范乐医生的科普号

门诊上经常会有糖尿病患者这样问：“大夫，我得了糖尿病是不是要打胰岛素呀，是不是要终身打呢？”你是不是也有这样的疑问，仔细读读下面的内容，相信你就能得出答案。首先，你是否知道糖尿病是分类型的？很多患者朋友不知道糖尿病还分1型、2型及其它类型，那么我给糖友们介绍一下。糖尿病患者中有90%左右的人是2型糖尿病，但还有10%左右的人是非2型糖尿病，这10%左右的糖尿病患者中绝大部分是1型糖尿病。1型糖尿病曾经被称为“胰岛素依赖型糖尿病”。看到这个病名你是不是就能推断出1型糖尿病患者是需要打胰岛素的。1型糖尿病患者的胰岛细胞分泌的胰岛素是绝对不足的，只能外源补充胰岛素才能控制血糖，他们需要终身使用胰岛素来治疗糖尿病。[,]接下来咱们说说2型糖尿病。2型糖尿病曾经被称为“非胰岛素依赖型糖尿病”，也就是说在糖尿病患者群中对于占比90%左右的2型糖尿病患者来说是不依赖胰岛素的。2型糖尿病患者血糖升高的原因主要是胰岛素抵抗导致的胰岛素相对不足。胰岛素抵抗就是胰岛素在降血糖的功能方面发生了抵抗，胰岛素对血糖的处理变得不敏感，不能发挥胰岛素正常的降血糖作用，久而久之血液中的葡萄糖水平就会慢慢升高到诊断糖尿病的标准。因此，2型糖尿病的治疗关键是减轻胰岛素抵抗，恢复胰岛素的敏感性。所以说，对于2型糖尿病患者来说胰岛素不是必须使用的。那么2型糖尿病患者什么情况下需要用胰岛素治疗呢？大致分为以下三种情况。第一种情况就是血糖非常高，我们常把这种高血糖的状态称之为“高糖毒性”，当达到这种高血糖状态时胰岛细胞释放胰岛素的功能及胰岛素降血糖的功能均被显著抑制，这个时候就需要外源性补充胰岛素来降血糖以快速减轻这种高糖状态。当这种“高糖毒性”状态缓解后，很多2型糖尿病患者的胰岛细胞功能都会有不同程度的恢复，尤其是首次出现这种高糖状态的时候。这种高糖状态下使用胰岛素往往是短期的，医生把这种短期使用胰岛素的治疗称之为“胰岛素强化治疗”，经过强化治疗后很大一部分患者能够停用胰岛素。第二种情况就是得了糖尿病时间很长，比如20年以上，胰岛细胞功能衰退达到了类似1型糖尿病那种状态，这时候需要外源性胰岛素的补充，也就是需要打胰岛素。这里要特别提示一下，我在临床中诊治的很多糖尿病患者虽然得病时间长，但他们的胰岛细胞功能下降并不严重，血糖控制不理想的主要因素还是胰岛素抵抗，这时候胰岛素并不是必须使用的。第三种是患者自身存在不适合使用口服降糖药的情况，比如妊娠状态、口服药不耐受、肝肾功能严重受损等等。这些患者通过生活方式调整血糖难以控制达标，但此时口服降糖药使用又受限，那就只能使用胰岛素来控制血糖。看完这些，思考一下你自己目前是什么情况，是否需要使用胰岛素，是否需要长期使用胰岛素。文中提到的“胰岛素强化治疗”，我会专门写一篇科普文章介绍给糖友们。 参考文献：[1]中国2型糖尿病防治指南（2020版）[2]中国1型糖尿病防治指南（2021版）

糖尿病是一种以血糖升高为主要表现的慢性疾病。因为糖尿病最终会诱发多种并发病，比如眼底病变导致的失明、周围血管神经受损导致的截肢、累及肾脏导致的肾功能衰竭等等，因此很多被诊断了糖尿病的患者都非常担心，希望把血糖控制好不得并发病。控制好血糖的两大关键环节是饮食和运动，这里咱们就来聊聊糖尿病患者的饮食管理。很多人得知自己患了糖尿病非常沮丧，因为一些病友的告诫及网上的信息提出要管住嘴、不能吃这不能吃那的说法，比如说不能吃水果、不能吃甜食等等。那么这些说法到底对不对呢，糖尿病患者真的要与很多美食说再见吗？这里我要告诉广大糖尿病患者，其实所有健康的食物你们都是可以吃的，但是要控制总量。糖尿病患者之所以要进行饮食控制是因为绝大部分2型糖尿病患者发病的起因与饮食摄入超量有关。既往饮食的过量摄入导致人体胰岛细胞功能逐渐受损最终发展为糖尿病。有人会有疑问了，为什么有些人比自己吃的多却没得糖尿病呢？那是因为每个人胰岛素细胞的储备功能是不同的，有些人的胰岛细胞储备功能相对好一些。对多数人而言，过量的饮食摄入会导致体重逐渐增加，体重增加就会让身体出现胰岛素抵抗的情况。什么是胰岛素抵抗呢？胰岛素抵抗顾名思义就是胰岛素在降血糖的功能方面发生了抵抗，不能发挥胰岛素正常的降血糖作用，久而久之血液中的葡萄水平就会慢慢升高到诊断糖尿病的标准。由此可见，吃得过多是引发2型糖尿病的根源之一，因此糖尿病患者们要进行饮食的控制管理。那糖尿病患者的饮食控制管理就是这也不能吃那也不能吃吗？这种说法是欠妥当的，容易让人产生误区。糖尿病患者的饮食控制其实是根据自身日常的劳动、工作强度来管理进食的总热量，而不是一刀切的说某种食物不能吃。这里提到了“热量”这个概念，那么热量是什么？热量就是三大营养物质给人体提供的能量。三大营养物质是：碳水化合物、蛋白质、脂肪。这三大营养物质存在于人们日常吃的食物中，食物被吃进人体后进过消化吸收最终转化为人体血液中的葡萄糖，也就是常说血糖。因此，人们吃的任何能提供热量的食物最终都会转化为血液中的糖，而不只是吃糖才会影响血糖。这三大营养物质是人们日常生活中的哪些食物呢？碳水化合物是各种单糖、多糖、淀粉类食物，如蔗糖，水果里的果糖，红薯、土豆、玉米、小麦、水稻里的淀粉等等。这里可以看出，主食类的食物含碳水化合物比较多。蛋白质在奶制品、豆类、鸡蛋清、瘦肉里含量较多。脂肪通俗来说就是老百姓说的油，除了大家熟知的烹饪用的各种油，坚果里的含油量也非常高。这三大营养物质在同等重量下转化为葡萄糖的多少是不一样的，脂肪是转化得最多的。例如20粒生花生米的热量相当于一两大米的热量。那么蔬菜属于三大营养物质中的哪一类呢？绝大部分绿叶菜内含量最多的是不产生热量的纤维素，紧含少量的碳水化合物，因此热量很低；但根茎类的蔬菜比如山药、土豆、藕、芋头等等含有淀粉比较多，也就是含有碳水化合物偏多，吃的时候应该按主食对待。每个人日常活动所需要的能量来源于三大营养物质，但每个人需要的能量有多有少，因此在进食时要个体化的摄入适合自己的饮食热量，吃的热量适合自己才能更好的控制血糖。前面提到了，大部分2型糖尿病患者是因饮食热量的过度摄入导致的血糖升高，也就是说吃的多了，因此糖尿病患者几乎都应该负平衡摄入饮食热量，简单说就是比原来吃的要少。这里说的是要少吃，而不是不吃。精确计算每餐的进食量比较繁琐，糖尿病患者朋友们通常难以做到。那么我给大家介绍一个相对好把握的进食方法，其实就是老辈人所提倡的进食原则——吃饭不要吃十分饱。具体来说，如果超重不明显的糖友可以吃九分饱，超重明显的糖友可以吃七分饱。如果糖友们能长时间的做到这一点，那么血糖通常会控制的很理想。对于饮食种类的搭配可以大体这样分配，主食占中饮食总热量的一半左右，蛋白质类食物占总热量的三分之一左右，油脂类食物占总热量的五分之一左右。如果因为应酬等因素，这顿吃多了那就在下一顿餐减掉。那怎样评估自己进食量是否合适呢？糖友们可以每周根据体重来评估。对于超重、肥胖的患者，每天热量摄入如果能做到负平衡体重一定会减轻，如果体重无变化甚至增加，那么就在接下来的一周进一步减少饮食的摄入总量直到体重有下降趋势。通过上面的分析，相信患者朋友们应该能够体会到糖尿病患者不是这也不能吃那也不能吃，而是所有东西都可以吃但需要控制总热量，总热量控制得是否合适可以通过体重来评估。这里留个小问题，如果你能很好的回答这个问题，说明你掌握了糖尿病的饮食管理。问题是：无糖食品对血糖没有影响吗？

很多人认为感染新冠病毒后退烧了就痊愈了，其实不然。这个病毒很粘人，我已经接诊了很多感染新冠病毒后出现这样那样问题的患者。近日有个15岁的小女孩，感染新冠病毒后退烧了也没出现咳嗽等呼吸道的症状，但会时不时的心慌，家长也没在意。近一个月左右，孩子妈妈发现小姑娘瘦了不少，给她一称体重才发现孩子轻了10多斤，这才引起重视，到医院检查。孩子妈妈把抽血结果拿给我，我看到甲状腺功能结果显示是典型的甲状腺毒症（俗称甲亢），同时伴有桥本氏甲状腺炎、轻度肝功能损害。（后附化验单）大家常说的甲亢，全称是“弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进（Graves病）”，需要与桥本甲亢、亚急性甲状腺甲亢相鉴别。对于Graves病导致的甲亢治疗方法有三种：1.使用抗甲状腺药物2.碘131治疗3.手术治疗。由于后两种治疗方法易造成终身甲减，所以在我国常选用抗甲状腺药物治疗。但抗甲状腺药物治疗也有缺点，首先是治疗周期比较长，通常1-3年才能停药；第二是有一部分患者会出现药物不良反，比如肝功损伤、白细胞下降等；第三是患者需要频繁到医院检查以调整药物用量；第四是复发率比较高。这个小姑娘是个初三学生，她很难做到作息规律、充分休息及严格的禁碘饮食。在这种情况下用抗甲状腺药物治疗，她的甲功指标不容易控制住，同时容易出现波动大的情况。这也是为什么国外对于青少年甲亢常常采取碘131治疗，因为可以快速控制住甲亢指标，但常常会造成终身甲减需要补充甲状腺激素。我跟孩子母亲进行了充分沟通，为了避免终身甲减我建议首选抗甲状腺药物治疗。与西医院医生治疗不同的是，我同时给她使用了中药汤剂。中医药在治疗Graves病时，可以通过四诊合参辩出患者的体质特点，然后给予个体化的处方，优势在于可以减少抗甲状腺西药的副作用、缩短抗甲状腺药物的使用时间、减轻患者的不适症状，还能减少复发率。通过分享这个病例，给患者朋友们提个醒，感冒后不要大意，尤其是病毒感染，在发热及呼吸道症状缓解后如果还有其它症状要及时就医。对于外感疾病可以选用中医药治疗，而且最好使用汤剂。中医治疗外感病与西医不同，她会考虑到病邪的传变，会在病毒损害其它脏腑器官前提前截断。传变是指，病毒除了会损伤呼吸系统也会侵犯其它脏腑，早在东汉时期，医圣张仲景就认识到了这一点，并给出了治疗方法。最后，请朋友们谨记“虚邪贼风避之有时”，“正气存内邪不可干”，这是最好的保护自己的方法。附：

很多人不了解什么是亚急性甲状腺炎（简称“亚甲炎”），常常被当成上呼吸道感染而没有得到最有效的治疗。教科书上是这样描述的：“亚急性甲状腺炎是一种与病毒感染有关的甲状腺局部炎症，临床表现为发热、颈部疼痛。属于自限性疾病，此病在临床上较为常见，约占甲状腺疾病的5%，多见于40~50岁中年女性，绝大多数可治愈，少数可遗留甲状腺功能减退症”。从这段描述中，对于这个病我给大家提取几个要点：1.这个病确实与上呼吸道感染有关，因为它的诱因常常是病毒感染，早期症状也与上呼吸道感染（感冒）相似，会出现咽痛、发热。2.很多人当成感冒治疗能好，因为它是自限性疾病，很大一部分人会自愈。3.当成感冒治疗后症状没好，而且出现反复午后及夜间低热、颈部疼痛，这是患这个病最痛苦的事情，往往到了这个时候非内分泌专业的医生可能才会想到是“亚急性甲状腺炎”。对于亚甲炎的治疗，西医认为很多人不需要治疗，可以自愈；对于那些迁延不愈的，西医的办法就是对症给解热镇痛药（俗称退烧药），如果退烧药效果不好那就给糖皮质激素（俗称的激素），激素是一种强大的抑制炎症反应的化学药，用上后常常立竿见影症状迅速缓解。这时候问题来了，它很难撤下来，一减药症状就加重，很多患者因此要长期服用。糖皮质激素的副作用这里就不赘述了。亚甲炎在中医看来是一种外感病，中医治疗是采取辩证论治的方法处方用药。对于亚甲炎，绝大部分患者应用六经辩证是在少阳经，常常使用柴胡类方剂。很多人认为中医治疗效果慢，其实不然，对于外感病中医效果很快，有些患者一副药就能退烧，但中医追求的治疗效果不仅仅是退烧，而是症状不再反复达到彻底治愈的目标。对于亚甲炎患病时间较长，体温升高反反复复的患者，因为前期的治疗不及时或者治疗不得当，采用中医中药治疗时自然治疗时间也会延长。近半年，我门诊上就诊的很多亚甲炎患者病情相对复杂。有些就被非内分泌医生当成上呼吸道感染治疗而耽误了。2022年春节前曾接诊过一个亚甲炎患者，他就是被社区医院当成呼吸道感染了，社区医院给他输消炎药治疗一周症状不缓解，并诱发出哮喘的老病根儿，不得以只好住院，住的是三甲西医院，那个给他使用激素治疗哮喘，一周左右哮喘症状缓解就让他出院了。哮喘症状虽然控制了但停不了激素，一减量激素患者哮喘和亚甲炎的症状就加重，他不想长期服用激素于是通过朋友找到了我。我根据他的舌苔脉象给予辩证处方，并让他尝试小幅度减量激素，经过2个月左右的治疗患者激素完全停掉，哮喘没有发作，亚甲炎症状缓解，相应的异常指标恢复正常。中医治病不是简单的对症处理，而是抽丝剥茧分析患者的体质、查找病邪所在来处方用药。中医对于病情简单的数天就可以解决，对于病情复杂的通过不断的调整处方最终解决患者的病根儿。

给大家分享一感染新冠病毒后的特殊症状病例。患者是一位76岁的老年女性，2022年12月29日来就诊，当天患者本是来开一些治疗糖尿病的常用药，交流时得知她感染新冠病毒两周，已经退烧了，不咳嗽，但出现了鼻子不住流黄色稀水的症状，晚上睡觉时也止不住地流，她每天都要不停的擦拭，这影响了她的日常生活和睡眠。她服用了家里的中成药和抗生素后症状没有任何缓解。她告诉我，在来我们科门诊前她已经在发热门诊做了一些检查，但报告单还没出来。虽然放射科没有出报告，但我可以在电脑上查看到她的CT片子。我从她的CT片子上看到了病毒性肺炎的影像表现。我告诉了她这个CT片子的情况，并建议她喝汤药治疗，但她觉得麻烦不太愿意喝汤药，于是我给她分析了她的体质情况，并告诉她中药治疗的优势，她听后决定尝试一下。这位患者舌苔黄腻，脉滑数，既往有糖尿病。我综合患者的症状体征、年龄性别、既往病史以及舌苔脉象的情况，给予辩证处方，开了一周的药。一周后患者没来复诊。第二周，她陪老伴来我们医院看病，特意到门诊找到了我。她很感激地告诉我，她服了4副汤药后鼻流黄水的症状就完全缓解了，她又继续喝了2副，最后一副没喝，是想保留一个样本以后用。她没想到汤药能有这么好的效果。我告诉她，我也很意外四副汤药就能让她的症状完全缓解，我本想一周症状能够减轻，一周后她应该来复诊的。在跟她交流病情的同时，我又查了她的舌脉，她的黄腻苔基本退去了，脉也平和了，这说明她的病情确实明显缓解了。我告诉她三个月左右复查一下胸部CT，看看肺部感染灶吸收的情况，并嘱咐她平时要注意避风寒。（后附患者CT片及处方）我发现很多患者在感染新冠病毒后除了发烧还会出现各种各样的症状，比如失眠、腹泻、便秘、出汗、乏力、过敏性鼻炎、月经失调、血糖血压升高、亚急性甲状腺炎、甲状腺功能异常等等，还有些人胸部CT出现了小结节或是炎性结节，这些情况用中药治疗效果都比较好。无论什么病毒感染，在中医看来都属于外感病范畴，用中医治疗是有很大优势的。

各位糖尿病患者朋友：您们好！我内分泌科将于2015年2月1日举办每年一度的糖尿病患者联谊会，欢迎您来参加！各位糖尿病患者朋友：地点：西苑医院杏苑楼地下二层218教室时间：2015年2月1日 9:00

西苑医院内分泌科2014年糖尿病教育大讲堂课程安排讲堂地点：西苑医院行政楼二楼，教育处教室（门诊药房楼上）时间：上午8:30—11:00（具体授课时长由讲者安排）咨询电话： 62835312注：新的授课地点未定，详情请参见我院网站信息。