王晓雷医生的科普号

他汀类药物作为临床最广泛应用的降脂类药物，常被用于预防和治疗心脑血管疾病，然而肌肉疼痛和乏力也一直被认为是其引起的副反应，且被归因于他汀类药物导致了“横纹肌溶解综合征”，很多患者因此选择停止用药，甚至部分患者看到说明书中“横纹肌溶解与肌病”的不良反应而拒绝服药。服用他汀类降脂药病人出现的肌肉疼痛，到底是不是他汀类药的副作用，关于这个问题，争议很多。在大样本的观察性研究中，研究者的确发现服用他汀类药物者的肌肉疼痛发生率高于非服用者。然而在随机对照实验中，他汀类服用者与安慰剂服用者的肌肉疼痛症状没有统计学差异。对此，英国伦敦的一项研究为寻求答案，选取了60名服用他汀类药物2周而因副作用停药的患者，进行双盲试验，对患者进行自我对照。每个患者一共收到了12瓶药物，4瓶含有阿托伐他汀，4瓶含有安慰剂，4个空瓶，每个月服用一瓶，并每天汇报不良反应症状的程度（0-100分）。结果，在所有60例患者中， 在服用他汀类药物和安慰剂、未服药（空瓶）的月份，平均症状强度分别为16.3分、15.4分和8分。服用他汀类药物和安慰剂月份之间的症状评分相似，但都与未服药月份差异显著。数据表明，患者在服用他汀时出现的症状，有90%在服用安慰剂药片时也出现了。因此，研究者认为，他汀类药物的副作用并非由药物本身引起，而是由于患者对服用药物的心理作用，即反安慰剂效应，而非横纹肌溶解所致，也可能是因为老年人群自身存在的症状。这些发现告诉我们，患者不应因过度担忧服用他汀类药物引发的肌肉疼痛等不良反应，讳疾忌医停药反而带来心脑血管意外的风险。而医生也不应将肌肉疼痛的帽子随意戴在他汀类药物的头上，造成误诊。参考文献：Frances A Wood,James P Howard,Judith A Finegold,et al. N-of-1 Trial of a Statin, Placebo, or No Treatment to Assess Side Effects. N Engl J Med，2020 Nov 26;383(22):2182-2184.

腰椎间盘突出症,是临床的多发病和常见病,常引起腰痛和/或腿痛。针对腰腿痛症状治疗的方式很多，包括药物治疗、理疗、微创介入治疗和手术等。其中腰椎牵引也被部分临床医师作为治疗方式之一，其利用牵拉力与反牵拉力作用于腰椎，通过向相反方向的牵拉来达到治疗腰椎间盘突出的目的。但该治疗的具体效果如何，临床证据还在不断完善中。为了评价腰椎牵引对改善腰椎间盘突出患者的腰痛、功能和椎间盘形态的有效性，近期一项研究通过搜索了PubMed、Scopus、Embase和Cochrane图书馆数据库，进行了文献回顾分析。本研究筛选纳入了既往的随机对照试验，这些试验要满足以下几个方面：(1)经MR检查或CT检查证实的腰椎间盘突出相关的腰痛成年患者；(2)随机比较腰椎牵引与假牵引或不牵引；(3)干预前后疼痛和功能的定量测量。根据标题、摘要和全文综述排除后，纳入了7篇总共403名参与者的文章进行定量分析。结果显示，与对照组相比，牵引组的参与者在短期内疼痛和功能显著改善。对疼痛和功能的长期影响不明显，对腰椎间盘突出大小的影响不明显。综上所述，该研究结果表明，与假牵引或不牵引相比，腰椎牵引在短期内能够减轻患者疼痛，有助于功能改善，但长期效果并不明显。目前没有足够的证据证明腰椎牵引能够减少椎间盘突出的大小。参考文献：Yu-Hsuan Cheng,Chih-Yang Hsu,Yen-Nung Lin.The effect of mechanical traction on low back pain in patients with herniated intervertebral disks: a systemic review and meta-analysis. Clin Rehabil.2020 Jan;34(1):13-22.

常言道，生命在于运动，但是也有人存在疑虑，长期运动比如跑步等是否会损伤膝关节，容易得膝关节炎呢?尤其是对于一些有肥胖、膝关节受损或手术史、衰老等高危因素的人群，会更加担忧是否会增加罹患膝关节炎风险，也往往不愿意做剧烈或长期的运动。事实究竟如何，近期一项美国的研究回答了这一问题。这项10年的随访研究表明，长期中等强度剧烈运动并不会增加高危人群罹患膝关节炎的风险，反而可能有保护作用。在这项研究中，有49.7%的人8年未进行过剧烈运动，42.5%的人经常久坐不动。美国这项研究共选取了1194例膝关节炎的高危人群，相对有轻微症状但膝关节功能较好。其中女性58.4%，平均年龄58.4岁，平均体重指数26.8 kg/m2。其中的运动包括慢跑、游泳、骑自行车、打网球、跳舞、滑雪等。随访10年期间，13%的人经X线检查确诊得了膝关节炎。研究发现，长期中低强度运动，可以降低31%的10年X线诊断的膝关节炎风险，剧烈运动可降低25%的风险。而那些缺乏运动的人，年龄更大，更胖，膝关节疼痛更多见，大学教育程度比例更低，肌肉无力及抑郁更常见。同时，研究也发现，久坐与关节炎无关。研究者指出，膝关节炎高危患者可安全进行中等强度运动，医务人员可考虑在早期将体育锻炼作为膝关节炎高危人群干预的一部分。所以，即使肥胖者、膝关节受损或手术史患者、以及老年人等这些膝关节炎高危人群，也不应该惧怕运动，应该养成定期规律运动的习惯，根据医生建议，适当参与慢跑、游泳、骑自行车、跳舞等运动，不仅不会增加罹患膝关节炎的风险，甚至可以作为一种预防保健的方式。对于膝关节活动度受限者，关节活动度锻炼可作为有氧运动和肌力锻炼的有效补充。参考文献：Chang AH, Lee JJ, Chmiel JS, Almagor O, Song J, Sharma L. Association of Long-term Strenuous Physical Activity and Extensive Sitting With Incident Radiographic Knee Osteoarthritis. JAMA Netw Open, 2020,3(5):e204049.

现代生活中，很多人深受膝关节炎病痛的折磨，对于非急性肿痛期的患者，经常遇到医生建议进行日常热敷，并加强康复锻炼。但是很多患者对此建议持怀疑态度，或者难以坚持，那么医生的这两项建议是否真的有效，近期有研究进行了评估，目的就是明确对膝关节进行浅层局部加热以及家庭自我锻炼计划，来观察对膝关节骨关节炎患者疼痛和功能是否能产生有利影响。这项来自土耳其的研究选取了2014年1月至2015年2月期间62名骨关节炎患者，其中15名给予热敷，15名给予运动锻炼，还有15名给予热敷后的运动，另有17名作为对照组仅接受常规治疗。试验组患者除常规治疗外，建议每周5天，连续4周进行热敷、运动或热敷后的锻炼。结果显示，与对照组相比，干预组的视觉模拟量表疼痛评分、西安大略省及麦克马斯特大学骨关节炎指数疼痛、僵硬和功能评分均有所下降。同时发现，这种视觉模拟量表疼痛评分和西安大略省及麦克马斯特大学骨关节炎指数评分的下降主要是在运动组，但这种情况没有统计学意义。因此，通过该项研究的结果表明，骨关节炎患者应接受医护人员给予局部热敷及制定家庭自我锻炼的相关培训，并坚持这些做法，以进一步缓解疼痛和促进功能恢复。参考文献：Songül Karada, Sultan Taci, et al.,Application of Heat and a Home Exercise Program for Pain and Function Levels in Patients With Knee Osteoarthritis: A Randomized Controlled Trial. Int J Nurs Pract. 2019 Oct;25(5):e12772. doi: 10.1111/ijn.12772.

膝关节炎的患者在临床诊治中，会遇到各种治疗选择，其中膝关节腔注射激素或者“润滑液”透明质酸，以及关节置换等是经常听到的建议，患者多会在不同的治疗方式中纠结，这些治疗的效果、花费、不良反应等成为患者踌躇不定的考虑因素。近期一项研究为患者的选择和医生的临床决策提供了相关证据。该研究评估了膝骨关节炎（OA）的关节内注射皮质类固醇（ICS）与关节内注射透明质酸（IHA），以及改良者与膝关节置换术（TKA）的费用收益比。研究回顾了纳入保险系统的膝关节炎患者，要求在6-18个月的回顾期内没有ICS、IHA或TKA索赔，再进行2013-2017年为期四年的观察，包括：仅接受ICS的患者、仅接受IHA的患者和仅接受TKA的患者。最终评估的依据包括：（1）总医疗费用；（2）预先指定的与治疗相关的不良结局的索赔和费用；（3）阿片类和/或处方镇痛药的使用和费用。在260828名符合条件的患者中，有126831名接受单一疗法（IHA = 3703，ICS = 117,588，TKA = 5540）。关节内注射透明质酸治疗中调整后4年每名患者每月的费用（PPPM）最低（733美元）；关节内注射皮质类固醇治疗的每月的费用PPPM为1230美元，膝关节置换术每月的费用PPPM为1548美元。相对于关节内注射皮质类固醇（8.4％）或膝关节置换术（11.8％），关节内注射透明质酸（7.1％）治疗患者中出现预先指定不良结局的比例较小。关节内注射透明质酸治疗与不良结局相关的费用（19.91美元）低于关节内注射皮质类固醇治疗（32.18美元）和膝关节置换术（31.12美元）。从第1年到第4年，关节内注射透明质酸治疗每名患者阿片类药物和镇痛药的使用率一直且明显低于关节内注射皮质类固醇治疗。在第1年，与关节内注射皮质类固醇和膝关节置换术费用（11.14美元和12.82美元）相比，关节内注射透明质酸治疗的阿片类药物和处方镇痛药的费用明显较低（3.45美元）。1年后，与关节内注射透明质酸和膝关节置换术比较，关节内注射皮质类固醇治疗的阿片类药物和处方镇痛药费用明显较高。该研究表明，与关节内注射皮质类固醇和膝关节置换术相比，关节内注射透明质酸治疗患者的总医疗费更低、不良结局更少、阿片类药物和处方镇痛剂的使用/成本更低。从临床诊疗决策来看，减少总医疗费用并最大程度地减少阿片类药物/止痛药的使用是治疗目标，这为临床医师和患者提供了相关的讯息和证据。参考文献：John Mackowiak.A Comparison of 4-Year Total Medical Care Costs, Adverse Outcomes, and Opioid/Prescription Analgesic Use for 3 Knee Osteoarthritis Pain Treatments: Intra-articular Hyaluronic Acid, Intra-articular Corticosteroids, and Knee Arthroplasty.Semin Arthritis Rheu. 17 January 2020.

膝关节炎是一种折磨中老年群体的常见疾病，患者常因膝盖肿痛、上下楼梯疼痛、坐起立行时膝部酸痛不适等症状而严重影响生活质量。发病早期目前多建议保守治疗为主，除了口服和外用药物，物理治疗和关节内注射糖皮质激素已被证明对膝关节骨性关节炎具有临床疗效。但目前尚不清楚这两种治疗方法在缓解疼痛、改善机体功能方面的短期和长期疗效是否存在差异。复旦大学附属华东医院疼痛科王晓雷近期，顶级医学期刊NEJM上发表了一篇研究文章，目的在于比较物理治疗与糖皮质激素注射治疗膝关节炎的疗效差异。参与研究的膝关节炎的患者按1:1的比例被随机分配接受膝关节关节腔注射糖皮质激素（1年内最多三次），或者接受物理治疗。结果以1年后西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)的总分来分析，该评分分数范围从0到240，分数越高表示疼痛、功能和僵硬程度越差。该研究共研究了156例患者，平均年龄56岁，每组78例。两组患者的基本特征，包括疼痛的严重程度和残疾程度是相似的。糖皮质激素注射组和物理治疗组的基线WOMAC评分平均(SD)分别为108.847.1和107.142.4。1年后平均分分别为55.853.8分和37.030.7分(组间差异为18.8分；95%置信区间(5.0~32.6)），这一发现支持膝关节炎患者进行物理治疗，而一名患者在注射糖皮质激素时晕倒。在本研究的物理治疗中，治疗师会在患者进行强化锻炼之前亲自进行手法治疗，以帮助患者几乎没有痛苦地进行运动。例如，如果患者无法完全伸展或弯曲膝盖，或者这些运动很痛苦，那么物理治疗师将亲自动手，反复被动移动膝盖以降低僵硬程度，同时避免痛苦。然后，患者将沿相同方向执行重复的主动膝盖运动。同样，如果膝盖周围的肌肉紧绷，理疗师将在患者进行相同的拉伸之前先进行手动肌肉拉伸。结果表明，先通过治疗师亲自动手进行被动运动后，患者再进行主动加强运动的策略，可改善骨关节炎患者的膝关节伸展度。最终研究结果显示，与接受关节内糖皮质激素注射的患者相比，接受物理治疗的膝关节骨性关节炎患者在1年后更少出现疼痛和功能障碍。这项研究告诉我们，对于早期膝关节炎患者，物理治疗不仅切实有效，而且应该被更加重视。参考文献：Gail D. Deyle.et al.Physical Therapy versus Glucocorticoid Injection for Osteoarthritis of the Knee.NEJM.2020 Apr 9;382(15):1420-1429.

糖尿病神经病变是糖尿病患者最常见、最复杂和最严重的并发症之一，可累及全身周围神经系统任何部分，包括感觉神经、运动神经和自主神经。临床上以肢体疼痛、感觉减退、麻木、灼热、冰凉等，也可表现为自发性疼痛、痛觉过敏、痛觉超敏，甚至发展至糖尿病足溃疡而需要截肢，严重影响患者生活质量。然而，临床上发现并非所有患者会出现肢体疼痛的症状。糖尿病周围神经病（DPN）出现疼痛症状的病理生理学机制尚不明确，可能与某些MRI征象具有相关性，但尚无相关研究报道。近期有研究报道提供了新的证据线索。该研究通过评价DPN患者神经结构、神经病变负荷及空间分布与DPN患者疼痛间的相关性来探索。参与研究的为在2015年6月至2018年3月之间自愿参加的1型或2型糖尿病患者，受试者均接受坐骨神经的3-T MR神经成像（T2加权的压脂序列）检查，同时进行临床和电生理测试。本研究共有131例受试者，I型糖尿病和II型糖尿病分别为45例、86例，痛性、无痛性以及无DPN患者分别为64例、37例和30例。痛性DPN组的病变体积(15.2% ± 1.6)占总神经体积比例要高于无痛性DPN组(10.4% ± 1.7, P = .03)及无DPN组(8.3% ± 1.7; P < .001)。神经T2异常高信号病变的数量和程度与神经功能障碍评分(r = 0.37; 95% CI: 0.21, 0.52; r = 0.37; 95% CI: 0.20, 0.52)、神经病变症状评分(r = 0.41; 95% CI: 0.25, 0.55; r = 0.34; 95% CI: 0.17, 0.49)具有正相关性；神经T2异常高信号病变的数量和程度与与胫神经传导速度具有显著负相关velocity (r = -0.23; 95% CI: -0.44, -0.01; r = -0.37; 95% CI: -0.55, -0.15)。神经横断面面积与神经功能障碍评分具有正相关(r = 0.23; 95% CI: 0.03, 0.36)，与胫神经传导速率具有负相关(r = -0.24; 95% CI: -0.45, -0.01)。这项究表明，痛性糖尿病周围神经病（pDPN）T2异常高信号病变的数量和程度要比无痛性糖尿病周围神经病患者明显。这表明糖尿病周围神经病的痛性感觉症状发展与近端神经纤维束受损具有相关性。参考文献：Johann M E Jende,Jan B Groener,Zoltan Kender. et al. Structural Nerve Remodeling at 3-T MR Neurography Differs between Painful and Painless Diabetic Polyneuropathy in Type 1 or 2 Diabetes. Radiology.2020 Feb;294(2):405-414.

带状疱疹后遗神经痛多指带状疱疹患者皮肤疱疹消退后超过1月以上，皮肤仍有自发疼痛不适症状，是医学界极其难治的顽症之一，有“不死的癌症”之恶名。一旦明确罹患带状疱疹后遗神经痛，除了口服镇痛药物外，还要注意早期应用营养修复神经的药物，并联合应用微创介入治疗、局部治疗等手段综合治疗。治疗带状疱疹后遗神经痛的主要目标是控制缓解疼痛的发作和程度。目前治疗带状疱疹后遗神经痛的常见药物主要有抗惊厥药如加巴喷丁、普瑞巴林以及抗抑郁药如阿米替林、度洛西汀等，可联合曲马多及阿片类镇痛药物。牛痘疫苗提取物兼具神经修复和止痛作用，临床应用广泛，其它神经营养药物如甲钴胺等也可作为辅助治疗。微创介入治疗是临床控制神经痛的重要的的治疗手段。主要包括神经阻滞、神经调控和神经毁损等。通过选择性地对受侵犯神经的分支、主干和神经根进行药物注射、射频治疗或化学毁损，以及脊髓电刺激或植入镇痛泵等治疗，可以抑制疼痛传导，或者以舒适的感觉代替疼痛感觉，从而达到控制疼痛的目的。局部治疗主要包括局部外涂辣椒（碱）素、利多卡因控制皮肤触痛，以及经皮电刺激、激光、超激光疼痛治疗等物理治疗，同样也是安全有效的方法。对于遭受带状疱疹后遗神经痛的患者，一定要走出“疼痛能忍则忍，止痛药能不吃就不吃”的误区，积极进行治疗，要认识到早期控制神经痛的重要性，越早治疗，预后越好，病程越长，治疗越难。及早通过药物治疗、局部治疗或微创介入治疗等方法，以取得较满意的疗效。

听说过哪些关于生孩子痛不欲生，号称天下最痛的传闻吗？生孩子到底有多痛，是不是最痛呢？对此，疼痛科医生有话要说，分娩痛固然很痛，在疼痛届也的确名列前茅，但事实是。。。目前临床将疼痛按照程度分为10级，又可划分为轻度、中度和重度疼痛，但如何评估呢？你的表情暴露了你的内心，用数据说话：最痛：10级：三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、晚期癌痛（想尽一切办法止痛）重度疼痛：7-9级：分娩痛、烧烫伤、重度偏头痛、腰突症、癌痛等（需要强效镇痛药）中度疼痛：4-6级：扭挫伤、割伤、关节痛、牙痛、痛经等（多需止痛药，影响睡眠）轻度疼痛：1-3级：针刺、擦伤（不需用药）无痛：0级 通过以上这个图表，希望分娩痛能找到自己的定位：分娩痛确实属于重度疼痛，一般为8级以上，但我们也应该认识到还有比分娩痛更痛苦的疼痛疾病。对疼痛程度进行分级，决定了我们到什么程度该使用什么镇痛武器。当然，我们也不能低估任何一个人对于疼痛的遭遇体验，同样的疼痛刺激不同的人感受到的程度也是有差异的，尽可能的消除痛苦是每一人的权利！如果你还不懂疼痛分级，请看图说画！

带状疱疹是因感染或潜伏在神经组织中的水痘-带状疱疹病毒引起，该病毒具有嗜好神经和皮肤的特性。当身体免疫力下降时，病毒突破防御（攻击），再次繁殖并迁移生长，从神经根部沿着神经分布迁延至神经末梢，并再沿着神经末梢向外侵袭至皮肤，导致神经以及分布范围的皮肤产生炎症反应（本能防御反应），从而表现出神经刺激症状疼痛瘙痒和皮肤疱疹。也就是患者所说的先痛一段时间，再发出皮疹水泡。大部分患者只要及时、积极接受规范治疗，以清除病毒、促进皮肤愈合以及修复神经，1月左右可以痊愈。但临床发现仍有10%左右的患者患病1月后，虽然皮肤疱疹消退，但仍有自发疼痛或瘙痒，甚至皮肤触痛，一般认为症状持续1月以上未愈者称为带状疱疹后遗神经痛，少数患者病程可长达数十年。带状疱疹后遗神经痛与发病年龄有关，小于40岁患者很少发生，60岁以上患者发生率为50%，70岁以上患者发生率为75%，50岁以上老年人是带状疱疹后遗神经痛的主要人群，约占受累人数的75%左右。其病理学基础可能与受侵犯神经损伤重以及修复较慢有关，病情久者会产生脊髓和大脑中枢敏化，疼痛绵延发作，久治不愈。如果把神经纤维比作电线，神经纤维的髓鞘受侵犯脱落就像电线的绝缘皮遭受腐蚀，出现电流短路，如果不及时发现修补，越是老化严重的电线腐蚀越重，修复越难，从而患者会出现反复自发的放电，即电击样、针刺或烧灼样的疼痛不适感，甚至部分神经轴突（电线芯）裸露，轻微的皮肤触摸都会产生疼痛的感觉。一旦出现带状疱疹后神经痛建议及时到医院就诊，越早越好，早期治疗效果较好。目前疼痛科是治疗带状疱疹后神经痛最佳的选择。除了口服药物控制疼痛，修复神经，及时地通过微创介入治疗如神经阻滞治疗、神经调节治疗，可以极大的减轻患者的痛苦，缩短病程，早期治疗可以预防后遗症的发生或发展。目前针对带状疱疹有效的预防措施是注射疫苗，国外统计发现可以预防50%的患者产生带状疱疹。值得庆幸的是国内也即将上市带状疱疹疫苗，这为广大中老年患者带来了福音，届时50岁及以上人群可选择接种预防。