完整的病史和目击者确切的描述，对于准确分类也很重要。 癫痫发作有两大类型，也就是局灶型和全面性。局灶性癫痫发作，往往仅累及一部分，脑通常是一侧大脑半球一个脑叶的部分结构可以伴有意识障碍或者不伴意识障碍。局灶性癫痫发作，可以在数秒内演变为双侧，强直阵挛性癫痫发作也就是继发性全面性癫痫发作。 何时开始抗癫痫药物的治疗呢？ 单次癫痫发作以后，通常不需要立即开始抗癫痫药物治疗，尤其是引起首次癫痫发作的诱因能够消除的情况。对于反复癫痫发作风险较高的患者，应该开始抗癫痫药物治疗，通常在两次或以上无诱因癫痫发作后可以开始抗癫痫药物治疗，因为复发就证明患者反复出现癫痫发作的风险，会大幅的升高，远高于50%。 抗癫痫药物如何选择呢？ 大约一半新诊断的癫痫患者，在使用第1种抗癫痫药物之后，就不再出现癫痫发作。在评价治疗的总体效果是药物副作用的耐受性和疗效是同样重要的，没有哪种抗癫痫药物对所有的患者或大多数患者都是最佳选择，必须因人而异。 我们需要个性化的考虑以下情况: 药物对一种或者几种癫痫发作类型的有效性，药物潜在的不良反应，可能与其他药物发生的相互作用，患者目前的共存疾病，尤其是肝脏和肾脏的病变，患者的年龄和性别，同时也包括患者的生育计划，患者对生活方式和意愿的要求，费用问题。 一般来说，酶诱导剂抗癫痫药，比如苯妥英，卡马西平，苯巴比妥，扑米酮以及酶诱导性较弱的奥卡西平和托吡酯，他们的药物相互作用问题最严重可能与华法林，口服避孕药以及某些抗癌或抗感染药物发生相互作用。 只要是可能，我们最好让患者保持单一的抗癫痫药物治疗，跟联合治疗相比，丹药可以提高依从性，也可以具有更宽的治疗指数，并且更符合成本效果分析。 在治疗的最初6个月内，全身性毒性和神经毒性引起的治疗失败与药物缺乏抗癫痫发作效果引起的，治疗失败程度是相当的，在不同患者中引起神经毒性的血清水平是不相同的，甚至于在左侧浓度被认为是安全的情况下，也可能发生毒性。

神经根病是指累及神经根的病态性的疾病改变。 颈神经根病是一种临床疾病，可能会引起颈部肩部或者是手臂的疼痛无力，感觉麻木刺痛或者是查体的时候存在间反射的减低，这些症状可以单独或者同时出现。 颈部的疼痛极为常见，可能是由多种原因引起的。 多年之前人们就认识到，在没有脊髓病变的时候，颈椎间盘破裂是上肢出现根性疼痛的原因。此后救人位，颈椎的退行性变和颈椎间盘突出是引起颈部和手臂疼痛的原因，有些症状是可以归因到颈神经根病的。也有人认为是由前斜角肌压迫臂丛神经导致的，并且由此衍生出手术切除肌肉的治疗方法。 如今，压迫性的颈神经根病变被认为是上肢疼痛的常见原因，可以伴或者不伴有感觉和运动功能障碍。 有一些非退行性的神经根病变，可能是由于以下因素造成的，比如感染，尤其是带状疱疹或者莱姆病，神经根梗死，肿瘤浸润，肉芽肿组织浸润，神经根撕脱以及脱髓鞘。 颈神经根病是颈部疼痛以及上肢出现运动和感觉症状的常见原因，低位的颈神经根，尤其是颈7的神经根，比高位神经根更常受压。 颈神经根病的临床表现，可能包括颈部，肩部或者是上肢的疼痛，无力，可以存在腱反射的减弱。 对于怀疑颈神经根病的患者，神经系统查体的主要目的是寻找有没有呈肌节或者是皮节分布的无力，或者是感觉功能障碍。 不过运动功能的检查可能会因为疼痛而受到干扰，所以腱反射的检查可能是更为可观的神经根功能的检查。 另外，椎间孔挤压试验，也叫spurling试验，和肩外展缓解试验，对于颈神经根病的诊断具有较高的特异性，但是敏感性比较低---也就是说，如果没有发现问题，不一定是没有问题，而发现问题往往就有很大可能是有问题。 对于怀疑神经根病变的患者，如果运动功能障碍极其轻微或者完全不存在，并且肿瘤性，感染性或者炎症性基础病因风险不高，则不需要立即进行诊断性的检查。 而如果存在明显的神经系统病变表现或者是定位的临床表现，又或者是持续存在神经根症状，且保守治疗之后没有缓解，则需要进行神经影像学检查或者是电生理诊断检查。 目前来说，磁共振是多数患者进行颈椎初步神经影像检查的首选。 CT脊髓造影是诊断椎间孔受压的传统性标准，并且它区分骨赘与软组织成分的效果要比磁共振好。在发生创伤或者是脊髓病的情况下，做屈伸位X线平片检查有助于诊断可能存在的脊椎滑脱。非退行性神经根病变患者的颈椎影像学检查结果往往是正常的。 神经根病变的诊断通常可以通过针极肌电图来证实，一般显示呈肌节模式分布的失神经支配现象。而单独进行神经传导速度检查，对于神经根病变并不敏感，应该注意如果在症状出现的三周以内进行肌电图检查的话，其敏感性较低。 另外放射性疼痛和感觉异常的鉴别诊断，包括颈神经根病，颈部或肩部骨科问题，以及神经卡压病变和臂丛神经病变。

局灶性尺神经卡压最常见部位是肘部，其次是腕部。 肘部的尺神经病变，通常会表现第四和第五指麻木，刺感，或者是肘部的疼痛，夜间麻醒以及长时间的屈肘姿势后症状加重。 腕部的尺神经病变，通常表现手部无力和肌肉的萎缩，灵活性丧失以及不同程度的感觉受累。 当根据患者的临床表现，怀疑有尺神经病变时，多数患者可以通过电生理检查来确诊。因为体格检查很多用于激发的手法，往往缺乏敏感性和特异性。 如果电生理检查不能够对损伤部位进行定位，这时候需要影像学检查。 电生理诊断通常包括神经传导速度，有时也会包括针极肌电图，是尺神经病变评估的标准环节。 其他的检查，比如磁共振和神经超声，对于尺神经病变也可能是有用的诊断性检查。 鉴别诊断，包括近端的颈8和胸1神经根和臂丛下感干/内侧束的病变，以及中枢神经系统的病变--这种情况比较少见。比如运动神经元病，颈部的脊髓空洞症和皮质下的小的梗死。 一般来说对于伴有间接性或者持续性感觉缺失和无力，但是没有萎缩的，比较轻的尺神经病变，我们建议保守治疗。而对于持续时间小于6个月的中到重度的，但是状况还比较稳定的患者，我们也建议初始保守治疗，而不是手术治疗。 对于中重度的肘部尺神经病变，当临床表现比较肯定，而电生理的证据也比较充分，存在持续性的无力和麻木，持续时间超过半年，并且保守治疗无效的患者，或者是尽管接受了保守治疗措施，但是仍然有中到重度的进展的症状，这样的患者（即便病程不到半年），我们会建议采用尺神经减压术或者是移位术来进行外科治疗。不过对于年龄较大或者是健康状态不是很理想的患者，或者是已经在病程达到两年甚至更久的严重受累的患者，外科治疗的益处可能并不是很理想。

经典的腕管综合征的特点是正中神经支配区，包括桡侧的三个半手指，疼痛或者是感觉异常，有麻木感或者是麻刺感。 症状通常在夜间加重，患者有时候会疼醒，双侧病变也比较常见。 在所有患者中，腕管综合征的个体差异是很大的，疼痛和感觉异常可能局限在腕部，累及全手或者是向近端放射，最高水平甚至可以到达肩部。 腕管综合征的症状常需要腕部屈曲，伸展或者是抬臂的动作诱发。 在比较严重的腕管综合征运动功能受损，会导致患者手部无力或者是笨拙，临床特征可以包括拇指外展以及对掌无力，大鱼际肌萎缩。 腕管综合征常常是依靠临床表现来诊断患者有特征性的症状和体征时，应该注意本病的考虑。最具有提示意义的表现是正中神经支配区夜间的疼痛或者是感觉异常。 腕管综合征的激发试验，包括phalen试验，Tinel试验，手压腕部试验，以及举手试验。但是这些体格检查的敏感性和特异性都不是特别高。 神经传导速度检查和针极肌电图有助于确诊腕管综合征，并且排除其他异常诊断。 腕管综合征的电生理诊断依据是正中神经在腕部的传导受损，而在别处的传导正常针及肌电图可以用于排除其他疾病，比如多神经病，神经丛疾病和神经根病。 腕管综合症的鉴别诊断，包括一些神经系统，骨骼肌肉系统和血管系统病变。这些疾病可以引起累及肩部，上肢和手部的疼痛，感觉异常，感觉丧失或者是无力。颈神经根病是最常见的鉴别诊断，尤其是颈6和颈7神经根受累的时候。

Wernicke脑病（WE）和Korsakoff遗忘综合征（KS）分别是由硫胺素缺乏导致的急性和慢性脑病。 WE通常与酒精中毒有关，但在其他情况下也可以发生，比如营养吸收不良，膳食摄入不足、代谢需求增加(怀孕)，以及透析患者。临床表现是脑中线结构瘀点状的出血性坏死，并且存在相应的精神状态以及眼动功能缺陷和步态共济失调，仅有1/3的患者存在所有三个典型症状。3个症状均可能单独出现，最常见的是脑病，对于存在风险的患者，当出现1个或多个症状时，应该考虑。 虽然WE的实验室检查和神经影像学检查结果经常是异常的，但没有单个检查具有足够高的诊断准确性。只要考虑WE，首先必须给予硫胺素，而不是证实诊断之后才应用。 如果不进行治疗，可能导致患者昏迷和死亡，通过迅速的给予硫胺素可以改善预后。一旦考虑诊断，就需要立即给予胃肠外的硫胺素，其中一个建议的治疗方案是：静脉内给药的话，500毫克，输注30分钟，一日三次，连续两日；之后静脉内或者肌肉给药，一次250毫克，一日一次，再给药5日。在进行该治疗以后，只要患者仍然存在风险，就推荐口服硫胺素和多种维生素补充治疗。 对于硫胺素缺乏的患者，静脉内给予葡萄糖溶液，可能诱发WE，对于易患的个体，在给予葡萄糖之前或者同时，应该静脉内给予硫胺素100毫克。 对于存在硫胺素缺乏风险的患者推荐在补充硫胺素的同时给予其他多种维生素补充治疗。

不安腿综合征是一种常见的睡眠相关运动障碍特征是常常令人不快或不适的感觉，有活动双腿的冲动，静息时出现，特别是夜晚，活动后可以暂时缓解，在睡眠时大多数不安腿综合征患者有特征性的肢体活动，称为睡眠期周期性肢动（PLMS），可以伴或者不伴从睡眠中觉醒。 周期性肢体运动障碍的特征是睡眠期周期性肢动(PLMS)数量增加引起的临床睡眠障碍，并且没有其他的睡眠障碍原因。通常表现为日间嗜睡。 不安腿综合征和周期性肢体运动障碍是互相排斥的不同诊断，是两种疾病。 不安腿综合症患者中最一致的中枢神经系统改变使中枢神经系统铁储备减少，其他还涉及多巴胺能系统昼夜生理节律丘脑功能和其他神经递质的改变。外周传入神经系统也和不安腿综合征的发病机制有关。 危险因素包括家族史和遗传因素，还可能涉及系统性铁缺乏肾衰竭，神经病变，脊髓病变，妊娠，多发性硬化，也可能还包括帕金森病和特发性震颤。