张晟医生的科普号

上个月完成了17例乳腺癌保乳手术，保乳手术比例占全部乳腺癌患者接近50%，现就保乳手术中发现的一些问题和部分患者的误区做一下小结。肿瘤体积大不是保乳手术禁忌症，只要能保证切缘阴性而且通过术中整形技术保

快速康复外科(fasttracksurgery)是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后康复，很快就可康复出院。我在国外进修的时候，乳腺癌患者都是手术当天早晨住院，无论是保乳手术还是根治手术都是手术后当天出院。国内如果要做到这一点，除了麻醉的影响因素外，外科医生如何把快速康复理念应用到临床诊疗中也是非常关键。近几年我一直关注乳腺癌患者术后快速康复的问题，我发现我院一些主任的手术技巧非常高，保乳手术的患者可以术后1天去除引流管并出院，许多根治术后的患者带引流管时间也不超过4天，大大缩短了患者康复时间，为患者减轻了经济负担，也为患者家属节约了因陪同患者所耗费的大量人力物力。通过总结国内外学习到的经验，我在临床实践中也致力将快速康复理念应用到乳腺癌手术中，并总结了一点心得体会。快速康复理念的原则是：最小的创伤、最好的疗效、最快的康复。如何将三者完美地融合在一起，除了手术技巧外，更重要的是需要医生对每位患者疾病的特征有深刻的认识。一.切口的选择：1.横行切口的皮肤血供优于纵行切口，除非肿瘤的位置过于靠上或者靠下否则都尽量选择横行切口或斜行切口或波浪形切口。2.尽量选择小切口或者隐蔽切口，保留乳头乳晕的手术尽量选择乳晕切口。二.手术的方式与范围：1.符合适应症的应进行保乳手术与前哨淋巴结活检，目前没有证据表明免疫组化分型与保乳手术复发率相关。2.对于一些符合保乳指征但是拒绝保乳的乳腺癌患者可以适当缩小根治术的切除范围。3.老年患者手术后复发率更低，因此对于老年早期乳腺癌患者更可以尽量减少手术切除范围，而且术后酌情避免放疗。三.手术操作：1.切皮时注意皮缘保护。2.皮下注射含副肾的生理盐水不仅可以减少术中出血，还可以降低电烧时的温度，减少组织坏死，减少术后引流液。3.术中尽量用结扎代替电凝，游离组织尽量用电切而不用电凝，用电凝的时候功率不要太大，上述措施均能减少组织坏死从而减少术后引流液。4.术中保留胸外侧血管，减少术后患肢水肿发生率。5.手术引流管不能太粗，尽量选择细的引流管，放置时注意避开血管，根据患者的手术范围及体型特点，放置在容易出现皮下积液的地方，这样可以避免术后积液，而且瘢痕不明显。6.缝合尽量选择皮内缝合，皮下尽量用可吸收线缝合，保证伤口美观。四.术后伤口处理：1.每天伤口清洁消毒,及时清除皮下积液。2.每天根据皮瓣血运情况调整加压包扎的压力。3.每天根据引流液情况调整负压强度，适当尽早去除高负压引流。4.术后常规使用抗凝药物，鼓励患者早下地活动，减少下肢血栓发生率。五．术后社会心理支持：鼓励患者与亲友、同事以及病友们的沟通，鼓励患者尽早回归到家庭与社会中的角色，为患者建立一个能够接受知识教育的渠道，避免患者自己上网搜索疾病知识而造成的困惑与焦虑。

什么是保乳治疗保乳治疗指的是在完整切除肿瘤的前提下，保留了大部分乳房组织，结合整形外科的手术技巧，基本保持了乳房外形。开展保乳手术的医院必须拥有一个经验丰富的由外科、影像科、病理科、放疗科组成的诊疗团队才能保证保乳手术的质量。在欧美等国家保乳治疗比例占到早期乳腺癌的50%。由于中国乳腺癌患者的意识问题，总觉得乳腺癌手术切除范围越大越好，导致中国乳腺癌保乳手术比例相对较低。天津市肿瘤医院作为我国保乳治疗开展最早、例数最多的单位之一，保乳手术比例达到20%以上，积累了较丰富的经验。*保乳手术治疗的优点保乳手术保留了乳房，最大限度的解决了许多女性患者因为失去乳房而产生的一系列心理与社会问题；保乳手术切口范围小，组织损伤小，可以大大缩短患者住院时间，减少术后并发症；保乳手术与传统根治术的长期生存率无明显差异，保乳术后如果出现复发，还可以进行再次保乳或全乳切除，仍可以取得与传统根治术相近的生存率。*保乳手术的适应症和禁忌症1.肿瘤体积：过去保乳手术一般选择的大多是肿瘤最大直径不超过3cm且乳房有适当体积、术后能够保持良好乳房外形的患者。部分肿瘤体积较大的患者经术前新辅助化疗降期后也可以考虑选择保乳手术。近年来，随着整形手术技巧的进步，只要患者有保乳意愿，术后能够接收放疗，手术标本能够保证切缘阴性就可以进行保乳手术，肿瘤大小已经不再是保乳手术的绝对禁忌症。2.肿瘤位置：过去将临近乳头乳晕的乳腺癌列为保乳手术的禁忌症，目前随着保乳手术的研究进展，发现临近乳头乳晕的乳腺癌只要能够保证切缘阴性就可以进行保乳手术，即使是病理发现乳头有癌细胞侵犯也可以行联合乳头乳晕的局部乳房切除术，术后再进行乳头乳晕再造，从而保留乳房。3.乳头溢血：过去伴有乳头溢血的乳腺癌都要进行乳房全切，但是临床实际上许多乳头溢血的病人病理多为导管内乳头状癌，也就是原位癌的一种，病变局限于导管内，很少发生浸润或扩散，因此这部分病人现在也开始开展保乳手术，但是需要对乳头内的导管进行管状切除，切除后再用临近正常皮肤填充乳头，从而保留乳房。4.多中心或多灶性乳腺癌：过去认为多中心或多灶性乳腺癌是保乳手术的禁忌症，但是随着影像学技术的发展，只要能够完整切除病灶并且切缘阴性，术后的复发率并不会增高。但是这种乳腺癌对手术技巧要求较高，因为组织缺损通常大于单灶性乳腺癌，往往造成外观不美观。5.年龄：年青乳腺癌患者保乳复发率高于老年患者，因此从这个意义上讲老年乳腺癌患者更获益于保乳手术。6.家族史：尽管存在BRCA1与BRCA2基因致病突变的乳腺癌患者发生同侧或对侧第二癌的几率较高，但目前国内还没有把BRCA基因的情况列为保乳手术禁忌症。7.放疗对保乳手术的影响：既往接受过乳房放疗，妊娠期间，有胶原血管疾病等情况的乳腺癌患者不能接受乳腺放疗，因此过去定为保乳手术禁忌症。但是在临床上，有一些一期的肿瘤特别是老年患者，适当的增加切缘宽度也可以保证较低的局部复发率，有关的研究也正在开展。8.广泛导管内成分：这种乳腺癌钼靶片上通常表现为广泛弥漫钙化，因其病变范围广泛，目前仍是保乳手术的相对禁忌症。

【摘 要】 近年来，我国乳腺癌发病率呈明显上升的趋势。当前的治疗是以外科切除为主的综合治疗，对于乳腺癌术后的多种并发症，如乳腺癌术后上肢淋巴水肿、上肢功能障碍等,均需要妥善的治疗以保证良好的康复效果。然而，鉴于乳腺癌对患者生理与心理产生的严重影响，心理康复、通过评估患者生活质量来指导临床工作越发重要。本文从乳腺癌上肢淋巴水肿、上肢功能障碍、心理康复及术后生活质量评估方面进行综述，为探讨乳腺癌术后康复提供依据。乳腺癌是女性中位列第一的恶性肿瘤，是危害妇女身心的常见疾病。近年来，我国乳腺癌的发病趋势明显上升，成为发病率增速最快的国家之一[1]。当前，针对乳腺癌的治疗仍是以外科手术为主的综合性治疗，意味着多数患者需要乳腺切除与腋淋巴结清扫。由于手术范围较广泛，易产生包括上肢淋巴水肿、上肢功能障碍在内的多种术后并发症。然而，乳腺癌对女性的影响并不仅仅限于躯体生理功能方面，还包括术后身体形象完整性破坏的心理压力。鉴于临床上普遍存在重治疗、轻康复的观念，提高术后康复效果、评价患者生活质量以指导临床工作至关重要，现就此方面的研究进展作一综述。1.乳腺癌术后上肢淋巴水肿(breast cancer-related upper extremity lymphedema,BCRL)1.1 淋巴水肿（lymphedema,LE） LE是淋巴液在组织间隙的积聚，其发生原因是淋巴引流系统（淋巴管和淋巴节）不能将淋巴液回吸收至血液循环[2]，并由此引发皮肤褐色变、肢体硬化、活动受限甚至畸形等一系列改变。BCRL是乳腺癌术后的常见并发症，Tracey经系统的回顾及Meta分析后得出，约20%的乳腺癌患者术后会出现上肢淋巴水肿；值得注意的是，BCRL的发生存在两个高峰期，分别是手术时与治疗后两年[3]。目前对于BCRL并没有明确的界定，应用较广泛的判断标准为术后手臂体积（relative volume change,RVC）增加大于或等于10%[4]。1.2BCRL的危险因素 1.2.1 患者自身因素 高龄、就诊时临床分期差、患侧为优势侧及解剖学变异是比较公认的BCRL的危险因素。这些因素往往很难干预。最近的研究表明，过高的体重指数（BMI）也可增加BCRL的风险。Miller对778例转移性乳腺癌患者进行术前、术后的手臂周径多点测量，通过Perometer将多点测量结果转化为手臂体积，并将体积变化与患者BMI进行统计分析来评估二者之间的联系，最终发现：当体重指数大于30时，BCRL的发生率明显升高；此外，术后一个月内体重变化（无论增加或减少）大于10磅也将显著增加患上肢淋巴水肿的风险[4,5]。1.2.2 治疗相关因素 ①手术方式不同，BCRL的发生率不同。行前哨淋巴结活检的患者相比于行腋淋巴结清扫的患者发生BCRL的风险低。Modi、Levick发现腋淋巴结清扫并不单纯影响患侧肢体区域的淋巴回流，对侧的淋巴液流量也会发生变化，通常表现为淋巴回流增多[6]，按照淋巴泵（淋巴管的收缩性能）衰竭假说，机体整体性淋巴回流改变，增加了BCLR的风险。②术后放疗，尤其是锁骨上区放疗会增加BCRL的风险[7]。③淋巴结清扫程度越大，患上肢淋巴水肿的风险也会增高。④淋巴结阳性数目越高，患BCLR的风险越高[7]。1.3 评价BCRL的定量指标 包括水置换量(water displacement，WD)、单位局部淋巴流量和上臂周径(circumference measurement，CM)等[7,8]。1.3.1 水置换量(water displacement，WD) 由于肿胀的皮肤和皮下组织所占的体积小于上肢体积的20%，所以水置换量对组织肿胀程度缺乏敏感性，无法精确的反映BCRL的严重程度。1.3.2 单位局部淋巴流量 可采用淋巴管造影技术与放射性核素淋巴造影技术测定，是临床上诊断、鉴别BCRL与观察治疗效果的常用方法。1.3.3 上肢周径的测量 通常是间隔一定的距离（国外多为4cm）测量周径，并与健侧比较。应用Perometer可将多点测量的结果转化为体积[5,9]，更为直观准确的评估BCRL。1.4 BCRL的治疗1.4.1 物理疗法 是主要的保守治疗方法，尤其适用于早期的轻型病例。综合性抗淋巴淤滞疗法( comprehensive decongestive therapy，CDT)被推荐为首选疗法，主要包括专业化按摩、弹力绷带压迫、患肢功能锻炼及个性化皮肤护理[10]。1.4.2 药物疗法 截止至目前为止，国内外尚无治疗BCRL的特效药物的报道。一部分学者认为，香豆素类药物可增强组织间隙中巨噬细胞的活性并提高巨噬细胞的数量，促进蛋白质降解与水分吸收，有利于减轻淋巴水肿[11]。但Loprinzi对140例BCRL患者进行了长达12个月的临床用药及观察随访，其结果指出香豆素类药物并非BCRL的特效药物[12]。1.4.3 手术疗法 机理是增强淋巴系统的循环能力及降低淋巴系统负荷。①病变组织切除，原则是尽可能切除浅层病变组织，降低淋巴系统负荷。由于该方法创伤大、易复发，所以很少单独应用，常其他治疗措施联合用于晚期顽固性肢体象皮肿患者；②负压抽吸法，通过多个切口负压吸除淤滞的淋巴液及增生的脂肪组织，达到降低淋巴系统负荷的目的，主要适用于可逆病理阶段的非凹陷性脂质肿胀期患者；③淋巴-静脉系统吻合术，是目前临床开展较多的手术方式。其机理是模拟正常机体中淋巴液最终经右淋巴导管和胸导管返归血液，恢复淋巴生理性回流。Campisi等对1800例外周淋巴水肿的患者行吻合术后使87%患者主观症状改善，且10年以上的随访观察中平均手臂还原度为69%[13]。Furukawa等对9例接受乳癌根治术后的淋巴水肿患者进行术前的超声定位以及吲哚菁绿荧光淋巴显像，确定其淋巴淤滞与静脉回流的重合部位，以此作为淋巴－静脉的吻合点，获得了良好的术后效果[14]；④自体淋巴结组织移植术，淋巴结的节律性收缩在淋巴回流过程中起着类似泵的作用。Saaristo等对9例淋巴水肿的患者采取了游离包含淋巴结及淋巴管的下腹壁皮瓣行乳房再造，术后7例患者水肿上肢周径减小，3例无需辅助物理治疗，同时还发现，淋巴结可以高水平表达内源性淋巴管生长因子，刺激淋巴管再生，推荐淋巴水肿患者行乳房再造时可同步再造淋巴循环[15]。2.乳腺癌术后上肢功能障碍（breast cancer-related upper extremity dysfunction）2.1上肢功能障碍影响因素2.1.1手术因素 手术可以从多方面导致上肢功能障碍。首先，术中损伤胸大肌或胸小肌、过度牵拉或意外离断其支配神经与营养血管，均可影响肩关节活动，导致上肢功能障碍[16]，其次，乳腺癌术后上肢淋巴水肿（BCRL）使上肢功能受限，降低肩关节活动度。肩关节活动度减小还会加重上肢淋巴水肿的风险，二者形成恶性循环[17,18]。2.1.2 术后放疗 放射野内静脉闭塞、淋巴管破坏，引起淋巴回流障碍，增加上肢淋巴水肿与上肢功能障碍的风险，影响了上肢功能的恢复[19]。2.1.3 手术并发症 如伤口感染、皮下积液、皮瓣贴附不良等。2.1.4 不适当的功能锻炼 2.2 上肢功能障碍临床表现 患侧上肢肩关节僵硬、肩关节运动幅度受限、部分区域感觉异常或丧失、肌肉粘连、肌肉萎缩、肌力低下、运动后迅速出现疲劳及精细运动功能障碍等[17,20]。2.3上肢功能障碍的治疗 主要以保守治疗为主，包括针对患侧肢体的渐进式功能锻炼、患肢系统的物理治疗、针对全身功能的有氧运动与上肢负重力量锻炼。功能锻炼是目前最主要的治疗手段。乳腺癌术后功能锻炼宜尽早开始，国外一项Meta分析认为，功能锻炼应当于术后第1天开始，且于1周内逐渐增加关节活动；术后1周或拔除引流管后可以开始伸展运动及肌肉恢复性训练，持续6-8周或至上肢功能完全康复为止[21]。需注意积极按摩瘢痕部位，促进瘢痕组织下疏松结缔组织的形成，防止瘢痕组织过度挛缩影响上肢功能。研究表明，在瘢痕组织稳定后，即使再进行锻炼也不会获得令人满意的效果。术后3个月是上肢功能恢复的关键时间，患肢的外展、前曲、后伸、内旋功能在此阶段能获得最大程度的恢复；3个月以后，以全身功能有氧锻炼与上肢负重力量锻炼为主，改善心肺功能、提高身体耐力。Kiecolt招募了200例不同分期的乳腺癌术后患者，根据是否接受瑜伽运动疗法分组，经对比分析后得出：适度规律的有氧锻炼将明显提高身体耐力，并降低包括TNF-α及IL-6在内的细胞因子浓度从而抑制炎症水平，使患者获益[22]。3.心理康复（psychological rehabilitation）3.1 心理障碍 乳腺癌患者在接受乳腺癌根治术后，身体完整性及女性特征被破坏，在巨大的心理压力及精神压力下，易产生多种心理障碍。Spiegel发现，乳腺癌患者的心理障碍发生率远高于其它恶性肿瘤患者[23]。Schover对早期乳腺癌患者的调查发现,45%的患者有心理障碍,抑郁或焦虑障碍约占42%。甚至20%的患者存有两种以上的心理障碍[24]。Burgess进一步调查发现，33%的患者在确诊乳腺癌后即可出现焦虑、抑郁情绪，而在乳腺癌复发的患者中出现以上两种心理障碍的比例高达45%[25]。3.2心理康复的影响因素 主要包括:心理干预、社会支持系统、患者教育、患者心理调适等方面。3.2.1心理干预：对患者适度的心理干预会显著降低心理障碍的发生率与严重程度。在心理学理论指导下，按计划、有步骤对患者心理活动、个性特征施加影响，从而帮助患者减轻精神压力，控制自身情绪，保持乐观心态，增强与疾病斗争的信心[26]。对患者家属的心理干预可以克服家属的消极情绪，使其以主动平和的心态去关爱体贴患者。双向的心理干预不仅可以提高患者及其家属的生活质量，还可以促进患者康复，提高患者生存率[27]。3.2.2社会支持系统：在社会学上，社会支持系统是指一定社会网络运用一定的物质和精神手段对社会弱势群体进行无偿帮助的行为的总和。在心理康复过程中，父母、亲戚、朋友所给予的帮助及支持乳腺癌患者重新恢复和谐的心理状态、获得优良的生活起到巨大的推动作用[28]。3.2.3患者教育：患者教育可以帮助患者接受、认识自己的病情，掌握正确的治疗及康复知识，改变不合理的认知观念，以获得最大的健康效益。国内外研究已经证实，癌症患者及其照顾者有着广泛的信息需求，且与心理状态相关。患者教育能以最佳的途径满足这种需求，使其积极地参与到身心康复的过程中。3.2.4患者的心理调适：乳腺癌患者的性格特点可以影响自身的生活质量、心理情绪调整、应对疾病的方式及疾病进程。患者的个人经历也可以影响自身对乳腺癌的适应，如经历过家人朋友患乳腺癌，或者目睹过乳腺癌根治术后的躯体形象，患者可能会出现逃避、抑郁或焦虑等心理障碍，不利于患者康复。临床医生应及时有效地指导患者通过正确的方法来调节心理状态，逐渐接受自身情况，如适当瑜伽运动则可以减轻患者的心理障碍，改善患者预后，提高生活质量[22]。4.术后生活质量评估4.1生活质量（quality of life QOL）及其评估 早在1990年，Schipper就对生活质量进行了描述，认为是在疾病与治疗过程中，患者对自身躯体、心理和社会反应的一种实用的、日常的功能描述[29]。WHO对生活质量的定义为：不同的文化、价值体系中个体对与他们的目标、期望、标准及与关心事情有关的生活状态的综合满意程度，及对个人健康的一般感觉。在医学领域中，患者对生活质量的要求更侧重于对个人健康的感觉。评估患者的生活质量，准确地分析各影响因素的作用，可以更好的指导临床工作，促进患者术后康复，达到提高患者生活质量的目的。4.2乳腺癌患者术后生活质量的评估 癌症患者术后生活质量易受多种因素影响，包括与疾病本身相关的因素，如疾病分期、手术方式、放化疗影响；患者自身因素，如收入情况、婚姻状况、医疗保障方式等。在乳腺癌方面，研究人员已制定出众多的测定量表, 其中欧洲癌症研究与治疗组织( European Organization for Research and Treatment of Cancer , EORTC ) 开发的QLQ-BR 53获得了较广泛的关注和应用。QLQ-BR 53是由用于所有癌症患者生活质量测定(共性部分)的核心模块QLQ-C30 (V3.0)与专门用于乳腺癌患者生活质量测定的特异模块QLQ-R23构成。后者包含23个条目,涉及身体印象、乳房症状、手臂症状、性享受、性功能、系统治疗的副反应、对未来的看法以及对脱发的担忧共8个领域，能够比较全面的评价乳腺癌患者术后的生活质量[30,31]。Hrtl与Friese应用QLQ-BR 53量表分析了203例乳腺癌患者术后2周、6个月、12个月、18个月及24个月生活质量状况，得出：患者肢体功能以及总体生活质量在术后2年内改善，而认知功能、身体形象、失眠、便秘或者腹泻并无改变（[32]）。最近，在应用QLQ-BR 53量表的基础上，Winters等通过对197例不同国家的乳腺癌保乳患者进行术前、术后问卷调查与统计分析，成功制定出了用于评估乳腺癌保乳患者生活质量的测定量表EORTC QLQ-BRR26[33]，提示生活质量测定量表的细化与更广泛的应用，为确保乳腺癌患者康复及进一步提高其生活质量奠定了坚实的基础。5.结语综上所述，随着乳腺癌诊治手段的进步与生存期的延长，我们将面对越来越多且越来越复杂的乳腺癌术后康复问题。鉴于我国目前的康复现状，我们不仅仅要帮助患者解除疾病的痛苦，更要侧重于患者躯体功能的恢复、心理康复以及生活质量的提高。对不同患者存在的康复问题，有针对性的融入相适应的康复理念，实现个体化的多维综合康复，提高乳腺癌患者的生活质量。

前天为77岁的陈大娘进行乳腺癌手术，陈大娘是因为乳头溢血来医院检查，病理化验为导管乳头状瘤癌变，之前按照常规应对患者行全乳切除术，在加拿大学习期间发现此类患者也可以行保乳手术，因此为陈大娘选择了联合乳头乳晕的区段切除手术方式，术中切缘快速冰冻均为阴性，在不影响治疗效果的前提下保住了患者的乳房，避免了因乳房全切给患者带来的生理巨大创伤和额外经济负担，节约了患者术后康复耗费的家庭与社会资源，术后2天患者出院回家。

昨天为一名年轻乳腺癌患者实施保乳手术，患者肿瘤位于内上且体积较大，但是患者坚决要求保乳，术中病理确认切缘阴性的手术切除范围已打7*7cm，术后乳房出现巨大缺损，无法缝合。采取volume displacement技术，将患者外侧乳腺组织游离作为第一层修补到内侧，将患者下方乳腺组织游离作为第二层修补，修补后乳房缺损被填充，但是乳头过于高耸，将乳头两侧乳晕区组织分别作三角形切除，降低乳头高度，手术成功，乳房成功保留且外形无明显变形，缝合时间长达1个多小时。

直播时间：2023年04月22日14:00主讲人：张晟副主任医师天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤科

直播时间：2023年03月12日10:00主讲人：张晟副主任医师天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤科

直播时间：2022年11月20日10:00主讲人：张晟副主任医师天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤科

直播时间：2022年10月29日13:59主讲人：张晟副主任医师天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤科