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皮疹也致命！警惕葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征 2016-03-09?医学界儿科频道 葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（SSSS）是一种由葡萄球菌外毒素导致的剥脱性皮炎。由于发病较急，不能及时诊断，可能会导致患儿死亡。 作者：协和伟哥 来源：医学界儿科频道 葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（SSSS）是一种由葡萄球菌外毒素导致的剥脱性皮炎。本病是一种严重的急性泛发性剥脱性脓疱病，在全身性皮疹的基础上，发生松弛型烫伤样大疱及大片表皮剥脱，多发生于婴幼儿，偶见于成人。由于发病较急，不能及时诊断，可能会导致患儿死亡。 流行病学 该病主要由产毒素的葡萄球菌引起，表皮松解素是皮肤剥脱致病的主要外毒素，通过特异性破坏颗粒层细胞间的粘附，导致皮肤剥脱，表皮屏障破坏，促进细菌的进一步增殖和播散。在蜂窝织炎、脓毒症和肺炎的儿童中发病率较高。男女发病比例2:1—4:1，主要见于5岁以下儿童，特别是新生儿，较大的儿童或成人也可能发生此病，但多发生在肾功能不全或免疫缺陷的群体。 临床表现 此病的发生主要源于化脓性结膜炎、中耳炎或鼻咽部的感染，曾有鼻中隔脓肿病例发展为葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（SSSS）的报道。在早产儿，羊膜穿刺和子宫内感染也可能导致该病发生。临床表现以发热、易激惹、乏力、皮肤斑疹性红斑起病，最初在口周或眼睑四周发生红斑，在24—48小时内，红斑进展为皮肤松弛型大疱，并有痂皮脱落。典型特征是表皮薄纸样卷曲，迅速波及全身。上皮浅层起皱，稍用力摩擦，即有大片表皮剥脱，裸露鲜红水肿糜烂面，为尼氏征阳性，类似烫伤。尽管临床表现变化剧烈，随着表皮脱落，整个病程变缓，并在5—7天内愈合。水疱液细菌培养多为阴性，这与远距离感染病灶产生的毒素经血液播散一致。 鉴别诊断 为了避免误诊这一可能威胁生命的皮疹，关键是与其他原因导致的皮疹鉴别。史蒂文斯—约翰逊综合征（SJS）多由药物引起，有广泛的黏膜损害，多形性红斑，阳性尼氏征主要出现在皮疹区，引起的水疱和剥脱主要在表皮和真皮连接处。中毒性表皮坏死松解症（TEN）可能是SJS的延续，多见于成人，有更严重的皮肤剥脱表现，但皮肤剥脱的位置不同。川崎病的皮疹多为斑丘疹，有持续5天以上的发热，口腔黏膜弥漫性充血，淋巴结肿大，结膜充血，口唇发红干裂，以及杨梅舌的特征性表现。 诊断检查 患儿白细胞计数多正常，可有血沉加快，脱水的患者应密切观察其肾功能和电解质变化，血清能检测到细菌毒素。水疱内液和血培养多为阴性，而原发感染部位的细菌培养可以证实金黄色葡萄球菌感染，但不必对葡萄球菌进行分型。胸片检查有助于确定肺炎是否为原发感染。受损皮肤组织病理检查能够发现上皮在颗粒层分离，炎性细胞浸润不明显。而在TEN患者，炎性细胞浸润明显，分离程度较深，主要在基底层。剥脱皮肤的冰冻切片能够证实TEN患者的皮肤剥离在表皮以下。 治疗 入院前的治疗主要是退热和转运过程中的补液，一旦确诊SSSS，治疗主要包括对症支持治疗和清除原发感染。患者的补液和局部伤口的护理，类似于烫伤。考虑到社区获得性金黄色葡萄球菌感染的显著增加，应及时给予有效的抗生素治疗。在SSSS患者，金黄色葡萄球菌多对青霉素耐药，应选择耐青霉素酶的合成青霉素如萘夫西林或苯唑西林。在MRSA流行的地区，抗生素应选择万古霉素或利奈唑胺。液体补充可选择以林格氏液20ml/kg起始，维持治疗类似于烧伤患者。对于严重病例，可以在ICU或专门的烧伤病房进行治疗。激素使用可能恶化免疫功能，非甾体抗炎药物有潜在的肾功能损害风险，应该避免使用。 药物选择 对于确诊的SSSS患者，应选用能覆盖金黄色葡萄球菌的抗生素，胃肠外用药；局部药物不能单独用于治疗SSSS，但可以作为辅助治疗，如夫西地酸、莫匹罗星。在细菌药敏未知的情况下，应首选耐青霉素酶的合成青霉素（如萘夫西林），若细菌对青霉素G敏感，可选用青霉素G作为主要治疗药物。一代头孢菌素可以作为替代治疗（如头孢唑林、头孢氨苄）；青霉素过敏者，可以选用大环内脂类或氨基糖苷类抗生素。由于社区获得性耐甲氧西林菌株的感染增加，在萘夫西林治疗失败的患者，可以考虑万古霉素或利奈唑胺治疗。 并发症和预后 葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征的并发症包括，脱水、休克、低体温、脓毒症、局部感染蔓延、继发感染、严重中毒性休克者甚至死亡。儿童患者预后一般较好，多在10天内完全治愈，没有明显的疤痕形成。成人患者的预后跟自身的免疫状态有关，死亡率则明显较高。 参考资料： （1）http://emedicine.medscape.com/article/788199-overview （2）http://www.medscape.com/viewarticle/858967

宝宝长得胖，或许是因为选的奶瓶不合适！ 2016-06-24 协和伟哥 医学界儿科频道 想必大多父母会认为宝宝体重增加快才是生长发育的好兆头，毕竟能吃能喝多长寿嘛！可是体重增加快也容易引起超重和肥胖的发生。那么使用大奶瓶喂养，是不是更容易导致婴幼儿期快速的体重增加呢？ 作者：协和伟哥 来源：医学界儿科频道 想必大多父母会认为宝宝体重增加快才是生长发育的好兆头，毕竟能吃能喝多长寿嘛！可是体重增加快也容易引起超重和肥胖的发生，肥胖本身带来的代谢异常和心血管损害不得不引起重视。儿童期的快速体重增加会使成人期肥胖、代谢综合征、呼吸系统和心血管疾病的风险增加。预防肥胖，从娃娃抓起，看来是当务之急！有研究认为，使用大碗吃饭的人更容易肥胖，那么，对于儿童呢？ 快速体重增加，奶瓶大小选择很重要 使用大奶瓶喂养，是不是更容易导致婴幼儿期快速的体重增加呢？答案是肯定的，最近的儿科学杂志（Pediatrics）上发表研究性文章显示，使用大奶瓶喂养的婴儿比使用正规奶瓶喂养者，短时间内（四月）体重获得即有明显差异，体重多增加了约0.21千克。说明使用奶瓶容量大小也会影响婴幼儿的体重获得，看来喂养奶瓶容量可以作为有效控制因素，预防婴幼儿早期的快速体重获得，以及后期可能出现的肥胖症发生。 尽管幼儿期的生长轨迹受多种因素影响，而营养的获得才是关键因素。对于主要以配方奶喂养的婴幼儿，很容易在婴儿晚期和儿童早期出现肥胖；同时，配方奶喂养的儿童在成人期也更容易出现肥胖。这种喂养方式与肥胖之间的关系，除了配方奶的营养来源本身的因素外，喂养时间、喂养量、辅食添加情况都可能会参与肥胖的发生。 相比母乳喂养，用奶瓶喂养时很难控制喂养量，也无法保证规律的日间进食模式，婴儿期是中枢饱食反馈的形成期，容易导致进食与饱反馈机制不协调。任何婴幼儿需求与摄入量不一致的情况，都会通过神经内分泌途径，干扰儿童期饱反馈的发育。环境因素是已知的强烈影响进食量的因素，如碗、碟子、杯子的大小，颜色等。婴幼儿喂养奶瓶的大小也是各式各样，大的奶瓶确实会增加配方奶的摄入量。 母乳用奶瓶喂，结果也一样 大奶瓶喂养会导致婴幼儿快速体重增加，该研究主要是聚焦配方奶喂养人群，由于配方奶种类和成分的差异，很难控制所有混杂因素的影响。不过曾有研究发现，即使是纯母乳喂养，如果父母选择使用奶瓶，也会导致儿童体重的快速增加。推测可能的原因是父母选择使用奶瓶喂养更容易喂食过多。 另外一个干扰孩子实际需求的因素可能也影响了儿童生长发育，“清盘行动”或许不单单针对成人，婴儿期父母的鼓励是“清奶壶”，延续到儿童期开始鼓励清盘，这种持续的外在因素可能增加了孩子的食物摄入量。但这种早期的父母喂养观念是否对儿童生长发育以及后期的肥胖产生长远的影响，尚需要长期的大样本的纵向研究来证实。 鼓励六月内婴幼儿纯母乳喂养 母乳的营养成分丰富，搭配合理，还含有各种抗体成分，是满足婴儿生理和心理发育的最佳天然食物。一位健康的母亲可提供足月儿正常生长到6个月所需要的营养、能量和液体量。一般纯母乳喂养的婴幼儿，营养搭配较为合理，而且喂养量也容易控制。 世界卫生组织和我国卫生部门推荐婴儿在出生6个月内应进行全母乳喂养。另外，欧洲早在一百多年前就开始兴起建立母乳库，母乳富余的母亲可以将母乳捐献出来，提供给有需要的婴儿。我国目前也正着手建立母乳库，上海第一家母乳库已在上海市儿童医院于近日开始启用。可见母乳喂养如此重要，也越来越受到社会重视。 参考文献： （1）Wood CT, et al. Bottle Size and Weight Gain in Formula-Fed Infants. Pediatrics. 2016;138(1):e20154538. （2）Li R, et al. Risk of bottle-feeding for rapid weight gain during the first year of life. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012 May;166(5):431-6.

2016-05-10 卫计委 儿科学大查房 川崎病（Kawasaki disease）是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性疾病。病理改变主要为中小动脉的全层血管炎，多脏器受累，以心血管病变最为严重。 一、临床特点　 （一）临床表现。　 1.发热：持续5天以上，为稽留高热或弛张热。热程1～2周，可达3～4周，抗生素治疗无效。 2.四肢末端改变：急性期手足硬肿、充血，2周后指（趾）端开始膜样脱皮。 3.多形性红斑皮疹：发病后2～3天，面部、四肢、躯干出现，疹型不一，在卡介苗的瘢痕处，易发红斑。 4.双侧球结膜充血，但无分泌物及假膜，为一过性。 5.唇及口腔改变：口唇干红、皲裂、杨梅舌，口腔黏膜弥漫性充血。 6.急性期非化脓性颈淋巴结肿大，可为单侧或双侧，对抗生素治疗无反应。 7.其他系统表现 （1）心血管系统：可出现心肌炎、瓣膜炎、心包积液及心肌梗死和冠状动脉瘤破裂，听诊可闻及心脏杂音、奔马律、心音低钝。 （2）消化系统：腹泻、呕吐、腹痛、胆囊肿大、麻痹性肠梗阻、轻度黄疸。 （3）呼吸系统：咳嗽、流涕，肺部异常阴影。 （4）关节：疼痛、肿胀。 （5）神经系统：易激惹、惊厥、意识障碍，可出现无菌性脑膜炎，偶有面神经麻痹、四肢瘫痪。 （二）实验室检查。 1.血常规：白细胞升高，中性粒细胞升高，病程2～3周血小板增高。血红蛋白减低。 2.C反应蛋白阳性。 3.红细胞沉降率增快。 4.血生化：肝功升高，血浆白蛋白减低，低钾血症。 （三）影像学检查。 胸部X线检查：肺纹理多或见片影（并非肺炎），可有心影增大。　 （四）其他检查。　 1.超声心动图检查：可有房室内径增大、心脏收缩功能降低，可有瓣膜轻度反流、冠状动脉扩张，部分伴有心包积液。 2.心电图检查：可见P-R间期延长，Q-T间期延长及ST-T改变等；冠状动脉病变合并心肌缺血者可出现异常Q波。 二、诊断标准　 1.发热持续5天以上,抗生素治疗无效。 2.四肢末端改变：急性期手足硬肿，掌跖及指（趾）有红斑充血，2周后指（趾）端开始膜样脱皮。 3.多形性红斑皮疹：发病后2～3天，面部、四肢、躯干出现，疹型不一，在卡介苗的瘢痕处，易发红斑。 4.双侧球结膜充血，但无分泌物及假膜，为一过性。 5.唇及口腔改变：口唇干红，皲裂，杨梅舌，口腔黏膜弥漫性充血。 6.急性期非化脓性颈淋巴结肿大，直径>1.5cm。 符合上述5条标准即可诊断，或发热同时具备2～3条标准，且同时合并冠状动脉扩张也可诊断。 三、治疗 （一）治疗原则。 1.一般治疗。家长应注重患儿的口腔护理，保持皮肤清洁，保证患儿的休息和营养，合理饮食，高热时及时降温。 2.一旦诊断川崎病，应住院接受治疗. （二）药物治疗。 1.静脉丙种球蛋白治疗。推荐早期应用。 2.抗凝治疗 （1）阿司匹林疗程为2～3个月，伴有冠脉扩张者应用至冠脉恢复正常为止。 （2）双嘧达莫用于川崎病合并冠脉扩张或血小板增高患儿。 （3）对于合并冠状动脉瘤的患儿，建议应用华法林抗凝治疗，预防冠脉内血栓形成。 3.营养心肌治疗。心电图异常或有心脏受累者，加用1，6-二磷酸果糖或磷酸肌酸钠。 4.糖皮质激素用于阿司匹林+丙种球蛋白无反应的川崎病。 （任何投诉、建议、投稿等事宜，请申请加微信号EBC0002为好友进行沟通！） 请长按上面图片，选择“识别图中二维码”，即可直接关注儿科学大查房微信公众号（erkexuedachafang） 。

2016-04-21 卫计委 儿科学大查房 在儿童期，很多种疾病均可导致患儿发热，其中以感染性疾病占主要地位，而在冬春季节又以呼吸道感染多见，在经过对症干预后仍有部分疾病表现为持续发热，需要家长及时带患儿就诊。 　　 一、发热的定义 　　 体温超过正常范围高限称为发热。 　　 小 儿正常体温的影响因素：体温可随性别、年龄及种族不同有所变化；正常体温受昼夜及季节变化的影响，一日间以清晨体温最低，下午至傍晚最高；夏季体温稍高； 喂奶、饭后、运动、哭闹、衣被过厚及室温过高均可使小儿体温升高达37.5℃左右(腋表)；肛表测得的体温比口表高约0.3℃，口表测得的体温比腋表高约 0.4℃。 　　 这种差别随体温升高变得不明显，高热病人三者基本一致。测温时间长短对测得的体温也有影响。因此，在测量时需让患儿保持安静，将腋窝的汗擦干，测量时间为5分钟，以保证测量的准确性。 　　 二、发热的分类 　　 （一）按体温高低可将发热分为4类。

原创?2016-04-10?马沛然、张静中国社区医师杂志 儿童，尤其是婴幼儿，消化道功能不全，胃酸和消化腺体分泌消化酶较少。同时，因儿童生长发育快，需要的各种营养素多，而各种营养素都要经过胃肠道消化才能吸收，如淀粉类食物要消化为单糖才能吸收，因此消化道负担重，同时对感染防御能力较差，因而易于发生腹泻。?腹泻诊断标准是：大便次数＞3次/d，同时有性质改变，如稀便、黏液便、脓血便等。 一、明确原因 小儿腹泻的病因主要有以下3个方面： 感染性腹泻 1、病毒感染 可引起腹泻的病毒很多，如轮状病毒、诺沃克病毒、肠腺病毒、嵌杯状病毒、星状病毒、小圆形病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等，其中以轮状病毒最为常见。 2、细菌感染 最常见的有致病性大肠杆菌，此外还有空肠弯曲菌、沙门氏菌、梭状芽孢杆菌等。 致病性大肠杆菌根据临床表现分为以下5型：①毒素性大肠杆菌：因细菌毒素影响大便水分吸收，大便为水样便。②侵袭性大肠杆菌：细菌侵袭肠黏膜，大便为脓血便。③致病性大肠杆菌：主要有几个大肠杆菌血清型，如O111B4型大肠杆菌引起的腹泻，大便为水样便。④粘附性大肠杆菌：大肠杆菌粘附在肠黏膜上，使肠蠕动异常，为水样便。⑤出血性大肠杆菌：由大肠杆菌血清型O157H7引起，大便带血。 3、真菌感染 主要由白色念珠菌引起，常见于长期使用抗生素后所引起的菌群失调。 4、原虫感染 主要由隐窝孢子虫引起，大便带黏液和血。此外还有蓝氏贾第鞭毛虫感染引起的腹泻，为水样便。 5、肠道外感染 呼吸道感染（包括扁桃体炎、支气管炎、支气管肺炎等）及中耳炎、泌尿道感染等疾病所导致的发热、毒素刺激，使胃肠道功能紊乱，胃肠蠕动加快，也可导致腹泻。 非感染性腹泻 1、饮食性腹泻 以牛奶为主喂养的婴儿，或喂养不定时和过早、过量增加辅食，或突然改变饮食品种，都可能引起腹泻。 2、过敏性腹泻 有些婴幼儿对某些食物(以鱼虾类最常见)过敏，也可导致腹泻。 3、某些消化酶缺失 有些患儿由于缺乏某些消化酶，如脂肪酶、双糖水解酶、乳糖酶等，使这些食物不能消化吸收，也可引起腹泻。 4、气候因素影响 过冷或过热环境的刺激，也易诱发腹泻。 生理性腹泻 主要见于6个月以前母乳喂养的幼婴。由于母乳中前列腺素含量较高，因此婴儿吃奶后肠蠕动较快，使大便次数较多(每天可达六七次)，性质较稀软，但不是水样便，婴儿的生长发育不受影响，称之为生理性腹泻，不必使用药物治疗。 二、必要检查 腹泻患儿需要做的检查包括以下几种： 便常规检查 每个腹泻患儿都要做大便常规检查。 白细胞或脓细胞＞5个/HP的，多为细菌性肠炎。而有些细菌性肠炎，如毒素性大肠杆菌肠炎，大便中没有白细胞或只有1～2个白细胞/HP。 大便中有脂肪粒，表示肠蠕动较快，脂肪在肠道内没有完全吸收即排出体外。大便中有脂肪粒多见于腹泻患儿。 病毒性腹泻血常规中白细胞和和中性粒细胞并不升高。而细菌能引起腹泻的多数为革兰氏阴性杆菌，如大肠杆菌、沙门氏菌等，血常规中白细胞和中性粒细胞也不升高，因此血常规对判断细菌和病毒性腹泻，没有帮助。 大便病原检测 有些细菌性肠炎，通过大便细菌培养可明确病原。 轮状病毒肠炎可通过大便检测到轮状病毒的抗原或抗体。 血生化检测对中及重度患儿很重要，通过患儿二氧化碳检测，可了解是否有酸中毒及其程度；通过渗透压及血钠，可了解脱水性质；通过血钾，可了解是否有低钾及其程度。 心肌酶检测：轮状病毒肠炎并发心肌炎的很多，因此对疑为轮状病毒肠炎患儿，需检测心肌酶。 明确类型 判断脱水类型也是必不可少环节： 按病情轻重分类 可分为轻、中、重3型： 1、轻型:大便＜10次/d，无明显脱水，无全身症状，精神尚好。 2、中型:大便＞10次/d，有呕吐，但并不频繁，有发热、精神差，有脱水、酸中毒表现。 3、重型：大便＞10次/d，呕吐频繁，有明显中毒症状，如发热或体温不升，烦躁，精神萎靡，嗜睡，面色苍白，四肢发凉，皮肤出现花纹及明显脱水、酸中毒的表现。 按脱水程度分类可分为以下3型： 1、轻度脱水：口唇干燥，哭时有泪，皮肤弹性正常，眼眶及前囟稍有凹陷，脱水量占体重值＜5%。 2、中度脱水 ：患儿软弱无力，口唇干燥，哭时泪少，皮肤弹性差，眼眶及前囟明显凹陷，尿量减少，脱水量占体重6%～10%。 3、严重脱水：精神萎靡，昏睡，口唇干燥，哭时无泪，眼眶及前囟极度凹陷，长时间无尿，皮肤弹性极差，脱水量占体重的＞10%。 按水及钠丢失比例分类可分为： 1、等渗脱水占腹泻患儿大多数，血钠在130～150 mmol/L，渗透压在280～320 mOsm/L。 2、低渗脱水占腹泻患儿小部分，主要见于原有营养不良患儿或迁延性腹泻患儿，血钠＜130 mmol/L，渗透压＜280 mOsm/L。 3、高渗脱水很少见，主要见于腹泻伴高热、汗多，或静脉输入钠盐过多患儿，血钠＞150 mmol/L，渗透压＞320 mOsm/L。 治疗方法 小儿腹泻的治疗主要涉及以下几个方面： 病因治疗：由于病因不易确定，因此治疗有困难，对病毒性肠炎，无特效抗病毒药。对大便白细胞＞5个/HP，尤其是同时有红细胞、巨噬细胞者，多数为细菌性肠炎，可使用第三代头孢菌素。真菌性肠炎应停用一切抗菌素，口服抗真菌药物，如制霉菌素、酮康唑、氟康唑。原虫性肠炎可选用甲硝唑、吡喹酮。 液体疗法 补液原则：腹泻补液原则可归纳为4个点：①先快后慢：纠正脱水要快，维持阶段可慢一些。②先浓后淡：浓淡是指张力高低，纠正脱水用的液体用1/2张，维持阶段用1/5张。③纠酸优先：由于酸中毒对人体危害大，因此腹泻补液时，若有酸中毒要先用碱性药纠正酸中毒。④见尿补钾：患儿无尿时补钾，可能造成血钾突然升高，发生心跳骤停，必须有尿后才能补钾。 口服补液对呕吐和脱水不严重的患儿，可口服世界卫生组织(WHO)制定的补液盐(ORS)，配方为：葡萄糖20 g，氯化钠3.5 g，碳酸氢钠2.5 g或枸橼酸钠2.9 g，氯化钾1.5 g，加温开水1 000 mL。ORS液为2/3张，适用于大多数等渗脱水患儿，且含有葡萄糖、碱性液和钾盐。 预防脱水用20～40 mL/kg，轻度脱水用50 mL/kg，中度脱水用50～100 mL/kg，在4～6 h内服完。重度脱水需静脉补液。静脉补液对有中度以上脱水、酸中毒或呕吐频繁，不能进食患儿，需静脉补液。 中度脱水第1天补液总量为120～150 mL/kg，其中纠正脱水用1/2张含钠液50～100 mL/kg，纠正脱水后，用维持量(1/5张含钠液)40～50 mL/kg。 重度脱水第1天补液总量为150～200 mL/kg，其中纠正脱水用2/3张含钠液100～150 mL/kg，后用维持量(1/5张含钠液)40～50 mL/kg。 根据酸中毒和低钾程度使用碳酸氢钠和氯化钾。补充钾盐，需待患儿有尿后才能进行，且液体中钾的浓度不能超过0.3%。 重点讲解液体张力计算方法 张力就是渗透压，等张就是等渗，就是1张。张力决定于溶解在液体中分子的多少，固体没有张力问题。 体液包括细胞内液和细胞外液。体液占体重的百分比，在新生儿为80%，1～6个月为75%，6个月～1岁为70%，1～2岁为65%，2岁～成人为60%。 1毫克分子非电解质溶于1 L水中，张力为1毫渗分子(1mOsm/L)。如葡萄糖(C6H12O6)分子量为180，180 mg葡萄糖溶于1 L水中，为1 mOsm/L。在静脉注射时，由于葡萄糖进入体内很快被稀释、代谢、分解，血糖并不因此而升高，因此葡萄糖静脉注射时，不算张力。 电解质如氯化钠(NaCl)，分子量为58.5，溶解在水中，分解为Na+、Cl-两个离子，因此1毫克分子NaCl溶解在1 L水中，产生2 mOsm/L，即58.5 mg NaCl溶解在1 L水中产生2 mOsm/L，29.25 mg NaCl溶解在1 L水中产生1 mOsm/L。 正常人体血中主要有Na+、K+、Ca2+、Cl-、HCO3-等离子成分，共有289.3 mOsm/L，因此以280～320 mOsm/L为等张。 葡萄糖等张为180 mg×300 mOsm/L=54 000 mg/L=5.4 g%。NaCl的等张为29.25 mg×300 mOsm/L=8.775g/L=0.877 5 g%，一般简化为0.9%为等张。同样原理，KCL分子量为74.5，1.12%为等张；NaHCO3分子量为84，等张为1.26%。

最近假疫苗事件被炒得火热，一时间儿童疫苗被推到风口浪尖。但是很多家长对于免疫规划相关知识缺乏，下面进行简单介绍！ 作者：武警总医院 ?顽疾归赵 来源：医学界儿科频道 一、免疫规划、免疫程序、计划免疫外疫苗 免疫规划：根据国家传染病防治规划，使用有效疫苗对易感人群进行预防接种所制定的规划、计划和策略。 免疫程序：指应该接种疫苗的先后顺序及其要求，严格按照免疫程序实施预防接种。接种的都是第一类疫苗，政府免费向公民提供，公民应当依照政府的规定接种。 计划免疫外疫苗：除计划免疫使用的第一类疫苗外，公民自费并且自愿接种的其他疫苗成为第二类疫苗，又称为计划免疫外疫苗。 表1-我国现行的儿童免疫程序 免疫年龄 疫苗 出生 乙肝疫苗（第1针）、卡介苗（卡疤形成） 1月龄 乙肝疫苗（第2针） 2月龄 脊髓灰质炎减毒活疫苗（第1剂）（糖丸或口服液） 3月龄 脊髓灰质炎减毒活疫苗（第2剂） 百白破联合疫苗（第1剂） 4月龄 脊髓灰质炎减毒活疫苗（第3剂） 百白破联合疫苗（第2剂） 5月龄 百白破联合疫苗（第3剂） 6月龄 乙肝疫苗（第3剂） A群流行性脑脊髓膜炎疫苗 8月龄 麻风疫苗、乙脑减毒活疫苗或乙脑灭活疫苗（第1、2剂，间隔7-10天） 9月龄 A群流脑疫苗（第2剂） 18月龄 甲肝减毒活疫苗（第1剂）或甲肝灭活疫苗 1.5岁-2岁 百白破联合疫苗（第4剂） 麻腮风疫苗或麻腮疫苗（第2剂） 2岁 乙脑减毒活疫苗（第2剂）或乙脑灭活疫苗（第3剂） 2-2.5岁 甲肝灭活疫苗（第2剂） 3岁 流脑A+C群疫苗（第1剂） 4岁 脊髓灰质炎减毒活疫苗（第4剂） 6岁 乙脑灭活疫苗（第4剂）、流脑A+C群疫苗（第2剂） 百白破疫苗 二、常见第二类疫苗及注意事项 表2-第二类疫苗及注意事项 年龄 疫苗 注意事项 3月-2岁 7价肺炎球菌结合疫苗 肌内注射，用于预防2岁以下婴幼儿肺炎，3、4、5月龄基础免疫，12-15月龄加强免疫 2岁以上高危人群 23价肺炎球菌多糖疫苗 预防肺炎球菌性肺炎，上臂外侧三角肌皮下或肌肉注射，严禁皮内注射和血管内注射 6月龄以上 流行性感冒疫苗 接种后半年至1年有预防同型流感的作用 过敏体质，尤其是鸡蛋过敏不宜接种 6-35月龄接种2次；36月龄接种1次 高峰前1-2月接种效果好 2月以上 B型流感嗜血杆菌疫苗（Hib疫苗） 预防Hib感染导致的疾病，如脑膜炎、肺炎、会厌炎、败血症、蜂窝织炎等 6月-5岁 轮状病毒疫苗 刺激产生A群轮状病毒抗体，预防秋季腹泻 口服疫苗，禁止用热开始送服 2岁 水痘疫苗 预防水痘的唯一有效手段 1-12岁第一剂，13岁以上及成人接种第2剂 免疫缺陷 灭活脊髓灰质炎疫苗 安全性高，无疫苗相关性麻痹型脊髓灰质炎病例，免疫效果稳定，高效，持久 三、接种疫苗的常见问题 1、宝宝不适合接种的情况 很多家长会咨询医务工作者家里的宝宝什么情况下不能接种疫苗。其实每种疫苗都有一定的接种对象，包括一般禁忌症及特殊禁忌症。一般禁忌症包括急性传染病的潜伏期、前驱期、发病期及恢复期，发热或患严重的慢性疾病如右向左分流的先天性心脏病、肝脏病、肾病、活动性结核、化脓性皮肤病、免疫缺陷病或过敏体质如反复支气管哮喘、荨麻疹、血小板减少性紫癜，有癫痫或惊厥史等。特殊禁忌症针对于某种特定的疫苗，更应该严格掌握。 2、接种疫苗后皮肤红肿 疫苗作为一种外来刺激，可引起注射部位的局部反应，一般在接种疫苗后24小时左右，可见到注射部位红肿热痛现象。根据红肿直径分为弱、中等和强反应。可给予对症处理如热敷、轻柔等方法。一般在24-48小时内就小时，超过48小时建议让专科医生诊治。 3、接种疫苗后发热 此为疫苗接种后的全身反应，主要发生在接种疫苗后的8-24小时。根据体温水平，37.1-37.5℃为弱反应；37.6-38.5℃为中反应；38.5℃为强反应。通常为中弱反应，同时可伴随腹痛、恶心、呕吐、腹泻等症状，一般不需要特殊处理。全身反应严重者可给予对症处理，如口服退热药，给予解痉止痛等治疗。 4、疫苗可以推后接种么？ 对于不能按时接种疫苗的宝宝，最好推迟接种，不要提前。若间隔时间短，提前接种浓度叠加，发生疫苗反应的机率就会增大。一般可以推迟1个月，如果超过一个月才补种仍然有效，不过抵抗疾病的效果可能会没有那么好。

作者：南京军区福州总医院儿科 李政 来源：医学界儿科频道 家住福州的琪琪小朋友，今年刚满6周岁，平时精力旺盛爱贪玩，晚上上床后还常常闹腾不已直到深夜才肯睡觉，但经常睡不踏实、 翻来覆去、频繁的醒来。家长带琪琪到医院经医生诊治后，才知道这些都是睡眠障碍的表现。当了解到睡眠障碍还会影响到孩子的生长发育时，父母担心不已。人们总是用“拥有婴儿般的睡眠”来形容一个人拥有良好的睡眠。3月21日是世界睡眠日，天真烂漫、无忧无虑的孩子却告诉您，他们一样会有“睡的烦恼......” “睡眠障碍”是一类病 ? 通常认为，睡眠障碍是成年人的专利，事实上儿童也可以发生睡眠障碍。儿童睡眠障碍是由于多种因素对儿童的睡眠结构、睡眠质量及睡眠后复原产生了不良影响。临床表现为多种形式的睡眠障碍，如入睡困难、打鼾、呼吸暂停、张口呼吸、睡眠不安、多汗、肢体抽动、说梦话、磨牙、梦游、遗尿等。 睡眠在个体生理过程中发挥着重要作用，充足的睡眠有利于消除疲劳、增强抵抗力、提高记忆力、保护大脑功能等。睡眠对于儿童来说是生长发育的必备过程，睡眠结构的完善及较好的睡眠质量对儿童中枢神经系统正常发育具有至关重要的作用，而睡眠质量对儿童身体、神经发育及心理行为健康具有重要影响。 据统计，约有25%的儿童会被睡眠问题所困扰，而儿童睡眠问题与其行为、情绪障碍具有直接联系，睡眠不足会导致儿童注意力不集中、情绪低沉，长期睡眠障碍可导致儿童生长发育滞缓、心肺功能异常、认知功能缺陷、学习能力下降，儿童成年后多种疾病发生风险明显升高。 一部分患上睡眠障碍的儿童，会随着年龄的增长、神经系统的发育，睡眠障碍所带来的问题会逐渐减少或消失。治疗上，以建立良好的睡眠卫生习惯和心理治疗为主，合理安排其生活作息时间，家长带头养成孩子按时睡眠和起床的习惯。平时，培养孩子独立生活的能力，在睡前要避免精神紧张，不做过于兴奋的事情。此外，创造一个安静的睡眠环境，室内的灯光尽可能柔和，注意调节室内的新鲜空气。教导好孩子在睡前讲究个人卫生，坚持睡前刷牙、洗脸、洗脚或淋浴等，以利于促进血液循环，可使睡眠舒适、轻松。睡觉时，孩子衣服尽量少穿一些，被子也不要压得太重。 “瞌睡宝宝”也需治疗 ? 与失眠相反的嗜睡，其实也是一种疾病。发作性睡病的概念是由一位法国医生在1880年首次提出的。该病的临床表现主要包括白天反复发作的无法遏制的睡眠、猝倒发作和夜间睡眠障碍。 一般认为，如果孩子总是过度睡眠，有猝倒发作史，同时有2个或多个睡眠周期开始的异相睡眠周期，需考虑发作性睡病可能。发作性睡病是继睡眠一呼吸障碍引起白天过度嗜睡的第二大病因。此外，发作性睡病会影响孩子的智力，发病年龄愈小，对智力的影响愈大。因此，一旦确诊应尽早治疗。 对于发作性睡病的治疗，其总体治疗目标为： (1)通过心理行为疗法和药物治疗减少白天过度睡眠、控制猝倒发作、改善夜间睡眠； (2)调适心理行为，帮助患者尽可能恢复正常生活和社会功能； (3)尽可能减少发作性睡病伴随的症状或疾病； (4)减少和避免药物干预带来的不良反应。经临床大量研究证实，心理行为干预与药物治疗同等重要。 平时，孩子应当建立适合的日常作息表，避免独自远行，学会控制自己的情绪，保持乐观，避免过分兴奋、激动、愤怒，以减少猝倒发作。保持规律的作息时间，控制白天运动量和各种视听刺激，尽量避免从事单调的活动，以改善日间过度嗜睡症状，改进夜间睡眠质量。有证据表明，白天合理规则的小睡，可以改善日间精神状态。 时间充足、高质量的睡眠对孩子的生长发育至关重要，因而研究儿童睡眠问题具有重要的现实意义。儿童家长、相关医护人员及社会成员应加强对儿童睡眠问题的关注度，提高对儿童睡眠问题的认知度。

一级评估，一级评估主要包括ABCDE五个方面，即气道、呼吸、循环、意识状态、暴露五个方面，我们姑且称之为儿科急诊的“五星评估”。“五星评估”法在美国急诊广为接受，可以最大程度地帮助施救者聚焦于对生命最具威胁的临床问题。 作者：广州市妇女儿童医疗中心 ?儿科蜡笔小新 来源：医学界儿科频道 在《急诊病情如何快速评估？儿科三角评估法来袭》一文中，我们初步介绍了如何在第一眼看到患儿时进行快速的大体评估，但儿童变证快，急诊需要对患儿反复进行评估。美国儿科学会提出的儿科评估（The Pediatric Assessment）主要包括大体评估（General Assessment）、一级评估（Primary Assessment）、二级评估（Secondary Assessment）和三级评估（Tertiary Assessment）。我们今天接着讲一级评估（Primary Assessment），一级评估主要包括ABCDE五个方面，即气道（Airway,A）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation）、意识状态（Disability）、暴露（Exposure）五个方面，我们姑且称之为儿科急诊的“五星评估”。 “五星评估”法在美国急诊广为接受，可以最大程度地帮助施救者聚焦于对生命最具威胁的临床问题。在儿科急救中，高质量的ABCDE技能可以帮助医生在最短时间内实施最有效的抢救和干预。它不仅适用于院内门诊急救，同样适用于ICU急救、街上急救和家庭急救等。 “五星评估”的目标在于： 1、提供保障生命的治疗； 2、把复杂的临床情况分解为容易操作的ABCDE； 3、做为急诊评估和治疗的指引； 4、为所有施救者建立共同的态势感知； 5、在最短时间内建立一套高效快捷的诊治体系。 值得提醒的是，“五星评估”虽然适用于大部分儿科急诊的情况，但不推荐用于心脏骤停的患儿，心脏骤停的患儿应按CPR指南来处理。 “五星评估”法与儿科三角评估一样，只是急诊连续评估和治疗的其中一环而已，整个评估和干预过程应该是连续而不间断的。“五星评估”不是终极评估，因此，即便是患儿疾病状态显而易见，而病因扑朔迷离的情况下，在获得确切诊断之前，该评估也应作为首选。“五星评估”在早期识别病情变化和给予及时有效的治疗，是在为疾病的确切诊断争取时间。在完成对急诊患儿的初始评估后，患儿的病情应该被反复评估，直到患儿的病情稳定为止，一旦再次恶化则同样需要重新评估。“五星评估”法简图： “五星评估”法要点总结： 1、包括：气道、呼吸、循环、意识和暴露； 2、几乎适用于所有的病人（成人和儿童均适用），心跳骤停患儿除外； 3、当怀疑或确定患儿存在致命性疾病或外伤时实施； 4、评估和干预应该是连续而不间断的，直到患儿病情稳定； 5、优先处理危及生命的征象； 6、救命的干预措施不需要确切的诊断； 7、出现变证时应该重新评估。 “五星评估”法主要用于了解患儿的生理状态及重要脏器的功能（心、脑），确定患儿是否存在心衰、呼吸衰竭和意识障碍等威胁生命的状态。 A、气道评估 评估气道包括通畅、不通畅但可维持和不可维持三级。如果病人能够有正常的声音应答，则提示患儿气道是通畅的。气道阻塞分为完全性和部分性。部分性气道梗阻常常表现为声音的改变、嘈杂呼吸和呼吸费劲或无意识状态的打鼾呼吸，而完全性气道梗阻则极力呼吸却没有声音。 B、呼吸评估 评估呼吸做功包括呼吸频率、胸廓膨隆及气流运动、肺和气道呼吸音和血氧饱和度等。判断患儿是否存在呼吸增快、呼吸减慢或窒息。当呼吸次数大于60次/分钟或小于10次/分钟均提示呼吸异常，需要需找潜在病因，值得提醒的是，在评估患儿呼吸前，应该了解患儿是否存在引起呼吸暂时改变的因素，如进食、发热等高代谢状态下患儿呼吸可出现明显增高。注意患儿是否存在鼻翼扇动、呼吸三凹征、点头呼吸、张口呼吸等异常呼吸征象，值得提醒的是应特别注意患儿的呼吸节律，如果出现呼吸减慢或不规则，比如叹气样呼吸和潮式呼吸则可能提示患儿病情危重或者濒危状态！如重症手足口病，累及脑干呼吸中枢而出现呼吸节律异常，这时候没有累及大脑皮层和丘脑等，患儿的基础生命体征看似平稳，但是往往病情危重，可能瞬间病情发生致命性变化。 C、循环评估 评估循环包括心率、脉搏、皮肤颜色和稳定、CRT、血压。超高心率和明显的心动过缓均提示可能病情危重。皮肤的颜色和温度是判断循环状态的重要依据，是否有皮肤苍白、花斑纹、紫绀或手足发绀，特别注意观察粘膜和甲床的颜色，如皮肤温暖伴有花斑纹提示患儿可能存在感染性休克。可用手背触摸评估皮肤温度，是暖还是湿冷或干冷，如四肢冷提示患儿可能存在低血容量性休克。由于不同年龄的血压有较大差异，应该熟记正常血压值，可以简便地记忆儿童病人主要评估收缩压（mmHg）情况，新生儿

水痘高发季，如何识别与处理？ 原创?2016-03-17?徐灵敏中国社区医师杂志 冬春交替是水痘的高发季节。每年3月开始，北京市的水痘发病人数逐渐上升，5至6月发病将达到季节性高峰。记者今天（17日）从市疾控中心了解到，今年1至2月全市累计报告水痘病例1740例；发病年龄主要集中在15岁以下，约占全部病例的近一半。 水痘是一种传染性极强的儿童期出疹性疾病。水痘患者为本病的传染源，主要通过空气飞沫经呼吸道传染，也可通过接触患者疱疹浆液而感染。 感染水痘后可获得持久的免疫力，但以后可以发生带状疱疹。传染期从出疹前1～2天至病损结痂共7～8天。其临床特点为皮肤、黏膜相继出现和同时存在斑疹、丘疹、疱疹和结痂等各类皮疹，全身症状轻微。人群普遍易感，主要见于儿童，以2～6岁为高峰。20岁以后发病率10年。对正在使用大剂量糖皮质激素、免疫功能受损、恶性病患者、接触过患者的孕妇以及患水痘母亲的新生儿，在接触水痘72小时内肌注水痘-带状疱疹免疫球蛋白125～625 U/kg，可起到预防作用。

性早熟是儿科内分泌系统的常见发育异常，是指女童在8岁前，男童在9岁前呈现第二性征发育的异常性疾病。中枢性性早熟（CPP）是缘于下丘脑提前增加了促性腺激素释放激素（GnRH）的分泌和释放量，提前激活性腺轴功能，导致性腺发育和分泌性激素，使内、外生殖器发育和第二性征呈现。CPP又称为GnRH依赖性性早熟，其过程呈进行性发展，直至生殖系统发育成熟。