罗燕医生的科普号

多囊卵巢综合征（PCOS）的临床表现有哪些？1. 月经失调（月经稀发、过少或继发闭经或功能失调性出血）、不孕、肥胖(体重指数>25)、面部痤疮、黑棘皮症、多毛等。2．性激素异常：滤泡早期血LH>20IU/L，或LH/FSH>2~3,T升高。3．B超显示：一侧或双侧卵巢内有>=12个<10mm的小卵泡。注意：以上三条中符合2条者、并除外其它高雄激素和无排卵病因者，才能诊断多囊卵巢综合征。 PCOS对生育的影响？1.生育力下降：源于肥胖、代谢紊乱、炎症因子和卵巢功能异常、卵子质量下降、内膜容受性下降和胎儿发育异常等。2.孕期并发症发生率升高: 早期妊娠时，其胚胎暴露于高雄激素环境中，可能会对胎儿造成长远的影响（对女性胎儿影响更大）。可能会扰乱胚胎程序化分化，特别是影响调节生殖和代谢的基因。妊娠期糖尿病、高血压发生率升高，新生儿并发症和死胎也较正常女性高。PCOS的病因有哪些？病因较复杂，尚不十分清楚。可能由于精神及环境因素、酶系统异常、遗传等多因素造成的下丘脑－垂体－卵巢轴调节功能异常、肾上腺内分泌功能异常、高雄激素、高胰岛素血症及胰岛素抵抗等。其病理生理改变可能从围青春期、甚至是胎儿期就开始发生发展。PCOS患者希望妊娠又不孕者治疗1．妊娠前的预处理：可提高生育力、减少妊娠并发症、改善妊娠结局。（1）基础治疗：调整生活方式，减压减负，调节体重，是最经济而有效的治疗措施。肥胖者若认真有效减重，多可改善月经、减轻高雄激素症状，有利于怀孕。（2）高雄激素血症的治疗：达英35为首选，可有效降低体内雄激素，此后增加对促排卵药的敏感性。一般服用３～６个周期。也可服用妈富隆治疗。（3）胰岛素抵抗的治疗：格华止（二甲双胍）可改善胰岛素抵抗和高雄激素血症。 2．促排卵治疗：通过上述的治疗和预处理，调整和改善身体的内分泌状况后，可在医生指导下试用促排卵药物，监测卵泡发育，指导性生活，促使怀孕。 3．手术治疗：腹腔镜下卵巢打孔术：不作为首选。适用于药物治疗无效或同时有其他手术指证者 4．辅助生育技术：少部分PCOS患者，对促排卵药物不敏感或耐药，如经上述各项规范治疗确实无效时，建议实施试管婴儿（体外受精-胚胎移植）。以上的讲解如还有问题，也可以通过线上咨询留言，如情况紧急可电话咨询与我沟通。

网页上和门诊患者的提问，最多的问题是：1.什么原因导致流产的？2.我查了很多都没问题，为什么还会流产？一下子就让我来回答，的确很难下结论。其实，流产的原因众多，医生只有通过询问详细的病史、月经史、生育史、家族史、既往史，并结合一系列的检查，才能帮你找到病因。反复流产的原因和检查方法：1.染色体异常：Ⅰ. 胚胎染色体异常（发生不可避免的流产时，清宫时取胚胎绒毛送检染色体，需要新鲜绒毛组织，很多小医院无此项检查，我院有此项检查）。Ⅱ.夫妻染色体异常（抽取夫妻静脉血，不受饮食月经周期影响，我院周一至周五随时可以检查）。2. 内分泌异常：Ⅰ. 多囊卵巢综合症（月经第三天至第五天抽血进行性激素测定，每个月自测基础体温和月经干净后行妇科B超）Ⅱ.甲亢或甲减（甲状腺激素检查，不受月经周期影响）Ⅲ. 高泌乳素血症（上午9点左右可以不空腹，静坐15分钟后抽血测定，不受月经周期影响）Ⅳ.糖尿病/胰岛素抵抗（空腹血糖和胰岛素，口服葡萄糖后再测血糖和胰岛素）Ⅴ.黄体功能不全（自测每个月的基础体温）Ⅵ. 排卵障碍（月经第12天以后B超监测卵泡发育至卵泡排出）3. 生殖系统解剖异常Ⅰ.宫腔粘连（B超、宫腔镜、子宫输卵管造影，可以在月经干净后马上进行检查）Ⅱ.子宫畸形（B超、宫腔镜、造影等手段检查）Ⅲ.宫颈机能不全（宫颈扩张试验、B超、造影等手段检查）4. 感染因素Ⅰ.支原体、衣原体等（取宫颈粘液，非经期）Ⅱ.TORCH、HIV、RPR等（随时可以抽血）5. 血栓因素Ⅰ.先天性血栓前状态（凝血因子Ⅴ突变、凝血酶原基因突变、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷、高半胱氨酸、凝血酶原Ⅲ活性。上海瑞金医院血液科检查）Ⅱ.获得性血栓前状态（抗心磷脂综合症：需反复抽血3-5次左右，每次间隔一个月左右，不需空腹；血小板聚集需空腹）6. 免疫因素Ⅰ.自身免疫型（抗心磷脂综合症：需反复抽血3-5次，每次间隔一个月，与月经周期无关）7.子宫血供因素Ⅰ.孕期：早孕6-7周/中孕12周子宫动脉；孕20周、30周脐动脉超声检查。8.男方检查：精液全套（禁欲3-5天查精液） 除了上述因素以外，还有很多不确定因素，目前医学手段无法查出。经过如此多的检查，我们才能给每位病人寻找到病因，并给予对因治疗。

陈蓉，林守清多囊性卵巢综合征（polycystic ovary syndrome, PCOS）是最重要的一种妇女雄激素活性过高性疾病，在妇科内分泌临床中常见，估计在生育年龄妇女中患病率为4～12%[1,2]。根据2006年中国卫生统计提要的数据，推算全国范围内仅25～34岁间患PCOS妇女可能高达433万～1300万。这是一个庞大的患者人群，不能不重视该病的防治。PCOS具有四个主要特征：1）雄激素过多，2）排卵障碍和月经失调，3）雄激素过多症的临床特征，和4）卵巢多囊性改变（polycystic ovary, PCO）[3]。PCOS临床表现异质性明显：在诊断为PCOS的患者中，约75%有月经明显失调，但约20%月经正常；约60%～80%循环雄激素水平有升高；约60%有多毛，15～25%有痤疮；经阴道超声检查显示约75%患者的卵巢可以发现有多囊性改变，但在10%～30%的患者中，其卵巢未表现出多囊性改变。PCOS不仅降低患者的生殖功能，而且还使其代谢失调，易发生胰岛素抵抗、脂相异常，导致远期糖尿病和心血管疾病的发生危险性升高，甚至子宫内膜癌的危险增加，因此影响女性整体身心健康。PCOS可能起病于子宫内，出生后长期伴随着妇女[4]，因此需要长期甚至终生医疗和保健。数十年来，随着对PCOS演变过程的关注逐步增加，对该病处理的策略已从既往主要针对某阶段某个方面进行治疗发展到对生殖和健康问题做全程诊治和预防。但是对其演变过程的研究并不多，还有待从深度和广度展开探讨。本文仅就有限的文献资料进行概括，并结合长期临床工作的实践，体会该综合征的演变。一、PCOS的病因、病理生理与临床演变从病因入手是了解疾病临床演变过程的第一步。至今，PCOS的确切病因并不清楚，但有明显的家族聚集现象，从遗传学研究推测该征为一种多基因病，其候选基因涉及高雄激素相关基因、胰岛素作用相关基因和慢性炎症因子等。环境因素，包括宫内高雄激素、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等，可能与PCOS的发病有一定联系。胚胎期雄激素的作用可能使一些个体易于出现PCOS的临床表现。PCOS可能是由某些遗传基因与环境因素共同或相互作用所致。对PCOS的病理生理尚无统一解释，但都认为雄激素活性过强是其中的关键环节。总雄激素水平升高，活性高的雄激素如睾酮水平升高，具有生物活性的雄激素如游离睾酮水平升高，靶组织、靶细胞对雄激素的敏感性增强等，即与雄激素受体结合前、中和后的作用环节的异常，均可导致雄激素活性增强（参见本期有关专题）。通过相关联的一系列环节作用，增强的雄激素活性导致卵巢内卵泡发育障碍、卵巢皮质下布满着5～7级（直径在2-10mm）的窦中期卵泡。卵泡膜细胞和基质成份相对过多，卵巢继续产生过多的雄激素，使卵巢持续处在一个高雄激素的内环境中。过多的雄激素还在外周组织中转化为雌激素，形成一种相对稳态、无周期性改变的、中等水平的雌激素。这些环节形成了一个使该征持续存在的环路，使卵巢持续无排卵。妇女可有持续的月经失调及雄激素活性过强的体征。因此PCOS并无某一个别部位的根本缺陷，是涉及整个下丘脑－垂体－卵巢轴系及外周代谢的功能性失调。胰岛素抵抗与PCOS雄激素过多的联系尚未明确，但它是PCOS发生代谢综合征的重要环节[5]。PCOS患者易发生胰岛素抵抗，但并非所有PCOS妇女都有胰岛素的异常分泌。研究已显示，胰岛素抵抗可使PCOS患者的生殖和代谢生理方面的异常改变持续存在。尽管只在大约50%的PCOS患者中存在肾上腺合成的雄激素增加，但肾上腺初现时雄激素分泌过多可能对PCOS的起病有一定作用，并可能在某个亚类PCOS中，肾上腺分泌的雄激素是其过多雄激素的一个来源，与其他来源雄激素共同使PCOS持续存在。二、PCOS在女性一生各期的临床演变（一）从胎儿期到儿童期卵巢的发育始于妊娠中期，此时卵巢充满了始基卵泡。此后，卵泡迅速发育、成熟，逐步形成初级卵泡、次级卵泡和窦状卵泡，但不能继续发育至成熟。组织学检查，同时可见到健康的和闭锁的卵泡。在新生儿和儿童期，一直维持着卵泡活动的这种模式。在这个阶段某些儿童的卵巢可由许多扩张的囊状卵泡所占据，它们分布在整个卵巢皮质，与成年女性超声所见的多卵泡卵巢相似。一些有卵巢多囊性改变的女孩可有PCOS的临床表现，目前还没有资料充分说明这些女孩的卵巢多囊性改变是出现在生殖－代谢异常之前或同时还是之后。胎儿期的一些因素可能使以后发生PCOS的危险增加。如胚胎期暴露于过多雄激素可能使一些个体将来易于出现PCOS的临床表现。胎儿期生长受限（fetal growth retardation, FGR）的女孩在青春期前肾上腺来源雄激素水平增高[6]；在青春期后排卵率远较胎儿期生长正常的女孩低[7]。FGR影响青春期女孩的卵泡发育，稀发排卵和无排卵率较高。研究还发现有FGR的女孩在青春期有相对的高胰岛素血症、高雄激素血症和FSH分泌增加（卵巢对FSH反应性降低）。胎儿期发育会影响肾上腺功能的初现，有FGR的儿童在青春期前或青春期早期肾上腺功能初现放大，硫酸脱氢表雄酮分泌增多，由此扩大的雄激素池可能参与启动一系列生理学变化。儿童期体重增加过快对PCOS发生的影响与FGR相似。（二）青春期前青春期前是PCOS患者开始显现其特征的阶段。性毛早现是可发现的第一个临床征象。肾上腺功能初现是指肾上腺皮质青春期发育的启动，肾上腺来源的雄激素随之增加，包括脱氢表雄酮、硫酸脱氢表雄酮和雄烯二酮，促进阴毛初现（pubarche）。阴毛早现（premature pubarche）通常定义是8岁以前出现阴毛，是肾上腺功能初现提早的临床表现。这时肾上腺来源的雄激素相对于生理年龄是增多的，但与身高年龄和阴毛的分期相应。阴毛早现的女孩，典型情况下并不伴有性早熟，青春期的所有事件似乎都正常，最终身高也不受影响。因此曾认为阴毛早现没有临床意义，无需特殊处理。但Ibanez等[8]的研究表明，有阴毛早现的女孩在青春期后，约45%有PCOS的临床特征和其激素特征。Battaglia等[9]对27例阴毛早现的女孩进行研究，发现其中41%有卵巢的多囊性改变；进入研究时有PCO者与无PCO者在2年后比较，其卵巢体积显著增大，小卵泡数显著增加。阴毛早现并有月经稀发的女孩，较那些月经规律者更可能发生高雄激素血症和PCO。（三）青春期 青春期是PCOS的4个特征发展较明显的阶段。PCOS起病隐匿，其改变常与正常青春期发育相伴随，PCOS在青春期的临床表现大部分可能会被认为是青春发育过程中的正常表现。轻度的多毛和无排卵可在青春期持续数年，也常被视为正常发育过程的一部分。临床上大部分PCOS患者常追述其症状起源于青春期早期，提示PCOS可能与启动和调节青春期的那些因素异常表达或反应有关。至今还未能很好地了解PCOS在青春早期的演变过程，涉及HPO轴的异常活动及卵巢的特殊形态学改变[10]。1，雄激素过多或活性过强 PCOS内分泌异常的核心是卵巢产生过多的雄激素。拟诊为PCOS的青少年中普遍有游离睾酮升高，SHBG降低，总睾酮可能正常。国内的一项研究显示，“青春期PCOS”的高雄激素血症与成年PCOS患者的程度类似[11]。游离睾酮升高更具有意义，单独测定总睾酮对增加诊断的价值有限。2006年雄激素过多协会（Androgen Excess Society, AES）声明，仅将测定循环雄激素水平作为诊断雄激素过多症的一项辅助检查，不可将其作为诊断的唯一标准或替代临床评估[3]。值得一提的是，与成年患者相似，青春期PCOS有高雄激素者，可能也对糖负荷表现出胰岛素的异常反应，对其进行24小时胰岛素分泌模式的评估显示，其释放高于正常少女。这些有高雄激素血症的少女，其血脂谱显示低密度脂蛋白胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇的比值增高。这些结果提示，这些少女在其生殖活动的早期已存在长期健康危险因素。2，排卵障碍和月经失调Apter[12]曾报道200例青春期少女无排卵周期在初潮后第一年内占80%，第三年内为50%，至初潮后第5年尚有10%无排卵。初潮后无排卵与PCOS的长期无排卵是否具有相同的机制，目前还不清楚。但从临床上无法区分PCOS与初潮后的不规则出血，因此不建议对年轻的女孩仅依据月经异常诊断PCOS。PCOS无排卵月经失调大部分始于初潮，平均初潮年龄与正常对照相仿。林守清等[13]回顾性研究发现75.9%的PCOS患者月经失调始于初潮，另外1/4初潮后最初月经规律，数年后发病。姜艳华等[14]对育龄期的PCOS妇女回顾分析其在青春期时的月经状况，提示在青春期月经稀发和闭经者在育龄期有更严重的内分泌代谢失调，并伴有较低妊娠率。近来的证据表明，在初潮后的最初数年内，月经稀发可能实际上已是PCOS的早期表现[15]。人群调查表明，月经稀发的女孩中，45～57％有PCO。同样是月经失调，哪些以后可能会诊断为PCOS？很多作者对此进行了研究。在月经不规律、无多毛表现的女孩中，约50%有LH水平和循环雄激素水平升高，而且伴有LH脉冲频率升高，符合PCOS的诊断[16]。Venturoli等对月经稀发女孩长期随诊的研究发现，LH水平正常者最终都形成了规律月经，而那些LH水平升高者中超过一半持续存在促性腺激素异常和高雄激素血症[17]。Yoo等对9例青春期持续月经稀发、伴有肥胖、无多毛、无高雄激素血症的女孩进行研究[18]，发现其中8例LH脉冲频率与PCOS者相似，都明显高于正常对照。Porcu等[19]研究发现，在青春期无论LH正常或LH升高，两种都可能演变成正常的生理状态：有排卵，LH值正常并且昼夜节律消失，但LH正常者以后发生规律排卵的比例较高。对LH升高的女孩而言，为什么其中一部分会保持LH升高至成年，成为PCOS，而另一部分LH会正常，机制还不清楚。LH异常分泌是无排卵的原因还是结果，目前还不得而知。3，雄激素过多症的临床特征女性发生多毛的原因很复杂。多毛与否不仅与雄激素种类、代谢清除率、SHBG的含量有关，还与个体毛囊对雄激素的敏感性及受雄激素影响时间的长短等有关。因此，有雄激素水平升高者可能无多毛，雄激素水平并不高者亦可能有多毛。多毛还与种族及遗传因素有关。一般来说，我国妇女体毛较少。单独根据多毛一项尚不足以诊断PCOS。但多毛是PCOS妇女最显著的临床征象。文献中多毛的发生率变化范围很大（17.8%-100%），平均约60%，可能与人种及诊断标准不统一有关[3]。在林守清等[13]的一项研究中，PCOS患者多毛占86.2%。通常面部多毛是在青春期开始或开始后不久出现，生长速度比较缓慢。若毛发在数月内迅速生长，应警惕分泌雄激素的肿瘤。PCOS女性面部多毛可以发生在脸颊、唇上和颏下延伸到颈部的区域。这种多毛常常合并阴毛向脐部的过度生长，类似男性盾状分布。上唇小须或轻度多毛并不一定意味着高雄激素血症，但毛发持续存在或进行性生长应视为雄激素过度产生的一个证据。痤疮是一种慢性毛囊皮脂腺炎症。双氢睾酮增加，刺激皮脂腺分泌过盛，使皮脂腺导管开口堵塞，皮脂腺中的条件致病菌——痤疮丙酸菌过度繁殖，导致感染。中国妇女连续3个月出现多处痤疮，即反映雄激素水平增高。但也有作者[5]认为，痤疮作为一种单独的症状，不作为PCOS的一个体征。雄激素性脱发是一个公认的PCOS体征，但其在PCOS中的患病率尚不清楚。4，卵巢的多囊性改变（PCO） 目前资料表明大约75%临床诊断为PCOS的妇女通过经阴道超声波检查可以发现其卵巢有多囊性改变。需注意到约有10-30％的PCOS妇女经阴道超声检查不符合PCO，另一方面，超声检查显示正常妊娠妇女8-25%有典型的PCO改变，服用避孕药妇女中也有14%妇女呈现PCO的超声图象。 此外，患有可能导致雄激素活性升高的多种疾病均有可能有PCO，PCO是一种体征，而不是中枢或局部的特异性疾病。除了上述的4个临床特征外，还需要关注肥胖问题。PCOS妇女中约20-50%有肥胖。与同样肥胖但无PCOS者比，PCOS者脂肪更呈向心性分布，腰臀比增加，即男性型分布。肥胖可能促进或放大与PCOS有关的功能异常。青春期女孩中，超重者高雄激素血症明显多于体重正常者，这种现象在青春早期更明显。有性毛早现史、PCOS家族史的肥胖女孩是发生PCOS的高危人群[20]，值得严密监测。（四）育龄期 除上述4个特征仍持续外，还增加了对生殖影响的问题。 1，生育力低，自然流产率高。PCOS患者总体上生育力较低，但是这些患者的不育相对比较容易治疗。一项研究[21]发现虽然PCOS患者中70%曾因不育问题就诊，但其中仅24%的患者最终无子女。无排卵是PCOS女性不能妊娠的主要原因，自然流产率高也是影响生育的一个重要因素。自然流产率高的机制仍然不清，可能与高胰岛素血症和卵巢的多囊性改变有关。2，妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM） PCOS与GDM的影响是双方面的。多项研究提示PCOS妇女发生GDM的比例较非PCOS者高，2002－2004年间在北卡罗林那的一项人群调查发现[22]：GDM发生率在PCOS妇女中是14.3%，在非PCOS妇女是5.9%，前者是后者的2.4倍。另一方面，研究又发现在有GDM史的妇女中发生PCOS比例高。对34名有GDM史和36名对照妇女在产后3-5年随诊时发现，有GDM史的妇女中，其超声、临床和内分泌改变符合PCOS特征均明显增加[23]。有GDM史及PCO改变的妇女比无PCO的妇女更易发生胰岛素抵抗。2006年对PCOS妊娠结局的荟萃分析[24]显示，与正常妇女相比，PCOS妇女GDM发生率增加（OR2.94），妊娠高血压增加（OR3.67），早产增加（OR1.75），新生儿监护的几率增加（OR2.31），围生期死亡率增加（OR3.07）。总之，PCOS妇女发生妊娠并发症和新生儿并发症的危险升高，需要在孕前、产前和产时加强监护以降低这些危险。（五）围绝经期和绝经后（卵巢轴功能衰退） 对PCOS妇女在围绝经期及绝经后其临床演变的研究，文献比较少。瑞典曾针对PCOS妇女在该阶段的演变进行过一项非常宝贵的研究[21]：对从1956年至1965年之间明确诊断为PCOS并进行了卵巢楔切术的患者，在1987年时进行回顾性分析（1987年时年龄40－59岁），并选当地妇女以1：4、年龄匹配者作为对照。与对照相比，PCOS患者月经稀发（周期>35天）在年轻时占81%，在卵巢楔切术后占61%，但在近10年间（指1978～1987年间）仅占28%，即很多患者在年龄增长过程中月经周期自然地接近正常。值得关注的是，月经周期发展为正常者中90％与体重降低无关。Elting MW等[25]（荷兰）在2000年报道了对未做过手术的PCOS患者进行的研究，发现这些妇女的年龄与月经周期长度呈负相关：按年龄分组，规律排卵在30-35岁占40.6%，在42－52岁组超过80%；年龄对月经周期的影响不受体重、减重、多毛等因素的影响。该文中还提到有50例（超过1/3）患者的月经周期朝向正常的改变发生在产后，2例发生在减重后，90例无明确原因。上述两项研究提示，自然状态和手术干预后的月经有随年龄而自然演变为正常的相同趋势。济南市关于PCOS的流行病学显示，济南市汉族PCOS患者主要分布在35岁以下群体，也间接支持上述观点。PCOS妇女在年龄增长过程中，尤其是到生育晚期时开始出现规律排卵，其原因还不清楚。研究[26]发现年长的PCOS妇女中月经周期规律者与年龄匹配的持续无排卵者相比，卵泡群较小、血FSH水平较高、FSH诱导的抑制素释放较少。值得注意的是，月经周期规律者的血清雄激素水平也明显低于无排卵组。卵泡群或卵巢内分泌环境的变化是否导致年长PCOS妇女恢复排卵还有待证明。 瑞典的这项研究还发现PCOS妇女绝经较晚：PCOS患者中27%绝经，年龄完全匹配的正常对照组60%已绝经。在我们的临床实践中亦发现有类似于上述的演变表现。瑞典研究还测定了激素水平，发现在较年轻的PCOS妇女中，其典型的激素变化在围绝经期和绝经后期仍存在：睾酮（T）、T/SHBG、雄烯二酮、雌酮及LH/FSH升高，但PCOS患者与正常对照间的差异在围绝经期相对较小，而在绝经后期差异又变显著。能否这样理解：绝经后虽卵泡数几乎耗竭，但其卵巢基质可能仍然保留有PCOS基质的特点，能分泌较多的雄激素。在围绝经期由于正常妇女也存在雄激素水平相对增高的情况[27]，因此PCOS患者与正常对照间的差异相对较小。 代谢综合征、糖尿病、高血压、内膜癌等，为PCOS的远期并发症，其临床过程，参见本期中的专题描述。 三、总结及展望 PCOS以持续高雄激素和长期排卵障碍为主要特点，由下丘脑－垂体－卵巢－肾上腺各部位功能及外周代谢异常引起。所有这些因素都可以产生临床表型，增加远期健康危险。大部分PCOS的长期生殖异常和总体健康问题，与高雄激素血症和高胰岛素血症相关。一直以来普遍认为PCOS是一个持续的环路病变，由于病因不清，难于根治。但是若中断PCOS发病机制中的任一环节，均有可能得到改善。如降低体重，即使很少，甚至只是5%，就可以明显改善月经状况，恢复排卵，同时改善卵巢的形态[28]。对病态肥胖的PCOS患者施行胆胰转向或胃分流的减肥手术后，随诊7～26个月，体重平均下降41±9kg，患者多毛评分下降，总睾酮和游离睾酮、雄烯二酮、硫酸脱氢表雄酮都下降，胰岛素抵抗减轻，而且所有患者均恢复了正常月经和排卵[29]。这是一种极端的情况，但提示了PCOS在特定的情况下可能缓解。 在临床上，诊断一例妇女患有PCOS，意味着其可能发生不育、功能失调性子宫出血、子宫内膜癌、肥胖、2型糖尿病、血脂异常、高血压和心血管疾病的危险增加，可能需要长期治疗。因此，作出PCOS的诊断应该慎重，尤其在青春期时，因难于迅速地做出正确地诊断，更须慎重。也可能有许多具有提示性PCOS特征的妇女并不一定是PCOS，但无论是否已诊断为PCOS，这些妇女及其症状应该进行治疗。临床处理上应该在不同阶段有不同的针对性措施，通过调整月经、抗高雄激素血症、治疗不育、调整代谢异常等方面来改善临床症状，降低远期并发症。虽然PCOS可能不能治愈，但属于可控制的疾病，通过上述方法可降低远期并发症。患病数虽然可观，但不要扩大化、严重化，避免给患者带来心理压力及过度的医疗。关于PCOS至今还有很多问题亟待解决：病因不清，诊断标准至今尚不统一，缺乏长期、大样本研究了解其临床演变过程等，这些还有待进一步研讨。

在临床工作中时常有患者因为月经多少问题来就诊，这其中“月经过少”的就诊者比较多。月经过多常常是由于某种疾病所导致的，那月经过少又是什么原因呢？月经变少是否意味着快要绝经呢？1. 月经是什么?月经是伴随卵巢周期性排卵而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。月经初潮是青春期的重要标志，提示卵巢产生的雌激素足以使子宫内膜增殖，在雌激素达到一定水平且有明显波动，引起子宫内膜脱落出现月经。所以，从本质上来说，月经就是血。2. 何为正常月经？月经有四个基本要素：月经周期为21-35天，平均28天，经期为2-8天，平均4-6天。经量为一次月经的总失血量，正常月经多为20-60ml，经量多于80ml为月经过多。3. 月经的主要成分是什么?95%的经血来自静脉和动脉血，其余是组织间渗出的液体和细胞碎片、炎性细胞、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞。经血的颜色是暗红色。经血只要产生，就要排出了，除非有阻塞。可见，产生的血多，经血就多，产生的血少，经血就少，不存在体内有什么毒素需要从经血排出体外的道理，通常情况下，没有结构性变化时，月经出血量少也不是有其他的血被“憋”在身体某处无法排出的问题。所以总的来说，月经过少如果没有什么特殊的器质性疾病，也无生育要求，应可不必治疗，而月经量过多则是失血过多，是需要积极关注的。4. 何为月经过多和月经过少一个月经周期的经量多于60ml为月经过多，少于20ml为月经过少。病人因月经量的问题就来诊时，医生常常会问：“你的经量比原来减少或增加了有1/2吗？每天用多少片卫生巾？多长时间换一片？每片都能湿透吗？”当问询经量少的病人时：“经期腹痛吗？最多的时候能湿透卫生巾吗？是不是只用护垫就可以呢？”病人的回答具有很大的主观性，医生不可能准确的测量出经量，只能根据患者叙述进行大约的评估。以卫生巾用量进行大概估计，正常的用量平均一天换4-5次，每周期不超过2包（10片）卫生巾。假如卫生巾超过3包还不够，差不多每片卫生巾都湿透，就属于月经过多了。所以经量的多少很多时候是模糊的，尤其是对于月经过少，在器质性疾病不是很特异时，只能做一些相关的检查罢了。5. 引起月经过多的原因月经过多往往是某些疾病的一个临床表现，常见的疾病有：子宫粘膜下肌瘤：凸向于宫腔内生长的子宫肌瘤，由于肌瘤表面覆盖着子宫内膜，增加了子宫内膜的面积，经量会增加。另外，肌瘤在宫腔内占位，会影响到经血排出，引起子宫异常的收缩，产生痛经。常会引起贫血、不孕等。子宫内膜增殖症、子宫内膜息肉：由于患者内分泌紊乱，雌激素水平过高、长期无排卵，使子宫内膜增生过盛，突出于子宫腔内、光滑、肉样硬度、蒂长短不一，长的可突出于宫颈外口。常表现为经量增多，经期延长、痛经、不孕、超声可诊断。子宫腺肌病：子宫内膜出现和生长在子宫肌层内称为子宫腺肌病，其病因是体内雌激素水平增高，致子宫内膜过度增生，向肌层内扩散，其诱因可能是妊娠分娩及过度刮宫等创伤，生殖道阻塞使经血不能向外引流，内膜挤压进入肌层。子宫增大，内膜面积增大；子宫肌层肥大，失去收缩力，无力控制充盈的血管，致出血较多。常表现为：经量增、痛经、子宫增大。宫内节育环所致：节育环是一种放置在子宫腔内的避孕装置。它本属于人体异物，而人体内的异物会造成局部组织机械性的损伤和慢性炎症。特别是含铜离子的节育环，具有细胞毒性和溶血性。临床表现为月经量增多，伴有腰腹部不适。炎症：当存在盆腔炎症时，主要是子宫内膜炎时，局部血管变的脆弱，行经时出血不易凝止，经量往往过多。血液系统疾病：血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血等。一些药物：错服、漏服避孕药等。6. 月经过多的治疗主要是经过症状体征及辅助检查，找到原发病，针对原发病进行治疗。子宫腺肌病治疗：对于年轻的未生育的患者积极促使妊娠；对于年轻无生育要求者可应用左炔诺孕酮宫内节育环每24h释放20ug左炔诺孕酮，有效期5年，左炔诺孕酮可以使雌激素受体合成受到抑制，间接抑制异位内膜的增殖并使其萎缩，减少出血。对于无生育要求的愿意手术治疗的可行子宫切除术。子宫内膜增殖症、子宫内膜息肉：对于患者为单纯或复杂子宫内膜增生的，可以应用药物治疗或左炔诺孕酮宫内节育环，详见子宫内膜病变一章。对于子宫内膜息肉，可以应用宫腔镜下行息肉的切除术，预防再复发，可以应用左炔诺孕酮宫内节育环。应用宫内节育环：少量出血不需治疗，经量多时用止血应用6-氨基乙酸止血治疗，无效时取环，出血久者，应用抗生素抗感染治疗。炎症：应用抗炎药物治疗。血液系统疾病：长期的经量增多，经妇科医生检查未发现任何原因，就要考虑血液系统的检查，排除血液系统疾病。确诊后转血液科治疗。7. 为什么人们更害怕月经过少？相对于月经过多，更多的是因为患者为月经过少来就诊的，她们恐惧月经减少影响体内毒素的排除，会使黄褐斑、皱纹、眼袋产生，此后会逐渐的闭经，过早衰老，更年期过早到来。她们不停的追问月经少的原因，服用各类中药和保健品来解决这一问题。8. 引起月经过少的原因排出通道有问题 ：人流手术后造成的宫腔粘连和宫颈粘连，经血流出不畅，表现为经量少，同时伴有痛经。追问病史可知有人流手术史。子宫内膜受损 ：人流手术刮伤子宫基底层内膜，特别是无痛人流，由于静脉麻醉后，患者无痛觉，往往吸刮过于严重，内膜损伤严重。有人说药物流产更安全，避免了宫腔手术操作。但若流产不全，会使出血时间延长，不仅易造成贫血，而且也易造成宫腔感染，在清除宫腔残留物时一样会造成内膜的损伤。在这里呼吁大家，在不想生育时，一定要严格的避孕，因为内膜损伤会直接导致不孕。治疗起来很难。感染结核 ：子宫内膜感染结核后会使内膜损伤，导致经量减少，甚至发生闭经。有些患者自幼患盆腔结核，但自己不知道，常以原发闭经就诊。这类患者因内膜严重损伤，尽管抗痨治疗成功，亦很难受孕。卵巢功能减退 ：当卵巢功能减低时，雌激素水平降低，影响子宫内膜的增殖，经量减少。可以通过测定FSH、LH、E2明确诊断。内分泌疾病 ：高泌乳素血症、多囊卵巢综合征，甲状腺功能异常均会造成经量得让减少，甚至闭经。可以通过激素测定确诊。药物：服用避孕药和治疗精神病药物可使经量减少。9. 月经过少的治疗宫颈和宫腔粘连 ：通过宫腔镜手术分离粘连，术中宫腔置节育环，术后应用雌激素3个月以便内膜的修复。3个月后宫腔镜检查，评估内膜情况。感染结核：诊断依靠内膜活检，对于结核患者若为活动期，应该抗结核治疗。很遗憾，目前没有任何方法来使内膜生长，因为内膜基底层已经破坏，内膜对雌激素毫无反应，应用再多的雌激素也不能改变月经问题。卵巢功能减退 ：对于因卵巢功能减退造成经量减少的患者，根本无法通过改变卵巢功能，来增加月经量，目前推崇的卵巢保养是极不科学的。但我们可以应用激素替代来补充雌激素，使子宫内膜增殖，经量增加。内分泌疾病：治疗相关疾病即可。多囊卵巢综合征患者减重同时可以应用达因-35降雄，恢复规律月经；高泌乳素患者应用溴隐亭降泌乳素，恢复排卵，恢复月经。总之，对于有生育要求的经量减少的患者，根据病因进行治疗，其中内膜结核和卵巢功能减退的患者生育很难实现。对于无生育要求的患者，无宫腔、宫颈粘连，又无内分泌疾病，卵巢功能正常，经量减少并不是什么大问题，许多患者认为经血可以排出毒素，经量减少使毒素排出不畅，影响健康，使面部色斑产生，面色不佳。其实月经只是一个现象，多少并不重要。患子宫内膜结核的无生育要求的患者，只要卵巢功能正常，根本不用治疗闭经问题。对于卵巢功能衰退的患者，任何试图纠正卵巢功能的治疗均是无益的，也就是说，明明知道卵巢功能正在走向衰退，可我们却无力阻止，只能任其发展。但我们可以通过激素替代来补充雌激素，实现规律月经。详见激素替代治疗一章。

1.关于多囊卵巢综合征(PCOS)是否可以治愈？目前观点认为多囊卵巢综合征是个终身疾病，需要对患者进行定期监测。许多学者对PCOS的自然病程进行了随访研究。报道指出，接近更年期的PCOS女性经常会恢复规律性的月经，体内的雄激素水平随之下降。其原因为卵巢老化，抑制素水平降低，卵泡刺激素(FSH)水平逐渐升高，月经周期改善。2.长期服用激素是否有副作用？PCOS患者是由于雄激素过高和孕激素缺乏导致月经失调，根据患者的情况对抗制雄激素过高或补充孕激素治疗是适当的，否则大量的出血会导致贫血，长期的雌激素刺激会使子宫内膜发生增生性病变等严重后果。长期服用口服避孕药和降糖类药物也有一定副作用，这要求在用药前要对患者交代清楚药物的副作用，如对胃肠道的刺激，对肝功的影响等，需要对患者定期监测。还有很多患者担心服用激素后会增加体重，这是一种错误的理解，3.多囊卵巢综合征治疗多长时间可以停药？多囊卵巢综合征治疗的治疗是一个长期的治疗,一般先治疗3～6个周期，停药观察，有一些患者停药后可恢复一段时间的月经，如果患者能够测量基础体温，从双相体温可以判断恢复排卵，如果基础体温仍呈单相，则需继续治疗。并根据治疗的状况以及不同年龄的要求调整用药。4.多囊卵巢综合征能否怀孕？多囊卵巢综合征患者可以怀孕，但由于排卵功能障碍使PCOS患者不易受孕。不孕的患者通过促排卵治疗可提高受孕的几率。

口服避孕药(OC)自20世纪60年代问世以来，受益妇女已过数亿，成为高效、简便、经济而倍受青睐的避孕方法。口服避孕药的有效率几乎近100%，其实际应用中的意外妊娠率仅为0.0～0.4/每百妇女年，使妇女主动掌握生育意愿，保护女性生殖健康，提高妇女在家庭和社会中的地位。除避孕外，口服避孕药还有许多近期或远期的有利于健康的作用。一、治疗多种妇科疾患1．月经过多月经过多是妇女常见疾患，也是缺血性贫血的常见原因。复方口服避孕药(COC)中孕激素可抑制子宫内膜增生，使服药者子宫内膜菲薄，因此撤退性出血血量减少。对月经周期不规则、出血量多且出血时间长者，服COC可控制月经周期，减少出血量及出血时间，减少缺铁性贫血。2．痛经OC可以通过抑制排卵，减少前列腺素F2α和血栓索B2，减少子宫内膜厚度，使产生前列腺索的月经血量减少，从而降低痛经。大量研究证实，OC可以有效治疗原发性痛经，使50%的痛经者完全缓解，40%明显减轻。3．子宫内膜异位症(EMs)EMs是一种始于细胞水平而终止于以盆腔疼痛和不孕为特点的持续性病变。EMs临床表现多样，发病机制复杂，其病理生理学至今仍是一个未最终解决的疑问。Vessey等1993年报道使用COC与未使用妇女相比，EMs发生率减少，经量减少，疼痛减轻。对于卵巢巧克力囊肿患者，用保守性手术加COC合并治疗，比单用手术好；与应用促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)比较，治疗效果相似，COC的副反应轻，但用药时有效，停药后EMs就会复发。COC适用于轻中度患者，有生育要求者，术后复发者；手术前后的辅助治疗。月经第5天始服OC1片／天×21天，该方法经济可长期使用。4．多囊卵巢综合征(PCOS)PCOS是一种常见的妇科内分泌疾病，常于青春期前后发病。持续排卵障碍，临床特点为不孕、月经稀发、肥胖、多毛及双侧卵巢增大呈多囊样改变。在育龄妇女中，PCOS的患病率为5%～l0%。而在无排卵不孕妇女中占1/3。PCOS患者垂体对促性腺激素释放激素(GnRH)的敏感性增强，导致黄体生成激素(LH)脉冲式释放的振幅及频率增加，使血中持续高水平LH。LH生物活性增强，但无LH峰，而卵泡刺激素(FSH)水平正常或降低，LH／FSH比例失调，同时PCOS患者血中雄激素水平升高，是导致无排卵性不孕的重要原因。COC可抑制LH和卵巢雄激素的产生。当抑制LH、FSH达到接近正常水平时，即纠正了PCOS的内分泌状态，减少卵泡的数量，为促排卵药物的治疗提供了保证。PCOS持续无周期波动的雌激素刺激可以引发乳腺癌和子宫内膜癌。对于无生育要求的PCOS患者，应用OC可预防乳腺癌及内膜癌的发生，因此长期无排卵的PCOS患者应当坚持口服COC或周期性孕酮，定期B超测子宫内膜厚度，预防因子宫内膜的癌变。5．高雄激素紊乱女性很多内分泌疾病可导致两雄激素紊乱，包括卵巢及肾上腺来源的疾病，常见的有多囊卵巢综合征、先天性。肾上腺增生、柯兴氏综合征、原发性多毛症和外源性入雄激素等。痤疮、多毛是高雄激素紊乱最常见的临床表现。OC可以通过抑制促性腺激素，增加结合雄激素，抑制肾上腺分泌雄激素，抑制5α-还原酶以及增加雄激素受体的结合，从而减少循环雄激素，改善高雄激素状态。含有新一代孕激素的OC对于痤疮治疗特别有效。二、降低盆腔炎及异位妊娠发生率 盆腔炎增加异位妊娠的机制 在盆腔炎症愈合的过程中，形成瘢痕，输卵管粘膜或纤毛的损害及输卵管部分闭塞都可影响受精卵的运行，使受精卵不能顺利进入宫腔。口服避孕药可减少盆腔炎的发生，COC中的孕激素使宫颈粘液粘稠形成栓子，不利于微生物上行，是防止上生殖道感染的主要机制；同时COC缩短经期和减少月经量，从而减少可能污染的经血逆流至输卵管和腹腔。COC可显著降低异位妊娠的发病率。近年来国内外报道，一般人群中异位妊娠的发病率呈上升趋势，而异位妊娠是妊娠前半期孕妇死亡的主要原因。COC首先通过有效防止排卵和受精，显著减少异位妊娠，也可通过减少及减轻盆腔炎的炎症反应而避免异位妊娠。和其他的避孕方法相比，COC服用者异位妊娠发生率最低，可减少90%的危险。服用COC妇女患异位妊娠的危险为0.005/1000妇女年，与采用输卵管切除避孕妇女的异位妊娠发病率相当。三、降低某些肿瘤的发病风险1．子宫内膜癌 流行病学证据表明使用OC可使子宫内膜癌的发病风险降低50%，保护作用始于用药l年后。随时间延长，保护作用增加，在停止服用COC后这种保护作用仍可持续至少20年，OC对子宫内膜保护作用的最可能的生物学机制是通过孕激素抑制内膜增生。2．卵巢癌 短期应用COC可使上皮性卵巢癌的发病风险降低40%，如果使用≥10年则可使这种风险降低80%。与子宫内膜癌相同，COC对卵巢癌的预防保护作用也始于用药l年后，这种保护作用可在停用COC后持续20年。越来越多的医生开具COC处方，不只是为了控制生育，而是为了防止有高危因素的妇女发生卵巢癌。COC抑制卵巢癌的确切生物学作用机制尚不明确，但是最可能是抑制排卵和减少卵泡发育的双重作用，减少了卵巢癌发生的危险性，与生育和延长NNL降低卵巢癌的发生机率的机制类似。已有足够的证据表明COC对卵巢癌的发生有抑制作用。但也必须指出，卵巢癌的发生是一个复杂的因素，不能完全以服用COC来概括。3．结肠直肠癌 结肠直肠癌是仅次于肺癌的常见致命恶性肿瘤，其危险性增加与饮食习惯、发达国家和发展中国家人们生活方式不断西化等均有关。结肠直肠癌的病因复杂，很难用一个因素来解释，流行病学调查研究表明围绝经期妇女结肠直肠癌发生危险上升，而服用COC可降低其发生危险。对这种作用的可能生物学解释包括由雌激索惹起的胆汁合成和分泌的良性改变，减少胆酸在结肠中停留。4．功能性卵巢囊肿 从超声波进入医疗诊断领域并发挥重要作用以来，良性卵巢肿痛常在无症状和体征时被及早期检测出来。良性卵巢肿瘤分为功能性卵巢囊肿和非功能性肿瘤两种。功能性卵巢囊肿多因排卵异常而发生，是住院和手术的常见原因，尤其是15～34岁妇女更是如此。估计每年有16万妇女为治疗功能性卵巢囊肿而住院，其中大部分接受了手术治疗。含有35ug或不足35ug雌激素的单相OC可使功能性卵巢囊肿的发生率减少48%。5．良性乳腺疾病 良性乳腺疾病为育龄妇女常见病。多项流行病学调查研究表明，使用OC者乳腺良性疾病发生率较未用者降低，而且随OC总使用时间的增加，其发病风险也会进行性下降。除此之外，法国的一项研究表明，在第一次足月妊娠前应用OC可显著降低良性乳腺疾病的风险。与未用者比较，妊娠前服用OC l-48个月，可使良性乳腺疾病的风险降低40%。四、预防绝经后骨质疏松骨质疏松是与衰老有关的常见病，其后果是骨折，以及由骨折惹起的疼痛、骨骼变形，出现合并症及至死亡。如在美国，骨质疏松影响800万妇女，其中，50%年龄>50岁的妇女一生中曾有骨质疏松所致的骨折。实际上，妇女一生中患髋骨骨折的风险等同于其患乳癌、骨膜癌和卵巢癌的联合风险。80年代后期在底特律进行了一项具有里程碑意义的、横向回顾性流行病学研究，旨在检查低骨密度的风险因子。研究发现骨密度最高的妇女是有OC使用史的妇女。而且对低骨盐密度的预防保护作用随OC使用期限延长而增加，在使用OC至少两年的妇女中，这种预防保护作用达76%，这表明使用OC可维持、并可能增加骨密度。在临床上，OC可能用于那些有高危因素如长期使用皮质类固醇(如治疗哮喘)、甲状腺功能补充治疗或低雌激素症的妇女预防骨质疏松，意义深远。 所述，COC除避孕之外还能发挥许多近期及远期的有利于健康的作用，要使妇女充分了解OC，正确使用OC，充分的享受OC避孕及非避孕的益处。

刚满14周岁的小红有件事一直羞于启齿，那就是自己“大姨妈”有时半年才来一次，来了还不愿意走，一住就是一个月。今天，“大姨妈”课堂来告诉你这是为什么？