韦名然医生的科普号

怎样确诊为面肌痉挛？患者：睡着后约十分钟就发病．但三天后症状自动消失，发病时间为０８年３月２４日．在０８年６月８日晚又发病一次，每次发病时间都很短只有十几秒，发病结束后自己睡去．发病时左嘴角带动左面部抽动，多伴随有流口水化验、０８年３月２５日做了颅脑ct，脑电图，结果一切正常 无治疗，大夫说在观察一下 怎样确诊为面肌痉挛，如是怎样治疗？广西柳州市柳铁中心医院神经外科主任医师韦名然：面肌痉挛的特点： 1 自主意志不能控制的不自主的抽动。2 每遇紧张或疲劳、情绪激动、饮酒等的诱因加剧。3 从下眼睑开始，逐渐辐射至整个面部。4 没有其他的症状和体征。5 CT或MR检查一般没有阳性发现。你可以观察一段时间再说，如果真是可以治愈，进行手术治疗。

俗话说左眼跳财，右眼跳灾，而是面部运动神经受到了压迫！其实它的医学名词叫面肌痉挛。面肌痉挛严重影响生活质量，还有承受巨大的心理压力。面肌痉挛者需要更多地理解和体谅。面肌痉挛会经历一个从轻到重的过程，面肌痉挛最初多表现为下眼皮或眼角跳动。面瘫是眼睛闭不上嘴歪，面肌痉挛是眼跳、脸跳，面肌痉挛最初多表现为下眼皮或眼角跳动。病因不同两者的最终表现不一样。频繁眨眼属于梅杰综合征，梅杰综合征最开始表现为眼干，后来逐渐出现两个眼睑痉挛，然后患者不想睁眼，双侧面部抽搐，最后发展为舌头震颤。面肌痉挛是如何产生的：正常情况下应该是脑干处的面神经运动核发出指令，信号沿神经传导支配面部表情，但如果异常放电，信号传导发生紊乱，就会形成面部抽搐。面肌痉挛的根本病因就是血液压迫了神经。面部痉挛的诱发因素：抑郁、精神紧张、疲劳、压力过大、失眠。这些因素相互叠加就会引起植物神经紊乱，引发面肌痉挛。上眼皮跳应该不是面肌痉挛。而持续的下眼皮跳动就要警惕面肌痉挛，这种跳动是间歇性、持续加重的，跳动会逐渐往整个面部辐射，如果没有得到及时治疗会造成轻度的面瘫，肌肉萎缩，甚至影响听力。面肌痉挛一般是不能自愈消失的。面肌痉挛不同于因为过度疲劳引起的面部神经紧张，它很难自愈。在日常生活中，规律的睡眠、平和的心态、少看电脑、电视、避免饮酒才能延缓面肌痉挛的发展口服药物可以临时控制面肌痉挛，但是有副作用不主张长期服用；面部打针有两种打法一种大面部、一种打耳部，但是打的次数多了容易导致面瘫、面部肌肉松弛、肌肉萎缩、口角歪斜。显微血管减压术是目前唯一根治面肌痉挛的手段。显微血管减压手术是目前最有效的手段，是一种非常成熟的手术技术，它属于颅部的微创手术。一般情况下，手术7天就能拆线，没有特殊反应可以4—5天就能出院了。多数面肌痉挛患者术后即可恢复正常。

患者：左耳到左嘴角之间不停痉挛。张开嘴缓解，牙齿一旦闭上即痉挛。睡觉时缓解。无太大的痛苦。影响生活质量。发病10年。痉挛 曾用针灸效果不好，也用过注射也没有效果。 确诊并彻底治愈。广西柳州市柳铁中心医院神经外科主任医师韦名然：面肌痉挛手术后的康复训练一、自我按摩 现介绍沿着肌肉方向按摩的方法如下： 1、枕额肌额腹 患者或他人用拇指或示指指腹沿着枕额肌额腹的方向从眉弓向头顶及从头顶向眉弓方向轻轻地按摩。按摩时可以轻轻地从眉弓处向头顶发际处推拉，或缓慢地揉搓。 2、眼轮匝肌 大部分患者表现为闭眼功能障碍及流泪。主要原因是眼轮匝肌不能有效地收缩，将眼轮匝肌从凸出的眼球上方拉下闭合。先让患者闭眼后，再用指腹沿着上下眼睑或眶下缘间的凹陷处按摩。在上、下眼睑上从内向外，再从外向内轻轻地推拉，有助于上眼睑功能恢复。这种方法亦有助于闭眼。一般周围性面瘫主要表现为上眼睑闭合障碍。重度病变型面瘫，可以出现下眼睑上提障碍。个别患者出现下眼睑轻度外翻，主要由于面瘫后下眼睑松驰所致。亦可采用上述手指推拉的方法治疗。嘱患者闭眼，用拇指及示指的指腹，分别沿着下眼睑皮肤从内向外，再从外向内轻轻地推拉。个别的患者在面部表情肌大部分恢复后，遗留上眼睑闭合不全，采用此方法按摩治疗，可避免或减轻恢复后的眼睑挛缩。 3、提上唇肌 提上唇肌又称上唇方肌，起源于眶下孔上方、眶下缘的上颌部，此处位于眼轮匝肌的深部。提上唇肌的一部分肌纤维向下进入上唇外侧皮肤，其他纤维与口轮匝肌纤维交织。因此，按摩时应在患侧的上口轮匝肌向鼻翼旁及颧部按摩，然后沿着鼻唇沟或口角上向颧部按摩。用拇指或示指和中指指腹按揉颧部或沿着肌肉方向推拉按摩治疗。 4、颧肌 颧肌分为颧大、小肌，起于颧骨止于口角。主要上提及向外拉口角，可沿着肌纤维，由口角旁向颧骨方向推拉或按揉。 5、口轮匝肌 上口轮匝肌：用示指及拇指的指腹，沿着患侧口角向人中沟方向，然后沿着人中沟向口角方向按摩。下口轮匝肌：用示指及拇指指腹，沿着患侧口角向中心方向，然后再向患侧口角方向按摩。 6、下唇方肌 用拇指指腹从口角下方向内侧及向下轻轻按摩、推拉，有助于下唇方肌、颏肌、三角肌功能的恢复。 二、表情肌康复训练 患侧面部表情肌出现运动后，进行有效的表情肌康复训练可明显地提高疗效。面瘫时主要累及的表情肌为枕额肌额腹、眼轮匝肌、提上唇肌、颧肌、提口角肌、口轮匝肌和下唇方肌。进行这些主要肌肉的功能训练，可促进整个面部表情肌运动功能恢复正常。在训练时应根据患者的不同症状选择下述的治疗方法，每日训练2~3次，每个动作训练10~20次。具体训练方法如下： 1、抬眉训练 抬眉动作的完成主要依靠枕额肌额腹的运动。在失用型、轻、中度病变型面瘫中，枕额肌额腹的运动功能最容易恢复。可嘱患者上提健侧与患侧的眉目，有助于抬眉运动功能的恢复。 2、闭眼训练 闭眼的功能主要依靠眼轮匝肌的运动收缩完成。训练闭眼时，嘱患者开始时轻轻地闭眼，两眼同时闭合10~20次，如不能完全闭合眼睑，露白时可用示指的指腹沿着眶下缘轻轻的按摩一下，然后再用力闭眼10次，有助于眼睑闭合功能的恢复。 3、耸鼻训练 耸鼻运动主要靠提上唇肌及压鼻肌的运动收缩来完成。耸鼻训练可促进压鼻肌、提上唇肌的运动功能恢复。有少数患者不会耸鼻运动，在训练时应注意往鼻子方向用力。 4、示齿训练 示齿动作主要靠颧大、小肌、提口角肌及笑肌的收缩来完成。而这四块肌肉的运动功能障碍是引起口角歪斜的主要原因。嘱患者口角向两侧同时运动，避免只向一侧用力练成一种习惯性的口角偏斜运动。 5、努嘴训练 努嘴主要靠口轮匝肌收缩来完成。进行努嘴训练时，用力收缩口唇并向前努嘴，努嘴时要用力。口轮匝肌恢复后，患者能够鼓腮，刷牙漏水或进食流口水的症状随之消失。训练努嘴时同时训练了提上唇肌、下唇方肌及颏肌的运动功能。 6、鼓腮训练 鼓腮训练有助于口轮匝肌及颊肌运动功能的恢复。鼓腮漏气时，用手上下捏住患侧口轮匝肌进行鼓腮训练。患者能够进行鼓腮运动，说明口轮匝肌及颊肌的运动功能可恢复正常，刷牙漏水、流口水及食滞症状消失。此方法有助于防治上唇方肌挛缩。 上述每个动作的训练是针对不同肌群的运动障碍设计的，因此在观察患者面部表情肌的运动障碍时，应针对受累的肌群进行训练，如果不能有效的判断受累肌群时，可按上述程序进行运动功能训练，也能获得良好的康复效果。

脑部血液供应障碍引起的脑部疾病。临床上以急性发病居多，多为中、老年患者，表现为半身不遂、言语障碍等，俗称中风或卒中。急性脑血管病一般分为缺血性和出血性两类。

三叉神经是人脑神经中较粗大的一对神经，由一般躯体感觉纤维和特殊内脏运动纤维所组成的混合性脑神经之一。在三叉神经节的周围分成三大分支：眼神经、上颌神经、下颌神经，分别支配相应分布区域内的器官的正常生理功能。三叉神经痛是以一侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈痛为主要表现的脑神经疾病，国内统计的发病率52.2/10万，中老年人多见，女略多于男，右侧多于左侧，发病率可随年龄而增长。发病骤发、骤停，闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛，说话、洗脸、刷牙或凉风拂面，甚至走路时都会导致阵发性时的剧烈疼痛，给患者带来很大的痛苦。三叉神经痛术后复发还能治吗？近期网上接诊一患者，据患者描述，20多年前不明原因开始右边经常牙痛，最初以为牙上火，吃了些药没见效，间隔一段时间就要疼痛发作一次，大约一年后右侧脸也开始痛，有时无意间碰到脸上某个地方就要痛一阵子，有时吃饭咀嚼食物也会痛。当时在当地医院检查，牙齿、面部没发现明确病因，服用加巴喷丁、普瑞巴林，服卡马西平过敏而停用，服用后身上起红斑、感觉头晕。吃了一段时间药症状减轻，几个月后，到了秋冬季冷风一吹又开始发作。2000年在当地医院做过射频治疗，但是半年后就复发了。后来就找中医治疗，针灸不行，一扎针痛得更厉害，又煎服中草药，症状有缓解，仍然不时发作。痛得厉害时吃不下饭，说话也会引起疼痛。2014年8月在北京某医院做过右侧三叉神经显微血管减压术，术后几年里，偶有轻微发作，去医院看病，医生说继续做手术。因对手术治疗没信心就没去做，疼痛发作时就忍一忍。一直到2019年下半年疼痛发作变得频繁且程度加剧，很痛苦，只好再想办法继续治疗。患者近期在当地医院疼痛科咨询，医生还是推荐射频术治疗，因很担心射频后还是会复发，没有采纳。后来还听说过一种叫做三叉神经半月节微球囊压迫术的疗法，不知道这种方式能否治好，听说广西柳州市柳铁中心医院可以做半月节微球囊压迫术，因而网上寻求帮助，希望韦主任能给予专业的治疗建议。韦名然主任接到患者求助后，仔细阅读患者提供的病例资料及当地医院的检查报告，认为患者需要做进一步检查才能明确诊断患者面部疼痛的病因及类型，还有就是患者减压术后复发的原因不明，建议患者到医院面诊，只有经过专业检查，明确病因后才能选择相应的治疗方案。究竟用显微血管减压术还是球囊压迫术，不能根据感觉主观决定，要依据实际病况。如果患者的疼痛不是血管压迫三叉神经引起，而是其它病因引起，如脑肿瘤、血管病变等就不能采用。三叉神经痛的类型及发病因素三叉神经痛可分为原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛两大类，其中原发性三叉神经痛较常见，有临床症状，但应用各种检查未发现与发病有关的器质性病变，多数医生认为血管压迫三叉神经产生疼痛，如小脑上动脉约占75%，小脑前下动脉约占10%，基底动脉及小脑后下动脉、变异血管（如永存性三叉动脉）、脑桥横静脉、外侧静脉及基底静脉丛等，可以是一支也可以是多支，可以是动脉也可以是静脉。继发性三叉神经痛除有临床症状，临床及影像学检查可发现器质性疾病，如肿瘤、炎症、血管畸形等，多见于40岁以下中年人、青年人，通常没有扳机点，诱发因素不明显，疼痛常呈持续性。三叉神经痛的常见治疗方法三叉神经痛的治疗方式有多种，患者在发病的初期，面部疼痛一般较轻微，此时首选口服卡马西平、奥卡西平等药物控制症状。而一些药物过敏者，可选相应的替代药物。多数患者的面部疼痛常会随着病程的延长而逐渐加重，当药物不能控制，疼痛对患者的生活造成严重影响时，就要考虑外科手术治疗。传统的疗法为一些危险性高、并发症多、功能损害大的破坏性手术，目前已较少应用，如三叉神经感觉根切断术、三叉神经周围支剥脱术等。目前常用的方法有三叉神经微血管减压术、三叉神经半月神经节射频热凝术、经皮三叉神经半月神经节球囊压迫术、经皮三叉神经半月神经节甘油注射毁损术以及立体定向放射外科治疗等，这些术式各有利弊，也有适应范围。半月神经节封闭术通过注射的药物直接作用于三叉神经，使之变性，造成传导阻滞，达到止痛效果。常用的封闭药物有无水酒精、甘油。周围支封闭操作简单，但疗效不能持久，一般可维持3-8月，很少超过1年。半月节封闭术操作较复杂，可引起神经性角膜炎等并发症，总有效率72-99%，早期复发率20%左右，5-10年复发率达50%。半月神经节经皮射频热凝治疗的理论依据是可选择性破坏三叉神经内的痛觉纤维，而保留触觉纤维。其方法是在X线或CT引导下将射频针电极插入半月神经节内，通电后逐渐加热至65—75度，对靶点进行毁损，持续时间60秒。疗效可达90%，安全、简单，患者易于接受。但无法保留面部感觉，多数人术后面部麻木，疼痛有延迟现象，复发率高，有时需要反复治疗。适用于因高龄、不能或拒绝开颅手术的患者。微血管减压术是目前手术治疗原发性三叉神经痛的首选方法。全麻下患侧耳后、发际内微切口入路，在显微镜下进入桥小脑角区进行探查，将所有可能产生压迫的血管、蛛网膜条索都“松懈”开，并以Tefflon垫片将血管与神经根隔离，三叉神经产生刺激的根源消失了，疼痛就会随之消失，三叉神经恢复正常。适应一些“头部核磁共振检查”发现患侧三叉神经明确受到周围血管挤压、且身体状态良好可以耐受“全身麻醉”者。绝大多数患者术后疼痛立即消失，并保留正常的面部感觉和功能，不影响生活质量。但也有极少数患者术后效果延迟或复发，这跟术者的技术、经验及使用的材料有关。航空总医院神经外科陈国强教授团队的微血管减压术治疗三叉神经痛，疼痛去除率达95%，治愈率高、复发率低，可保留面部正常感觉，术后生活质量好。经皮半月神经节球囊压迫术是在荧光屏X线监视下，用14号特别的穿刺针在口角外2.5厘米处刺入皮肤，对着卵圆孔徐徐推进并刺入卵圆孔，拔出针芯，插入导针并推送达Mickel’s囊的入口处（通常距卵圆孔外口17—22毫米），制造一通道，抽出导针，插入4F的球囊导管送到预定位置，注入少量放射显影剂或空气，并旋转球管确定位置。位置准确后，继续注入放射显影剂0.75—1毫升或相应容量的过滤空气，使导管的末端形成一梨形或哑铃型的球囊，压迫节后纤维达到止痛。适应一些身体状态较差、年老体弱、不能耐脑部手术治疗者，手术操作时间短、创伤小、风险小，早期疼痛去除率高。但无法保留面部感觉，多数人会有面部麻木，且复发率高，有时患者需要反复治疗。广西柳州市柳铁中心医院神经外科采用球囊压迫术治疗的病例，大多数为身体较差的老年患者。

三叉神经痛必须做手术吗？2020-2-12 21:09在神经外科，三叉神经痛是较为常见的一种疾病，很多患者患了三叉神经痛常常痛不欲生，那么三叉神经痛，一定要手术才能治疗吗？三叉神经痛号称“天下第一痛”，是因为发病时疼痛剧烈，令人难以忍受。其特点为：骤发骤停的疼痛，呈电击样、闪电样、刀割样、烧灼样的剧烈性疼痛。疼痛周期性发作，历时数秒或数分不等，曾经有人“脸痛到想自杀”，而未发病时期又同正常人一样，三叉神经痛不会自愈，会随着病程越长，发作频率越高，间歇期也会逐渐缩短，有时候轻微刺激就可引发疼痛。三叉神经痛分为原发性和继发性。不得不说，显微血管减压术确实是唯一能够根治三叉神经痛的治疗方法，医生在显微镜下操作，手术中医生用手术器械将压迫在三叉神经根上的血管分离并永久隔离，使血管不再压迫神经根。据临床数据显示，三叉神经痛的患者在通过显微血管减压术治疗后，大多数患者是可以得到治愈的，这是一种针对三叉神经痛病因的根除性治疗。广西柳州市柳铁中心医院神经外科韦名然主任介绍，显微血管减压术技术成熟，操作清楚，风险较小，效果很好且立竿见影，我院已治愈几百例三叉神经痛患者。说到这里，可能很多人要问，除了手术，有没有药物可治愈，目前还没有，但是在早期诊断出之后，常采用药物卡马西平，奥卡西平，同时有些患者还可能配有甲钴胺，镇静止痛类药物。这些药物可以止痛，但并不能治愈三叉神经痛，当病情时间长，病情加重，很多患者自行加量，从而导致疗效降低，副作用大，不能忍受。所以，在治疗上一定要遵循科学正规的治疗，不要盲目治疗，带来不必要的并发症及后遗症。

牙科疾病引起的牙痛与三叉神经痛有哪些区别呢？ 三叉神经痛是常见的神经外科疾病，有很多人都会把三叉神经痛误认为是牙痛，从而导致病情加重，治疗不彻底。那么三叉神经痛和牙痛到底有什么不同呢？他们之间各有什么特点呢？ 三叉神经痛是以面部三叉神经分布区内出现反复发作的、闪电样短暂而剧烈的疼痛为主要症状的神经疾病，是最典型的神经痛。 临床统计发现，约有近50％的三叉神经痛患者误以为自己患的是牙疼。主要是因为三叉神经痛的典型表现之一就是牙痛，所以患者首选光顾口腔科，实际上，约九成患者都是由于距脑干1～2厘米处的神经受到血管压迫，造成三叉神经痛，还有极少数则为肿瘤引起的疼痛。 三叉神经痛患者由于常常表现为上下颌、颜面部痛甚至牙疼，口腔医生有时也难以鉴别，导致很多被误做拔牙处理，经多番治疗后无效才被转诊到神经外科。 三叉神经痛的临床表现有哪些特点呢？ 从人的眼角和口角分别向同侧的耳孔连线，可以将人的面部分成三部分：额头、颧颊部以及下颌部。每一部分都有专门的神经支配，支配这三部分的神经就是三叉神经。其中，支配眼角以上部分的是第一支，支配眼角到口角部分的是第二支，支配口角以下部分的为第三支。 三叉神经痛常见于40岁以上的人群，女性发病率高于男性，右侧发病高于左侧，存在特有的扳机点，发作时呈剧烈、闪电样疼痛，疼痛范围限制在三叉神经的分布范围内。 牙科疾病引起的牙痛与三叉神经痛有哪些区别呢？ 牙科疾病引起的牙痛有以下几个特点：无年龄及性别差异，任何人群均可发病，多有牙龈炎或龋齿病史；疼痛初期为齿龈及颜面部阵痛，后期多为持续性胀痛或跳痛，夜间较重；牙齿对冷、热敏感，接触冷、热食物可诱发剧痛，常无扳机点；疼痛时间长多合并有齿龈及颊部肿胀；因引起牙痛的疾病多为感染性的，故炎症重时多有畏寒、发热、精神及食欲差等表现；齿龈红肿、张口受限、牙龈有叩击痛。 上述几个特点是三叉神经痛所没有的，加之三叉神经痛有特征性疼痛、扳机点、发作史等，可以区别二者。但牙痛刺激神经末梢可致三叉神经区域的放射痛，这使鉴别较为困难，可采用卡马西平试验性治疗来加以鉴别，X线片也可了解牙及颌骨病变，协助确诊。

三叉神经痛的疼痛特征1. 疼痛的部位 严格地限于三叉神经的一支或几支分布区的额或面部，右侧为多，占60%左右，绝对不会串到对侧，但5%以下的为双侧性。疼痛多以第二支为中心，单独第二支 患病及累及第二支者约占25%，其中第二三支同时发病者最多，约占32%～42%，其次为第二或第三支，第一支患病不超过5%。2. 疼痛的性质 呈闪电式、浅表而尖锐的剧痛，常被描述为刀剜样、电灼样、火烧样或撕裂样痛。3. 疼痛的程度 极为剧烈，疼痛发作时表情异常痛苦，表现为：用手猛搓面部，以至于皮肤肿胀、破损，眉毛胡子搓光;有的频频呼喊;也有的用头部猛烈撞墙或在地上打滚;还有 的患者表现为目瞪口呆，似乎遇到某种意外打击而震惊，保持原来姿势，不敢动弹。4. 疼痛持续时间 数秒钟到2分钟。5. 伴随症状 可有面部潮红、流泪、流涎、流涕等。6. 触发点 约有1/3以上的患者，面部三叉神经分布区某一区域特别敏感，稍加触碰就可引起疼痛发作，此区域称为"触发点"或"扳机点"，触发点常位于疼痛受累支别所 支配的范围内，如唇、鼻旁、齿龈及舌部等。7. 诱因 本病发作可因说话、洗脸、进食、刷牙、震动、冷刺激、情绪变化等因素诱发。

第一节 概述面肌痉挛的病因不明，上世纪初有人推测这种发作性不随意运动的病理是在基底节内，与炎症有关。1875年Schulitze描述一例面肌痉挛病人尸检时发现面神经受基底动脉动脉瘤压迫。20世纪60年代，面肌痉挛的手术治疗出现了一个全新的转折点，一个全新的手术方法问世了——面神经显微血管减压术（MVD），并揭开了面肌痉挛发病机理的面纱。早在1944年Campbell和Keedy对一例三叉神经痛伴随同侧面肌抽搐的患者作颅后窝三叉神经根切断术，术中意外地发现桥小脑角有异常血管覆盖在神经上。事后不久他俩又在另一例三叉神经痛病人再次发现相同的病理，开始意识到此非偶然。故他们写了一篇报道，在讨论中提出颅后窝血管压迫可能是面肌抽搐和三叉神经痛的发病基础。这篇个案报道发表后但没有引起同行的注意。18年后，神经外科大师Gardner在美国神经外科杂志发表了题为《面神经松解术治疗面肌痉挛》。共报告19例面肌痉挛病人，证实有13例面神经受异常血管压迫，经血管与神经分离后面肌抽搐消失，无一例并发面肌瘫痪，经长期随访无一例复发，这篇报告引起了神经外科界的广泛关注，标志着面肌痉挛手术开始迈进了一个新纪元。1966年Jannetta进一步证实面肌痉挛确由异常血管（动脉或静脉）压迫引起，只要将血管与神经分离病人的抽搐症状便永久消失。1977年Jannetta报告47例手术病例，指出面神经在脑桥出口处的压迫血管是真正的责任血管，要取得确切的疗效必须分离血管。此后，这种新手术广为接受，而操作方法也不断得到改进，术中采用脑干诱发电位监测、手术显微镜的应用使面神经显微血管减压术更安全、有效。原由Gardner命名的面神经松解术由Jannetta建议正式改名为面神经显微血管减压术（MVD）。1977年～1991年，Jannetta完成三叉神经痛MVD手术1185例，术后一年随访优良率为84.1%。在面肌痉挛手术治疗的同时，另一种治疗肌痉挛药物的研究工作也悄悄地在实验室内启动，那就是肉毒毒素。1970年，生物学家、生理学家及生化学家抱着毒物能致命，也能治病的信念去研究、开发能用于人的肉毒毒素。经猴实验， Scott A医生在1979年首先从一例志愿者身上探索性地应用肉毒毒素A治疗斜视取得成功。美国食品药物管理局于1989年批准限用于3种疾病：12岁以上的斜视、眼睑痉挛和瘫痪后的偏侧面肌痉挛。近年来应用病种已扩大到26种之多，并且还在进一步拓广。我国1996年开始用于面肌痉挛，有效率在90%以上，有效期约3～4个月，与酒精封闭相比，并发完全性面瘫的比例小，作用持久。第二节 病因及病理面肌痉挛的病因较为复杂，多数认为其病理变化主要是面神经脱髓鞘变，致面神经核内形成一异常兴奋灶。根据研究，面肌痉挛的病因可分三类。早在120年前，Schulitz等报告一例面肌痉挛病人尸检时发现在颅后窝面神经部位有“樱桃”大小的基底动脉动脉瘤。而后有关血管压迫面神经引起面肌痉挛的报道日益增多。目前已知大约有80%～90%面肌痉挛是面神经出桥脑区（REZ， Root Exit Zone）受血管压迫所致。REZ是中枢性和周围性髓鞘交汇处，又称Obsterteiner-Redlich带，长约0.5～25px，对血管压迫十分敏感。而面肌痉挛不可能在被雪旺氏细胞包围的REZ周围轴突部分发生。随着年龄增长，动脉粥样硬化后脑组织萎缩下移会连带血管去压迫面神经REZ。Ruby等在电子显微镜下观察，发现患者的面神经根纤维有轴突变性、髓鞘板层分离、卷曲、折叠和崩解等现象。Moller等在手术中用电生理监测发现血管压迫面神经会出现面肌痉挛所特有的异常肌反应，如果将压迫血管松开，此反应便消失。此后，大量临床资料进一步证实和奠定微血管压迫是面肌痉挛的病因学基础。目前已知大约有80%～90%的血管压迫的部位是在面神经出脑干段（REZ），并且众多临床资料表明压迫面神经的责任血管中以小脑前下动脉（AICA）及小脑后下动脉（PICA）为主，小脑上动脉（SCA）为次。SCA发自基底动脉与大脑后动脉交界处，位置较高，行走最为恒定。而PICA和AICA则相对变异较大，因此容易形成血管襻或异位压迫面神经。此外，迷路上动脉及其它变位的大动脉如椎动脉、基底动脉也可能压迫面神经，导致面肌痉挛。过去一般认为面肌痉挛是由动脉的搏动性压迫所造成的，近几年经各家手术证明，单一静脉血管压迫也可导致面肌痉挛，少数可以动、静脉联合压迫，或多根血管压迫，这在一定程度上会影响面肌痉挛的手术效果。另一方面，Adams对微血管压迫一说提出质疑：为何有些病人有微血管压迫面神经而无面肌痉挛症状，有些病人没有微血管压迫而临床却有面肌痉挛。第二，人体内血管都是与神经伴行，且多数颅神经或脊神经均与动静脉紧密交叉沿行，甚至已形成明显的神经压迹，而临床却无类似抽搐或疼痛症状。第三，尸体解剖发现双侧面神经REZ段受动脉压迫约为20%，并且脑组织萎缩下移也是双侧对称的，为何临床很少见有双侧面肌痉挛的患者。而且，此病的高峰年龄是40～50岁，并无随年龄增长发病呈上升趋势。最后，作微血管减压手术后约仍有10%～25%病人旧病复发，或根本无效。Adams认为这种单一的强调神经受机械压迫理论不能完全解释本病的病因。第三节 临床表现面肌痉挛（FS）又称半侧颜面痉挛，是面神经支配的肌肉发作性或阵发性收缩，多见于中、老年，平均起病年龄为44岁（7～75岁），女性（65%）多于男性，左侧（60%）多于右侧。第四节 治疗现代面肌痉挛（FS）的主要治疗方法是肉毒毒素A注射和开颅面神经微血管减压术（MVD）。这是两种已广泛被认可的方法，能达到中止抽搐，保留神经功能。缺点是前者的疗效短暂，必须每间隔3～4个月重复注射一次；后者必须承受一次开颅手术，下面将重点介绍这两种方法。一、肉毒毒素A（BTX-A）注射近年来国内、外报道用BTX-A注射法治疗面肌痉挛的疗效十分显著，尽管它的疗效是短暂的，已成为面肌痉挛重要治疗方法之一。二、颅内手术—面神经显微血管减压术（MVD）【适应证】FS进展缓慢，病期冗长，自动痊愈的机会很小，晚期病人常会出现患侧面肌麻痹而停止抽搐。对发作频繁，病情逐渐加重，药物治疗又不见效果者，MVD手术是一种比较安全、有效的“建设性”手术。术后10年随访结果“优”为84%，“良”为7%（优良率为91%），“无效”为9%。少数病人术后遗有永久性并发症，包括脑干梗塞（0.3%），听力丧失（0.1%），面部乏力（1.8%），手术死亡率为0.1%（Jannetta）。而下列病人MVD手术效果较差：1、FS伴同侧三叉神经痛或中间神经痛；2、不典型FS；3、二次手术；4、有颅后窝先天性畸形（Chiari畸形）。【手术技术】1962年，Gardner首先用手术分离盘绕在面神经上的血管团治疗面肌痉挛。1977年，Jannetta经枕下入路手术治疗47例面肌痉挛，发现面神经受血管压迫的位置全部是在面神经出脑干处，手术结果十分理想。在讨论中提出Gardner过去介绍的面神经血管压迫的部位（内听道至脑干的间隙范围内）不是面肌痉挛的病因，认为真正神经受压的部位是面神经根在脑干结合处，那里的动脉与面神经呈直角交叉。1980年该氏报道229例，其中显效为93%，有效4.8%，无效2.2%，复发0.9%。下面介绍Jannetta面神经血管显微减压术的方法。（一）麻醉及体位 局麻或全麻，作3/4侧俯卧位，头的矢状线与地面平行，手术野应处于最高位，可防止气颅和脑脊液外逸过快，也便于手术显微镜的使用 。必要时病人的头部稍向下侧屈，拉大头和肩的距离，有利于手术的显露，但不要用胶布将肩下牵，这会损伤臂丛。比较妥当的方法是将病人的躯干和上肩略倾向前方，使肩不会阻挡手术器械的传递。手术者的位置面向病人枕部，术中应作听力脑干诱发电位监护及面神经功能监护，可确保听神经在术中的安全。（二）切口及骨窗 在发际内作一枕下直切口长约100px，经过星点（颞、顶、枕三骨会合处）。星点标志横窦和乙状窦会合点。骨窗大小约75px直径，尽量靠外靠下。在骨窗的上外侧缘相当于乙状窦与横窦会合处的边缘。骨窗的下缘不必抵达枕大孔，上缘不必达横窦。沿乙状窦的内缘剪开硬脑膜并予以悬吊。切开枕大池，用小口径吸引管缓慢地吸除脑脊液，扩大脑外空间，使小脑退缩，忌退缩过快。（三）寻找面神经的几个重要标志1．桥-延髓沟：此沟是脑桥和延髓分界线，向后终于第四脑室外侧孔和外侧隐窝的前方。面神经和前庭蜗神经是在此沟中发出，其确切位置是在沟的外侧尽端处。面神经位于前庭蜗神经前方1～2mm，两者的间隙在桥延髓沟处最宽，逐步靠拢，至内听孔处并列在一起。2．面神经与Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ颅神经的关系：面神经与舌咽神经、迷走神经、副神经在延髓外侧面结合点的位置是十分恒定的。这些颅神经在出脑干处可以用一条自下而上的想象直线连在一起。它们的排列次序，位于最下的是副神经，它由4～5条根丝组成。各根丝间有一定距离，各向上斜行汇合成一支；其上数毫米处是迷走神经，也由4～5条根丝组成，其特征是与想象直线相垂直，足能与副神经区别；再上方数毫米是舌咽神经，它是一条独立的神经；在舌咽神经上方2～3mm是面神经和前庭蜗神经，它们自桥延髓沟发出。手术医师可凭借此想象线上各颅神经的固有特征去寻找面神经与脑干上的结合点。3．面神经与第四脑室的关系：面神经、前庭蜗神经与第四脑室外侧隐窝有关结构的关系十分恒定，它们是第四脑室外侧孔、脉络丛和绒球。外侧孔位于桥延髓沟的外侧缘，适在舌咽神经进入脑干的背侧，面神经、前庭蜗神经入脑干的背下方。在手术中第四脑室外侧孔很少能看得很清楚，然而在其孔口的一簇脉络膜丛却可作为一个比较恒定的辨认标志，它位于舌咽神经和迷走神经的背侧，适在面神经和前庭蜗神经在脑干接合点的下方。切开枕大池后可见到另一个与外侧隐窝有关的结构——绒球，它属于小脑的一个脑叶，呈扇状，位于面神经、前庭蜗神经进入桥延髓沟的背侧，自外侧隐窝突入桥小脑角。（四）手术要点 用一小型脑压板（基部宽10mm，尖部宽3mm），在小脑下外侧面插入，将小脑轻缓抬起，吸除脑脊液，辨认舌咽神经、迷走神经背侧部，撕除其周边部位的蛛网膜，确认舌咽神经最近端根丝，在其背侧便是第四脑室侧孔脉络丛和小脑绒球。面神经、舌咽神经和迷走神经位于侧孔脉络丛和绒球的腹侧面，这些结构挡住了面神经视线，而且第Ⅷ颅神经也遮掩了面神经的视线。必须记得，面神经在脑干上的结合点是在舌咽神经结合点嘴侧2～3mm。因此，必须将脉络丛与舌咽神经后缘、迷走神经上方根丝轻轻分开才能显露面神经在脑干上的结合点。在舌咽神经上方数毫米和听神经的前方便是面神经结合点。有时必须将绒球下缘向上抬起才能使面神经根显露得更清楚。（五）处理压迫面神经的责任血管面神经位于颅后窝神经血管中复合体内，中复合体内最主要的血管是小脑前下动脉（AICA），压迫面神经最常见的是动脉，少数为静脉。其中以AICA的分支内听动脉较多见，其次是AICA主干和小脑后下动脉（PICA）。PICA虽是下复合体的组合部分，却也是面肌痉挛较常见的冒犯血管。其他如椎动脉、基底动脉、静脉或几支血管联合压迫。在手术中常可以看到PICA扭曲成环压在面神经脑干结合点上，然后再向远侧延伸，在舌咽神经、迷走神经和舌下神经之间经过，再走向远方。AICA的内听孔前段或内听孔后段都有可能压在面神经上。手术过程中还应注意面神经和前庭蜗神经的间隙，那里也常有压迫面神经的血管。确认压迫面神经的责任血管后，撕开血管周边的蛛网膜进行分离。分离时应注意保留至脑干和神经的穿通支动脉，尽量少触及神经根。减压材料以特氟纶（Teflon）较理想，对机体反应小，撕搓捏成一富有弹性的小团。垫塞的位置是在脑干外侧壁与血管之间，而不是血管与神经之间。减压材料尽量不与神经接触，目的是使血管离开神经。也不要填塞太多，这会对面神经根造成新的压迫。为了防止填塞材料移位，应加以固定。要强调的是术中应对神经根部血管作彻底减压，如只对内听孔处血管减压，术后一般无效。静脉压迫远较动脉少见。凡在脑干旁侧经过的静脉一般与面神经、前庭蜗神经关系较密，它们是小脑岩骨面、脑桥和延髓、小脑脑桥和小脑延髓沟等处的汇流静脉。它们分别是脑桥延髓沟静脉，在沟内横行经过；延髓外侧静脉，沿舌咽神经、迷走神经及副神经根丝的起始线上纵向经过；小脑延髓裂静脉，自小脑延髓裂发出，经过绒球的背侧面或腹侧面，在桥小脑角处与其他静脉汇合；小脑中脚静脉，由延髓外侧静脉和脑桥延髓沟静脉联合形成的，在小脑中脚表面上升与小脑脑桥裂静脉联合；小脑脑桥裂静脉，由小脑岩骨面的静脉汇合而成，在小脑脑桥裂最高处汇聚。以上这些静脉都在外侧隐窝附近，面神经、前庭蜗神经出脑干处经过。最常见的压迫静脉是脑桥-延髓沟静脉，延髓外侧静脉，或小脑中脚静脉。脑桥延髓沟静脉和延髓外侧静脉在面神经区汇合成小脑中脚静脉，常在面神经和前庭蜗神经之间经过。压迫面神经的静脉原则上可予以电凝后切断，不需填放减压材料。术中要尽量缩短牵拉小脑的时间，以免听神经张力过高。术毕前应仔细止血，硬脑膜和肌层分别作严密缝合，以防术后脑脊液漏。【疗效】MVD手术是一种安全、有效的手术。有效率为80%～90%之间，复发率约5%～10%，多数在术后2年，再次手术的成功率低于首次手术，且并发症也较常见。（摘自刘宗惠主编. 陈琳主编助理.实用立体定向及功能性神经外科学.人民军医出版社. 2006.）

舌咽神经痛是一种局限于舌咽神经或迷走神经耳支、咽支支配区的反复发作的剧烈疼痛。舌咽神经痛在临床上不多见，表现与三叉面神经痛类似，但发病率约为三叉面神经痛的疼痛发病率的1%。疼痛位于舌根、咽部、扁桃体区和外耳道深部，吞咽、谈话、咳嗽、呵欠等动作均可诱发，给患者到来巨大痛苦。桥脑小脑角区舌神经根受责任血管压迫是导致舌神经痛的根本病因。目前显微神经外科手术已成为治疗舌咽神经痛的首选外科方法。