谈景旺医生的科普号

肝脏血管瘤是由什么原因引起的？目前，引起肝脏海绵状血管瘤的因素还不明确，但是大多数患者认为是和先天性发育有关。据推测可能与以下因素有关:①发育异常，系胚胎发育过程中，由于血管发育异常导致海绵状扩张。本病约50%在儿童期发病，且多数有家族史。因此，先天性发育异常为目前最易接受的学说。②肝内区域性血循环停滞后，致使血管形成海绵状扩张。肝内持续性静脉血淤滞，导致静脉膨大。③肝组织局部坏死而血管扩张成空泡状，坏死后的肝组织周围血管充血、扩张，最后形成空泡状。④毛细血管感染后变形，导致毛细血管扩张。也有人认为可能和内分泌有关，多次妊娠或口服雌激素的女性易于发病。肝血管瘤的大小差异很大，小者仅数毫米，大者直径可超过40cm，一般将直径超过10cm者称为巨大血管瘤，约85%的肝血管瘤为单发，位于肝右叶，且常靠近肝表面，呈膨胀性生长，肉眼观呈暗红色或蓝紫色，可呈不规则分叶状;镜下观，病变中包含许多大小不等的薄壁静脉腔，内衬单层上皮，腔隙之间有细的纤维隔，常见的主要为:肝海绵状血管瘤:瘤体切面呈蜂窝状，由大小不等的血窦组成，临床上所说的肝血管瘤多指此型。肿瘤质地柔软，切面呈蜂窝状内充满血液有弹性，可压缩肿瘤初发生时不产生任何症状逐渐长大后因压迫周围脏器引起一系列症状，也可导致心力衰竭等并发症,其他少见的血管瘤如硬化性血管瘤,血管内皮细胞瘤 和肝毛细血管瘤, 国内少见。临床表现肝血管瘤的临床表现没有特异性，常常与肿瘤的生长位置和大小有关。如肿瘤增大压迫正常的肝组织时，可能会出现肝区闷胀或疼痛感；如压迫胃肠等邻近器官则可能引起腹胀、食欲减退、恶心、呕吐等消化道症状。也有部分患者由于瘤体迅速增大而出现贫血、血小板减少、凝血功能障碍，但这类症状极为罕见。随着各种影像诊断技术的提高，肝血管瘤很容易被发现，依靠超声、磁共振平扫或CT检查就能基本确诊。以前，包括不少临床医师也对该病的认识不足，担心肿瘤癌变或者破裂，从而导致患者产生强烈的焦虑情绪，贸然采取各种治疗措施，实属没有必要。前面已经提到肝血管瘤并不是真正的肿瘤，目前尚未有癌变的报道；同时，血管瘤发生破裂的机率极小，自1898年到现在国内外文献报道的血管瘤破裂病例数不到40例，且大部分病例均为创伤性或医源性破裂，鲜有自发破裂和癌变的报道。如何治疗？对于这类良性占位性病变的治疗，其目的主要是解除症状。那么，一旦出现腹痛症状就必须治疗吗？我们的答案是否定的。肝血管瘤的临床症状并不典型，缺血性心脏病、消化道溃疡、胆囊炎、骨骼肌障碍等疾病均可能引起相似的症状，同时部分患者由于精神负担过重也会出现腹痛症状，因此临床上难以明确症状与肝血管瘤之间的因果关系。而且有调查也发现约50%的肝血管瘤患者术后仍存在腹痛症状，甚至较术前更为显著。因此对于这类患者，应首先排查其他疾病，并予以心理疏导、适当的镇痛治疗，切不可盲目选择手术治疗。当然，如果患者出现贫血、血小板减少、凝血功能障碍，则是明确的手术适应征。现在学术界普遍的观点认为，对于瘤体直径小于5cm甚至10cm且无明显肝区不适的患者，可不需任何特殊治疗，但应定期复查超声或MRI监测血管瘤的发展情况。国外多家研究结构对肝血管瘤患者进行了随访观察发现仅10%的患者在随访期间血管瘤较前明显增大，个别的甚至缩小。甚至即便瘤体直径超过10cm，如不引起患者明确的症状老年患者，进行随访观察也是安全的。是否选择手术关键在于权衡不治疗的风险与治疗带来的风险，国际上大的肝胆中心对肝血管瘤采取手术治疗的比例均小于5%，目前一致的观点认为对于这类疾病不宜采取积极治疗，而应密切的随访观察，应非常严格的掌握手术适应征。1898年，Hermann首先报道了外科手术切除治疗肝血管瘤，目前这一手段仍是最彻底、有效的治疗手段。肝血管瘤手术切除方式主要有两种：肝血管瘤剥离术和解剖性肝切除术。肝血管瘤膨胀生长，对周围正常的肝组织、胆管、血管进行推挤压迫后形成疏松间隙，术中寻找到这一间隙，可以完整地将血管瘤摘除。这一术式可以减少出血量及术后并发症，最大限度地保存正常肝组织。当然，血管瘤剥离术也有其局限性。如肿瘤多发并局限于某一肝段内，为完整切除病灶则应考虑行解剖性肝切除术。目前临床上还开展了肝动脉栓塞、经皮肝穿刺射频消融或微波固化等多种方法进行治疗。尽管这些方法具有创伤小的优点，但其主要适用于小血管瘤，恰恰其小血管瘤的风险远小于这些治疗带来的风险，有时甚至致命，例如在经肝动脉栓塞治疗后并发多发性肝脓肿和肝内胆管广泛缺血性坏死，这些严重的并发症难以治愈，甚至危及病人生命。 目前尚不推荐采用，国外罕见类似治疗报道也说明其科学性有待论证。手术切除指征是否选择手术关键在于权衡不治疗的风险与治疗带来的风险。目前国际上公认手术指针总结如下1有临床症状的肝血管瘤, 如腹痛、腹胀不适，邻近器官血管受压, kasabach -Merritt （血小板异常消耗）综合征。（无争议）2,生长速度明显的血管瘤，1年之内生长2cm以上者，肿瘤巨大已占据半肝以上者。（无争议）3瘤体大小：<5cm一般不需手术，定期随访；5－10cm应遵照上述指征决定；>10cm一般需手术切除（部分外科医师主张）。但作者认为对于血管瘤占据肝脏大部分体积，且有继续增长的趋势，则应考虑切除，已除后患。以下是相对适应症，应慎重！其它疾病腹腔镜手术合并肝血管瘤时，在不增加手术风险的前提下，可考虑同时腹腔镜下切除血管瘤新近发现“肝血管瘤”但与其他肝占位性病变性质难以鉴别, 尤其是合并有肝炎病毒指标阳性或慢性肝病病史者复杂危险部位的血管瘤，邻近肝门或下腔静脉，如继续增大则明显增加手术难度和风险尤其生长迅速者，可考虑选择手术。肝血管瘤有在妊娠期瘤体生长增大加快的特点和分娩时可致破裂大出血的危险。对从事剧烈运动的职业或爱好者, 如拳击, 可能招致肝外伤的巨大肝血管瘤者, 可考虑手术切除。腹腔镜手术之优势近年来，随着肝脏外科手术理念、技巧、设备的大幅提高，肝血管瘤切除术已经成为一项非常常规的、安全的治疗方式。腹腔镜下肝血管瘤切除术与开腹手术相比，具有创伤小、恢复快、美容效果好等优势。近年来，国内外一些专家陆续报道了腹腔镜技术在肝血管瘤治疗方面的应用。腹腔镜手术不仅在于体表创伤小，核心理念在于采用合理的手术入路，在腔镜的放大作用下采用类似于显微手术的方式分离解剖组织器官，术中出血极少，术后腹腔少有粘连，恢复功能快。经过30余年的发展，特别是近年来随着腹腔镜器械的不断改进以及操作技术的不断提高，腹腔镜在外科疾病治疗中有了飞跃发展，广泛用于外科各个领域，外科医师借助腹腔镜的显微放大作用以及先进的腔镜手术器械如超声刀，集束结扎器等可将部分恶性肿瘤手术做的趋于完美，许多在常规开腹手术情况下需要输血才完成的手术采用腹腔镜技术术中出血控制在仅数十毫升甚至几毫升；手术范围还有所扩大，许多常规开腹手术难以显露的术野如狭窄的骨盆腔，隔下间隙等在腹腔镜的借助下显露极为清楚，使手术变得更容易进行，而且淋巴结清扫的同样彻底甚至更好。腹腔镜下肝血管瘤切除术与开腹手术相比，具有创伤小、恢复快、美容效果好等优势。近年来，国内外一些专家陆续报道了腹腔镜技术在肝血管瘤治疗方面的应用。肝血管瘤手术治疗之我见肝血管瘤不会癌变，也很少破裂，其生长多数很缓慢，不要太大心理负担而选择风险大及创伤大的治疗，严格选择手术治疗适应症。如经过论证需要切除时，绝大多数肝血管瘤可腹腔镜下切除，既根治肿瘤，又免于“开肠破肚”之苦，留下疤痕及皮肤麻木区域，恢复快，美容。目前腹腔镜技术基本达到无所不能，即使超过20cm，或位于肝7、8段血管瘤，也可腔镜下切除。（详见 手术照片 学术前沿—腹腔镜下选择性肝门阻断下剜除或肝切除治疗肝血管瘤）。肿瘤的大小及与血管的复杂关系也应不成为外科手术禁忌症，肝移植时代的今天， 血管瘤的切除无论多大，位置多不好，只要一般情况许可，相对肝恶性肿瘤容易切除，可采用剜除与切除相结合方法顺利切除，作者增遇到因肿瘤太大（46cm）一次开刀探查后判为“无法切除”的70岁高龄，因肿瘤大腹胀行动不便而卧床病人，二次手术顺利切除7公斤血管瘤。

肝脏是人体最为重要的器官之一，有2000多种生物功能，被誉为“人体化学工厂”，其部位隐藏，血管多，一度为外科手术禁区。经过外科学家三四十年的努力，肝脏外科日益完备，肝肿瘤的部位及大小已不是手术的禁忌症，也就是说，只要病人的肝功能可耐受手术打击，则不论肿瘤有多巨大，手术时肿瘤所在部位有多危险，均可手术切除，技术已无禁区。这种传统手术唯一不足的是创伤巨大，必须在腹壁切开20-30cm的切口，同时多需完全阻断肝脏所有入肝血管，对肝脏功能损伤也尤为巨大。现代腹腔镜外科为解决这一问题提供有力武器。腹腔镜外科是一项高科技新技术，又称“微小创伤”外科手术。它一般仅在腹壁开2到4个0.5-1.0厘米“钥匙孔”样小洞，将直径1厘米的腹腔镜伸进腹腔内，将腹腔内脏器的图像清晰引导放大并显示于电视屏幕上，医生一边看电视屏幕，一边通过腹壁小洞插入微小器械操作，完成手术，从而使手术在不需要剖腹的情况下完成。这一技术为肝病病人带来了福音。腹腔镜下行肝切除、胰腺肿瘤切除及肝内外胆管结石、脾脏切除，只需在腹壁穿刺3-4个0.5-1.0的小孔，利用操作器械，即可完成，手术创伤非常小，恢复快，住院时间及医疗费用大大减少，而且术中很少挤压肿瘤，减少转移的可能性。根据我们的经验，除外肝脏某些特殊部位的肿瘤，约80%的肝肿瘤（包括绝大部分肝巨大血管瘤），大部分胰体尾肿瘤切除，以及各种疾病脾脏疾病脾切除均可实行微创手术标本放入不透水的标本袋中，然后经穿刺孔拿出袋口，往袋中注入药水灭活肿瘤后，小心取出肿物。随着技术的进步，器械的更新，越来越多的肝胆胰脾门静脉高压的病人可免“开肠破肚”之苦了。病人术后痛苦大大减轻，即使是腹腔镜下胰十二指肠切除术，术后最快5天就可出院了，这与常规“开刀”方法比大大减少住院时间，也节约大量的医疗资源，而且最近,研究发现，腹腔镜下肝脏恶性肿瘤切除的不仅微创，而且远期手术效果及治愈率高于开腹手术。这种微创技术主要适合各种需行肝切除的各种良性或恶性肿瘤、肝内外胆管结石、脾肿大。对于肝癌病人，还可留置动脉化疗泵，以防治术后复发。

肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，具有生长迅速、易肝内转移等特点，被称为“癌中之王”。过去，由于对其生物学特性了解不深及医疗技术限制，缺乏有效的治疗手段，病人多于发现肿瘤后3-6月内死亡。近年来，随着现代医学的迅速发展，人们对肝癌的认识越来越深刻，已形成了一整套治疗肝癌的综合措施。包括肝癌手术切除、肝动脉介入栓塞化疗、B超引导下肝穿刺瘤内无水酒精注射、肝癌微波治疗、冷冻治疗、免疫治疗、分子靶向治疗、中医中药等，大大延长了患者的生命，有的甚至获得治愈。据文献报道，早期肝癌（肿瘤小于5cm）手术切除后5年生存率达70%左右，中晚期肝癌通过以手术为主的综合治疗，5年生存率达30％左右。一般来说，肝癌首选手术治疗。手术切除是达到根治最重要最理想方法，力争早期手术切除。我们认为，肿瘤的大小不应成为手术的禁忌症，只要病人的肝功能好，无转移，能耐受手术，力争手术切除。原因在于病人肿瘤大，而病人一般情况好，也没有转移，说明肿瘤的恶性程度不高，手术切除后仍能获得较好的疗效，有的同样可获得治愈。这一点，越来越被大多专家接受，而对小肝癌可采用肿瘤局部消融等微创手段达到消灭肿瘤的目的，如B超引导下瘤内无水酒精治疗、微波固化等，不一定非得手术切除。如肿瘤涉及左、右两叶、肿瘤虽局限于半肝，但因伴中度以上肝硬变，估计切除后肝功能不能代偿者及有远处转移的肝癌等，不适合手术切除则考虑选用肝动脉插管栓塞化疗或B超引导下消融或两者同时使用。其它可选用的介入治疗方法，如液氮冷冻治疗、高功率射频消融治疗、微波固化等。较合理地使用一些单独使用时无根治希望的方法，可明显提高疗效，如肝动脉栓塞化疗放射治疗、免疫治疗、“三联”优于“二联”，“二联”优于单联。而对于较晚期的肝癌，则宜采用分子靶向治疗及时对症治疗，对于这些病人来说，缓解他们的症状以减轻痛苦，预防并发症以延长寿命比抗癌治疗更为重要。对早期肝癌病人，尤其合并严重肝硬化者，直接进行原位肝移植，只有10％左右的复发率，大多数可获得长期治愈，效果较手术切除好。总之，肝癌治疗，应根据病情及不同时期，选择最适合的治疗方法，采取综合治疗手段，避免过度治疗，一部分病人是可以治愈的。在我看来，肿瘤的大小及肿瘤是否侵犯血管已不成为手术禁忌症，科学合理选择治疗方法，有效改善肝脏功能，可使多数病人获得长期生存。

无论从广度和深度来说，现代医学技术无比强大，取得了不可同日而语成果。但如今在百余种不同癌症中，至今尚未发现有特效的治疗方法，人们仍然谈癌色变，人类花钱最多的“抗癌大战”并未取得根本性的胜利！主导癌症治疗“三驾马车”手术放化疗带给人类巨大的伤痛，满是伤害！且无法昭示未来战胜癌症的希望！问题出在在哪里？归根结底在于现代医疗的思维方法的严重失误。 由知名专家谈景旺大夫联合北大、清华、上海二军大、南方医科大学等国内外近百位专家学者，经过10余年艰苦探索，首先创立的微无创整合医学，极力扬弃现代医学以“手术放化疗”为主流治疗的“头痛医头”式的 “粗暴”医疗模式，而是基于整体论的精准医学观点，优化整合各种微创尤其无创技术，形成以微创外科或肿瘤“消融”技术为主导，协同多种无创医疗技术，“多管齐下”、应用“有利、有利、有节、趋利避害”策略，控制好损伤，治疗各种被认为无法治疗的晚期肿瘤，疗效最大化，损伤最少化，效果国内外遥遥领先，挽救大量认为“绝症”晚期肿瘤及难治的肝胆胰疾病病人。打破学科分割，实现微无创整体整合医疗，首选不切器官治好病；融合基因测序、中医四诊及量子医学的精华，着力打造华式（现代中国模式）智能疾病预警及无创诊疗医学体系。 现代中西医各种各样的抗癌技术，已无比强大，足可以“战胜”癌症，但由于错误的思想观念，总是“头痛医头”、“急于求成”、“治标不治本”、“掩耳盗铃”，“无所不用其极”，选择“刀、化疗药、射线”等严重伤害身体的方法，换来的不是疾病的根本解决，而带来系列的“伤害”，并视为“理所当然”！！ 现代抗癌技术众多，且无比“强大，为什么不优化组合各种无创、微创的抗癌技术，多层次、多靶点的协同系统治疗，采用“有利、有利、有节、趋利避害”策略，长时间长期的和缓协同调整治疗，消耗且控制肿瘤生长而不伤身体，不断增强体质，若如此，战胜癌症难道很难吗？

一、绿色无毒：WB-1无创全身热疗系统采用物理升温，不损伤正常细胞，无副作用，无创伤，绿色无毒。 　　二、强效杀癌：对放疗不敏感癌细胞具有极强杀伤作用，尤其对放疗抗拒的S期细胞特别容易被高热杀伤。 　　三、化疗增效：联合化疗，可以提高肿瘤内药物的浓度，增强抗肿瘤效应;同时可以降低化疗药物对未加热的正常组织的毒性作用;降低和逆转癌细胞对药物产生的耐药性。 　　四、缓解疼痛：WB-1无创全身热疗系统消除和缓解癌疼痛，能有效提高病人的生活质量。 　　五、增强免疫：WB-1无创全身热疗系统能够刺激机体的免疫系统发生变化，提高免疫功能有效抑制肿瘤生长 　　六、防治同步：WB-1无创全身热疗系统在有效杀灭肿瘤细胞的同时，抑制瘤体血管生成，预防肿瘤转移和复发。

1．内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）适应证内镜下逆行胰胆管造影检查是胆石性胰腺炎和胆管炎患者的绝对适应证。ERCP的其他适应证包括胆总管梗阻(影像学上可见结石)、胆总管扩张或不伴胆管炎的肝功能检测指标升高。 2．ERCP时机如何选择？内镜下逆行胰胆管造影检查应在胆石性胰腺炎和胆管炎患者的病程早期(入院后24小时内)进行。 3．胆石性胰腺炎都需要行ERCP检查吗？在没有胆总管梗阻的情况下，无胆管炎的胆石性胰腺炎患者(轻度或重度)没有进行ERCP的指征。 对于有胆石性胰腺炎和持续梗阻但不伴胆管炎的患者，尽管可能需要进行ERCP检查，但是早期ERCP仍然存在争议。研究表明，无论预计的胰腺炎严重程度如何，无胆管炎的患者早期进行ERCP并不能显著地减少总体的并发症和死亡风险。另外的研究发现，对预测有重度胰腺炎的患者，早期ERCP减少了胰腺炎相关的并发症，但不能降低死亡率；而对于预测有轻度胰腺炎的患者，早期ERCP没有带来获益。 4．没有胆管炎但怀疑胆道梗阻时应做何检查？可进行磁共振胆胰管成像(MRCP)或超声内镜(EUS)检查以明确胆总管中是否有结石；或者可在24-48小时后再次检测肝功能，以确定这些指标是否改善。 5．哪些患者ERCP术前需要进行EUS或MRCP检查？（1）肝功能检测持续升高和/或胆总管扩张但不伴有明显的胆管炎。 （2）妊娠患者。 （3）解剖变异使得进行ERCP的技术难度增加。 6．ERCP时一定要行乳头括约肌切开吗？对于EUS或MRCP检查发现结石的患者，进行ERCP括约肌切开取石术是必要的，有助于预防胆源性胰腺炎的进一步发作。 蒲青凡采编自〈急性胰腺炎的治疗 译审：白如雪〉 Title:Management of acute pancreatitis Author: Santhi Swaroop Vege, MD Section Editor: David C Whitcomb, MD, PhD Dupety Editor: Shilpa Grover, MD, MPH