张杏泉医生的科普号

江苏省中医院骨科 张杏泉恶性骨肿瘤好发于青少年，最易侵及迅速生长的干骺端，病变发生在膝关节周围（股骨远端、胫骨近端）者占全部患者的50～70％。除原发灶外，体内尚有许多用现代的检查仪器查不出的微小病灶，恶性骨肿瘤的治疗是世界性难题，以往以截肢为主，但五年存活率不高，由于截肢并未延长生存期，因此保肢成为主流。近三十年来，世界各国骨肿瘤外科医生先后采用各种方法，试图既能保肢，又能延长患者的生存期，但都不理想。既往采用的办法有：瘤段骨截除大段异体骨移植，体外开水煮、酒精泡或钴60照射后再植回体内。这些方法不但复发率非常高，而且瘤段骨根本无法完成爬行替代，直接导致术后多次病理性骨折直至再次截肢。而瘤段骨截除，大段同种异体骨移植，曾风行一时，笔者曾随访无数例大段异体骨替代股骨下段及胫骨近端病例，异体骨全都成了豆腐渣，根本无法负重行走。其中的瘤段骨截除人工关节置换术：由于恶性骨肿瘤大多都是青少年患者，置换后发生的并发症如肢体不等长及假体松动等并发症比老年人多的多，更重要的是截骨置换人工关节时，很容易导致肿瘤局部污染，术后很快复发。许多研究表明：高温能杀灭肿瘤细胞，瘤细胞能够耐受的温度极限为43℃。在此温度水平，肿瘤细胞可被选择性地杀灭而不损伤正常组织。基于以上事实，插入式微波天线阵列诱导高温原位灭活骨肿瘤，是目前最好的保肢方法。利用骨的良好热传导性，接受微波辐射后可使瘤段骨的表面温度达50℃以上，而中心温度可高达108℃以上，而瘤细胞能够耐受的温度极限为43℃，从而保证了所有肿瘤细胞被杀灭，而周围正常组织尤其是血管、神经由于局部隔热降温等保护性措施而免受高温损伤。最重要的是在体原位灭活，对于膝关节内的交叉韧带及半月板无任何影响，因此术后膝关节功能是其他任何方法所无法比拟的。操作过程中，保留瘤段骨表面的一薄层正常组织的完整，并严格无瘤操作：保护正常组织免受肿瘤细胞污染，以保证肿瘤手术外科安全边界。将特定频率和额定最大输出功率的微波治疗机的天线，以阵列方式均匀插入瘤段骨内高温灭活，肿瘤表面温度50～60℃，中心温度可达108～120℃，持续灭活30～40分钟。然后刮除微波灭活的肿瘤组织及表面焦痂，重建骨结构、坚强内固定。根据我们的经验，插入式微波天线阵列诱导高温原位灭活治疗恶性骨肿瘤技术，具有传统的“瘤段截除加重建”及“人工关节”等等治疗方法不可比拟的优越性：只做肿瘤的原位分离（包括重要的血管、神经束和未受累的肌肉），而不破坏骨及关节的内、外结构，完整地保留了骨与关节结构的稳定性和连续性。从而能够最大限度地保住肢体和关节的功能，摒弃了现行保肢术的截骨破坏关节结构之弊端；将6～12根微波天线均匀地插入瘤段骨和骨外肿块内形成天线阵列，以可靠的循环降温措施保护正常组织。使微波天线阵列辐射产生的高温，既可在局部通过微波高温的热效应杀灭肿瘤细胞，又可调整微波天线插入范围，利用微波的高温热传导效应，将肿瘤区域做扩大范围的热灭活，以保证能够获得足够的外科安全边界。刮除微波灭活后的肿瘤坏死组织所遗骨缺损的重建，采用可塑性好、能有效加固被肿瘤侵蚀的骨组织、再血管化及新骨生成后“锚定”良好的、且可为被修复部位骨组织提供较为坚固的生物力学支持的同种异体脱钙骨基质骨粒复合骨水泥材料。由于骨缺损修复材料及预防性内固定的应用，使被修复局部形成力学上的统一整体。骨缺损修复后的局部，必须要有骨再生的修复能力，这一点也相当关键。微波高温灭活骨的再血管化等的研究表明：微波高温灭活骨可在原位再血管化而成活，6～12个月内灭活骨的再血管化现象接近完成。一旦出现骨修复再生征象，原被灭活的死骨就成为永久性的再生自体活骨支架，部分患者术后ECT（同位素扫描）追踪随访检查也证实了这一观点。同时结合手术前后的中药——益气散瘀以及新辅助化疗，使得保肢更加完善。总之，恶性骨肿瘤保肢技术，首先应该保证得到肿瘤局部控制，肿瘤局部控制应保证获得外科安全界限，而外科安全界限的获得直接关系到患者的生存质量和肢体功能状态。在有序细致的外科操作前提下，应用插入式微波天线阵列诱导高温原位灭活治疗技术，结合影像学资料及手术所见；可调整微波天线阵列插入的范围，利用微波辐射的高温热传导效应，可将肿瘤区域作原位及扩大范围的热灭活，可保证能获得足够的外科安全边界。因此，我们相信“高温+中医中药+化疗”这一治疗体系，会成为肢体恶性骨肿瘤保肢术的主流，并会日臻完善。同时对术者的要求非常高：必须具有骨肿瘤无瘤操作经验，好的显微外科技术和修复重建能力，不是以往的单纯能切肿瘤的外科医生了。

最近收治两例骨肉瘤儿童，一例在外院先是按照运动后血肿形成而穿刺抽血，间隔一个月后切开活检（实际上做了刮除、引流）。 另一例差不多大小的儿童，膝关节疼痛在外院反复多次、多针针灸治疗，导致肿瘤迅速扩张发展。可想而知，这两例给保肢手术带来多大困难，也无异缩短了患者的生存期。建议同道们临床工作中，不要忽视临床表现和体格检查，事实上仔细询问病史、查体，再加上影像学资料，诊断已经很明确了。另外，若无后续好的治疗手段和保肢手术经验，千万别去轻易活检。 也建议患者若长软组织包块或夜间疼痛、体重无名原因减轻等症状出现时，千万不可大意，一定要让专门搞骨肿瘤专业的医生看，而且患者自己对活检也千万要慎重。今年上半年软组织包块在外院当做小手术切除后，短期复发、再次切除再次复发患者7例，来院时单凭外观看就是恶性肿瘤。请骨科同道及患者本人千万警惕小包块。

江苏省中医院骨伤科近日成功实施一例高龄患者左股部巨大脂肪瘤切除术。 患者女，71岁，左股部包块逐渐长大10余年，肿瘤自腹股沟韧带（即大腿根部）向下一直延续到同侧腘窝后，整个大腿如隆起的孕妇腹部，表面皮肤因张力较大而紧绷。手术难度及风险相当大：高龄不能耐受长时间的手术，操作过程中若伤及神经、血管，轻则患肢无功能，重则失血休克。 经过充分的准备，为患者成功切除了巨大脂肪瘤，由于控制了大血管，术中没出一滴血，所以未输血，经测量肿瘤45cm X 15cm X 10cm。术后患者下肢功能完全正常，恢复良好。

骨肿瘤医生一定要掌握显微外科技术，否则切除肿瘤时总是害怕损伤血管或皮肤软组织缺损，因此束手束脚，导致应该连同受侵犯的血管、皮肤软组织一起切除的，都做了姑息！导致局部很快复发，而失去了保肢的机会！若术者掌握了显微外科技术，即可连同受侵犯的血管、皮肤软组织一起切除，血管缺损可做血管移植；皮肤缺损行皮瓣转移修复！我们最近处理许多外院肿瘤术后复发皆属此类，医生只是掌握了骨肿瘤治疗原则，但未掌握显微外科技术！骨纤维结构不良者，一次性行吻合血管的骨移植成功即是很好的例子！对骨髓炎一样，除了彻底清创外，也只有掌握了显微外科技术，才可能做到彻底清创；然后必须用显微外科技术，皮瓣移植或吻合血管的骨移植，才能彻底改善局部循环，彻底治愈！

骨巨细胞瘤目前最好的治疗方法是，采用插入式天线阵列微波原位灭活技术，优点是肿瘤中心温度可达108°，表面温度可达55°，彻底灭火肿瘤组织，使得复发几率变小。而且由于是原位灭活，保存了关节软骨及交叉韧带、侧副韧带等组织，因此关节功能与正常无疑！采用其他灭活方法复发率相当高，若行关节置换，不仅创伤大、花费高，而且由于患者多为青壮年，未来数年面临关节翻修及人工关节永远达不到正常关节功能的害处，是与微波灭火保肢技术不可同日而语的！

成骨肉瘤的保肢治疗 张杏泉摘 要 目的：探讨胫骨成骨肉瘤的保肢治疗。方法：对1992年～2001年收治的胫骨成骨肉瘤75例，采用插入式微波天线阵列诱导高温原位灭活，辅以手术前、后化疗及术后免疫治疗，并按Enneking标准评价肢体关节功能。结论：插入式微波天线阵列诱导高温原位灭活胫骨成骨肉瘤，并辅以化疗、免疫治疗，安全、有效，可望普及推广。关键词 胫骨 成骨肉瘤 保肢分类号 R738.1恶性骨肿瘤好发于10～20岁的青少年，最易侵及迅速生长的干骺端，病变发生在膝关节周围（股骨远端、胫骨近端）者占全部患者的50～70％。除原发灶外，体内尚有许多用现代的检查仪器查不出的微小病灶，恶性骨肿瘤的治疗是世界性难题，以往以截肢为主，但五年存活率仍不到5%（旧教科书），由于截肢并未提高生存期，因此保肢成为主流。近三十年来，世界各国骨肿瘤外科医生先后采用各种方法，试图既能保肢，又能延长患者的生存期，但都不理想。既往采用的办法有：瘤段骨截除，体外开水煮、酒精泡或钴60照射，然后再植回体内，此法不但复发率非常高，而且瘤段骨根本无法完成爬行替代，直接导致术后多次病理性骨折直至再次截肢。第二类方法是瘤段骨截除，大段同种异体骨移植，曾风行一时，但除了前述的较高的复发率外，爬行代替更是难上加难，笔者曾随访多例大段异体骨替代股骨下段骨肿瘤的病例，术后6个月～12月，异体骨全都成了豆腐渣，根本无法负重行走。第三类方法是瘤段骨截除，人工关节置换术。由于恶性骨肿瘤大多都是青少年患者，置换后发生的并发症如肢体不等长及假体松动等并发症比老年人多的多，更重要的是截骨置换人工关节时，不可避免会导致肿瘤局部污染，术后很快复发。许多研究表明：高温能杀灭肿瘤细胞，瘤细胞能够耐受的温度极限为43℃。在此温度水平，肿瘤细胞可被选择性地杀灭而不损伤正常组织。基于以上事实，插入式微波天线阵列诱导高温原位灭活骨肿瘤，是目前最好的保肢方法。利用骨的良好热传导性，接受微波辐射后可使瘤段骨的表面温度达50℃以上，而中心温度可高达108℃以上，而瘤细胞能够耐受的温度极限为43℃，从而保证了所有肿瘤细胞被杀灭，而周围正常组织尤其是血管、神经由于局部隔热降温等保护性措施而免受高温损伤。最重要的是在体原位灭活，对于膝关节内的交叉韧带及半月板无任何影响，因此术后膝关节功能是其他任何方法所无法比拟的。操作过程中，保留瘤段骨表面的一薄层正常组织的完整，并严格无瘤操作：保护正常组织免受肿瘤血液污染，以保证肿瘤手术外科安全边界。将频率为2450MHz、额定最大输出功率为800W的微波治疗机的天线阵列均匀插入瘤段骨内高温灭活，肿瘤表面温度50～60℃，中心温度可达108～120℃，持续灭活30～40分钟。刮除微波灭活的肿瘤组织及表面焦痂，重建骨结构、坚强内固定。根据我们的经验，插入式微波天线阵列诱导高温原位灭活治疗恶性骨肿瘤技术具有传统的“瘤段截除加重建”治疗方法不可比拟的优越性：只做肿瘤的原位分离（包括重要的血管、神经束和未受累的肌肉），而不破坏骨及关节的内、外结构，完整地保留了骨与关节结构的稳定性和连续性。从而最大限度地保住了肢体和关节的功能，摒弃了现行保肢术的截骨破坏关节结构之弊端；将6～12根微波天线均匀地插入瘤段骨和骨外肿块内形成天线阵列，以可靠的循环降温措施保护正常组织。使微波天线阵列辐射产生的高温既可在局部通过微波高温的热效应杀灭肿瘤细胞，又可调整微波天线插入范围，利用微波的高温热传导效应，将肿瘤区域做扩大范围的热灭活，以保证能够获得足够的外科安全边界；刮除微波灭活后的肿瘤坏死组织所遗骨缺损的重建，采用可塑性好、能有效加固被肿瘤侵蚀的骨组织、再血管化及新骨生成后“锚定”良好的、且可为被修复部位骨组织提供较为坚固的生物力学支持的同种异体脱钙骨基质骨粒复合骨水泥材料。由于骨缺损修复材料及预防性内固定的应用，使被修复局部形成力学上的统一整体。骨缺损修复后的局部，必须要有骨再生的修复能力，这一点也相当关键。微波高温灭活骨的再血管化等的研究表明：微波高温灭活骨可在原位再血管化而成活，6～12个月内灭活骨的再血管化现象接近完成。一旦出现骨修复再生征象，原被灭活的死骨就成为永久性的再生自体活骨支架。部分患者ECT（同位素扫描）追踪随访检查也证实了这一观点。总之，恶性骨肿瘤保肢技术首先应该保证得到肿瘤局部控制，肿瘤局部控制应保证获得外科安全界限，而外科安全界限的获得直接关系到患者的生存质量和肢体功能状态。在有序细致的外科操作前提下，应用插入式微波天线阵列诱导高温原位灭活治疗技术，结合影像学资料及手术所见；可调整微波天线阵列插入的范围，利用微波辐射的高温热传导效应，可将肿瘤区域作原位及扩大范围的热灭活，可保证能获得足够的外科安全边界。因此，我们相信“高温加免疫及化疗”这一治疗体系可能成为肢体恶性骨肿瘤保肢术的主流，并会日臻完善。

恶性骨肿瘤的治疗，需要骨肿瘤专业医生处理，近年来发现对骨肿瘤的处理方法不同，使得5年生存率有较大差异！首先，无选择的活检：大多数恶性骨肿瘤，现有的影像学检查手段足以明确诊断，而盲目活检会破坏肿瘤的假包膜，污染局部组织，导致肿瘤细胞突破包膜，犹如杀人犯越狱！从而给保肢带来了困难！对极少数诊断困难者，非活检不可的，必须在一周内手术！其次，大多数肿瘤的放疗、化疗都是辅助性的，应以手术为主，不可本末倒置！由于肿瘤细胞的生物学行为尚未搞清，以及耐药基因的存在，使得化疗并非对同种肿瘤的有效性一致，即使对同一肿瘤患者，不同时段也会产生耐药性！再其次，只有微波原位灭活、重建，才可能保存关节功能！

恶性骨肿瘤好发于10～20岁的青少年，最易侵及迅速生长的干骺端，病变发生在膝关节周围（股骨远端、胫骨近端）者占全部患者的50～70％。除原发灶外，体内尚有许多用现代的检查仪器查不出的微小病灶，恶性骨肿瘤的治疗是世界性难题，以往以截肢为主，但五年存活率仍不到5%（旧教科书），由于截肢并未提高生存期，因此保肢成为主流。 近三十年来，世界各国骨肿瘤外科医生先后采用各种方法，试图既能保肢，又能延长患者的生存期，但都不理想。既往采用的办法有：瘤段骨截除，体外开水煮、酒精泡或钴60照射，然后再植回体内，此法不但复发率非常高，而且瘤段骨根本无法完成爬行替代，直接导致术后多次病理性骨折直至再次截肢。第二类方法是瘤段骨截除，大段同种异体骨移植，曾风行一时，但除了前述的较高的复发率外，爬行代替更是难上加难，笔者曾随访多例大段异体骨替代股骨下段骨肿瘤的病例，术后6个月～12月，异体骨全都成了豆腐渣，根本无法负重行走。第三类方法是瘤段骨截除，人工关节置换术。由于恶性骨肿瘤大多都是青少年患者，置换后发生的并发症如肢体不等长及假体松动等并发症比老年人多的多，更重要的是截骨置换人工关节时，不可避免会导致肿瘤局部污染，术后很快复发。许多研究表明：高温能杀灭肿瘤细胞，瘤细胞能够耐受的温度极限为43℃。在此温度水平，肿瘤细胞可被选择性地杀灭而不损伤正常组织。基于以上事实，插入式微波天线阵列诱导高温原位灭活骨肿瘤，是目前最好的保肢方法。利用骨的良好热传导性，接受微波辐射后可使瘤段骨的表面温度达50℃以上，而中心温度可高达108℃以上，而瘤细胞能够耐受的温度极限为43℃，从而保证了所有肿瘤细胞被杀灭，而周围正常组织尤其是血管、神经由于局部隔热降温等保护性措施而免受高温损伤。最重要的是在体原位灭活，对于膝关节内的交叉韧带及半月板无任何影响，因此术后膝关节功能是其他任何方法所无法比拟的。 操作过程中，保留瘤段骨表面的一薄层正常组织的完整，并严格无瘤操作：保护正常组织免受肿瘤血液污染，以保证肿瘤手术外科安全边界。将频率为2450MHz、额定最大输出功率为800W的微波治疗机的天线阵列均匀插入瘤段骨内高温灭活，肿瘤表面温度50～60℃，中心温度可达108～120℃，持续灭活30～40分钟。刮除微波灭活的肿瘤组织及表面焦痂，重建骨结构、坚强内固定。 根据我们的经验，插入式微波天线阵列诱导高温原位灭活治疗恶性骨肿瘤技术具有传统的“瘤段截除加重建”治疗方法不可比拟的优越性：只做肿瘤的原位分离（包括重要的血管、神经束和未受累的肌肉），而不破坏骨及关节的内、外结构，完整地保留了骨与关节结构的稳定性和连续性。从而最大限度地保住了肢体和关节的功能，摒弃了现行保肢术的截骨破坏关节结构之弊端；将6～12根微波天线均匀地插入瘤段骨和骨外肿块内形成天线阵列，以可靠的循环降温措施保护正常组织。使微波天线阵列辐射产生的高温既可在局部通过微波高温的热效应杀灭肿瘤细胞，又可调整微波天线插入范围，利用微波的高温热传导效应，将肿瘤区域做扩大范围的热灭活，以保证能够获得足够的外科安全边界；刮除微波灭活后的肿瘤坏死组织所遗骨缺损的重建，采用可塑性好、能有效加固被肿瘤侵蚀的骨组织、再血管化及新骨生成后“锚定”良好的、且可为被修复部位骨组织提供较为坚固的生物力学支持的同种异体脱钙骨基质骨粒复合骨水泥材料。由于骨缺损修复材料及预防性内固定的应用，使被修复局部形成力学上的统一整体。骨缺损修复后的局部，必须要有骨再生的修复能力，这一点也相当关键。微波高温灭活骨的再血管化等的研究表明：微波高温灭活骨可在原位再血管化而成活，6～12个月内灭活骨的再血管化现象接近完成。一旦出现骨修复再生征象，原被灭活的死骨就成为永久性的再生自体活骨支架。部分患者ECT（同位素扫描）追踪随访检查也证实了这一观点。 总之，恶性骨肿瘤保肢技术首先应该保证得到肿瘤局部控制，肿瘤局部控制应保证获得外科安全界限，而外科安全界限的获得直接关系到患者的生存质量和肢体功能状态。在有序细致的外科操作前提下，应用插入式微波天线阵列诱导高温原位灭活治疗技术，结合影像学资料及手术所见；可调整微波天线阵列插入的范围，利用微波辐射的高温热传导效应，可将肿瘤区域作原位及扩大范围的热灭活，可保证能获得足够的外科安全边界。因此，我们相信“高温加免疫及化疗”这一治疗体系可能成为肢体恶性骨肿瘤保肢术的主流，并会日臻完善。

骨纤维结构不良是骨小梁被纤维组织代替，常见青少年儿童，可单发或多发。首发以病理性骨折就诊，骨折前常无临床症状。临床大宗病例发现，单纯刮除植骨或骨水泥重建，不是复发就是再次骨折。唯一可靠的治疗方法是：病变骨及既往手术植的没有血运的骨必须全部清除掉，然后采用吻合血管的骨移植！否则做的手术次数越多，局部血管破坏越大、取骨区（可供植骨处）就越来越少、局部软组织挛缩就会越来越重、肢体畸形越来越重，手术难度就会越来越大！我们已处理许多这种疾病的小孩了，异体骨根本没有用，不吻合血管的骨移植也没用，不管采用的是什么骨移植，很快就会被吸收！最近来了个在国内某大医院做了三次手术的小男孩（06年患病骨折，至今5年做过三次手术在上海），前三次手术各取了双侧髂骨移植及腓骨移植，每次手术不久骨就被吸收了。现在患肢比正常侧短缩8cm，成“C”形弯曲。由于吻合血管的骨移植，要求比较高，其中含有医生的责任心强不强！需要在手术显微镜下去缝合血管，小孩血管又细，需要强烈的责任心！希望同行为患者选择手术方式时慎之又慎！本文系张杏泉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

术前停用抗生素两周，以便术中行脓液细菌培养，备术后针对性使用抗生素！术中除彻底清创外，还需视脓液多少果断决定是否一期植骨以缩短疗程，若需植骨尽可能行吻合血管的游离骨移植，否则极易吸收！术后使用敏感抗生素，再以中药扶正怯邪！